Hematologia 2

HEMATOLOGIA

Los Elementos figurados.Son producidos por los organos hematopoyeticos:*Medula osea:Produce Eritrocitos, Leucocitos y PlaquetasBazo y Ganglios Linfaticos. Producen LinfocitosSistema reticuloendotelial. Produce monocitos

Células sanguíneas

Recuento(por mm3)

Vida media

Función

Glóbulos rojos

(hematíes, eritrocitos)

5 millones120 días

Transporte O2

Plaquetas(trombocitos)

150 – 450.000

8-10 días

Hemostasia

Glóbulos blancos

(leucocitos)4.000-10.000

Variable Defensa

Porcentaje Función

Neutrófilos9 -12 um

60-65 % Fagocitosis

Granulocitos (PMN)

Eosinófilos 10 -14 um

1-3 % Parásitos, alergia

Basófilos8 – 10 um

< 1 % Inflamación

Agranulocitos

Monocitos12 – 15 um

2-10 % Macrófagos

Linfocitos8 – 10 um

20-40 % Inmunidad

Fórmula leucocitaria

Célula madre hematopoyética

Célula madre mieloide

eritrocito basófiloplaquetas eosinófilo neutrófilo monocito

CFU-GM

Precursores

CFU-E CFU-Mg CFU-B CFU-Eo CFU-G CFU-M

GM-CSF

M-CSFG-CSF

SCF, IL-3, IL-6GM-CSF, TPO

Eo-CSFB-CSFMg-CSFE-CSF

Progenitores

C.maduras

eritropoyetina trombopoyetina

Características de la célula madre hematopoyética (CMH) Autorrenovable Pluripotencial Gran potencial de proliferación Movilidad Muy escasa (1/10.000 en m.o.) Quiescente Abundantes receptores para citoquinas Abundantes proteínas de adhesión (anidamiento)

Recuerde que…

La mayoría de las células sanguíneas (excepto los linfocitos) son células terminales que no se dividen, y tienen una vida media relativamente corta, por lo que tienen que renovarse constantemente a lo largo de toda la vida.

Los hematíes y las plaquetas ejercen sus funciones dentro del árbol cardiovascular.

Los leucocitos son transportados por la sangre hacia los tejidos, y es allí donde llevan a cabo su función defensiva.

Los linfocitos son los únicos que tras salir del torrente circulatorio, pueden volver a recircular a través del sistema linfático. También son los únicos que pueden dividirse

Plasma

Ocupa el 46-63% del volumen de la sangre completa◦ 92% del plasma es agua◦ Posee una mayor concentración de oxígeno disuelto y

proteínas disueltas que el líquido intersticial

Plasma

Mas del 90% son sintetizadas en el hígado Albúminas

◦ 60% de las proteínas del plasma◦ Responsable por la viscosidad y presión osmótica de la

sangre

Proteínas plasmáticas

Globulinas◦ ~35% de las proteínas del plasma ◦ Incluyen a las inmunoglobulinas (atacan proteínas extrañas

y patógenos) ◦ Incluyen las globulinas que transportan iones, hormonas y

otros componentes Fibrinógenos

◦ Se convierte en fibrina durante la coagulación◦ Remoción del fibrinógeno deja el suero

Otras proteínas plasmáticas

Glóbulos rojos

Responsables de poco menos de la mitad del volumen de la sangre, y por 99.9% de los elementos formes

4.5-6.3 millones/μl hombres, 4.2-5.5 millones/μl en mujeres Una gota de sangre posee aproximadamente 260 millones

de glóbulos rojos Hematocrito mide el por ciento de la sangre completa

ocupada por los elementos formes◦ Comúnmente referida como el volumen de glóbulos rojos

empacados

Abundancia de Glóbulos rojos

Disco bicóncavo, mayor razón de área por superficie Forma les permite alinearse, doblarse y flexionarse Maduros carecen de orgánulos Largo de vida de aproximadamente 120 días

Estructura de los glóbulos rojos

Figure 19.2

Anatomía de los glóbulos rojos

Moléculas de hemoglobina componen el 95% de las proteínas en los glóbulos rojos

13-18 g/dl hombres, 12-16 g/dl mujeres Proteína globular, formada por dos pares de

subunidades de polipéptidos◦ Cada subunidad posee una molécula heme que se pega de

manera reversible con la molécula de oxigeno Glóbulos rojos que mueren o sufren daño son

reciclados por fagocitos (bazo)

Hemoglobina

Hemoglobina

◦ Formada por: 4 cadenas polipeptídicas (globinas)

unidas a un grupo Hemo.

◦ Hemo esta conformado por: 1. SuccinilCoA + glicina = pirrol. 2. 1 pirrol x 4 = Protoporfirina IX. 3.La protoporfirina IX + Fe = HEMO

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◆Hoffman. Hematology: BASIC PRINCIPLES AND PRACTICE, 5th ed. Elsevier, 2008

Figure 19.3

Estructura de la hemoglobina

Reemplazados a una razón de aproximadamente 3 millones de nuevos glóbulos rojos entrando la circulación cada segundo

Reemplazados antes de que ocurra hemólisis Componentes de la hemoglobina son

individualmente reciclados◦ El grupo Hem se le remueve el hierro y se convierte en

biliverdina, y luego a bilirrubina◦ El Hierro es reciclado mediante◦ Almacenamiento en los fagocitos◦ Transportados a través del torrente sanguíneo atado a

transferina hacia la médula ósea

Glóbulos rojos: largo de vida y circulación

Figure 19.5

Reciclaje de los glóbulos rojos

Eritropoiesis = formación de nuevos glóbulos rojos Ocurre en la medula ósea roja

◦ Proceso se acelera en la presencia de EPO (Erythropoeisis stimulating hormone)

◦ Glóbulos rojos pasan a través de las etapas de reticulocitos y eritoblastos

Producción de glóbulos rojos

Figure 19.6

Etapas en la maduración de los glóbulos rojos

Glóbulos blancos

Poseen núcleo y otros orgánulos Defienden al cuerpo en contra de patógenos Remueven toxinas, desperdicios, y células anormales

o dañadas Son capaces de movimiento ameboideo

(marginacion) y quimiotaxis positiva Algunas son capaces de fagocitosis

Leucocitos

Leucocitos granulares◦ Neutrófilos – 50 - 70 % de la población total de

glóbulos blancos◦ Eosinófilos – fagocitos atraídos a compuestos

extraños que han reaccionado con anticuerpos ◦ Basófilos – migran ha tejido dañado y liberan

histamina y heparina

Tipos de glóbulos blancos

Leucocitos agranulares◦ Monocitos - se convierten macrófagos◦ Linfocitos – incluyen a las celulas T, celulas B y celulas

asesinas (NK cells)

Tipos de glóbulos blancos

Figure 19.11

Glóbulos blancos: granulados y agranulados

Plaquetas

Discos aplastados Circulan entre 9-12 días antes de ser removidos por los

fagocitos

Plaquetas

Transportan químicos importantes en el proceso de coagulación

Forman una barrera temporera en las paredes de vasos sanguíneos dañados

Función de las plaquetas

Megacariocitos liberan plaquetas al torrente sanguíneo Razón de formación de plaquetas es estimulada por

trombopoietina, factor estimulante de trombocitos “thrombocyte-stimulating factor”, interleucina-6, y “Multi-CSF”

Producción de plaquetas (trombocitopoiesis)

Hemostasis

Hemostasis

Previene la perdida de sangre a través de las paredes de los vasos sanguíneos

HEMOSTASIA

1. Fase Vascular2. Fase Plaquetaria3. Fase Coagulación sanguínea4. Fase de Fibrinolisis

1º FASE VASCULAR Mecanismo Miógeno Mecanismo Nervioso- reflejos locales Mecanismo Humoral:

◦Serotonina◦Tromboxano A2◦Adrenalina◦Noradrenalina◦Endotelin

VASOCONTRICCION

2º FASE PLAQUETARIA

Formación tapón Plaquetario=COAGULO

BLANCO Cambia de forma Activación Plaquetaria-liberación de

gránulos Agregación Plaquetaria-adherencia Activación de Enzimas Transformación de la memb.de la

plaqueta de no pro-coagulante a coagulante.

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Metamorfosis Viscosa

* Cambio de forma de la plaqueta* Formación de pseudópodos, polimerizacion de la actina* Permite intimo contacto entre ellas

AGREGACION PLAQUETARIA

Trombospondina U GPI,GPII,FibrinógenoEnsamble en la membrana requiere Ca++

Agentes Inductores: ADP, Epinefrina, Norepinefrina, Serotonina, radicales libres, trombina, vasopresina.

ACTIVACIÓN DE ENZIMAS Fosfolipasas A2, C, Lipo-oxigenasa,

Ciclooxigenasa.

REORGANIZACION DE LA MEMBRANA CELULAR

Se torna pro-coagulante Formación de fibrina en la superficie de la

plaqueta. Contracción centrípeta de la

Actomiosina.

CONTROL DEL CRECIMIENTO DEL TROMBO BLANCO

Prostaciclinas Adenilciclasa >AMPc Estabiliza Plaqueta

Fosfodiesterasa degrada AMPc tiende a activar a las plaquetas.

Oxido Nítrico es potente antiagregante plaquetario y vasodilatador.

3º FASE DE COAGULACION SANGUINEA

Proceso de transformación Fibrinógeno(s) en Fibrina(i).

15-20” ó 1 a 2’.

Reacciones en tres etapas:◦ Generación de un activador de la Protrombina

(Protrombinasa).◦ Formación de la TROMBINA◦ Formación de la FIBRINA

FORMACION DEL ACTIVADOR DE PROTROMBINA

Extrínseca-traumatismo de pared vascular y tejidos.

Intrínseca.inicia en la sangre.

2º y 3º Etapa

Activador de la PROTROMBINA

Protrombina --–-Ca++ TROMBINA

Fibrinógeno -----------Ca++------- FIBRINA(m)

Fact. Estabilizador de fibrina(XIIIa)

Coagulo Rojo (tapón)

FACTORES DE LA COAGULACION

Proenzimas del sistema de contactoXII, Pre –Kalicreina, XI

Proenzimas dependientes de la Vit.KVII, IX,X,Protrombina

CofactoresIII, fosolípido plaquetario, Kininugeno alto peso molecular, V,VIII, Proteina S.

FACTORES DE LA COAGULACION Factores de Depósito de la FIBRINA

Fibrinógeno, XIII. Inhibidores

Proteina C, Antitrombina III, alfa-macroglobulina Factores que se consumen durante la

coagulación: Fibrinógeno, Protrombina, V,VIII,XIII. Factores que no se consumen

VII,IX,X,XI,XII Otros factores

Nishimine, Tatsumi,Passovoy

ACCIONES DE LA TROMBINA

VIII VIIIa V Va Fibrinogeno Fibrina XIII XIIIa

4º FASE DE FIBRINOLISIS

1. FIBROBLASTO- Tejido Conectivo2. Disolución del Coágulo-PLASMINA

HEMOSTASIA

PRIMARIA:

“taponamiento instantáneo de la lesión” el endotelio destruído, expone al subyacente de colágeno. las plaquetas son atraídas, se adhieren y secretan serotonina y adp. el adp atrae más plaquetas y se forma un tapón temporario (combinación de vasoconstricción y adhesion-agregación plaquetaria)

*PACIENTES CON COAGULACIÓN DEFECTUOSA (HEMOFÍLICOS) PRESENTAN HEMOSTASIA PRIMARIA NORMAL

*PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA PRESENTAN HEMOSTASIA PRIMARIA DEFECTUOSA

si el tapón plaquetario no se consolida por el tapón de fibrina la hemorragia puede reaparecer.

depósito de fibrina ocurre por la coagulación

HEMOSTASIA SECUNDARIA:

PERMITE EL MANTENIMIENTO DEL TAPÓN HASTA LA CICATRIZACIÓN COMPLETA.

EL TAPÓN SE REABSORBE POR “FIBRINOLOSIS”, REEMPLAZO POR TEJIDO ORGANIZADO.

PAPEL DE LA VASOCONSTRICCIÓN

“CONTROL INMEDIATO DE LA HEMORRAGIA” (DISMINUYE EL FLUJO DE SANGRE EN EL ÁREA LESIONADA)

arterias pequeñas y venas poseen fibras musculares lisas: respuesta es vasoconstricción

capilares no las poseen: esfínteres precapilares pueden controlar la pérdida de sangre.

arterias grandes: necesita sutura

FACTORES QUE LA PRODUCEN:

SUST. SECRETADAS POR PLAQUETAS: SEROTONINA Y TROMBOXANO A2

ACTIVACIÓN Y RESPUESTA PLAQUETARIA

1.- ACTIVACIÓN POR DIFERENTES “INDUCTORES” (TROMBINA, COLÁGENO, ADP).

PARCIALMENTE ACTIVADAS: POR SUST.EXTRAÑAS (VIDRIO) U OTRAS PLAQUETAS.

2.-RESPUESTA PLAQUETARIA: SIMILAR PARA TODOS LOS INDUCTORES.

a) CAMBIO DE FORMA

b) AGREGACIÓN (SE ACUMULAN)

c) 3 PROCESOS SECRETORIOS DIFERENTES (ADP)

d) LIBERACIÓN DE AC.ARAQUIDÓNICO (PG Y TX. A2)

ADP DE LOS GRÁNULOS DESENCADENA LA DESCARGA DE LOS GRANÚLOS EN OTRAS PLAQUETAS

Se produce la liberación del ac. araquidónico de los fosfolípidos de membrana que se metaboliza en dos endoperóxidos cíclicos por acción de ciclooxigenasa (INHIBIDA POR ASPIRINA): PGH2 Y PGG2

PGH2:

*EN PARED VASCULAR SE CONVIERTE EN PROSTACICLINA, POTENTE INHIBIDOR DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA (PARA EVITAR TROMBOS EN CIRCULACIÓN) *EN PLAQUETAS SE CONVIERTE EN TROMBOXANOA2 (TXA2), INDUCTOR DÉBIL DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA.

PAPEL FUNDAMENTAL DE LA COAGULACIÓN EN LA HEMOSTASIA:

CONVERSIÓN DE UNA PROTEÍNA SOLUBLE “FIBRINÓGENO” EN UN POLÍMERO INSOLUBLE “FIBRINA” POR ACCIÓN DE LA TROMBINA.

MECANISMO IMPLICADO:

SERIE DE REACCIONES ENTRE VS. PROTEÍNAS PLASMÁTICAS: “FACTORES DE COAGULACIÓN”. SE ENUMERAN DEL I AL XIII.

FACTOR

SINONIMIA CONC.(mg/dl)

I FIBRINOGENO 200-400

II PROTROMBINA 10

III TROMBOPLASTINA TISULAR 0

IV Ca++ 4-5

V PROACELERINA, FACTOR LÁBIL 1

VII PROCONVERTINA, FACTOR ESTABLE

0.05

VIII FACTOR ANTIHEMOFÍLICO A 1-2

IX FACTOR CHRISTMAS, COMPONENTE TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA (PTC), FACTOR ANTIHEMOFÍLICO B

0.3

X FACTOR STUART-POWER 1

XI ANTECESOR TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA (PTA), FACTOR ANTIHEMOFÍLICO C

0.5

XII FACTOR HAGEMAN 3

XIII FACTOR ESTABILIZADOR DE FIBRINA, FIBRINASA

1-2

HIPÓTESIS DE CASCADA (MODELO MÁS DIFUNDIDO)

•CASI TODOS LOS FACTORES CIRCULAN EN SANGRE EN FORMA INACTIVA (PROENZIMAS), SE ACTIVAN DURANTE EL PROCESO.

•FUNCIÓN DE CADA ENZIMA: ACTIVAR A LA PROENZIMA SIGUIENTE.

VIA INTRÍNSECA (PTT)

VIA EXTRÍNSECA (PT)

FACTOR X

FACTOR Xa

PROTROMBINA TROMBINA

FIBRINÓGENO FIBRINA

PTT: t parcial de tromboplastina PT: t de protrombina

VIA EXTRINSECA (PT)

LA TROMBOPLASTINA (III) PROVIENE DEL EXTERIOR DE LA SANGRE.


TODOS LOS FACTORES NECESARIOS ESTÁN PRESENTES EN SANGRE

DIFERENCIA: COMO SE ACTIVA AL FACTOR X, LUEGO VIA COMÚN ENTRE AMBAS

XII XIIa

SISTEMA INTRÍNSECO

IX IXa

Ciminógeno de PME Calicreína

Ciminógeno de PME VIIa VII

SISTEMA EXTRÍNSECO

FL Ca++ VIII

Ca++ FL TPT

X Xa

II TROMBINA

FL Ca++ V

FIBRINÓGENO FIBRINAXIII XIIIa

estabilización

XI XIa

Ca++

FORMACIÓN DEL FACTOR Xa:

DERIVA DEL FACTOR X INACTIVO, SE ACTIVA POR PROTEOLISIS. MEDIANTE DOS CAMINOS:

a) VIA EXTRÍNSECA (formación rápida de factor Xa):

SANGRE EXPUESTA A FACTORES TISULARES GENERA RÁPIDAMENTE FACTOR Xa POR INTERACCIÓN CON FACTOR VIIa, Ca++ Y TROMBOPLASTINA (III).

b) VIA INTRINSECA (activación lenta del factor X):

CONTACTO DE SANGRE CON SUP. EXTRAÑA DISTINTA DE ENDOTELIO VASCULAR Y CEL. SANGUINEAS. REQUIERE DE 6 FACTORES: XII, calicreína plasmática, ciminógeno de alto PM, FACTORES XI, IX Y VIII.

FIBRINOLOSIS

PROCESO DE DISOLUCION DEL COÁGULO POR UN COMPONENTE ACTIVO DENOMINADO PLASMINA

CIRCULA COMO PLASMINÓGENO. SE CONVIERTE EN PLASMINA POR “ACTIVADORES DEL PLASMINÓGENO”

FUNCIÓN: DIGESTIÓN DE FIBRINA Y FIBRINÓGENO.

FORMACIÓN DE PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO QUE INHIBEN A LA TROMBINA

LIMITA LA COAGULACIÓN

CONTROL DE LA HEMOSTASIA

1.- FLUJO SANGUÍNEO (importancia en prevenir la trombosis)

2.- REMOCIÓN HEPATICA DE FACTORES ACTIVADOS

3.- TROMBINA COMO INHIBIDOR.

4.- FIBRINÓLISIS (esencial para disolver y remover exceso de fibrina)

5.- INHIBIDORES PLASMÁTICOS NORMALES

ANTICOAGULANTES

HEPARINA: ANTICOAGULANTE NATURAL

OXALATOS: “IN VITRO” FORMAN SALES DE Ca.

OTROS QUELANTES: CITRATO

DERIVAROS DE LA CUMARINA: DICUMAROL Y WARFARINA (INHIBEN LA ACCIÓN DE LA VIT.K)

ANORMALIDADES DE LA HEMOSTASIA

NIVELES DE Ca CIRCULANTES MUY BAJOS

FACTORES ANORMALES DE LA COAGULACIÓN.

FALTA DE ALGÚN FACTOR (HEMOFILIA, VIII)

FALTA DE VITAMINA K (DISMINUÍDA EN ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS, POR FALTA DE BILIS EN INTESTINO, Y EN CONSECUENCIA DEPRESIÓN EN ABSORCIÓN DE LÍPIDOS)

CONSUMO EXAGERADO DE ASPIRINAS (INHIBE AGREGACIÓN PLAQUETARIA, INHIBIENDO CICLOOXIGENASA)

HIPOPLAQUETEMIA (PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA) (HEMORRAGIAS SUBCUTANEA)

PLAQUETAS ANORMALES (PÚRPURA TROMBASTÉNICA)

TROMBOSIS (GRALMENTE. CUANDO FLUJO SANGUINEO ES LENTO)


VIA EXTRÍNSECA (PT)

FACTOR X

FACTOR Xa

PROTROMBINA TROMBINA

FIBRINÓGENO FIBRINA

PTT: t parcial de tromboplastina PT: t de protrombina

FVIIaFTFL

Ca++

FX

FXaFL

Ca++FVa

Trombina Protrombina

Fibrinógeno

Fibrina

FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX

FIXaFL

Ca++FVIIIa

TTPA

FVIIaFTFP3

Ca++

FX

FXaFL

Ca++FVa

Trombina Protrombina

Fibrinógeno

Fibrina

FXII FXIIa

FXI FXIa

FIX

FIXaFP3

Ca++FVIIIa

TP

HIERRO

Síntesis de hemoglobina.

Transporte de electrones para la respiración celular.

Síntesis del DNAReacciones enzimáticas vitales

Síntesis de hemoglobina.

Transporte de electrones para la respiración celular.

Síntesis del DNAReacciones enzimáticas vitales

CAUSAS DE ANEMIA FERROPRIVA

Ingestión insuficiente: Lactantes, niños, embarazo.

Disminución en la absorción: Gastrectomía parcial Síndrome de mala absorción

intestinal. Sangrado crónico: vaginal,

urinario, tubo digestivo.

CONTENIDO Y ABSORCIÓN DE HIERRO

Hierro hem: Hígado y carnes = 10% de hierro ingerido. 40% del hierro absorbido.

Hierro no hem: Leguminosas, huevo, trigo, maíz = 90% de la ingesta. Absorción 5%

La fibra vegetal (celulosa), el café, el té y los fosfatos inhiben la absorción del hierro no hem.

INGESTIÓN DE HIERRO EN LOS ALIMENTOS

10 a 20 miligramos diarios

5 a 7 miligramos por cada 1000 calorías

ABSORCIÓN DE HIERRO

Normal 1 mg diario

Deficiencia de hierro 4 mg diarios

PERDIDAS DE HIERRO Desprendimiento epitelial Eliminación por orina y heces Secreción de bilis Sudor

Total por día 1 mg

PERDIDA DE HIERRO

Embarazo 500 a 1000 mg en total por transferirlo al producto.

Menstruación 20-30 mg x periodo ( Aumenta en los requerimientos un

miligramo diario en promedio o mas en sangrado anormal )

RESERVAS DE HIERRO

Células reticuloendoteliales

Ferritina Hemosiderina

DISTRIBUCIÓN DE HIERRO

De 3 – 5 gramos

Hierro Funcional Hierro almacenado

Hemoglobina FerritinaMioglobinaEnzimas1.5 a 3.5 g 0.3 a 1.5

gramos

ANEMIA FERROPRIVA

Anemia microcítica más frecuente.

SÍNTOMAS

Síndrome anémico Pica

• alopecia

• coiloniquia

• insuficiencia cardiaca

• angina de pecho

• dispepsia

• membranas esofagicas (síndrome de Patterson-Kelly)

• disminucion de la libido,impotencia etc................

• Astenia

• palpitaciones

• disnea

• parestesias

• Irritabilidad

• pagofagia (ingesta de hielo)

• pica (ingesta de tierra,arcilla...)

• disfagia (Plummer-Vinson)

DATOS CLÍNICOS

ETAPAS DE LA ANEMIA FERROPRIVA

1° Se agotan las reservas de hierro ( Ferritina )

2° Disminución del hierro sérico y transferrina

3° Aumento del RDW

4° Disminuye la síntesis de Hb, HCM y VCM

DISMINUCIÓN DE LA FERRITINA EN LA FLEBOTOMÍA

ANEMIA FERROPRIVA

Alteraciones de laboratorio Disminución de: Hb HCM ( 98% de sensibilidad) CMHbC (62% de sensibilidad) Hierro Ferritina Aumento del RDW

Cinética de Hierro

Cinética de Hierro

Talasemia Def. Fe Inflamación crónica

Fe sérico N ó

TIBC N

Sa % > 20% < 10% 10 - 20%

Ferritina > 50 < 12 30 - 200 Hillman, Robert. HEMATOLOGÍA EN LA PRÁCTICA MÉDICA, 4ta Ed., Mc Graw Hill, 2005

ANEMIAS SIDEROBLASTICAS

Anemia Sideroblástica

Anemia microcítica y arregenerativa.

Uso inadecuado del Fe intracelular para síntesis de Hb.

Ligada a cromosoma X.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000.

Sthepen J. McPhee Diagnóstico clínico y tratamiento, Mc Graw Hill, Interamericana.

Hoffman. Hematología: Basic Principles and Practice, 5th ed. Elsevier, 2008

Hematíes en forma de diana con punteado policromatófilo (siderocitos).

Aumento en las concentraciones de Fe y ferritina séricos.

Rasgo morfológico: Sideroblastos en anillo.

Shirlyn B. Mckenzie, Hematología Clínica; 2da edición Manual Moderno 2000. .


ANEMIAS SIDEROBLASTICAS Son un grupo heterogéneo de anemias

hiporregenerativas definidas por un criterio morfológico, como es la elevada presencia de sideroblastos “en anillo” en la médula ósea

ANEMIAS SIDEROBLASTICAS Los sideroblastos son eritroblastos con

depósitos en el citoplasma de hierro ferritínico (hemosiderina), que normalmente es utilizado para la síntesis de la hemoglobina

Son por tanto anemias causadas por una utilización inadecuada o anómalo del Fe intracelular para la síntesis de hemoglobina

ANEMIAS SIDEROBLASTICAS La gran mayoría de estas anemias son de

origen adquirido y debidas generalmente a la ingesta de ciertos medicamentos o trastornos metabólicos.

Anemia Hemolítica

Anemia Hemolítica

Hemólisis: Destrucción de los eritrocitos.

Se produce cuando los eritrocitos son anormales.

Defectos en la membrana celular, hemoglobinas estructuralmente anormales, en la síntesis de globina y deficiencias o defectos de las enzimas celulares




Clasificación Intrínsecas

Esferocitosis y eliptocitosis hereditaria. Estomatocitosis por alcohol. Hipofosfatemia. Hemoglobinopatias. Deficiencia enzimática.

Extrínsecas

Enfermedad autoinmunitaria Sindrome urémico hemolítico Púrpura Trombocitopenica Infección (plasmodium) CID Hiperesplenismo Quemaduras




Cuadro Clínico

Triada característica:

Anemia

Ictericia

Esplenomegalia




Hemoglobinopatias A. falciforme Talasemia Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)

Anemia FalciformeLa Anemia falciforme es una enfermedad hereditaria de los glóbulos rojos. Las personas con anemia falciforme tienen

hemoglobina anormal.

http://images.google.co.ve/images?hl=es&source=hp&q=anemia%20falciforme&rlz=1R2ACAW_enVE366&um=1&ie=UTF-8&sa=N&tab=wi

Anemia FalciformeLa Hemoglobina (Hb) Es una heteroproteína de la sangre, que transporta el oxígeno desde los órganos respiratorios hasta los tejidos y oraganos.EstructuraLa forman cuatro cadenas polipeptídicas (globinas) a cada una de las cuales se une un grupo hemo.

http://images.google.co.ve/images?um=1&hl=es&rlz=1R2ACAW_enVE366&tbs=isch%3A1&sa=1&q=hemoglobina&aq=f&oq=&start=0

http://es.wikipedia.org/wiki/Heteroprote%C3%ADna

http://es.wikipedia.org/wiki/Sangre

http://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgeno

http://es.wikipedia.org/wiki/Globina

http://es.wikipedia.org/wiki/Hemo

Anemia Falciforme

Acido Glutámico Valina

Imagen tomada: www.google.com

Anemia Falciforme

Acido Glutaminico Valina

http://dta.utalca.cl/biologia/BioROM%202005/contenido/av_biomo/FigT2/Glu.GIF

TALASEMIAS

-GRUPO HETEROGÉNEO DE ANEMIAS HEREDITARIAS CUYA CARACTERÍSTICA COMÚN ES LA SÍNTESIS DEFECTUOSA DE LAS CADENAS GLOBINAS.

- LAS CADENAS SIN AFECTAR SE PRODUCEN NORMALMENTE, POR LO QUE ACUMULAN E INTERRUMPEN LA MADURACIÓN Y FUNCIÓN DE LAS CÉLULAS ERITROIDES , POR LO TANTO:

SE PRODUCE LA DESTRUCCIÓN PREMATURA DE LOS GLÓBULOS ROJOS.

¡RECORDAR!

-La producción de cadenas , b d y e está bajo el control de un par de genes alélicos

-Mientras que a y g están controladas por un par de genes duplicados.

- : ( ; ) -> a aa aa Hay 2 loci en cada cromosoma- : ( ; ) -> b b b Hay 1 locus en cada cromosoma

ALFA TALASEMIA

Recién nacido: Hb de Bart g 4

Adulto: Hb H b 4

MAYOR FRECUENCIA DE DELECCIONES

Diagnóstico

Observación de GR como pelotas de golf con inclusiones de Hb H,

luego de incubarlos con azul brillante de cresilo, 30 minutos a 37°

C

TALASEMIAS

Grupo de anormalidades de la Hb, hereditarias

Producción insuficiente de cadenas de globina

Se clasifican con el nombre de la cadena cuya síntesis está reducida

α, β, δ, δ/β, γ/δ/β

Mayor y menor indican gravedad pero no estado hetero u homocigoto

3% de la población mundial es portador (Mediterráneo)

TALASEMIA

La de más frecuencia

Se ve en México

Deficiencia en producción de cadenas por reducción de su síntesis

Elevado polimorfismo genético La expresión clínica varía

Se Dx determinando la fracción A2 y F de la Hb

Homocigota = Anemia de Cooley

MANIFESTACIONES Y Dx

Esplenomegalia

Ensanchamiento del diploe y estrías verticales (cráneo en cepillo)

Exceso de Hierro secundario a transfusiones

Anemia microcítica hipocrómica

Dianocitos

Electroforésis Incremento de Hb F

PCR

TRATAMIENTO

Transfusiones de PG Medicamentos quelantes de hierro

Distinguir de Anemia Ferropénica Ferrodinamia normal en talasemia RDW normal

ANEMIAS HEMOLITICAS: -INTRACORPUSCULARES

- EXTRACORPUSCULARES

*HEMOLISIS INTRAVASCULAR: -HEMOGLOBINEMIA -HEMOGLOBINURIA -DISMINUCION HAPTOGLOBINA -AUMENTO LDH *HEMOLISIS EXTRAVASCULAR: -BILIRRUBINEMIA -ESPLENOMEGALIA -DISMINUCION HAPTOGLOBINA

TIPOS DE ANEMIAS HEMOLITICAS INTRACORPUSCULARES:

- DE TRASTORNO DE MEMBRANA ERITROCITARIA

- TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL HEMATIE (DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6P DESHIDROGENASA)

-HEMOGLOBINOPATIAS

TRASTORNOS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA MEMBRANOPATIAS: -ESFEROCITOSIS HEREDITARIA -ELIPTOCITOSIS CONGENITA -ESTOMATOCITOSIS CONGENITA -ACANTOCITOSIS CONGENITA

(ABETALIPOPROTEINEMIAS)

ESFEROCITOSIS

ENZIMOPATIAS TIPOS: A)-DEFICIT DE GLUCOSA-6P DH B)-DEFICIT DE PIRUVATO KINASA C)-OTRAS ENZIMOPATIASA-Es un trastorno ligado a herencia sexual

(cromosoma X), siendo la alteración mejor conocida, es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres..

B-La piruvato kinasa es la última enzima de la glucólisis y cataliza la transformación de fosfo-enol-piruvato a piruvato, proceso en que se produce una molécula de ATP

ESFEROCITOSIS ANEMIA HEMOLITICA MAS FRECUENTE EN LA RAZA BLANCA SE TRANSMITE EN EL 80% DE LAS CASOS CON CARÁCTER AUTOSOMICO

DOMINANTE ALTERACION DE PROTEINAS DE MB (ESPECTRINA Y ANQUIRINA), PRODUCIENDO

LIBERACION DE LIPIDOS, Y FORMACION DE ESFEROCITOS POCO ELASTICOS, POR DE SUPERFICIE DEL ERITROCITO Y DE LA VISCOSIDAD INTERNA, SIENDO DESTRUIDOS EN LOS SENOS ESPLENICOS

SINTOMATOLOGIA: -APARECE DURANTE LAS PRIMERAS DECADAS DE VIDA

-MODERADA EN EL 60%-65% DE LOS CASOS: . ANEMIA DISCRETA . LIGERA ESPLENOMEGALIA . ICTERICIA INTERMITENTE

DIAGNOSTICO: SE BASA EN LA MORFOLOGIA ERITROCITARIA, ESTUDIO FAMILIAR Y PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA

-PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA: CONSISTE EN SOMETER A LOS ERITROCITOS A MEDIO HIPOTONICO A LA HORA Y A LAS 24 HORAS Y ANANIZAR LA HEMOLISIS SEGÚN LA CONCENTRACION DEL SUERO

TRATAMIENTO: ESPLENECTOMIA (ELIMINACION DE LUGAR DE DESTRUCCION DE ERITROCITOS)

-ADMINISTRACION DE FOLATO 1mg/dia PARA EVITAR ANEMIA MEGALOBLASTICAS

ACANTOCITOSIS: -LOS ERITROCITOS PRESENTAN ESPINAS O ESPICULAS EN LA MB

-PUEDE SER A CAUSA DE: *ABETALIPOPROTEINEMIA

(INCAPACIDAD DEL INTESTINO PARA ABSORBER LAS GRASAS DE LA DIETA)

*SINDROME DE McLEOD (NEUROACANTOCITOSIS)

ELIPTOCITOSIS: -SE TRANSMITE POR HERENCIA AUTOSOMICA DOMINANTE

-SINTOMAS: -MARCADA ANEMIA CON ESPLENOMEGALIA

-EN FROTIS SE ENCUENTRAN ELIPTOCITOS Y OVALOCITOS

-DIAGNOSTICO: EN EL HEMOGRAMA SE ENCUENTRA LA PRESENCIA DE ELIPTOCITOS EN PORCENTAJE MAYOR AL 12%

-TRATAMIENTO: LA ESPLENECTOMÍA SIGUE SIENDO EL ÚNICO TRATAMIENTO EFICAZ

DEFICIT DE GLUCOSA 6PDH FUE LA PRIMERA EN DESCRIBIRSE COMO CAUSAS DE HEMÓLISIS ENZIMÁTICA. ESTA

ENZIMA CATALIZA LA PRIMERA REACCIÓN DE LA VÍA DE LAS PENTOSAS FOSFATO Y SU FUNCIÓN PRINCIPAL ES PROTEGER EL ERITROCITO DE AGENTES OXIDANTES.

DESENCADENANTES DE HEMÓLISIS-FÁRMACOS OXIDANTES COMO SON SULFAS, NITROFURANOS, FURAZOLIDONA, FENAZOPIRIDINA, PRIMAQUINA, FENILHIDRAZINA.-PROCESOS FEBRILES: NEUMONÍAS, FIEBRE TIFOIDEA, SEPTICEMIA, ETC.

-SUSTANCIAS TOXICAS DE LAS HABAS: VICINA Y CONVICINA (FAVISMO)

SINTOMATOLOGIA: -CONSISTE EN LA PRESENCIA DE UN SÍNDROME HEMOLÍTICO CRÓNICO DE

INTENSIDAD VARIABLE.

DIAGNÓSTICO:-CONSISTE EN MEDIR LA ACTIVIDAD ENZIMÁTICA Y ESTABLECER EL TIPO DE MUTACIÓN.

TRATAMIENTO: -SE DEBE EVITAR EL CONTACTO CON SUSTANCIAS CAPACES DE DESENCADENAR

HEMÓLISIS. LA ESPLENECTOMÍA SOLO SE INDICARA EN CUADROS HEMOLÍTICOS QUE COMPROMETAN LA VIDA DE LA PERSONA. EN LOS CUADOS DE HEMÓLISIS CRÓNICA SE RECOMIENDA LA ADMINISTRACIÓN DE ÁCIDO FÓLICO 1 MG/ DÍA.

* LOS CUERPOS DE HEINZ SON PEQUEÑAS INCLUSIONES, REDONDAS Y RETRÁCTILES QUE SE ENCUENTRAN EN LA PERIFERICA DE LAS CÉLULAS. ESTÁN FORMADOS POR GLOBINA DESNATURALIZADA QUE SE PRODUCE CUANDO SE DESTRUYE LA HEMOGLOBINA.

Alteraciones de los leucocitos

Alteraciones cuantitativas y morfológicas de los leucocitos son respuesta normal a procesos patológicos.

Tipo de leucocito afectado: según función. infección bacteriana: neutrofilia o neutropenia infección viral : linfocitosis infección parasitaria : eosinofilia

Variaciones cuantitativas: recuento absoluto

Nº absoluto = leucocitos totales x % del recto diferencial

Variaciones morfológicas: observación de frotis sanguíneo.

Alteraciones cuantitativas de los neutrófilosNº neutrófilos en sangre se afecta por 3

mecanismos interrelacionados:

1. Producción y liberación de médula ósea.

2. Tasa de dispersión a tejidos.

3. Proporción de neutrófilos marginados versus circulantes

Neutropenia Neutropenia RAN < 2000 x mm³ en adultos < 1.500 x mm³ en niños.

Agranulocitosis: < 500 x mm³

Neutropenia

Disminución del número absoluto de neutrófilos (RAN)

En niños < a 1500 por mm³Neutropenia leve: 1000 a 1500 por mm³ moderada: 500 a 1000 por mm³ severa: menor a 500 por mm³

Neutropenia Causas:

1. Producción medular disminuida o ineficaz.

2. Aumento de destrucción celular infecciones graves mecánica inmunitaria

3. Pseudoneutropenia

Producción medular disminuida Trastorno de célula precursora: Leucemia Anemia aplásica Mielodisplasia

Deficiencia de Vitamina B12 o ácido fólico

Quimioterapia , Radioterapia

Enfermedades congénitas: Neutropenia cíclica Neutropenia familiar Agranulocitosis congénita

Aumento de destrucción celular

Infecciones graves

Infección viral Influenza, Sarampión, Varicela, Dengue, MNI Poliomielitis, Rubeóla, Hepatitis.

Infecciones bacterianas: Fiebre tifoidea, Paratifoidea, Brucellosis

Reacciones inmunitarias con leucoaglutininas

Hiperesplenismo

Neutropenia secundaria a infección

Comienza 24 a 48 hrs. del inicio de la enfermedad.

Se mantiene por 3 a 6 días.

Lesión de tejidos aumenta demanda y utilización de neutrófilos

Cambios tóxicos en neutrófilos

Pseudoneutropenia

Alteración en los depósitos circulante y marginal.

Temporal

En : Infecciones virales. Infecciones bacterianas con endotoxinas Hipersensibilidad

Neutropenia cíclica

Enfermedad hereditaria, poco frecuente.

Ciclos periódicos 21 a 30 días

Período neutropénico de varios días.

Infecciones frecuentes

Entre períodos asintomático

Neutropenia familiar

Poco común, crónica, benigna

Recto leucocitos normal, con disminución Nº absoluto neutrófilos.

Aumento relativo linfocitos y monocitos

MO celularidad normal, desplazamiento a izquierda precursores neutrófilos.

Agranulocitosis congénita infantil Enfermedad genética, poco frecuente.

Mortal

Marcada neutropenia

Eosinofilia, monocitosis , anemia

Detención de proceso maduración en M.O.

POLICITEMIA VERA

POLICITEMIA VERA Y ERITROCITOSIS

POLICITEIMA VERAEs un desorden clonal, mieloproliferativo cronico, progresivo, carcterizado por aumento de la masa eritrocitica y usualmente leucocitosis, trombocitosis y esplenomegalia.Difiere de otras malignidades hematologicas en que la sobrevida es prolongada en la mayoria de los pacientes.


Para prolongar la sobrevida se requiere controlar la produccion excesiva de eritrocitos y plaquetas.

Puede evolucionar hacia Mielofibrosis y/o Leucemia Aguda.

Al examen fisico se pesquisa esplenomegalia, pletora, rubicundez y hay antecedentes de prurito.


EVOLUCIONAsintomatico Esplenomegalia aislada,

eritrocitosis, trombocitosis.Fase Eritrocitica Eritrocitosis, prurito,

trombocitosis, leucocitosisesplenomegalia, trombosis,hemorragia.

Fase inactiva No requiere flebotomias, ni quimioterapia, deficiente en Fe.


Metaplasia mieloide Anemia, sintomas pospolicitemica sistemicos,trombocitosis,

trombopenia,esplenomegalia progresiva.

Leucemia Aguda Anemia, infeccion, san-Mieloide gramiento.


La eritrocitosis en la PV se acompaña de supresion de la produccion de EPO.

La masa eritrocitaria aumentada se debe a una produccion excesiva mas que a una prolongacion de la sobrevida de GR.

Todo sugiere que el defecto esta a nivel de la celula progenitora hematopoyetica.

Estos hallazgos permiten distinguir PV de otras causas secundatias de eritrocitosis.


Causas de Hto elevadoEritrocitosis relativa o espuria

Hemoconcentracion secundaria a deshidratacion.

Eritrocitosis absoluta: HipoxiaIntoxicacion por CO, Altura, Enfermada pulmonar, hipoventilacion, apnea del sueño, shunts cardiacos,defectos neurologicos.


Enfermedades renales, quistes, hidronefrosis, estenosis de la arteria renal, glomerulonefritis focal, trasplante renal.

Tumores: Hipernefroma, hepatoma, hemangioblastoma cerbral, fibromioma uterino, tumores adrenales, meningioma, feocromocitoma.

Terapia androgenica


Sindrome de BarterPolicitemia familiar y congenitaPolicitemia de Chuvash

Manifestaciones ClinicasCefalea, debilidad, prurito (especialmente despues de la ducha), mareos, sudoracion, anormalidades visuales, dolor epigastrico, baja de peso.Gota.


Examen fisico:Cianiosis, Esplenomegalia, pletota conjuntival,

hepatomegalia, esplenomegalia e hipertension.

Riesgos:Trombosis y hemorragia, son causa de muerte

en 30% de los pacientes. Budd-Chiari.Anormalidades neurologicas vasculares.


Enfermedad vascular periferica.Eritromelalgia, dolor quemante en las

extremidades, dedos.Hemorragias, principalmente despues del uso

de AINE.Prurito generalizado en 50%.


Criterios clinicos y de laboratorio PV.4 o mas de los siguentes:

Masa eritrocitica > 36 ml/kg hombres> 32 ml/kg en mujeres

Sat O2 > 92%EsplenomegaliaTrombocitosis > 400000 y leucocitosis > 12000.


Criterios clinicos y de laboratorio PV.contHipercelularidad en BMO con hiperplasia megacariocitica y < en depositos de Fe.Niveles sericos de EPO <.Proliferacion anormal de colonias eritrides en cultivo en ausencia de EPO.


TratamientoSobrevida media de 10 añosSangrias hasta mantener Hto de < 45%Fosforo radioactivoClorambucilHydroxyureaInterferon alfa

Hematologia 2

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