I. DATOS FILIACIN Paciente de sexo femenino de 50 aos de edad, nacido en Colta-Chimborazo el 07/sept/1964, residente en Quito (zona urbana) desde los 21 aos, instruccin Bachiller, Auxiliar de enfermera, ocupacin ama de casa, estado civil casada, mestiza, religin catlica, lateralidad diestra, grupo sanguneo O Rh+.

II. MOTIVO DE CONSULTA: Control de Diabetes Mellitus

III. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARESDiabetes Mellitus en padre, ta materna, to paterno, y en 4 de sus 8 hermanos, 1 de ellos con IRC en terapia de reemplazo renal (hemodilisis)Enfermedad de Parkinson en el padre.No refiere APF de cncer de mama, tero, estmago o coln.

IV. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALESPostnatales: parto cefalovaginal. No refiere peso al nacerInfancia: No refiereAdolescencia: No refiereEdad Adulta:a. Insuficiencia venosa: despus de su segundo embarazo observa venas visibles en miembros inferiores, que evolucionan de forma progresiva, acompaadas de calambres que duran pocos minutos en la noche y dolor leve relacionado con el fro que no le impide caminar.Por razones estticas acude a valoracin por especialista, se realiza exmenes y se somete a ciruga. La sintomatologa cesa a raz de la intervencin. Actualmente sin controles, ni exmenes.b. Salpingectoma: a la edad de 32 aos y a los tres das de su ltimo parto decide practicarse salpingectoma como mtodo de anticoncepcin definitivo, no presenta complicaciones.c. Obesidad: hace 18 aos despus de su ltimo embarazo refiere incremento de peso paulatino (hasta aprox. 180 lb) que es atribuido a vida sedentaria, ausencia de actividad fsica e ingesta de comida a deshoras. Hace 5 aos, en los meses previos al diagnstico de DM2 nota prdida de peso (aprox. 40 lbs). Despus de instaurado el tratamiento; la paciente no asume cambios en el estilo de vida y percibe aumento de peso.No presenta sntomas de apnea del sueo, ERGE, dolor articular, hemorroides, hernias o litiasis vesicular.d. Presbicia: hace 4 aos al notar disminucin de la agudeza visual de cerca empieza a usar lentes por propia iniciativa sin acudir a valoracin visual profesional, 3 aos despus acude a Oftalmlogo quien le informa que su problema es causado por la edad y le prescribe uso de lentes.e. Hipertensin: hace 4 meses presenta cefalea de tipo pulstil, localizada en regin occipital, con EVA 4/10, sin irradiacin o sntomas acompaantes, que no tiene relacin con el horario o las comidas, por lo cual decide realizarse mediciones de presin domiciliarias al azar con tensimetro electrnico, donde encuentra valores de presin elevados. Hace dos meses y medio acude a control por especialista de Endocrinologa donde persiste presin elevada por lo cual se solicita interconsulta al servicio de Cardiologa, quien despus de valoracin decide iniciar tratamiento con Losartn 50 mg QD. Actualmente refiere valores de presin dentro de rangos normales en las mediciones pasando un da que realiza en casa. Control por Cardiologa en 3 meses.

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOSMenarquia: 11 aosG: 5 P: 4 A: 1 C: 0Peso al nacimiento: 3.4kg mujeres y 3.9 kg varonesMenopausia: 48 aosLibido: disminuido desde hace 3 aosPapanicolaou: ltimo hace 18 aos, no refiere resultado, ni presencia de sangrado anormal, secrecin, prurito o dolor plvico.Aborto: a los dos meses de gestacin de su cuarto embarazo, se presenta sangrado anormal por lo cual acude a mdico, quien solicita eco plvico y se notifica aborto diferido sin necesidad de legrado

VI. HBITOS

UCE-FCM/ HEE1-sptimo semestreArteaga K., Borja K., Chamorro A.Alimentacin: 5 v/d. Tres comidas importantes (desayuno, almuerzo y merienda) y 2 colaciones diarias entre comidas. No refiere consumo de gaseosas, refrescos, ni otras bebidas azucaradas. Usa dos tabletas de edulcorante para el caf del desayuno y la merienda.

Caloras diarias: 1972 kcal (Caloras necesarias para mantener el peso: 1971. Caloras para adelgazar: 1675)Frutas y/o vegetales: 1 o 2 porciones/dLquidos: 1 litro aprox. de agua Defecacin: 1 v/d no refiere alteraciones en frecuencia o aspecto.Miccional: 3 v/d. No refiere alteracionesSueo: 6-7 h sin alteracionesAlcohol: noTabaco: no Drogas: noHigiene oral: 2 v/dEjercicio: 3 v/semana 30-60 min desde hace 2 meses y medio.Alergias: no Inmunizaciones: Infancia: esquema completo. Edad adulta: contra la Influenza (hace 6 meses)

Medicamentos: Metformina: 850 mg TID Glibenclamida 5mg BIDLosartn 50 mg QD

VII. ANTECEDENTES SOCIOECONMICOSCasa propia de hormign armado con todos los servicios bsicos; cuenta con 3 dormitorios, 2 baos, sala, comedor y cocina. Vive con su esposo, un hijo de 28 aos y una hija de 19 aos quienes no presentan ninguna enfermedad crnica. Tres veces por semana se encarga del cuidado de su hermano menor quien padece DM, IRC, retinopata diabtica y amputacin de mitad anterior del pie derecho.

VIII. ENFERMEDAD ACTUALDiabetes Mellitus diagnosticada hace 5 aos al presentar sntomas compatibles (polidipsia, poliuria y prdida de peso) por lo cual acude a revisin mdica donde se solicita glicemia en ayunas y glicemia postprandial, encontrndose valores elevados en ambas mediciones. El mdico le receta Metformina 500 mg, Glibenclamida 2,5 mg (Hipoglucin) dos veces al da, le sugiere cambios en el estilo de vida, y seguimiento continuo. Despus de iniciar medicacin cesan los sntomas

Hace 3 aos despus de dejar la medicacin por cuenta propia durante un mes, presenta visin borrosa que al no ceder despus de 3 das acude a Emergencias del HEE, donde se le realiza valoracin con exmenes de laboratorio que revelan glicemia elevada, le administran solucin salina y regresa a casa el mismo da para retomar tratamiento. Paciente refiere que desde su diagnstico hasta nov/2014 acudi a controles ocasionales (aproximadamente 1 vez al ao), durante este periodo no cambi de medicacin.

Hace dos meses y medio retorna a control, durante la consulta se pide exmenes e interconsultas a Cardiologa y Oftalmologa. Regresa hace aproximadamente un mes con resultados por lo cual se cambia medicacin a Metformina 850 mg TID, Glibenclamida 5mg BID, con lo cual se mantiene al momento, nuevo control en marzo/2015.

No refiere antecedentes de ECV, disminucin de la agudeza visual a distancia, dolor ocular, disnea, palpitaciones, taquicardia en reposo, angor, plenitud precoz, orina espumosa, IVU a repeticin, dolor de pantorrillas durante el ejercicio, dolor en reposo de miembros inferiores, fracturas, ni alteracin en el estado de nimo.

Anamnesis de Pie: No refiere disminucin o incremento de la sensibilidad, parestesias, calambres, disestesias, dolor urente, lesiones o ulceraciones previas, edema, rubor, dolor o secrecin. Presenta antecedentes de uso de calzado inadecuado que produjo callosidades en sus dedos. Actualmente prefiere el uso de calzado cmodo.

IX. REVISIN DE APARATOS Y SISTEMASSistema osteoarticular: Desde hace 2 aos observa protuberancias en la articulacin distal del dedo ndice derecho lo cual le ocasiona malestar esttico sin sntomas acompaantes, acude a reumatlogo hace dos meses y medio quien le prescribe medicacin por un mes y no le solicita nuevos exmenes.

X. SIGNOS VITALESTA. 110/80Pulso radial: 63 xFC: 63xFR: 13xSpO2: 90T: 36.5 (axilar)Peso: 76.7 kgTalla: 1.54 mIMC: 32.34 kg/m2 (Obesidad IMC> 30.00)Cintura: 95 cm (Alto riesgo >88cm)Cadera: 118 cmICC: 0.81 (riesgo >0.80)

XI. EXAMEN FSICO a. General: paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, afebril, con lenguaje coherente y fluido. Colabora con el interrogatorio.

b. Especfico:Piel y faneras: piel hidratada, normotrmica, y elstica.

Cabeza: normoceflica, con implantacin pilosa acorde al sexo, prpados y globos oculares mviles de estructura conservada, pupilas isocricas, normorreactivas, escleras anictricas. Fosas nasales permeables. Orejas implantacin normal, conducto auditivo externo permeable. Mucosas orales hmedas, lengua rosada, simtrica con movilidad conservada, piezas dentales en mal estado, presencia de prtesis dental.

Cuello: cuello simtrico, cilndrico, sin cambios de coloracin, no acantosis nigricans, sin cicatrices, sin ingurgitacin yugular a 45, tiroides no visible a la inspeccin esttica y dinmica. Tiroides no palpable con maniobra de De Quervain, no adenopatas, ni soplos carotdeos.

Trax I: trax simtrico con expansibilidad conservada. P: regin mamaria normal, sin presencia de ganglios. A: Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, normofonticos sin soplos en todos los focos de auscultacin.

Abdomen: I: abdomen globoso, presencia de estras verticales, paralelas, secundarias a embarazos. Cicatriz de aproximadamente 3 cm periumbilical que corresponde a salpingectoma. P: suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, no visceromegalias. A: RHA presentes. Aparato urogenital: puo percusin negativo, puntos ureterales negativos

Extremidades: Motilidad y marcha normales. Miembros superiores: I: protuberancia en la articulacin distal del dedo ndice de la mano derecho. Sin edema. Pulso radial y braquial normales en cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades. Fuerza conservada (5/5). Reflejos bicipital y tricipital conservados. Miembros inferiores: piel normotrmica, reseca, distribucin escasa y simtrica de vellos. Se evidencia cicatrices en regin popltea interna sin hiperqueratosis de aproximadamente 2 cm de dimetro y en regin maleolar interna sin hiperqueratosis de aproximadamente 3 cm de dimetro en ambos miembros que se corresponden a tratamiento quirrgico de insuficiencia venosa. Se observa telangiectasias y varices reticulares diseminadas en piernas, sin presencia de ulceraciones, hematomas, hemorragia, o dermatitis. Fuerza conservada (5/5). Sin edema. Pulso femoral y poplteo normales en cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades. Reflejo rotuliano conservado.

Pie: Al examinar el interior del calzado no se encuentra ningn objeto extrao, ni deformidades I: Distribucin simtrica de vello en el dorso de los dedos del pie. Telangiectasias y varices reticulares en regin maleolar interna de pie derecho e izquierdo, sin presencia de ulceraciones, hematomas, hemorragia, o dermatitis. Presencia de hiperqueratosis en la regin de proyeccin de las cabezas del segundo al cuarto metatarsianos y taln de ambos pies. Tendencia a apoyo en el borde externo del pie. Callosidades en dorso de los dedos; segundo, cuarto y quinto correspondiente con historia de calzado inadecuado. No hay prdida del arco plantar, no hay presencia de lesiones ni ulceraciones. El corte de las uas sigue la curvatura anterior de los dedos, se observa cambio de coloracin ungueal del primer dedo del pie izquierdo. P: Piel spera en toda la superficie plantar, normotrmica. Pulso pedio y tibial posterior normales en cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades.

Maniobras de diagnsticoSensibilidad superficial: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies.Sensibilidad Trmica: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies. Distingue fcilmente tanto el estmulo clido como el fro.Maniobra de monofilamento (10 gr): sensibilidad conservada en los 4 puntos evaluados (Cabeza del primer, tercer y quinto metatarsiano, taln) en pie izquierdo y derecho Sensibilidad vibratoria evaluada con Diapasn de 128Hz medido en eminencia sea del primer dedo y en el dorso del pie: Palestesia conservada en pies de ambos miembros.Respuesta osteotendinosa: Reflejo aquleo conservado.

XII. ANLISIS

Problemas R/ASndrome endocrinolgicoSndrome metablicoSndrome cardiovascularSndrome oftalmolgicoSndrome dermatolgicoSndrome odontolgico

Diabetes mellitusAX

HTAAXX

Obesidad AX

Insuficiencia venosaAX

Presbicia AX

Cambio de coloracin unguealAX

Hiperqueratosis AX

Piezas dentales en mal estadoAX

XIII. DIAGNSTICO PRESUNTIVO Obesidad Diabetes mellitus tipo 2 Sndrome metablico Hipertensin arterial Insuficiencia venosa Dao renal Presbicia Onicomicosis Hiperqueratosis plantar

XIV. EXMENES COMPLEMENTARIOSBIOMETRA HEMTICA (19/12/2014):

Glbulos Blancos: 7,49 x 103Neutrfilos: 3,59 x 103Linfocitos: 3.13 x 103Monocitos: 0.60 x 103Eosinfilos: 0.12 x 103Glbulos rojos: 5,42 x 106Hemoglobina: 16,7 g/dlHcto: 48,7 %VCM: 89 flPlaquetas: 251 x 103

QUMICA SANGUNEA (19/12/2014:

Hb A1c: 8.2% (4.8 - 6 %)Glucosa en sangre: 96 mg/dl (75- 110 mg/dl)Urea: 36.9 mg/dl (10 - 50 mg/dl)Creatinina: 0.67 mg/dl (0.50 1.20 mg/dl)Bilirrubina Total: 0.34 mg/dl (0.10 - 1-00 mg/dl)Bilirrubina directa: 0.14 mg/dl (0.10 - 0.30 mg/dl)Bilirrubina indirecta: 0.20 mg/dl (0.20 - 0.70 mg/dl)

TFG:C-G corregido por SC: 118,85 mL/min/1,73 m2MDRD-4 IDMS: 93,17 mL/min/1,73 m2CKD-EPI: 102,5 ml/min/1,73 m2

PERFIL LIPDICO (19/12/2014):

Colesterol total: 157 mg/dl (0.00 - 200mg/dl)Colesterol HDL: 55.7 mg/dl (35 - 65 mg/dl)Colesterol LDL: 100 mg/dl (50 - 180 mg/dl)Triglicridos: 77 mg/dl (0.00 200 mg/dl)

Riesgo de sufrir una enfermedad coronaria a 10 aos: Mtodo Framingham clsico: 6.301% (riesgo latente: 1-8%) Mtodo SCORE: 0.778% Basado en OMS-WHO/ISH: entre el 10 y el 20% (riesgo latente, se puede suministrar AINES y opioides)

PRUEBAS DE FUNCIN HEPTICA (19/12/2014):

TGO: 35 U/L (0.00- 31.0) TGP: 50 U/L (0.00- 35.0)Gamma GT: 21 U/L (6.00-42.00)Fosfatasa alcalina: 115 U/L (35.00 104.00)

ELECTROLITOS (19/12/2014):

Cloro: 100 mEq/L (95.00-107.00)Sodio: 139 mEq/L (135.00-145.00)Potasio: 4.53 mEq/L (3.5 5.10)

ELEMENTAL Y MICROSCPICO DE ORINA (19/12/2014):

Aspecto: TurbioColor: amarillopH: 5 Densidad: 1.017 Protenas: (-)Glucosa:(-)Cetona: (-)Nitritos: Negativo Urobilingeno: NormalBilirrubinas: (-)Sangre: (-)Hemoglobina: NegativoLeucocitos: 5 /uLClulas Epiteliales:11.2 /uLPiocitos: 3/uLHemates: 1.6 /uLBacterias: 258 /uLCilindros: 0.41 /uL

Microalbuminuria en orina ocasional (07/01/2015): 10,7 g/dL (0 30 g/dL)

ELECTROCARDIOGRAMA (07/01/2015): Ritmo sinusal. FC: 58/min. Eje a 16. Sin presencia de anomalas.

EXAMEN OFTALMOLGICO (07/01/2015):Ojo derechoOjo izquierdo

Agudeza Visual 20/10020/50

CristalinoNormalNormal

PIO16 mmHg18 mmHg

Fondo de ojo con pupila dilatada realizada por especialista:

Retina aplanadaMacula normalPupila redondaEx 0,3Retina aplanadaMacula normalPupila redondaEx 0,5

CONCLUSINPresbicia. No presenta signos de retinopata diabticaSe recomienda medicin por optometrista

XV. EXAMENES COMPLEMENTARIOS PENDIENTESECO DOPPLER de miembros inferioresndice tobillo/brazoDiagnstico microbilogico para estudio de OnicomicosisXVI. DIAGNSTICO DEFINITIVO Obesidad Diabetes Mellitus tipo 2 Hipertensin arterial Sndrome metablico Insuficiencia venosa Enfermedad Renal Crnica Estadio 1 Presbicia Hiperqueratosis plantar

XVII. TRATAMIENTO a. Obesidad: Cambios en el estilo de vida. Al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica moderada-intensa (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima). Disminucin de alimentos con alta densidad calrica, reduccin de 300 caloras en la ingesta o un menor consumo de grasas al da. Evaluacin y seguimiento por Nutricionistab. Diabetes Mellitus tipo 2No farmacolgico: Recomendaciones de cambios en estilo de vida. Educacin diabetolgica orientada a promover la participacin activa de la paciente, control de factores de riego, evitar la progresin rpida de las complicaciones, y mejorar la adherencia al tratamiento. Farmacolgico: Metformina: 850 mg TID, Glibenclamida 5mg BID c. Hipertensin arterial: Losartn 50 mg QD, se sugiere cambio a Enalapril para disminuir la progresin a estados ms avanzados de IRCd. Insuficiencia venosa: valoracin por Ciruga Vascular. Como medidas de soporte: uso de medias elsticas especiales, elevar los pies y las piernas sobre el nivel del corazn mientras descansa o duerme, realizar ejercicios especficos para las piernas y los pies, como la bailoterapia y caminata, evitar estar de pie o sentado durante perodos prolongados, si evidencia lesin en la piel acudir al mdico. e. Presbicia: correccin ptica con lentes convencionales. Acudir a optometrista para valoracinf. Onicomicosis: valoracin por Dermatologa. Como tratamiento emprico. Agente tpico: Se aplican por toda la ua limada y en un margen de alrededor de 5 mm de la piel circundante. Amorolfina al 5%: Se aplica una o dos veces por semana, durante 9-12 meses. Agente sistmico: Terbinafina se utilizan 250 mg/da por un mnimo de 12 semanas. El tratamiento antifngico debe ir acompaado de limpieza mecnica el tiempo que sea necesario hasta la curacin, siempre que el paciente tolere el tratamiento (se deben realizar controles peridicos de transaminasas).g. Hiperqueratosis plantar: valoracin por podlogo. Uso de calzado apropiado.

XVIII. SEGUIMIENTOa. Automonitoreo en caso de sntomas compatibles con hipoglucemia (palidez, sudor fro, irritabilidad, hambre, temblor, nauseas, palpitaciones, ansiedad, somnolencia, confusin). Si es la situacin consumir algn alimento azucarado, a ser posible acompaado por algn otro alimento con un cierto contenido graso y proteico.b. Prxima cita en 3 meses con exmenes de HbA1c, perfil lipdico, evaluar presin arterial, evaluar neuropata con pruebas clnicas, IMC. Evaluar resultado de HbA1c; si cumple objetivo < 7.0% mantener tratamiento, si no considerar mayor tiempo de seguimiento, necesidad de un tercer frmaco o insulinoterapia. Recordar cambios en el estilo de vida.c. Inmunizacin: se recomienda vacuna contra el neumococo, hepatitis B y DT.d. Control anual de fondo de ojo con dilatacin de pupila y agudeza visual, ECG, microalbuminuria, creatinina srica con estimacin de tasa de filtrado glomerular. e. Pendientes valoracin por Ciruga Vascular, Dermatologa, Optometra, Nutricin y Odontologa.

XIX. PRONSTICODepende del adecuado cumplimiento y adherencia al tratamiento farmacolgico, no farmacolgico, y del correcto seguimiento para evaluar la progresin de las complicacionesVital: inmediato: muy bueno. Tardo: bueno Funcional: mantener calidad de vida

ANEXO 1: Cuadro de Evolucin de la Enfermedad

Hace 5 aosHace 4 aosHace 3 aosHace 2 aosHace 1 aoHace 2.5 mesesHace 1 mes

Sntomas compatibles

Dg DM2Control espordico aproximadamente cada ao.Control con resultados de exmenes

Hace 3 aos despus de dejar la medicacin por un mes, presenta visin borrosa que al no ceder despus de 3 das acude a Emergencias del HEE, refiere que tena la glicemia elevada, le administran SS al 5% y regresa a casa el mismo da para continuar el tratamiento previo.Acude al oftalmlogo quien refiere que el problema visual es independiente de la enfermedadRetorno a controles

Se detecta presin elevada por lo cual acude a cardilogo

Metformina 500 mg, Glibenclamida 2.5 mg (Hipoglucin) BIDContinua con Metformina 500 mg, Glibenclamida 2.5 mg (Hipoglucin) BIDDeja la medicacin por un mes, luego de lo cual continua con Metformina 500 mg, Glibenclamida 2.5 mg (Hipoglucin)BID Metformina 500 mg, Glibenclamida 2.5 mg (Hipoglucin)BID Metformina 500 mg, Glibenclamida 2.5 mg (Hipoglucin)BID Metformina 500 mg, Glibenclamida 2.5 mg (Hipoglucin)BID

Metformina 850 mg TIDGlibenclamida 5mg BIDLosartn 50 mg QD