Hemato clinica i hemostasia-hemoglobinopatias II
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HEMOGLOBINOPATIAS Y TALASEMIAS:
• CLASIFICACION DE LAS HEMOGLOBINOPATIAS:-Hemoglobinopatías estructurales: Alteración de la
estructura molecular de la hemoglobina.-Talasemias: Alteración en el mecanismo de síntesis de la
hemoglobina.-Hemoglobinopatías talasémicas: Coexistencia de ambas
alteraciones.• MECANISMO MOLECULAR:-Sustitución, pérdida o adición de bases nitrogenadas.-Deleción, total o parcial, de genes de globina-Entrecruzamiento no homólogo de material genetico.
HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES
• TIPO DE MUTACIONES:
• Mutaciones próx imas a la superficie de la molécula:
-Disminución de la solubilidad. ( Hb S y C )
-Cambio en la carga eléctrica y en la movilidad electroforética.
• Mutaciones en el interior de la molécula:
-Zona de contacto entre las subunidades: Hbs inestables
-Regiones próximas a la cavidad del hemo: Hbs con alteración en la afinidad por el O2 y HbM.
-No existe cambio en la carga eléctrica de la molécula ni en la movilidad electroforética.
OTRAS HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES
• HEMOGLOBINOPATIAS INESTABLES:
-Sustituciones de Aas en lugares críticos de la molécula.
-No hay modificación de la carga eléctrica pero si mayor inestabilidad molecular.
-La hemoglobina precipita formando agregados que se adhieren a la porción interna de la membrana eritrocitaria: Cuerpos de Heinz.
-Precipitación de cuerpos de Heinz disminuyen la deformabilidad eritrocitaria: Hemólisis.
Mutaciones en ß-TalasemiaMutaciones en ß-Talasemia
HEMOGLOBINOPATIA S• La polimerización de la deoxi-HbS altera las
propiedades fisicoquímicas de la membrana eritrocitaria.
• Formación de ion superóxido y radicales libres alteran la estructura de la membrana.
• La membrana del drepanocito tiene elevada tendencia a unirse al endotelio vascular.
• Las alteraciones en la membrana favorecen la formación de microtrombos y oclusiones vasculares periféricas.
• Homocigota: HbS/S: Anemia hemolítica y crisis vasooclusivas y la Heterocigota es asintomática.
α -Talasemias
• Síntesis disminuida o ausente de cadenas de α globina
• Exceso de cadenas gama en el feto
• Exceso de cadenas beta en el adulto
• El grado de anemia dependerá de la afectación de los genes alfa y del exceso de cadenas gama/beta
Para repasar
Yolk sacYolk sac liverliver spleenspleen Bone marrowBone marrow
Genotipo de las α-Talasemias
Fenotipo Genotipo Características clínicas
Recién Nacido
Adulto
Portador silente
(-α /αα) Sin anormalidad clínica ni hematológica
Hb Bart(0-2%)
Ninguna
Talasemia Minor
(--/ αα)
(-α/-α)
Anemia leveVCM ,HCM ↓
Hb Bart (2-10%)
Ninguna
Enfermadad de Hb H
( --/ -α) Anemia hemolítica crónica
Hb Bart (20-40%)
Hb H( 5- 40%)
Feto hidrópico (-- /--) Muerte fetal o neonatal
Hb Bart (80-90%)Hb Portland
-
Genotipo y fenotipo
HB H y de Bart
Hb H: de movilidad rápida formada por laUnión del exceso de cadenas β que forman Tetrámeros que general la Hb H Hb de Barts: resulta en recién nacidos en los
Cuales el exceso de cadenas que formanɣTetrámeros (Hb de Barts)
Como diferencio una estructural de una α-talasemia?
• A diferencia de las hemoglobinopatias estructurales que pueden tener bandas electroforéticas similares a las α-talasemias, estas ultimas, a diferencia de las primeras, presentan un hemograma: Microcitica e hipocromica
• Cuerpos de Heinz positivo en ambos tipos
Alfa Talasemia
• Portador Silente(- α / α α) Sin alteraciones Clinicas ni Hematológicas Hb Bart (0 / 2 % )-------------• Talasemia Menor ( - - / α α ) (- α / - α ) (- α / ααT) Poca o nada de anemia Diminuye: MCV, MCH Hb Bart (2 / 10 % )------------• Enfermedad Hb H (- - / - α ) (- - / α αT )( - - / α cs α) (α
αT/ α αT ) Anemia Hemolítica Crónica (Tal. Intermedia) Hb Bart (20 / 40 % ) Hb H (5 / 40 %)• Feto Hidrópico (- - / - - ) Muerte fetal Anemia severa Hb Bart ( 80/90%) Hb H, Hb Portland------------
α-Talasemias
Alfa talasemia : Hidropesía Fetal
Resultado de la deleción de los 4 genesResultado de la deleción de los 4 genes αα ( Talasemia homocigota ( Talasemia homocigota αα oo))
La condición es incompatible con la vida.La condición es incompatible con la vida.
La hemoglobina presente es la Hb. Bart La hemoglobina presente es la Hb. Bart ( ( γγ 4) 4)
HEMOGLOBINOPATIA H
• Se caracteriza por la deleción de 3 de los 4 genes de la
α globina.
• Se presenta como una anemia hemolítica crónica con
cuadro clínico de talasemia intermedia.
• El VCM y HCM están disminuidos
• Los cuerpos de Heinz son > a 30%.
• En la electroforesis de hemoglobina se observa una
banda de Hemoglobina H entre 5-30%
• Hemoglobina inestable Test del Isopropanol
• Hb normal precipita después de los 30 min.
Paciente de sexo femenino y de 20 años de edadHcto.: 23 % Hb.: 8.3 g/dl GR.: 4.750.000 / mm3
VCM: 49 fl HCM: 17,5 pg CHCM: 35,6 % RDW: 36,2Frotis: intensa anisocitosis, anisocromía, microcitos, hipocromía, target cells, poiquilocitosis, eliptocitosFerremia: 74 µg/dl VN: 80-150 µg/dl Corrida electroforética: Hb A2: 1,9 % Hb F: 0,9 % Hb H: 5 % Hb A: 92,2 % Cuerpos de inclusión de Hb H: 70 %Test isopropanol: 10 min. ; normal: 25 minEstudio molecular: genotipo - - /- α determinado por Southern Blot
Conclusión: la combinación de las distintas determinaciones permitió confirmar la presencia de Enfermedad de Hb. H.
Caso clínico
Clinical Hematology.Víctor Hoffbrand. John E. Petit
Hemoglobina H (caso clínico)Hemoglobina H (caso clínico)
Normal
Hemoglobina H
Hemoglobinopatias Talasemicas
• Entrecruzamiento no homologo en la meiosis (entre las cadenas beta y delta)
• Gen con mitad de cada gen que codifica para una nueva proteína anómala
• Síntesis disminuida
• Microciticas e hipocromicas
Algunos ejemplos
Banda anómala entre las fraccionesA1 y A2 (10-15%)
HEMOGLOBINA LEPORE
• Dado que el entrecruzamiento de genes puede ocurrir a diferentes niveles existen varios tipos de Hb Lepore.
• Hb Lepore: Boston, Baltimore y Hollandia .• El gen hibrido delta/beta: Síntesis reducida de cadenas.• Heterocigota: Se comporta como una β-Talasemia
heterocigota ( pseudopoliglobulia microcítica ).
Las electroforesis muestran una fracción lenta de Hb Lepore ( 5-12 % ) que migra a nivel de la HbS.
• Homocigota: Clínica similar a Th-mayor. La electroforesis de hemoglobina: HbF >80% y Hb Lepore: Aprox. 20%. Ausencia total de HbA y HbA2.
Hemoglobina Lepore HeterocigotaHemoglobina Lepore Heterocigota
Anti-Lepore
Lepore
No confundir con Hb S50% a dif de Hb lepore
(10-15%)
Con que determinación puedo diferenciarla de la Hb S?
Como se vería una electroforesis homocigota en cada caso?
Hemoglobinopatias estructurales, aumentan la intensidad de la banda si sonhomocigota
Para repasar
Hemoglobina E
• ß26 Glu→ Lis• Posee fenotipo Talasémico (por creación de un
nuevo sitio críptico que compite con el normal)
• Hb. EA : microcitosis e hipocromía
• Hb. EE : marcada microcitosis con anemia leve y esplenomegalia moderada
Hemostasia y Trombosis
Hemostasia
Coagulación Fibrinolisis
Hemostasia
Plaquetas Endotelio vascular
Trombina Plaquetas
Endotelio
TROMBOTROMBO
Sistema fibrinolítico
Lesión
LESION
Adhesividad Plaquetaria
Agregacion Plaquetaria
Relación Endotelio Vascular/Plaquetas
SISTEMA DE FLUJO MEDIO
SUBENDOTELIO
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA
Von Willebrand
GP Ib-IX-V
GP IIb-IIIa
(αIIbβ3)Plaqueta
Alto Flujo >>>
Celula Endotelial
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Prostaciclina
Prostaciclina sintetasa
PG G2 PGH2
Plaqueta
fosfolipidos
Fosfolipasa A2
Acido araquidonico
Ciclo-oxigenasa
Tromboxano A2
Tromboxano sintetasa
PG G2 PGH2
ASPIRINAAINE
• INHIBIDORES DE LA CICLO-OXIGENASA (COX-1)
• INHIBIDORES DE LA TROMBOXANO SINTETASA
• BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DEL TROMBOXANO A2
• INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
• INHIBIDORES DEL ACOPLE AL ADP
• INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES PLAQUETARIOS
NIVEL DE ACCION DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
TROMBINA
COAGULAC. INTRINSECA COAGULAC. EXTRINSECA
ENDOTELIO FACTOR TISULAR
Serino Proteasa
1
Zimógeno
Serino Proteasa
2
Péptido de activación
MECANISMO DE ACTIVACIÓN EN CASCADA
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IXVIIIa CalcioFosfolipidos
X Va CalcioFosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIaIXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IXVIIIa CalcioFosfolipidos
XVa CalcioFosfolipidos
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIaIXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
Ca
ANTITROMBINA
PROTEINA CPROTEINA S
Cal PreCal=QAPM
XII XIIa
QAPM=XI XIa
IXVIIIa Calcio
Fosfolip.
XVa Calcio
Fosfolip.
XIIIa
XIII
FIBRINOGENO
VII
F.Tisular Calcio
VIIaIXa
Xa
Lesión Vascular
F. Tisular
TROMBINAII
FIBRINA S FIBRINA I
TFPI
ANTITROMBINA
PROTEINA C
PROTEINA S
TROMBINA
ACCION ACCION ACCION COAGULANTE INHIBIDORA ANTIFIBRINOLITICA
PLAQUETAS
FIBRINOGENO
FIBRINA
F V F VaF VIII F VIIIaF XIII F XIIIa
PROTEINA C
PROTEINA Ca
TAFI
INHIBE
ACTIVATRANSFORMA
TrombomodulinaEPCR
Factor V
Factores Vitamina K dependientes
Información Genetica
Aminoacidos Sintesis Proteica
Pro-Factores II, VII, IX, X, PC, PS, etc.
Carboxilasa FACTORES K DEPENDIENTES
VITAMINA K
DICUMARINICOS
inhibe
VIDA MEDIA DE LOS FACTORES K DEPENDIENTES
Factor VII Proteina C Factor X Factor IX Factor II Proteina S
6 horas 6 horas 48 horas 30 horas 72 horas 50 horas
TIEMPO DE PROTROMBINAExpresion
A. CONCENTRACION
B. TASA
C. INR (Razon Internacional Normatizada)
Intensidad de la AnticoagulacionIntensidad de la Anticoagulacion
Eve
ntos
Clin
icos
Eve
ntos
Clin
icos
Ventana Terapeutica
Hemor
ragia
sTromboem
bolias
5050
PLASMINATROMBINA
AUMENTA
DISMINUYE
TROMBOSIS
TROMBOSIS
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
t-PA
PLASMINÓGENO PLASMINA
Prouroquinasa
Uroquinasa
pdfFIBRINA
PK KK
XII
PAI-1
PAI-1
α2APHRG
t-PA
Uroquinasa
XII
SKα2macroglobulina
MALLA DE FIBRINA FIBRINÓGENO
PLASMINA
l is isl isis
DÍMERO - D PDF
E
D
E
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DD
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DE
E DD
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D D
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plasmina
plasmina
plasmina
trombina
A + B
F XIIIa
Xfp
Yfp
X0
Y0
DIMERO D
ENFERMEDADES HEMORRAGICAS
Mecanismos de Hemostasia
InteracciónEndotelio-Plaquetas
Mecanismo Fibrinolítico
Extrínseca (Explosión)
Intrínseca (Ampliación)
Lesión AdhesiónAgregación
Laboratorio de Hemostasia
Tiempo de Protrombina
Equipamiento y Muestra
Técnica
• Se utiliza plasma pobre en plaquetas (PPP) y tromboplastina cálcica• En un baño a 37ºC se coloca un tubo de vidrio de Khan o hemólisis• Agregar 50 µ de PPP
• Incubar 30 segundos• Agregar 100 µ de Reactivo y disparar el cronometro• Detener el cronometro cuando se visualiza la formación del coagulo.
Para obtener los resultados en % de actividad es necesario realizar la curva de calibrado donde se interpolan los resultados obtenidos en segundos
Curva de Calibración
Pool Buffer Porcentaje
Tiempo
0,100 ml 0 100
0,70 ml 0,30 ml 70
0,50 ml 0,50 ml 50
0,25 ml 0,75 ml 25
Log de cc (%)
Tpo. (seg)
RIN
• RIN = Fórmula para expresar el TQuick en
pacientes anticoagulados con ACO que nos
independiza de la tromboplastina de trabajo
• RIN = ( PT pac/ MNPT) ISI
• MNPT: Media Geométrica del tiempo de
Quick de 20 normales del día de la
calibración de la tromboplastina de trabajo
• PT pac: Tiempo de Quick del paciente
TP prolongado
• CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DÉFICIT
• Avitaminosis K: adquirida, iatrogénica
sindromes de mala absorción, etc.
• Hepatopatías: Obstructiva,funcional.
• Inhibidores. La anticoagulación con ACO se controla con el RIN
TP. prolongado
TP Prolongado
Corrección c/plasma Normal
Corrige No corrige
Déficit de factores InhibidoresDosar
Factores
Repetir
Secuencia de Trabajo
Corrección con Plasma Normal
• El TQuick se puede prolongar por déficit de los factores o por presencia de inhibidores.• Se hace una mezcla de partes iguales del plasma problema y de un normal de concentración conocida, • se hace el TQuick de la mezcla• Corrige si el valor en % es igual o mayor que el promedio de los TQuick del paciente y el normal• TQuick teórico (%paciente +% normal) 2• Ejemplo de corrección• Plasma problema (P) TQuick de 50%• Plasma normal (N) TQuick de 80%• Mezcla P + N TQuick de 65% o más
KPTT o APTT
• Es la prueba más sensible• Es la prueba más reproducible• Es sensible a los déficit de factores de
fase de contacto, IX y VIII• Es sensible a inhibidores
neutralizantes• Es sensible a inhibidores de
interferencia• Es sensible a la heparina
Fundamento
Se incuba el PPP del paciente con una mezcla de fosfolípidos y un activador de contacto entre 2 a 4 minutos y se recalcifica con CL2Ca 25mM
Técnica
• En baño termostatizado a 37ºC Colocar un tubo de hémolisis o
Khan de vidrio Agregar 100µl de PPP y 100µl de
Reactivo de aPTT• Incubar según indicación del
fabricante• Agregar 100µl de CL 2Ca 25mM y
disparar el cronómetro• Detener el cronómetro cuando
aparece el coágulo
Utilidad
El aPTT se utiliza para el seguimiento de pacientes heparinizados con heparina regular
Algoritmo de corrección
• Índice de Rosner
• (aPTT mezcla + aPTT normal/aPTT paciente).100
• < de 10% corrige
• ≥ de 10% no corrige
Aplicación del Índice de Rosner
CORRIGE• Dédicit de factores de la vía intrínseca
NO CORRIGE• Inhibidor contra factor • Inhibidor de interferencia • Heparina
DOSAJE DE FACTORES DE LA VÍA INTRÍNSECA
Es un aPTT modificado
• En un baño termostatizado colocar un tubos de vidrio
• Agregar 50µl de plasma diluido • 50µl de plasma deficiente• 50µl de reactivo de aPTT• Incubar según indicación del fabricante• Recalcificar con 50µl de CL2Ca 25mM• Cronometrar• Interpolar en la curva de calibración
• Graficar en papel log-log tiempo vs concentración
Evaluación de la Vía final común
Tiempo de Trombina• Mide el tiempo que tarda en coagular una alícuota (100µl) de PPP por el agregado de una alícuota (100µl) de trombina de a 37ºC.• Se informa tiempo del paciente/normal• TT prolongado•Afibrinogenemia•Hipofibrinogenemia•Disfibrinogenemia•PDF/pdf muy elevados•Paraproteínas•Heparina
Criterio de Corrección del TT
• TT de normal al medio N/2
• TT de la mezcla P+N
• Corrige si el TT de P+N es ≤ TT de N/2
• Ejemplo:
TT paciente↑ TT P+N > N/2
TT cálcica Normal 18seg
TT cálcica Paciente 19seg
Dimero D
Dimero D