HCM - Neutropenia

INFECCIONES EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

Dra. Ana AlbellaResidente III NivelPost.grado U.CMedicina InternaSAHCM

INFECCIONES EN INFECCIONES EN INMUNOCOMPROMETIDOSINMUNOCOMPROMETIDOS

EL SISTEMA INMUNE:Cumple múltiples funciones, se encarga

de combatir a los diversos agentes infecciosos que agreden al ser humano.

En el paciente Inmunocomprometido se pueden presentar defectos en algunos o todos los componentes del sistema inmune.


Causa frecuente de morbimortalidad

Poblaciones de inmunocomprometidos: Enfermedades del Colágeno Diabetes Mellitus Cortico terapia crónica Uso de citotóxicos e inmunosupresores VIH-SIDA Inmunodeficiencias Congénitas Enf. Crónicas hepáticas, renales, pulmonares Trasplantes de Órganos Cáncer Desnutrición


FACTORES NO ASOCIADOS A DEFECTOS DEL SISTEMA INMUNE:

Tiempo de hospitalizaciónProcedimientos invasivosEdadNPTVM

Alteración Inmune

Bacterias Hongos Virus Protozoos

Disrupción AnatómicaCavidad Oral

EstreptococosAnaerobios

Cándida VHS

Esófago EstafilococosEstreptococos

Cándida VHSCMV

Tracto gastrointestinal distal

Estreptococogrupo DEnterococosPseudomonaAnaerobios

Cándida Strongyloidestercoralis

Piel EstafilococosEstreptococosCorinebacteriasBacillusP.AeruginosaMicobacterias

CándidaAspergillus

Tracto Urinario

EstreptococoGrupo DEnterobacteriasPseudomonas

Candida

Alteración Inmune

Bacterias Hongos Virus Protozoos

Esplenectomia NeumococoHaemofilus

Babesia

Neutropenia EstafilococosEstreptococosEnterobacteriasPseudomonasAnaerobios

CandidaAspergillus

Alt. InmunidadCelular

LegionellaNocardiaSalmonellaListeriaMicobacterias

CandidaCriptococosHistoplasmaPneumocysti

CMVVHSVVZEBVAdenov.

ToxoplasmaCriptosporidStrongiloides

Alt. InmunidadHumoral

NeumococoHaemofilusNeisseriaEstafilococosEnterobacterias

Enterovirus

Giardia lamblia

NEUTROPENIANEUTROPENIA

Neutropenia: etiología1. Enfermedad ONCO-HEMATOLÓGICA

2. Quimioterapia Mieloablativa


• MECANISMOS:• La causa es el desplazamiento de la médula

ósea de las células normales por las células neoplásicas, con disminución de los neutrófilos normales circulantes.

• También los síndromes mielodisplásicos producen neutropenia por fallo de la médula ósea.

• Otro mecanismo es la destrucción autoinmune de los neutrófilos debido a sustancias producidas por el tumor.

NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL

• La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas(IDSA) define NEUTROPENIA FEBRIL

Pico febril de más de 38,3°C, o una temperatura de 38,0°C sostenida por más de una hora, con conteos menores de 500 neutrófilos/mm3, o menos de 1000 con tendencia a disminuir en los días siguientes.

El conocimiento de la neutropenia como el factor que más frecuentemente predispone a la infección en el paciente con cáncer, fue por primera vez reconocido en los años 60.

Entre el 48 y 60% de los pacientes neutropénicos que inician un síndrome febril sufren una infección y hasta el 20% de aquellos con recuento de neutrófilos menor de 500 presentan bacteriemia.

El riesgo de infección en el paciente con neutropenia febril (NF) depende de la gravedad de la neutropenia


CATEGORIZACIÓN POR RIESGO

Con los trabajos de Griffin y Talcott a principios de la década del 90 comenzaron a aplicarse diferentes factores de riesgo que permitieran la discontinuación de la terapia parenteral y por consiguiente un alta precoz de estos pacientes. De acuerdo a los trabajos de Rolston y colaboradores , una serie de factores han sido asociados para categorizar al paciente como de bajo riesgo, a saber: -Edad menor a 60 años (no incluye menores de 16 años)-Cáncer en remisión parcial o completa -Recuento de neutrófilos mayor a 100/mm3-Recuento de monocitos mayor a 100/mm3

NEUTROPENIA. BAJO RIESGONEUTROPENIA. BAJO RIESGO

CATEGORIZACIÓN POR RIESGO Duración de neutropenia esperada menor a 7 días

-Comienzo del episodio febril con el paciente no hospitalizado-No tener compromiso pulmonar en la radiografía-Función renal y/o hepática normal -No infección asociada al catéter -Temperatura pico menor a 39º C-No presentar alteraciones neurológicas ni mentales

No tener dolores abdominales-No complicaciones de comorbilidad (shock, hipoxia, vómitos o diarrea, neumonía o infección de otro órgano profundo)

CARACTERÍSTICAS SCORE

Extensión de la enfermedad - elegir una opción

Sin síntomas 5

Síntomas leves 5

Moderados 3

No hipotensión 5

No enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4

Tumor sólido o no infección fúngica 4

No deshidratación 3

Paciente no hospitalizado al inicio de la fiebre 3

Edad menor a 60 años 2

SCORE PARA PACIENTES DE BAJO RIESGOSCORE PARA PACIENTES DE BAJO RIESGOKlastersky y colaboradores .MODELO DE PREDICCION DE Klastersky y colaboradores .MODELO DE PREDICCION DE RIESGO DEL MASCC(Asociacion multinacional soporte y RIESGO DEL MASCC(Asociacion multinacional soporte y cuidado en cáncer)2000.cuidado en cáncer)2000.


– Intensidad: la probabilidad y severidad de la infección es inversamente proporcional al recuento de neutrófilos 1.000 cel/mm. Con cifras de 500 el riesgo es mayor que con 1.000, y menor que con cifras < de 100.– Duración: mayor riesgo a mayor duración.– Descenso de las cifras de neutrófilos: a más rapidez mayor riesgo.


EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON NEUTROPENIA FEBRILHistoria clínica completaMeticuloso examen físicoAnalítica y exploraciones especiales

– Hemograma completo con diferencial de leucocitos.– Bioquímica con enzimas hepáticos y función renal.– Al menos dos muestras para hemocultivos de diferentes puntos (incluyendo uno de vena periférica y de cada luz del catéter venoso central si lo hay).– Urocultivo.– Radiografía de tórax: tener en cuenta que debido a la neutropenia se puede retrasar la aparición del infiltrado.

-Otros cultivos, serologías, detección de antígenos, PL,EDS

VOLUMEN DE SANGRE RECOMENDADO PARA VOLUMEN DE SANGRE RECOMENDADO PARA CADA MUESTRA DE HEMOCULTIVO SEGÚN CADA MUESTRA DE HEMOCULTIVO SEGÚN EDAD DEL PACIENTE.EDAD DEL PACIENTE.PAYSLEY J. Y COLS.PAYSLEY J. Y COLS.

EDAD VOLUMEN (ML)

NEONATOS 1-2

1MES-2AÑOS 2-3

>2AÑOS <12 AÑOS 3-5

ADOLESCENTES 5-10

ADULTOS 10-20


PATOGENOS MAS FRECUENTES:Fuente de infección ENDOGENABACTERIAS 85-95%Cocos Gram-Positivos 60%Stafilococos Coagulasa-Neg. (S.

epidermidis)Stafilococos Coagulasa-Pos. (S. aureus)Estreptococo beta-hemolitico y S. viridansEnterococos : E. faecalis

Bacilos Aerobios Gram-Negativos (30% de las bacteriemias): E.coli, Klebsiella Pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Citrobacter y Serratia marcescens

Anaerobios : < 5% Bacteroides fragilis y Clostridium spp.

Mycobacterias : poco frecuentesHongos: Candida spp. AspergillusVirus:adenovirus,VRS,parainfluenza, influenza A y B, rinovirus,

HSV,VZV,CMV,EBV


POR QUE GRAM-POSITIVOS > GRAM-NEGATIVOS

USO DE CATETERES IVTOXICIDAD SOBRE LA MUCOSA

ORAL DE QT A ALTAS DOSISREACTIVACION DE VHSUSO PROFILACTICO DE QUINOLONAS


TERAPIA ANTIBACTERIANA INICIALFACTORES PRINCIPALES:CATEGORIZACION DE RIESGOMANIFESTACIONES CLINICAS(FOCO

INFECCIOSO)ESTADISTICAS MICROBIOLOGICAS DE

CADA INSTITUCION HOSPITALARIA


BAJO RIESGOTERAPIA ORAL. VENTAJASSIMPLIFICA EL MANEJO DEL EPISODIOEVITA EL USO DE CATETER EVDISMINUYE COSTOSTTO.AMBULATORIO (PACIENTES BIEN

SELECCIONADOS)

METANALISIS 2004(15 ENSAYOS-2224 PAC.)


ALTO RIESGOPACIENTE HOSPITALIZADOTERAPIA IVANTIPSEUDOMONAS?MONOTERAPIA CON B-LACTB-LACT+AMINOGCOBERTURA ANTIESTAFILOCOCOS?


EVALUACION RESPUESTA TERAPEUTICA:

DIARIAHASTA CAN> O= 50048 HORAS AFEBRILEFICACIA DE ATB 72 H POST INICIO TTO(4TO DIA)

FAVORABLE O DESFAVORABLE

ALTO RIESGOEV. FAVORABLE:ESTABILIDAD HEMODINAMICADESCENSO DE FIEBRERESOLUCION PROGRESIVA FOCO INF.PCR (PEDIATRIA)EVALUAR CAMBIO DE ATB SIN

COBERTURA PSEUDOMONASMINIMO 7 DIAS DE TTO.

ALTO RIESGOEV. DESFAVORABLE (4TO DIA)INESTABILIDAD HEMODINAMICAFIEBRE PERSISTENTENUEVO FOCOPCR EN ASCENSOPERSISTENCIA DE CULTIVOS + A LAS 72

HORASREEV. CLINICA Y LABORATORIOAJUSTES TERAPIA ANTIMICROBIANA

ALTO RIESGOEV. DESFAVORABLE (7MO. DIA)REEV. CLINICA ,LAB. E IMÁGENESDIRIGIR BUSQUEDA IFI

INICIO DE TERAPIA ANTIFUNGICA:ANFOTERICINA B DEOXICOLATO O

LIPOSOMALMINIMO 14 DIAS SI ESTUDIOS IFI +

Localización Antimicrobianos Observacion

Catéter vascular Incluir cloxacilina o vancomicina

Uso prudente de vancomicina

Cavidad oro faríngea Adición de anti-anaerobios

Preferir penicilina

Esófago Adición de Anfotericina B

Requiere bx y cultivoConsiderar Aciclovir

Enteral Incluir cefalosporinas 3ª gen.*Considerar metronidazol

Cutánea Incluir cloxacilinaMetronidazol CTZ+Amikacina

En celulitis perianalEn ectima gangrenoso

Otica Cef.3ra. Cultivo de oido medio

Sinusal Cloxac+cef.3raAntiaanaer o antifung

Cultivo SPN

Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de foco clínico

Localizacion Antimicrobiano Observacion

Consolidación pulm. Cefalosporina 3ª gen.* + Cloxacilina o Vancomicina


Pulmonar intersticial difusa

Adición de Macrólidos y Cotrimoxazol .

Requiere LBA

Urinaria Incluir aminoglucósido ocefalosporina 3ª gen.*

Meníngea Cefalosporina 3ª gen.* + Ampicilina

Considerar Listeria monocytogenes

Osteoarticular Cefalosporina 3ª gen.* + cloxacilinao vancomicina


Ajustes de esquema antimicrobiano empírico inicial según existencia de foco clínico


Situaciones especialesa) Alergia a penicilina: asociar el aminoglucósido a ciprofloxacino (fluoroquinolona) o a aztreonam.b) Utilización de otros fármacos nefrotóxicos (evitar aminoglucósidos): asociar un ß-lactámico antipseudomona a Ciprofloxacina.No se recomiendan combinaciones de 2 ß-lactámicos debido al mayor riesgo de inducción de ß-lactamasas.

NEUTROPENIA FEBRILNEUTROPENIA FEBRIL Indicaciones para asociar VANCOMICINA al

tratamiento inicial en neutropenias febriles:– No está indicada su asociación en el régimen inicial de forma empírica.– En centros donde el MRSA es común o si se sabe que el paciente está colonizado por MRSA.– Evidencia clínica de infección asociada a catéter.– En pacientes que han recibido profilaxis con fluoroquinolonas o presencia de daño mucoso evidente por quimioterapia/radioterapia (mayor riesgo de infección por Estreptococo víridans).– Hemocultivo positivo para gram positivo hasta su identificación final.– Pacientes con hipotensión u otra evidencia de alteración cardiovascular.


USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS EN EL TRATAMIENTO

La indicación para los factores serían:- Presenta un deterioro clínico manifiesto y no se espera una recuperación de la médula ósea rápida. - Pacientes con neutropenia severa e infección documentada que no responden apropiadamente al tratamiento indicado.

Dosis en adultos: 5 µg/kg/día (sc) para el G-CSF y 250 µg/m/día (sc) para GM-CSF.

PACIENTEPACIENTEINMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDO

Profilaxis para Pneumocystis jiroveci Pneumocystis jiroveci es un importante patógeno oportunista en hospederos inmunocomprometidos.

La profilaxis para P. jiroveci está recomendada especialmente en pacientes con LLA y linfoma

de células T .

EL agente de elección en profilaxis es cotrimoxazol. En adulto la indicación es de 160/800 mg (trimetoprim/sulfametoxazol) 3 veces por semana

PACIENTE PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDO

Profilaxis antiviral No se justifica en general en pacientes con cáncer, excepto en contacto de varicela. La recomendación ante la exposición a un caso índice es precisar el antecedente si el paciente padeció antes de varicela y, en pacientes con antecedente poco claro, determinar el grado de susceptibilidad mediante IgG específica. Si existe el antecedente clínico con serología positiva, se

recomienda observación durante 28 días post exposición; en estas circunstancias el riesgo de enfermar es mínimo y, de presentarse la enfermedad, su curso será benigno.

Recomendaciones relativas a profilaxis Recomendaciones relativas a profilaxis antimicrobiana en pacientes con cáncerantimicrobiana en pacientes con cáncer

La profilaxis antibacteriana no se recomienda de rutina La profilaxis antifúngica no se recomienda en pacientes

con cáncer tratados con quimioterapia convencional El uso de fluconazol profiláctico estaría recomendado sólo

en pacientes con neutropenia profunda y prolongada, terapia corticoesteroidal prolongada, mucositis grado III, uso de antimicrobianos de amplio espectro por

tiempo prolongado y exposición a faenas de construcción No se recomienda el uso de nistatina en profilaxis antifúngica

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Dres. García Messina Oscar, Angeleri Patricia, Rodriguez AndriánRevista de la Sociedad de Medicina Interna de Buenos Aires Pautas en el Manejo Clínico del Paciente Neutropénico Febril (segunda Parte).

Hughes et al. Guidelines for Febrile Neutropenic Patients. Clinical Infectious Diseases. 2002;34:734:751.

Guías de Neutropenia Febril. Sociedad Chilena de Infectologia, 2005; 22 Mandell GL, Benette JE, Dolin R. Principles and Practice of Infections

Diseases, Sixth edition. 2005 Glauser MP, Pizzo PA. Manegement of infections in inmunocompromised

patients. First edition. 2000 Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA)

GRACIAS

HCM - Neutropenia

Health & Medicine

Transcript of HCM - Neutropenia