Health Needs Assessment Flip Chart - Spanish · opciones de respuestas para la mayoría de las...
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Hola.
Hay algunas preguntas que debo hacer para ayudar a planificar la atención para usted o su familiar.
Spanish
Hello. There are some questions I need to ask to help plan care for you or your family member.
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Las preguntas ya han sido escritas. Le daremos opciones de respuestas para la mayoría de las preguntas. Le solicitamos que señale o escriba la respuesta, de modo que podamos comenzar a planificar su atención. Si no tiene certeza respecto de una pregunta o no sabe cómo responderla, señale "No estoy seguro" en la hoja.
Spanish
I have each question written for you. We will give you answer choices for most questions. Please point to the answer or write an answer so we can start to plan your care. If you are not sure about a question or how to answer the question, please point to “Not sure” on the sheet.
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¿Me puede decir su nombre?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Can you tell me your name? No Not sure Yes
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¿Puede escribir su nombre en esta hoja?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Can you write your name on this paper for me? No Not sure Yes
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¿Vino solo?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Did you come here alone? No Not sure Yes
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¿Lo acompañan otros familiares o amigos?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have other family member or friends with you? No Not sure Yes
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Si la respuesta es “Sí”, ¿puede decirme o escribir sus nombres y edades?
No No estoy seguro Sí
Spanish
If yes, can you tell me or write their names and ages? No Not sure Yes
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¿Alguna de sus familiares está
embarazada?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Are any of your family members pregnant?
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¿Sabe de alguien en su familia que haya sido
hospitalizado?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Has anyone in your family been hospitalized that you know of?
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¿Sabe de alguien en su familia que haya
fallecido?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Is anyone in your family deceased that you know of?
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¿Es usted la persona que necesita ayuda con la atención?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Are you the person that needs help with care? No Not sure Yes
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Si la respuesta es “No”, escriba los nombres de las personas que la necesitan.
No estoy seguro
Spanish
If not, please write their name. Not sure
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¿Cuál es su relación con esta persona?
Padre/madre Tutor Cónyuge Hijo Hermano o hermana
Pareja Otro familiar Amigo o vecino No hay relación
Spanish
How are you related to this person? Parent Partner Guardian Other family member Spouse Friend or Neighbor Child No relationship Brother or Sister
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Las siguientes preguntas son sobre la persona que necesita atención. Si usted responde en nombre de esa persona, asegúrese de que las respuestas sean acerca de esa persona.
Por ejemplo, si usted responde por su hijo y la pregunta es sobre la “edad”, usted debe indicar la edad de ese hijo que necesita atención, no la suya.
Spanish
The next questions are about the person who needs care. If you are giving answers for that person, please be sure the answers are about that person. For example, if you are answering for your child and the question is “age”, you would give the age of your child needing care, not your age.
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Edad
Dígamela o escriba el número.
No estoy seguro
Spanish
Age Please tell me or write the number. Not sure
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¿Cuál es su raza?
Dígamela o escríbala.
❑ No estoy seguro
Spanish
What race are you? Please tell me or write it down.
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Dirección
Dígame su dirección, muéstreme algo donde aparezca, o bien escríbala.
No estoy seguro
Spanish
Address Please tell me or show me something with the address, or write the address. Not sure
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¿Tiene alguna preocupación médica o de salud en este momento?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have a medical or health concern right now? No Not sure Yes
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¿Cómo se siente físicamente?
No estoy seguro
Spanish
How are you feeling physically? Fine Very Ill Not Sure
Bien Muy enfermo
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¿Cuánto dolor siente en este momento?
No estoy seguro
Spanish
How much pain are you in right now? No Pain Moderate Pain Worst Pain
Not Sure
Sin dolor
Dolor moderado
El peor dolor
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¿Puede señalar la parte del cuerpo en que siente dolor?
No No estoy seguro Sí
Si la respuesta es “Sí”, muéstremela.
Spanish
Can you point to the part of the body where you have pain? No Not sure Yes If yes, please show me.
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Algunas personas sufren de angustia mental, como tristeza, confusión o ira. ¿Podría indicar el grado de angustia mental que tiene en este momento?
No estoy seguro
Spanish
Some people have mental distress such as sadness, confusion or anger. How much mental distress do you have right now? None Very Much
Not Sure
Ninguna Mucha
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¿Está en peligro o está hiriéndose a sí mismo o a otra persona en este momento?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Are you in danger of hurting yourself or someone else right now? No Not sure Yes
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¿Necesita algún medicamento, equipo u otros artículos para la vida diaria?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need any medicine, equipment or other items for daily living? No Not sure Yes
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¿Necesita un proveedor de cuidados o tiene un asistente personal?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need a caregiver or do you have a personal assistant? No Not sure Yes
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¿Se encuentra aquí su proveedor de cuidados y planifica quedarse con usted?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Is your caregiver here and planning to stay with you? No Not sure Yes
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Nombre del proveedor de cuidados:
Dígame su nombre o escríbalo. No estoy seguro
Spanish
Your caregiver’s name: Please tell me or write the name. Not Sure
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¿Tiene un animal de servicio?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have a service animal? No Not sure Yes
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¿Se encuentra el animal de servicio con usted?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Is the service animal with you? No Not sure Yes
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Si la respuesta es “No”, ¿sabe dónde se encuentra?
No No estoy seguro Sí
Spanish
If no, do you know where the animal is? No Not sure Yes
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¿Recibe algún beneficio de Medicare o Medicaid?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Are you receiving any Medicare or Medicaid benefits? No Not sure Yes
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¿Tiene su tarjeta consigo?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have your card with you? No Not sure Yes
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¿Tiene alguna alergia a los alimentos, medicamentos u objetos a su alrededor?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have any allergies to foods, medicine or things around you? No Not sure Yes
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Indíqueme a cuáles de los elementos de esta lista es alérgico.
Moho Frutos secos o mantequilla de maní
Látex Leche
Césped Huevos
Cinta adhesiva Trigo o gluten
Spanish
Tell me what you are allergic to from this list. Mold Nuts or peanut butter Latex Milk Grass Eggs Tape Wheat or gluten
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Indíqueme a cuáles de los elementos de esta lista es alérgico.
Polen de los árboles
Carne de res
Polvo Pescados o mariscos
Pelo de animales Champiñones
Plátanos Otras cosas que no están en la lista
No estoy seguro
Spanish
Tell me what you are allergic to from this list. Tree pollen Beef Dust Fish or shellfish Animal hair Mushrooms Bananas Other things not on this list Not sure
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Si toma medicamentos, ¿de qué tipo son?
Penicilina Sulfamida Aspirina Yodo Otros que no están en la lista No estoy seguro
Spanish
If medicine, what type? Penicillin Sulfa Aspirin Iodine Others not on this list Not Sure
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¿Tiene o usa algún tipo de identificación médica?
No No estoy seguro Sí
Si la respuesta es “Sí”, muéstremela.
Spanish
Do you have or wear any kind of medical identification? No Not sure Yes If yes, please show me.
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El último mes, ¿ha estado en el hospital o la clínica o bajo el cuidado de un médico?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Have you been in the hospital or at a clinic or under the care of a doctor in the past month? No Not sure Yes
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Si la respuesta es “Sí”, ¿para qué?
Control Para obtener
medicamentos Para realizarse
exámenes Por problemas
cardíacos Por dolor
Por problemas estomacales
Para someterse a una cirugía
Por tener la presión arterial alta
Otro motivo No estoy seguro
Spanish
If yes, what for? Check up For stomach problems To get medicine For surgery For tests For high blood pressure For heart problems Other reason For pain Not Sure
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¿Me puede decir en qué hospital o clínica?
Riverside Methodist Hospital Grant Medical Center Doctors Hospital Grady Memorial Hospital Dublin Methodist Hospital Mount Carmel East Mount Carmel West
Spanish
Can you tell me which hospital or clinic? Riverside Methodist Hospital Grant Medical Center Doctors Hospital Grady Memorial Hospital Dublin Methodist Hospital Mount Carmel East Mount Carmel West
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¿Me puede decir en qué hospital o clínica?
Mount Carmel St. Ann’s Mount Carmel New Albany Surgical Hospital Ohio State University Hospital Ohio State University Hospital East Ohio State’s James Cancer Hospital and Solove Research Institute Ohio State’s Richard M. Ross Heart Hospital
Spanish
Can you tell me which hospital or clinic? Mount Carmel St. Ann’s Mount Carmel New Albany Surgical Hospital Ohio State University Hospital Ohio State University Hospital East Ohio State’s James Cancer Hospital and Solove Research Institute Ohio State’s Richard M. Ross Heart Hospital
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¿Me puede decir en qué hospital o clínica?
Ohio State’s Harding Hospital Ohio State University Prime Care Network Nationwide Children’s Hospital Centro de salud del vecindario Otra clínica u hospital No estoy seguro
Spanish
Can you tell me which hospital or clinic? Ohio State’s Harding Hospital Ohio State University Prime Care Network Nationwide Children’s Hospital Neighborhood health center Other clinic or hospital Not sure
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¿Me puede decir el nombre del médico?
Dígame el nombre, muéstremelo de una tarjeta o escríbalo.
No estoy seguro
Spanish
Can you tell me the name of the doctor? Please tell me the name, show me the name from a card, or write the name. Not sure
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¿Tiene una afección que requiera algún equipo o suministro médico especial?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have a condition that requires any special medical equipment or supplies? No Not sure Yes
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Si la respuesta es “Sí”, ¿me puede decir qué usa?
Pluma de epinefrina para la alergia
Insulina Jeringas
Nebulizador Medidor de glucosa Oxígeno
Respirador Presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP, por sus siglas en inglés)
Vendajes
Spanish
If yes, can you tell me what you use? Epinephrine pen for allergy Insulin Syringes Nebulizer Glucose meter Oxygen Respirator CPAP Dressings
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Si la respuesta es “Sí”, ¿me puede decir qué usa?
Diálisis Andador Suministros de ostomía
Alimentación con sonda
Catéter de Foley
Aparato para alcanzar objetos
Espirómetro de incentivo
Bastón Aparato para ponerse los calcetines
Spanish
If yes, can you tell me what you use? Dialysis Walker Ostomy supplies Tube feedings Foley catheter Reacher Incentive spirometer Cane Sock aid
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Si la respuesta es “Sí”, ¿me puede decir qué usa?
Entablillado Orinal o bacín de cama Aparato ortopédico
Silla de ruedas Tabla de transferencia
Elevador de inodoro
Nutrición parenteral
Puerto o catéter para medicamentos
Otros suministros que no aparecen en esta lista
No estoy seguro
Spanish
If yes, can you tell me what you use? Splint Urinal or bed pan Brace Wheelchair Transfer board Raised toilet seat Parenteral nutrition Port or catheter for medicines Other supplies not on this list Not sure
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¿Trajo alguno de estos suministros consigo?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Did you bring any of these supplies with you? No Not sure Yes
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¿Toma medicamentos diariamente?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you take any medicines every day? No Not sure Yes
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¿Tiene su medicamento consigo?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have your medicine with you? No Not sure Yes
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¿Cuándo fue la última vez que tomó este medicamento?
Hoy Ayer Hace más de 2 días Hace más de una semana No estoy seguro
Spanish When did you last take this medicine? Today Yesterday More than 2 days ago More than a week ago Not Sure
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¿A qué hora lo tomó?
Spanish
What time did you take it?
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¿Cuándo debe tomar este medicamento nuevamente?
Spanish
When should you take your medicine again?
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¿Sabe el nombre del lugar donde compra sus medicamentos (tales como farmacia, tienda de abarrotes o clínica)?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you know the name of the place where you get your medicines (such as a drug store, pharmacy, grocery store or clinic)? No Not sure Yes
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¿Sabe el nombre de los medicamentos que toma?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you know the names of the medicines you take? No Not sure Yes
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¿Sabe para qué toma medicamentos?
Problemas cardíacos Presión arterial alta Diabetes Problemas renales Problemas hepáticos
Anticoagulante Para reducir el
colesterol Para controlar el
estrés Para dormir Cáncer
Spanish
How are you related to this person? Heart problems To thin my blood High blood pressure To lower cholesterol Diabetes To control my stress Kidney problems To help me sleep Liver problems Cancer
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¿Sabe para qué toma medicamentos?
Control del dolor Artritis Para ayudar a mi
circulación Alergias Para tratar una
infección
VIH o SIDA Anemia Problemas de la
vista Problemas para
respirar Problemas de la piel
Spanish
How are you related to this person? Pain control HIV or AIDS Arthritis Anemia To help my circulation Eye problems Allergies Breathing problems To treat an infection Skin problems
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¿Sabe para qué toma medicamentos?
Para la memoria Problemas de la
tiroides Para eliminar
líquido Tuberculosis
Malaria Espasmos
musculares Otros motivos no
indicados en esta lista
No estoy seguro
Spanish
How are you related to this person? To help my memory Malaria Thyroid problems Muscle spasms To help me get rid of fluid Other reasons not on this list Tuberculosis Not sure
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¿Tiene algún problema de audición?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have any problems with your hearing? No Not sure Yes
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¿Usa audífonos?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you use a hearing aid? No Not sure Yes
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¿Tiene el audífono consigo?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have your hearing aid with you? No Not sure Yes
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¿Funciona su audífono?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Is your hearing aid working? No Not sure Yes
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¿Necesita baterías?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need a battery? No Not sure Yes
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¿Necesita un intérprete de lenguaje de señas?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need a sign language interpreter? No Not sure Yes
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¿De qué manera se comunica mejor con las demás personas?
Lenguaje de señas Lectura de labios Usa un dispositivo
para personas con problemas auditivos y del habla (TTY, por sus siglas en inglés)
Escribe notas Usa una pizarra de
comunicación No estoy seguro
Spanish
How do you best communicate with others? Sign language Lip read Use a TTY
Write notes Use communication board Not Sure
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¿Usa anteojos recetados?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you wear prescription eye glasses? No Not sure Yes
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¿Tiene sus anteojos consigo o con sus pertenencias?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have your glasses with you or with your belongings? No Not sure Yes
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¿Tiene problemas para ver, incluso con sus anteojos puestos?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have problems seeing, even with your glasses? No Not sure Yes
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¿Usa un bastón blanco?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you use a white cane? No Not sure Yes
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¿Tiene su bastón blanco consigo?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have your white cane with you? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para desplazarse a su alrededor, incluso con su bastón blanco?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help getting around, even with your white cane? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para desplazarse a su alrededor?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help moving around? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para levantarse de la cama o acostarse?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help getting in or out of bed? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para vestirse?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help getting dressed? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para usar el baño?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help using the bathroom? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para bañarse?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help bathing? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para comer?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help eating? No Not sure Yes
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¿Necesita ayuda para cortar sus alimentos?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you need help cutting up your food? No Not sure Yes
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¿Tiene un familiar, amigo o proveedor de cuidados que lo ayude con estas actividades?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have a family member, friend or caregiver with you to help you with these activities? No Not sure Yes
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¿Tiene dentadura postiza o prótesis dental?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have false teeth or dentures? No Not sure Yes
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¿Tiene la dentadura postiza consigo?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Do you have your false teeth with you? No Not sure Yes
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¿Está con una dieta especial?
No No estoy seguro Sí
Spanish
Are you on any special diet? No Not sure Yes
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¿Qué tipo de dieta especial?
Diabetes Baja en sal Dieta renal Dieta sin gluten Vegetariana Kosher
Spanish
What type of special diet? Diabetes Low salt Renal diet Gluten free diet Vegetarian Kosher
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¿Qué tipo de dieta especial?
Alimentos blandos Dieta para personas con problemas para tragar Dieta para protegerse de las infecciones Otro tipo que no se encuentra en esta lista No estoy seguro
Spanish
What type of special diet? Soft foods Diet for problems with swallowing Diet to protect me from infection Other type not on this list Not sure
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¿Número de teléfono donde se pueden comunicar con usted?
Spanish
Telephone number where you can be reached?
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Otro número de teléfono, si tiene.
Spanish
Another telephone number, if you have one.
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Dirección de correo electrónico, si tiene alguna.
Spanish
Email address, if you have one.
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Fecha de nacimiento
Spanish
Date of birth