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Técnicas de depuración extrarrenal
Enrique Alday Muñoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005
![Page 2: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/2.jpg)
Aquellas técnicas extracorpóreas o no, empleadas para sustituir al riñón
en su función de eliminación de sustancias de desecho y de balance
hidroelectrolítico.
TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
![Page 3: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/3.jpg)
TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENAL
• No extracorpóreas:Diálisis peritoneal
• Extracorpóreas:Hemodiálisis intermitente (HDI) Hemodiálisis lenta y prolongada Técnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)PlasmaféresisHemoperfusión• No renales:
Sistemas de soporte hepático (MARS)
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TECNICAS DE DEPURACION EXTRARRENALTécnicas de reemplazo renal continuo (TRRC)
(Forni LG.NEJM,1997)
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Depuración extrarrenal venovenosa continua
Enrique Alday Muñoz. Hospital de la Princesa. Madrid, 15 Diciembre 2005
![Page 6: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/6.jpg)
• Debe disponer de CINCO BOMBAS o Sangre o Líquido de Reposición o Líquido de Diálisis o Anticoagulante o Efluente (ultrafiltrado ± dializador)
• Sensores de presión (cuatro) o Arterial o Prefiltro o Postfiltro o de retorno o Efluente
MAQUINA DE TCRR
![Page 7: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/7.jpg)
CATÉTERES
• Un solo catéter de doble luz.• Vena de gran calibre: femoral, yugular interna o
subclavia.
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PARÁMETROS
• Sangre: flujo de sangre a la bomba. ml/min
• Líquido de reposición: ultrafiltración. ml/h
• Líquido dializante: diálisis ml/h
• Extracción: balance de líquidos ml/h
• Anticoagulante: ml/h
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HEMOFILTRACIÓN
Mecanismo: CONVECCION
AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA
AGUA Urea Fosfato Potasio Sodio AGUA
Desde paciente Al PacienteSangre venosa
Efluente
Efluente
Reposición Reposición
Reposición: Idealmente composición plasma-sustancia/s a eliminar
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HEMODIALISIS
Mecanismo: DIFUSIÓN
Urea Fosfato Potasio Sodio
Urea Fosfato Potasio Sodio
Desde paciente Al PacienteSangre venosa
Efluente
Efluente
Líquido de diálisis
Líquido de diálisis
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CONVECCIÓN VS DIFUSIÓN
Convección
Transporte activoGradiente de presión
Membrana alta permeabilidadPm > 20.000 D
Reposición sí.
Hemofiltración
Difusión
Transporte pasivoGradiente de concentración
Membrana semipermeablePm < 1000 D
Reposición no.
Hemodialisis
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HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION
Riñón: Filtrado glomerular: 125 ml/min.Fracción de filtración: 20%.Diuresis: 80 ml/h
Máquina: Flujo sanguineo (ml/min)Volumen de reposición (ml/h)Extracción: ml/h
¿?125 ml/min
80 ml/h
Fracción de filtración
Porcentaje del plasma que se filtra en el glomérulo renal:
5600 ml/min 1120 ml/min 625 ml/min 125 ml/minG.C. 20% G.R. 55% FPR 20% FF
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HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION
Fracción de filtración:
Relación entre flujo de sangre y efluente (volumen de reposición + extracción)
Parámetros estandar: F.S.= 125 ml/min V.R. = 1200 ml/h Extracción = 100 ml/h
125 ml/min = 7500 ml/h Hto 30% FP=FS· (100-Hto) 5250 ml/h plasma
1200 ml/h 100 ml/h 1300 ml/h efluente
FF= 1300 / 5250 = 0.25 = 25%FF= (VR ± E) / F.P
* Prefiltro:
1200 ml/h 1300 ml/h efluente
FF= (VR±E) / (FP+VR)FF= 1300 / (5250+1200) = 0.2 = 20%
![Page 14: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/14.jpg)
HEMOFILTRACIÓNMecanismo: CONVECCION
Tabla relación : F.F. – V.R. - FS (Extracción 100ml/h)
100011001200130014001500160017001800190020002100220023002400250026002700280029003000
9098107115123132140148157165173182190198207215223232240248247
252525252525252525252525252525252525252525
![Page 15: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/15.jpg)
HEMODIALISISMecanismo: DIFUSIÓN
Q = (dc1 / dc2 ) · A · D Ley de FICK:
Otros: fenómeno Gibbs-Donnan y depósito de proteínas en mb.
A efectos prácticos…. :
El líquido de diálisis debe contener la misma concentración de sustancia a eliminar que el plasma. S=1
S=Cd
(Ca+Cv)/2
Se recomiendan flujos de líquido de dialisis < 3000 ml/h
Si esto no ocurre:· Pérdida de superficie de membrana (coagulación)· No da tiempo a saturarse.
![Page 16: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/16.jpg)
HEMODIAFILTRACIÓNResumen dosis para tratamiento estándar
Flujo de sangre: 125-200 ml/min
Líquido de reposición (prefiltro): 1300- 2500 ml/h
Fracción de filtración entre 20-30%
Líquido de diálisis: 1000-1500 ml/h
Extracción: según diuresis y parámetros de volemia
![Page 17: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/17.jpg)
• Hemofiltración continua. HFC
• Ultrafiltración lenta continua. SCUF
• Hemodiálisis continua. HDC
• Hemodiafiltración continua. HDFC
• Diálisis continua de alto flujo. CHFD
VARIANTES TECNICAS
![Page 18: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/18.jpg)
BALANCE HIDROELECTROLITICO Y
PERDIDA DE SUSTANCIAS
![Page 19: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/19.jpg)
BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS
1. Líquidos
• Iones
• Tampones
• Glucosa
• Aminoácidos
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BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS
1.Líquidos
• Iones
• Tampones
• Glucosa
• Aminoácidos
Extracción
Balance deseado Parámetros de volemia
![Page 21: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/21.jpg)
BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS
1. Líquidos
• Iones
• Tampones
• Glucosa
• Aminoácidos
Composición ideal similar plasma(Salvo iones a eliminar)
Na+ : 142 meqK+ : 1.5 – 2 meqMg2+ : 1.5 meqCa2+ : 3.8 meqCl- : 108.8 meqH3PO4 : 0 mmol
Añadir a la solución de reposición ½ amp de NaH2PO4 1M.
Vigilar potasio plasmático y reponer (bolsa vs paciente).
El calcio puede ser excesivo en tratamientos prolongados.
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BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS
1. Líquidos
• Iones
• Tampones
• Glucosa
• Aminoácidos
Bicarbonato vs Lactato
HCO3- Lactato Más fisiológico Metaboliza a HCO3- 1:1Mejor estabilidad HD Mayor experienciaMejor control metabólico. No precipita
Lactato siempre excepto:
Insuficiencia hepática severaHiperlactacidemia
Bicarbonato
![Page 23: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/23.jpg)
BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS
1. Líquidos
• Iones
• Tampones
• Glucosa
• Aminoácidos
Pm= 180 Da Se estiman unas pérdidas de 30% -40% de
glucosa plasmática.
Liquido de reposición: 5.6 mmol/l ≈ 100.8mg/dl
![Page 24: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/24.jpg)
BALANCE HIDROELECTROLITICO Y PERDIDA DE SUSTANCIAS
1. Líquidos
• Iones
• Tampones
• Glucosa
• Aminoácidos
Pm= 120-150 Da Se estiman unas pérdidas de 15% - 20% de
aminoácidos.Suplemento: 0.2 g. por Kg de peso.
![Page 25: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/25.jpg)
ANTICOAGULACION
![Page 26: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/26.jpg)
ANTICOAGULACION
Distintas alternativas:
• Heparina sódica• Heparina bajo peso
molecular• Dextranos• Suero salino• Heparina + protamina• Prostaglandinas• Inhibidor de proteasas• Citrato• Hirudina• Membranas con heparina
Heparina sódica
Prostaglandinas (PGI2 )
Indicaciones de no anticoagular
![Page 27: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/27.jpg)
ANTICOAGULACIONHeparina sódica
Es el más popular derivado de técnicas intermitentes
Objetivo aumentar la duración del filtro. 24-72 horas.
Objetivo rAPTT 1.5 (APTT 35-45s) Dosis 5-10 UI/Kg/h
5 ml heparina 1% + 15 cc SSF(250 UI o 2.5 mg /ml)
Ritmo infusión 2ml/h(500 UI/h)
Control en rama arterial del paciente cada 12-24h
![Page 28: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/28.jpg)
ANTICOAGULACIONIndicaciones de no anticoagular
• Trombopenia < 50.000-70.000 plaquetas
• INR >2
• rAPTT>2 o APTT >60 s.
• Sangrado espontáneo significativo
• CID
• Utilización de proteina C activada en sepsis ????
![Page 29: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/29.jpg)
ANTICOAGULACIONPGI2
PGI2 sintética Epoprostenol (Flolan®):
Potente inhibidor de la agregación plaquetaria + VSD.Vida media muy corta y escasa unión a proteinas.
Indicaciones: Alto riesgo hemorrágico.Trombocitopenia.Hipercoagulabilidad.Heparina contraindicada
Dosis: Iniciar 1-2 ng/kg/min y subir 1ng/kg/min cada 10 min hasta 4-5 ng/kg/min
![Page 30: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/30.jpg)
Aplicaciones clínicas
![Page 31: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/31.jpg)
CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS
“Un paciente tiene criterios para terapia sustitutiva renal cuando presenta
insufuciencia renal aguda y debido a ella está en riesgo de intoxicación por
alteración hidroelectrolítica o sobrecarga de volumen”
(ADQI 2003. R. Bellomo et al.)
![Page 32: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/32.jpg)
CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS
Bellomo R. Crit Care 2004
![Page 33: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/33.jpg)
CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS
Es suficiente la presencia de uno solo de los trastornos descritos para efectuar el tratamiento.
• Oliguria (< 200 ml/12/h).
• Anuria (< 50 ml/12/h).
• Hiperpotasemia (> 6,5 mEq/l).
• Acidosis (pH < 7,1).
• Uremia (> 90 mg/dl).
• Edemas significativos (especialmente pulmonar).
• Encefalopatía, pericarditis, neuropatía/miopatía urémica.
• Disnatremia grave (< 115 o > 160 mEq/l)
![Page 34: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/34.jpg)
CRITERIOS PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO EN PACIENTES CRÍTICOS
Indicaciones no renales:
• Intoxicación con fármacos o sustancias dializables.
• Insuficiencia cardiaca
• SDRA
• Sepsis / SRIS
• Hipertermia
No existe evidencia para el empleo de HFVVC en estas indicaciones. Seria recomendable limitar su uso para la realización de estudios prospectivos aleatorizados y controlados.
![Page 35: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/35.jpg)
HFVVC en paciente crítico
La mortalidad de la IRA en paciente crítico oscila 50-80%(Star RA. Kidney Int.1999)
La mortalidad por IRA es mayor aún en sepsis y SDMO, en global y de forma independiente . (Neveu H. Nephrol Dial Transplant 1996)
Las técnicas de sustitución mejoran la supervivencia a corto plazo. (Grado de evidencia III)
¿Cuál es la dosis más eficaz ? ¿Cuándo debe iniciarse?
![Page 36: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/36.jpg)
HFVVC en paciente crítico
(Ronco C. et al . Lancet 2000)
n=425 pacientes
Indicación HFVVC: · Ingreso en UCI· Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h
Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos:
20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h
Supervivencia: 44% 62% 59%(15 días final tto.)
Recomiendan: Utilizar volumen de ultrafiltrado 35ml/kg/h (2100 - 3500ml/h)
![Page 37: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/37.jpg)
HFVVC en paciente crítico
• No existe estudio aleatorizado controlado que valore el efecto del momento de inicio de la TCRR
• Estudio de cohortes retrospectivo no aleatorizado:Inicio TRR BUN 42 mg/dl (uremia 94 mg/dl) 39% supervivenciaBUN 94 mg/dl (uremia 207 mg/dl) 20% supervivencia(Gettings LG. Intensive Care Med 1999)
• Tendencia a inicio precoz
![Page 38: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/38.jpg)
HFVVC en paciente críticoSEPSIS y SDMO
MEDIADORES INFLAMATORIOS
ON Citoquinas Proinflamatorias
Moléculas de adhesión
Factores de crecimiento
Mediadores Lipidicos
Enzimas proteoliticas
Radicales libres de O2
SelectinasIntegrinas
TNF-αIL-1IL--6
H2O2OH-
Elastasa G-CSF LTPGPAF
¿Puede la HDFVVC aclarar los mediadores inflamatorios sin causar un efecto negativo en el paciente?
![Page 39: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/39.jpg)
HFVVC en paciente críticoSEPSIS y SDMO
SIFlujos más altos
Mecanismo de adsorción
Estudios en animales y series en humanos demuestran:· disminución de mediadores· mejoría función monocitos· Disminución necesidades inotrópicos
(40 ml/kg/h – 100 ml/kg/h)
En ausencia de fracaso renal agudo……1. Dosis < 2000ml/h no son eficaces en cuanto a mejoría HD y supervivencia.2. HFFVVC a dosis mayores pudiera ser eficaz en Sepsis sin FRA.3. Otras técnicas como plasmaféresis pudiera mejorar supervivencia en sepsis.
Son necesarios estudios controlados aleatorizados más amplios
![Page 40: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/40.jpg)
HFVVC en paciente crítico
(Ronco C. et al . Lancet 2000)
n=425 pacientes
Indicación HFVVC: · Ingreso en UCI· Fracaso renal agudo. Aumento de Ur /Cr + diuresis< 200ml/12h
Dosis: volumen de ultrafiltrado ajustado al peso. 3 grupos:
20ml/kg/h 35 ml/kg/h 45 ml/kg/h
Supervivencia: 44% 62% 59%(15 días final tto.)
Recomiendan: Utilizar volumen de reposición 35ml/kg/h (2000 - 3000ml/h)
Sepsis n=52(12%) 25% 18% 47%
![Page 41: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/41.jpg)
HEMODIAFILTRACIÓNResumen dosis para tratamiento estándar
Flujo de sangre: 180-300 ml/min
Líquido de reposición (prefiltro): 35 ml/kg/h (2100-3500 ml/h)
Fracción de filtración entre 20-30%
Líquido de diálisis: 1000-1500 ml/h (Opcional)
Extracción: según diuresis y parámetros de volemia
Heparina: 5-10 UI/kg/h
![Page 42: HDFVVC2](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022062319/556b6744d8b42a280c8b51d0/html5/thumbnails/42.jpg)
Gracias por vuestra atención y…
¡¡¡¡¡¡Feliz navidad a todos !!!!!!