HCM - Neumonologia - EPOC

Republica Bolivariana de VenezuelaHospital Central de Maracay

Postgrado de Medicina InternaCátedra: Neumonológia

Residente del 1er nivel Ysnaly. C. Silva A

Maracay, Julio del 2008

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

DEFINICIÓN:

Enfermedad caracterizada por la reducción de los flujos espiratorio máximo y en la fuerza de vaciamiento de los pulmones y por una limitación al flujo aéreo, que es irreversible y lentamente progresivo

Esta limitación del flujo aéreo se asocia con una respuesta inflamatoria de los pulmones a partículas y gases nocivos, incluye la Bronquitis crónica y/o el Enfisema pulmonar.Bronquitis crónica y/o el Enfisema pulmonar.

American Toracic Society,1995

Representa la 6ta causa de muerte en el mundo

Duodécima causa de enfermedad Primera causa de defunciones evitables

Afecta entre 2.4 y el 3.5% de la población adulta, tasa que se eleva hasta un 19% en los mayores de 65 años

Prevalencia mundial de: 9,3/1000 en hombres y 7,3/1000 en mujeres de todas las edades

Se estima cifras de EPOC entre el 7 y el 10% de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria y alrededor de 30% de los que acuden al neumólogo.

NEUMOSUR: REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE NEUMÓLOGOS DEL SUR VOL.9, NUMERO 4, 1997

EPOC

EPIDEMIOLOGIA

SEXO:HombresMujeres

PREVALENCIA15,710,2

EDAD:40- 4950- 59+ 50

5,43,523,4

HÁBITOS TABAQUICOS:No fumadorEx fumadorFumador

6,616,915,4

EXPOSICIÓN TABAQUICA:PAQ/AÑO- 910- 19,9+ 20

6,115,324,8

EPOC

PREVALENCIA DEL EPOC EN CARACASProyecto Platino

II Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006

Tabaquismo Factores Genéticos:Deficiencia de alfa

1 antitripsina Atopia e Hiperreactividad Bronquial Contaminación Ambiental

Exposición Laboral

Infecciones

Dieta

EPOC

FACTORES RE RIESGO


CRITERIOS DE ANTHOLISEN :

LEVE: Cuando aparece uno de los tres síntomas cardinales

* Empeoramiento de la disnea * Aumento de la purulencia del esputo* Aumento del volumen del esputo

MODERADA: Cuando aparecen dos de los tres síntomas

SEVERA: Cuando aparecen los tres síntomas

EPOC CLASIFICACIÓN SEGÚN LA EXACERBACIÓN


Estadio VEF1/CVF (post-broncodilatador)

VEF1 (post-broncodilatador)

En riesgo (a) >0,7 >80

Leve <0,7 >80

Moderado <0,7 50-80

Severa <0,7 30-50

Muy Severa <0,7 <30

EPOC CLASIFICACIÓN ESPIROMETRICA


EPOC FEV Patógeno mas frecuente

Tratamiento Alternativa

Leve mas de 50 % H. I nfluenzaM. CatarralisS. Pneumoniae

* Amoxicilina/ acido clavulanico*Ampicilina/sulbactan

Cefalosporina de 2da generación

Moderada 35 - 50 % H. I nfluenzaM. CatarralisS. Pneumoniae

Fluoroquinolonas

Betalactamicos mas inhibidor de Betalactamasa

Severa menos de 35 % Los anteriores mas gran - multiresistente

Fluoroquinolonas

Betalactamicos mas inhibidor de Betalactamasa

EPOC Clasificación del EPOC con los patógenos causantes

Protocolo de procedimientos y tratamientos HCM

EPOC CRITERIOS DE EXACERBACIÓN

Medición

* Síntomas: Incremento deTosExpectoraciónDisnea* Temp.: 38,5·C* Fr: 25 rpm* Cianosis* Uso de Musculos accesorios* Alteración de la consciencia

* Historia clínica* Condición previa* Progresión y duración* Disnea en reposo

Amenaza de Vida

* CEP: - 100* PaO2: 60 mmh* PCO2: 45 mmhg* Ph: - 7,3* Rx de tórax *Contaje blanco: + 12.000

Inadecuada respuesta al tratamiento ambulatorio

Incapacidad para cumplimiento ambulatorio

Comorbilidad Hipotermia. Hipertermia Alteracion del estado mental

EPOC CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Inadecuada respuesta al tratamiento Alteración del estado de conciencia Empeoramiento de Hipoxemia a pesar de

oxigeno Acidosis respiratoria Necesidad de ventilación mecánica

EPOC CRITERIOS DE U.C.I.

Antecedentes

Clínica: Tos ,aumento de la producción de esputo, disnea

Radiología Espirometría

EPOC

DIAGNÓSTICO

Murray et al. Motality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study.Lancet 1997;34:349:1269-76

Murray et al. Motality by cause for eight regions of the world:Global Burden of Disease Study.Lancet

1997;34:349:1269-76

EPOC DIAGNÓSTICO

Otros estudios que permiten Diagnóstico y Tratamiento:

Test de reversibilidad con Corticoides Espirometría Test de difusión del monóxido de carbono Pulsioximetria Prueba de esfuerzo Evaluación Cardiovascular TAC

EPOC

DIAGNÓSTICO

Asma Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Tromboembolismo pulmonar Neumotórax Neumonía

Bronco aspiración

Arritmias

EPOC

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

II Reunión de consenso,prevencion,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

Detener o aminorar el deterioro progresivo de la función pulmonar.

Mejorar los síntomas y disminuir la incapacidad. Prevenir o evitar las reagudizaciones.

Evitar muertes precoces debidas a complicaciones.

“ La única medida que evita el deterioro progresivo de la función pulmonar es el abandono el tabaquismo. Las demás medidas son sintomáticas o están destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad”

EPOC

TRATAMIENTO


ESTADIO 1(LEVE) TRATAMIENTO AMBULATORIO

Educación del paciente

Broncodilatadores Beta 2 agonistas acción corta y/o Ipatropio.Considerar uso de Broncodilatadores de acción prolongada.Corticoesteroides:Prednisona 30 a 40mg por 10 a 14 dias.Considerar el esteroides inhalados

Antibióticos solo en pacientes con modificación del esputo (volumen o purulencia).Sugerido:B Lactamico,cefalosporina segunda generación ,macrolidos y quinolonas respiratorias

EPOCTratamiento basado en la severidad de la exacerbación del EPOC


ESTADIO 2 (MODERADO)

TRATAMIENTO HOSPITALIZADO

Broncodilatadores Agonistas acción corta y/o Ipatropio( Dosis medida o nebulizada)

Oxigeno Suplementario Si SpO2 Menor de 90%

Corticoesteroides Si tolera la via oral:30 a 40 mg día por 10 a 14 días. Si no tolera vo via Ev: dosis equivalente. Considerar esteroides inhalados.

Antibióticos Se puede iniciar tratamiento en alteración del esputo:igual que en el estadio 1 + si se sospecha P.aeruginosa o enterobacterias: Terapia combinada



Estadio 3(Severo) Tratamiento en Cuidados intensivos o Intermedios

Oxigeno Suplementario Si SpO2 de 90% o Pa02 menor de 50 torr

Ventilación Asistida Invasiva o no Invasiva

Broncodilatadores Igual que el Estadio 2

Corticosteroides Igual que el Estadio 2

Antibióticos Igual que el Estadio 2 pero con mayor énfasis en enterobacterias y P. aeroginosa



1.- BRONCODILATADORES: * β2adrenergicos

* Anticolinergicos * Metilxantinas

Relajan el músculo liso bronquial Mejoran el transporte mucociliar Disminuyen la adhesión bacteriana Reducen la neurotransmisión colinérgica Disminuyen la permeabilidad capilar Reducción del volumen residual Retarda la aparición de hiperinsuflación

dinámica

EPOC TRATAMIENTO

II da Reunión de consenso,prevención,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006

Β2 AGONISTAS

Efectos que producen• Bronco dilatación prolongada• Hiperinsuflación pulmonar• Transporte mucociliar• Citoprotección de la mucosa• Actividad frente a los neutrofilos

Clasificación• Fenoterol• Terbutalina• Salbutamol• Formoterol• Salmeterol

Respuesta en el aparato respiratorio•Reduce la obstrucción espiratoria•Disminuye la Frecuencia e intensidad de•los síntomas•Mejoran la calidad de vida


EPOC TRATAMIENTO

Broncodilatadores

ANTICOLINERGICOS

Broncodilatador potente y de acción prolongada

Comparado con ipratropio, es superior tanto a nivel de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida.

Thorax 2000; 55: 289-94

Comparado con B2 de acción prolongada se encontró que el tiotropio era superior tanto en la mejoría de parámetros funcionales como en los test de calidad de vida.

Chest 2002; 122: 47-55

Clasificación: Tiotropio, Ipratropio, Oxitropio

EPOC TRATAMIENTO

Broncodilatadores


METILXANTINAS

Agentes de tercera línea en el tratamiento del EPOC Margen estrecho entre nivel terapéutico y toxico Efectos:Estimula el centro

respiratorio,antinflamatorio Dosis ajustada hasta niveles terapéuticos: 8-14ug/dl

“ La combinación con B2 agonista de acción prolongada mejora la respuesta espirometrica en mayor proporción que el uso individual de cada medicamento ”

Chest 2001; 119: 1661-1670

EPOC TRATAMIENTO

Broncodilatadores

2.- ESTEROIDES

Las normativas recientes recomiendan su utilización en EPOC:

Pacientes con EPOC grave

Pacientes con agudizaciones frecuentes que requieren antibióticos o esteroides orales

Pacientes con respuesta favorable a una prueba terapéutica

Pacientes con hiperreactividad bronquial

EPOC TRATAMIENTO

GOLD 2001

EPOC TRATAMIENTO

Drogas Dosis Baja Dosis Media Dosis Alta

Beclametasona 50ng/inh 250ng/inh

150-500 5-12 inh 1-2 inh

500-1000 12-24inh 2-4inh

>1000 >24inh >4inh

Budesonida 100ng/inh 50ng/inh 200ng/inh

200-400 4-8inh 1-2inh

400-800 8-12inh 2-4inh

>800 >12inh >4inh

Fluticasona 50ng/inh 125ng/inh

100-250 2-5inh 1-2inh

250-650 5-13inh 2-5inh

>650 >13inh >5inh

II Reunión de consenso,prevencion,diagnostico de la EPOC Venezuela 2006

ESTEROIDES INHALADOS

3.- TERAPIA COMBINADA

β2-adrenergicosde acción prolongada Esteroides inhalado

Mejoría de la calidad de vidaDisminución de la disneaDisminución uso medicación de rescate.

Lancet 2003; 361: 449-456

EPOC TRATAMIENTO

En pacientes hipoxemicos: * Aumenta la supervivencia * La capacidad de ejercicio * La calidad del sueño * La capacidad intelectual

Meta terapéutica: Mantener SaO2 > 90% durante:

* Reposo * Sueño * Ejercicio

EPOC TRATAMIENTO

OXIGENOTERAPIA


Indicaciones:* PO2 < 55mmhg* Disnea intensa a pesar de PO2> 55 mmhg* Poliglobulia * Cor pulmonar .

ANTIOXIDANTES N. Acetil- Cisteina

Mejora los aspectos clínicos subjetivos: Dificultad de expectoración Intensidad de la tos

Disminuyen el nº de descompensaciones en pacientes mas

jóvenes, en fumadores activos y con EPOC leve.

Disminuyen en un 22% las agudizaciones en EPOC leve-moderado

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

EPOC TRATAMIENTO

OTROS TRATAMIENTOS:

MUCOLITICOS

Reducen el n· de agudizaciones 30% Disminuyen el n· de días de incapacidad

Su utilización sigue cuestionada Indicado: Pacientes con EPOC leve

EPOC TRATAMIENTO

OTROS TRATAMIENTOS

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

VACUNA ANTIGRIPALPuede reducir en un 50% la incidencia de enfermedad grave y de muerte en pacientes con EPOC.

VACUNA ANTINEUMOCOCO Eficacia global del 64%.La eficacia se reduce: a partir los 64 años y en pacientes Inmunocomprometidos

EPOC TRATAMIENTO

GOLD workshop report 2003

Otros Tratamientos

Bullectomia Cirugía de reducción de volumen pulmonar

Trasplante Pulmonar

Otros: Ventilación mecánica asistida Rehabilitación respiratoria

EPOC TRATAMIENTO

GOLD workshop report 2003

DEFINICIÓN

La bronquitis crónica es la obstrucción parcialmente reversible de las vías respiratorias, particularmente los pulmones, los cuales son afectados por el tabaquismo, la contaminación y factores genéticos

BRONQUITIS CRONICA


EPIDEMIOLOGIA

Es considerada actualmente como un problema de salud pública, al ser una de las 10 principales causas de muerte y que afecta a las personas mayores de 40 años

El número de casos aumenta cada año y tan sólo en el se brindan anualmente cerca de 220 mil consultas anualmente aproximadamente

Esta enfermedad presenta su estado más grave en pacientes entre los 50 y 55 años de edad, sin importar el sexo

BRONQUITIS CRONICA


EPIDEMIOLOGIA El cigarrillo es la causa más común de

bronquitis crónica y no hay pre-condición por sexo, edad o raza.

Otros factores como infecciones por bacterias, virus u hongos, así como contaminantes ambientales del aire, (por ejemplo, carbón, cereales y metalurgica ) son causas muy comunes y frecuentes de bronquitis crónica.

Pueden verse afectados hasta un 5 % de la población y tiende a ocurrir mas en mujeres y personas mayores de los 45 años.

BRONQUITIS CRONICA


FISIOPATOLOGIA

Parálisis ciliar de las células de la mucosa respiratoria

Inflamación de la mucosa bronquial y alveolar Fibrosis Metaplasia escamosa Espasmo bronquial con obstrucción bronquial

reversible y con el tiempo, destrucción del epitelio ciliar

Hipertrofia glandular con hipersecreción de moco por la mucosa

Insuflación pulmonar Atelectasia

BRONQUITIS CRONICA


CAUSAS

Geneticas

Fumar cigarrillos

Infecciosa bacterianas o virales

Contaminación del medio ambiente

Ejercicio

BRONQUITIS CRONICA


SINTOMAS

Tos que produce expectoración durante al menos tres (3) meses al año por más de dos 2 años

Hemoptisis Insuficiencia respiratoria Edemas de las extremidades Cianosis cor pulmonale

BRONQUITIS CRONICA


DIAGNOSTICOEspirometría

Determinar la eficacia con la que los pulmones reciben, mantienen y utilizan el aire

Monitorizar una enfermedad de los pulmones

Monitorizar la eficacia del tratamiento

Determinar la severidad de una enfermedad de los pulmones

Determinar si la enfermedad de los pulmones es restrictiva (disminución del flujo de aire) u obstructiva (disrupción del flujo de aire).

BRONQUITIS CRONICA


DIAGNOSTICO Medidor del flujo máximo: Mide la velocidad

máxima con que una persona puede expulsar el aire de los pulmones

Gasometría arterial

Pulsioximetría - oxímetro

Rayos X

Tomografía computarizada

BRONQUITIS CRONICA


TRATAMIENTO• Medicamentos orales

• Medicamentos broncodilatadores inhalados

• Suplementación de oxígeno mediante botellas portátiles

• Cirugía de reducción para eliminar una zona de pulmón dañada

• Trasplante de pulmón

BRONQUITIS CRONICA


PRECAUCIONES

No fumar cigarrillos Mantener una dieta nutritiva, evitando la

obesidad. Hacer ejercicios moderados diariamente y sin

fatigarse. Vacunarse contra la influenza o un refuerzo de la

misma si ya la ha recibido. Reduzca al máximo la contaminación de su medio

ambiente. Evite la exposición a áreas contaminadas.

BRONQUITIS CRONICA


“ Cuando te asalte la duda, permanece con el corazón firme

y con el deseo sincero de perseverar hasta el fin.”

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