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IVER

SID

AD DE

TALCA

EDITORIAL

MCMXCIUNIVERSIDAD DETALCA

HEMATOLOGAFisiopatologa y Diagnstico

EditoresIvn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCACOLECCIN E-BOOK

Serie de libros electrnicos

Registro de propiedad intelectual N 146.421

ISBN: 978-956-7059-85-0

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

Talca- Chile, julio de 2009Edicin soporte papel ao 2005

Diseo Editorial:Marcela Albornoz Dachelet

Correccin de textos:Mara Cecilia Tapia Castro

HEMATOLOGAFisiopatologa y Diagnstico

EditoresIvn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCAVicerrectora AcadmicaCOLECCIN E-BOOK

Serie de libros electrnicos

1HEMATOLOGA Fisiopatologa y Diagnstico

EditoresIvn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.

UN

IVE

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D DETA

LC

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EDITORIAL

MCMXCI

2

3UNIVERSIDAD DE TALCA

HEMATOLOGA: Fisiopatologa y Diagnstico

Editores

Prof. TM. Dr. Ivn Palomo GonzlezUnidad de Hematologa e InmunologaDepartamento de Bioqumica Clnica e InmunohematologaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Talca

Prof. Dr. Jaime Pereira GarcsDepartamento de Hematologa y OncologaFacultad de MedicinaPontificia Universidad Catlica de Chile

Prof. Dra. Julia Palma BehnkeDepartamento de PediatraFacultad de MedicinaUniversidad de ChileUnidad de Trasplante de Mdula seaHospital Luis Calvo Mackenna

4Editorial Universidad de TalcaRegistro de propiedad intelectual N 146.421ISBN: 956 - 7059 - 63 - 2

EDITORIAL UNIVERSIDAD DE TALCA

Talca - CHILE, 2005

IlustracionesBrbara Fuentes Y.Estudiante de Tecnologa Mdica, Universidad de Talca

Diseo grfico:Marcela Albornoz DacheletImpresin:Impresora Gutenberg TalcaRevisin de textos:Mara Cecilia Tapia Castro

TM. Lic. Marianela Agurto O.

5Escuela de Tecnologa MdicaFacultad de MedicinaUniversidad de Concepcin

TM. Lic. Marcelo Alarcn L.Depto. de Bioqumica Clnica eInmunohematologaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Talca

Dr. Jorge Aldunate O.Servicio Laboratorio ClnicoHospital ClnicoUniversidad de Chile

Dr. Jorge Alfaro L.Depto. de HematologaFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

BQ. Dr. Eduardo Aranda L.Laboratorio de Hemostasia y TrombosisP. Universidad Catlica de Chile

TM. Mg. Leonor Armanet B.Escuela de Tecnologa MdicaFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

TM. Dr. Miguel Arredondo O.Laboratorio de MicronutrientesInstituto de Tecnologa de los AlimentosUniversidad de Chile

TM. Lic. Carmen Gloria Artigas A. Mg (c)Depto. de Medicina InternaFacultad de MedicinaUniversidad de La Frontera

Dr. Pablo Bertin C-M.Depto. de Hematologa yOncologaFacultad de MedicinaP. Universidad Catlica de Chile

Dr. Juan Francisco Cabello A.Unidad de Enfermedades metablicasInstituto de Nutricin y Tecnologa de losAlimentosUniversidad de Chile

Dra. Myriam Campbell B.

Unidad OncologaHospital Roberto del RoDpto. de PediatraFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

BQ. Dr. Flavio Carrin A.Unidad de InmunologaFacultad de MedicinaUniversidad de los Andes

TM. Mg. Juan Luis Castillo N.Laboratorio de Citometra de FlujoHospital del TrabajadorConcepcin

Dr. Guillermo Conte L.Depto. de HematologaFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

Dr. Claudio Cruzat C.Servicio de Anatoma PatolgicaHospital Regional de TalcaUniversidad Catlica del Maule

Dra. Patricia Dal Borgo A.Laboratorio de HematologaHospital Calvo Mackenna

Dr. Mario Donoso S.Programa Nacional de Hemostasia yTrombosisMinisterio de SaludBanco de SangreHospital del Salvador

BQ. Dr. Alejandro Erices O.Laboratorio de Biologa Celular yFarmacologaDepto. de Ciencias BiolgicasFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad Andrs Bello

Dra. Patricia Fardella B.Depto. de HematologaFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

BQ. Dr. Ricardo Forastiero V.

AUTORES DE CAPTULOS

6Depto. de HematologaFacultad de MedicinaUniversidad FavaloroBuenos Aires, Argentina

Dr. scar Gonzlez R.Unidad de Trasplantes de ProgenitoresHematopoyticosHospital Civil de GuadalajaraUniversidad de GuadalajaraMxico

TM. Patricia Hidalgo P.Laboratorio de Hemostasia y TrombosisHospital ClnicoP. Universidad Catlica de Chile

Dr. Ricardo Hojas B.Unidad Docente asociada de laAsistencia PblicaFacultad de MedicinaP. Universidad Catlica de Chile

Dra. Alejandra King D.Unidad de Trasplante de Mdula seaHospital Luis Calvo Mackenna

Dr. Milton Larrondo L.Banco de SangreFacultad de MedicinaUniversidad de Chile

TM. Mara Eugenia Legues S.Laboratorio de HematologaHospital ClnicoP. Universidad Catlica de Chile

TM. Mg. Elba Leiva M.Depto. de Bioqumica Clnica eInmunohematologaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Talca

Dr. Pablo Lira V.Depto. de Hematologa yOncologaFacultad de MedicinaP. Universidad Catlica de Chile

Dr. Alejandro Majlis L.

Unidad de Hemato-OncologaClnica Alemana, Santiago

TM. Mg. Mnica Maldonado R.Depto. de Bioqumica Clnica eInmunohematologaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Talca

Dr. Diego Mezzano A.Depto. de Hematologa yOncologaFacultad de MedicinaP. Universidad Catlica de Chile

BQ. Dr. Jos Minguell U.Programa terapias celulares, INTA,Universidad de Chile yLaboratorio de Trasplante de Mdulasea, Clnica Las Condes

Dr. Claudio Mosso Ch.Unidad de Trasplante de Mdula seaHospital Luis Calvo Mackenna

TM. Lic. Victor Muoz F. Mg (c)Escuela de Tecnologa MdicaUniversidad de Chile

TM. Blanca Muoz V.Laboratorio de Hemostasia y TrombosisHospital ClnicoP. Universidad Catlica de Chile

Dr. Mauricio Ocqueteau T.Depto. de Hematologa yOncologaFacultad de MedicinaP. Universidad Catlica de Chile

Dr. Manuel Olivares G.Laboratorio de MicronutrientesInstituto de Tecnologa de los AlimentosUniversidad de Chile

TM. Mg. Santiago Orizola G.Depto. de Tecnologa MdicaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Antofagasta

Dra. Julia Palma B.

7Depto. de PediatraFacultad de MedicinaUniversidad de ChileUnidad de Trasplante de Mdula seaHospital Luis Calvo Mackenna

TM. Dr. Ivn Palomo G.Depto. de Bioqumica Clnica eInmunohematologaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Talca

BQ. Dra. Olga Panes B.Laboratorio de Hemostasia y TrombosisHospital ClnicoP. Universidad Catlica de Chile

Dra. Claudia Paris D.Unidad de Trasplante de Mdula seaHospital Luis Calvo Mackenna

Dr. Jaime Pereira G.Depto. de Hematologa yOncologaFacultad de MedicinaP. Universidad Catlica de Chile

BQ. Dra. Silvia PierangeliDepartment of MicrobiologyBiochemistry and Immunology,Morehouse School of MedicineEstados Unidos

TM. Fernando Pizarro A.Laboratorio de MicronutrientesInstituto de Tecnologa de los AlimentosUniversidad de Chile

Dr. Gonzalo Pombo V.Depto. de HematologaFacultad de MedicinaUniversidad FavaloroArgentina

Dra. Erna Raimann B.Unidad de Enfermedades metablicasInstituto de Nutricin y Tecnologa de losAlimentosUniversidad de Chile

TM. Mg. Eduardo Retamales C.

Laboratorio Nacional y de Referencia enHematologaInstituto de Salud Pblica

Biol. Lic. Concepcin Risueo A.Laboratorio de HematologaHospital ClnicoP. Universidad Catlica de Chile

Dr. Jaime Rodrguez C.Depto. de Ciencias Bsicas BiomdicasFacultad de Ciencias de la Salud,Universidad de Talca

Dr. Carlos Rodrguez-GalindoDepartment of Hematology OncologySt. Jude Childrens Research HospitalEstados Unidos

Dr. Pablo RubinsteinNational Cord Blood ProgramNew York Blood CenterEstados Unidos

Dr. Guillermo Ruiz-ArgellesCentro de Hematologa y MedicinaInterna de PueblaLaboratorios Clnicos de PueblaSecretario GeneralDivisin Interamericana, ISHMxico

Dr. Guillermo J. Ruiz-DelgadoHospital Mdica SurCiudad de Mxico, Mxico

Dr. Guillermo Ruiz-ReyesLaboratorios Clnicos de PueblaPuebla, Mxico

BQ. Dra. Claudia Sez S.Laboratorio de Hemostasia y TrombosisHospital ClnicoP. Universidad Catlica de Chile

Dra. Carmen Salgado M.

8Unidad de Onco-HematologaHospital InfantilDr. Exequiel Gonzlez CortsDepto. de PediatraFacultad de MedicinaUniversidad de ChileUnidad Hemato-OncologaClnica Alemana, Santiago

Dra. BQ. Mara Teresa Santos D.Unidad de Aterosclerosis, Trombosis yBiologa VascularCantro de InvestigacinHospital Universitario La FeValencia, Espaa

Dra. Rosario Silva C.Laboratorio de HematologaHospital Luis Calvo Mackenna

Dr. Juan Tordecilla C.Depto. de HematologaHospital Roberto del Ro

Dra. QF. Juana Valls G.Unidad de Aterosclerosis, Trombosis yBiologa VascularCantro de InvestigacinHospital Universitario La FeValencia, Espaa

TM. Mg. Cs. Marcela Vsquez R.

Depto. de Bioqumica Clnica eInmunohematologaFacultad de Ciencias de la SaludUniversidad de Talca

MV. Dr. Ulises Vergara C.Laboratorio de InmunologaDepto. de MedicinaPreventiva AnimalFacultad de Ciencias Veterinariasy PecuariasUniversidad de Chile

Dra. Mara Jess Vial C.Servicio Laboratorio ClnicoHospital ClnicoUniversidad de Chile

Dr. Vicente Vicente G.Unidad de Hematologay Oncologa MdicaHospital Universitario Morales MeseguerMurcia, Espaa

9PATROCINIO

Sociedad Chilena de HematologaUniversidad de Talca

Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de ChileFacultad de Medicina, Universidad de Chile

Facultad de Medicina, Universidad de La FronteraUniversidad de Antofagasta

Direccin de Investigacin, Universidad Andrs BelloInstituto de Salud Pblica de Chile

AUSPICIO

Bayer Healthcare Diagnstico S.A.Clnica Santa Mara S.A.

Clinitest Ltda.Direccin de Investigacin, Universidad Andrs BelloFacultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Talca

Farmalatina Ltda.Grifols Chile S.A.

Ivens S.A.Laboratorio Clnico Loncomilla Ltda.

Laboratorio Clnico Talca Ltda.Laboratorio Recalcine S.A.

Sociedad Clnica del Maule S.A.

10

A nuestras queridas familias y a nuestros estimados alumnos

11

CONTENIDOS

PginaPREFACIO 39

PRLOGO 41

SECCIN I. HEMATOPOYESIS 43

Captulo 1 45HEMATOPOYESISClaudia Sez S. e Ivn Palomo G.

1. Introduccin 462. Mdula sea 46 2.1. Histologa3. Clulas troncales hematopoyticas 49 3.1. Definicin de clula troncal hematopoytica 3.2. Estudio de la clula troncal hematopoytica 3.3. Identificacin y aislamiento de las clulas troncales hematopoyticas 3.4. Heterogeneidad de las clulas troncales hematopoyticas 3.5. Divisin de las clulas troncales hematopoyticas 3.6. Ontogenia de la clula troncal hematopoytica 3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisin de linaje 3.8. Genes involucrados en la decisin de linaje4. El microambiente de la mdula sea 565. Granulomonopoyesis 58 5.1. Estadios madurativos 5.2. Factores de maduracin6. Eritropoyesis 59 6.1. Estadios madurativos 6.2. Eritropoyetina 6.3. Gen de EPO7. Megacariopoyesis 61 7.1. Estadios madurativos 7.2. Regulacin8. Linfopoyesis 63 8.1. Clulas B 8.2. Clulas T9. Estudio de la hematopoyesis 65

Captulo 2 67CLULAS TRONCALES DE MDULA SEAJos Minguell U. y Alejandro Erices O.

1. Introduccin 68

12

2. Propiedades de las clulas troncales adultas 693. Clula troncal hematopoytica 704. Clulas troncales mesenquimticas 715. Clulas troncales de la mdula sea y su potencial uso clnico 73

SECCIN II. GLBULOS ROJOS 79

Captulo 3 81GLBULOS ROJOS Y HEMOGLOBINAIvn Palomo G., Santiago Orizola G., Jaime Rodrguez C. y Ricardo Hojas B.

1. Introduccin 822. Estructura de los glbulos rojos 82

2.1. Membrana eritrocitaria2.1.1.Protenas integrales2.1.2.Protenas perifricas2.1.3.Molculas de adhesin

3. Metabolismo de los hemates 85 3.1. Gluclisis anaerobia 3.2. Metabolismo xido-reductor (va de las pentosas o hexosamonofosfato)

3.3. Metabolismo nucleotdico3.4. Sistema de diaforasas

4. Hemoglobina 88 4.1. Estructura de la Hb

4.1.1. Estructura primaria a cuaternaria4.1.2. Hemo4.1.3. Tipos de hemoglobinas4.1.4. Ontogenia de la hemoglobina humana

4.2. Funcin de la hemoglobina4.2.1. Transporte de oxgeno4.2.2. Descarga de oxgeno a los tejidos4.2.3. Mecanismo de carga de oxgeno4.2.4. Interaccin hemo-hemo4.2.5. Sistema tampn4.2.6. Transporte de CO

2

4.2.7. Interaccin con aniones inorgnicos4.2.8. Interaccin con fosfatos orgnicos

5. Destruccin de los hemates 102

Captulo 4 105ANEMIA Y SNDROME ANMICOIvn Palomo G. y Pablo Lira V.

1. Introduccin 1062. Definicin de Anemia 106

13

3. Estudio de laboratorio 1073.1. Recuento de GR, Hto y Hb3.2. ndices eritrocitarios3.3. Recuento de reticulocitos e ndice reticulocitario

4. Mecanismos de adaptacin y sintomatologa 1084.1. Mecanismos de adaptacin4.2. Sntomas y signos

5. Clasificaciones de las anemias 1105.1. Clasificacin morfolgica5.2. Clasificacin fisiopatolgica

5.2.1.Anemias arregenerativas5.2.2.Anemias regenerativas

Captulo 5 115APLASIA MEDULARClaudio Mosso Ch., Claudia Paris D. y Rosario Silva C.

1. Introduccin 1162. Aplasia medular adquirida 118

2.1. Epidemiologa2.2. Cuadro clnico2.3. Estudios de laboratorio

2.3.1.Sangre perifrica2.3.2.Otros estudios de laboratorio2.3.3.Mdula sea

2.4. Etiologa2.5. Fisiopatologa2.6. Tratamiento y evolucin de la aplasia medular

2.6.1.Tratamiento de soporte2.6.2.Tratamiento y respuesta

2.7. Tratamiento de soporte2.8. Tratamiento y respuesta

2.8.1.Trasplante de mdula sea2.8.2.Tratamiento inmunosupresor

3. Aplasias medulares hereditarias y/o congnitas 1253.1. Anemia de Fanconi3.2. Disqueratosis congnita3.3. Sndrome de Shwachman-Diamond3.4. Hipoplasia cartlago-pelo3.5. Sndrome de Pearson3.6. Disgenesia reticular3.7. Trombocitopenia amegacarioctica3.8. Anemia Blackfan-Diamond3.9. Neutropenia congnita severa (sndrome Kostmann)3.10. Trombocitopenia con ausencia de radio

14

Captulo 6 133ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL HIERRO Y DE LA SNTESIS DEL GRUPO HEMIvn Palomo G., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O. y Fernando Pizarro A.

1. Introduccin 1342. Metabolismo del hierro 135

2.1. Homeostasis del hierro2.2. Absorcin intestinal de hierro2.3. Regulacin intracelular de los niveles de hierro

2.3.1.Transportador de metales divalentes 1 (DMT1)2.3.2 Receptor para transferrina2.3.3.Protena HFE2.3.4.Transportador Ireg12.3.5.Hefestina2.3.6.Hepcidina

2.4. Modelo de homeostasis del hierro2.5. Biosntesis del Hem

3. Deficiencia de hierro 1413.1. Cambios con el desarrollo y requerimientos de hierro3.2. Etiopatogenia de la deficiencia de hierro3.3. Cuadro clnico y consecuencias3.4. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro3.5. Prevencin y tratamiento de la deficiencia de hierro

4. Sobrecarga de hierro 1464.1. Hemocromatosis

4.1.1.Hemocromatosis hereditaria tipo 1 (clsica)4.1.2.Hemocromatosis hereditaria tipo 2 (juvenil)4.1.3.Hemocromatosis hereditaria tipo 3 (mediterrnea)4.1.4.Hemocromatosis hereditaria tipo 4

4.2. Aceruloplasminemia4.3. Atransferrinemia4.4. Hemocromatosis neonatal4.5. Sobrecarga de hierro africana (Siderosis Bantu)4.6. Manifestaciones clnicas de la Hemocromatosis Hereditaria (HH)4.7. Diagnstico de la Hemocromatosis Hereditaria4.8. Tratamiento de la Hemocromatosis Hereditaria

5. Anemia de enfermedades crnicas y de la inflamacin aguda 1516. Anemia sideroblstica 152

6.1. Anemia sideroblstica hereditaria (ASH)6.2. Anemia Sideroblstica Adquirida (ASA)

7. Porfirias 156

Captulo 7 161ANEMIAS MEGALOBLSTICASGonzalo Pombo V. e Ivn Palomo G.

1. Introduccin 1622. Eritropoyesis megaloblstica 162

15

3. Laboratorio 1634. Metabolismo de la cobalamina 163 4.1. Estructura 4.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales 4.3. Absorcin, transporte y almacenamiento 4.4. Funciones5. Dficit de vitamina B

12165

5.1. Etiologas 5.2. Anemia perniciosa6. Metabolismo del cido flico 170 6.1. Estructura 6.2. Fuentes, requerimientos diarios y depsitos corporales 6.3. Absorcin, transporte y almacenamiento 6.4. Funciones7. Dficit de cido flico 171 7.1. Etiologa 7.2. Manifestaciones clnicas 7.3. Diagnstico8. Diagnsticos diferenciales 173

Captulo 8 175ANEMIAS HEMOLTICASIvn Palomo G., Marcela Vsquez R., Leonor Armanet B., Guillermo Ruiz R., VictorMuoz F., Patricia Dal Borgo A. y Ricardo Hojas B.

Introduccin 176Sndrome hemoltico 1761. Clasificacin de las anemias hemolticas 1762. Mecanismos de destruccin de los hemates 177 2.1. Hemlisis extravascular 2.2. Hemlisis intravascular3. Aspectos clnicos 179 3.1. Sndrome hemoltico agudo 3.2. Sndrome hemoltico crnico4. Laboratorio 180

Anemias hemolticas intracorpusculares 1811. Membranopatas 181 1.1. Membranopatas hereditarias 1.1.1. Esferocitosis hereditaria 1.1.2. Eliptocitosis hereditaria 1.1.3. Piropoiquilocitosis hereditaria 1.1.4. Estomacitosis hereditaria 1.1.5. Xerocitosis hereditaria 1.2. Membranopata adquirida 1.2.1. Hemoglobinuria paroxstica nocturna

16

2. Enzimopatas 188 2.1. Dficit de enzimas de la gluclisis anaerobia 2.1.1. Dficit de Piruvatoquinasa 2.1.2. Dficit de la Glucosafosfato isomerasa (GPI) 2.1.3. Dficit de la Triosafosfato isomerasa (TPI) 2.1.4. Dficit de Hexoquinasa (HK) 2.1.5. Dficit de Fosfofructoquinasa (PFK) 2.1.6. Dficit de Fosfogliceratoquinasa (PGK) 2.2. Enzimopatas del metabolismo xidorreductor 2.2.1. Dficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogensa 2.2.2. Dficit de Glutatin sintetasa (GS) 2.2.3. Dficit de Gamma-glutamilcisten sintetasa (GGS) 2.2.4. Dficit Glutatin reductasa (GR) 2.2.5. Dficit de Glutatin peroxidasa (GP) 2.3. Enzimopatas del metabolismo nucleotdico3. Hemoglobinopatas 194 3.1. Talasemias 3.3.1. Talasemia 3.3.2. Talasemia 3.3.3. Talasemia 3.3.4. Talasemia 3.3.5. Sndromes hemoglobina Lepore 3.2. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal 3.3. Hemoglobinopatas estructurales 3.3.1. Nomenclatura 3.3.2. Base gentica de las hemoglobinopatas estructurales 3.3.3. Clasificacin 3.3.4. Variantes de hemoglobina ms comunes

Anemias hemolticas extracorpusculares 2131. Anemias hemolticas inmunes 213 1.1. Antignicos eritrocitarios 1.2. Anemias hemolticas aloinmunes 1.2.1. Enfermedad hemoltica del recin nacido 1.2.2. Reaccin hemoltica transfusional 1.3. Anemias hemolticas autoinmunes 1.3.1. AHAI por anticuerpos calientes 1.3.2. AHAI por anticuerpos fros a) Enfermedad de las aglutininas fras b) Hemoglobinuria paroxstica a frigore 1.3.3. AHAI por mezcla de autoanticuerpos fros y calientes, o tipo mixto 1.3.4. AHAI inducida por frmacos2. Anemias hemolticas no inmunes 227 2.1. Agentes infecciosos 2.1.1. Parasitosis 2.1.2. Infeccin bacteriana 2.2. Venenos 2.2.1. Veneno de araas

17

2.2.2. Veneno de serpientes 2.2.3. Veneno de abejas 2.3. Frmacos oxidantes 2.4. Agentes fsicos 2.4.1. Quemaduras 2.4.2. Radiaciones ionizantes 2.5. Productos qumicos 2.5.1. Arsnico 2.5.2. Cobre 2.5.3. Anhdrido trimetlico

Captulo 9 237ANEMIAS POR HEMORRAGIA AGUDAMilton Larrondo L.

1. Introduccin 2382. Epidemiologa 2383. Fisiopatologa 238

3.1. Transporte de oxgeno3.2. Concentracin de hemoglobina y saturacin3.3. Gasto cardiaco (GC)3.4. Respuesta fisiolgica a la hemorragia

4. Tratamiento 2404.1. Conducta clnica inicial4.2. Hemorragia aguda y transfusin4.3. Alternativas a transfusin alognica

SECCIN III. GLBULOS BLANCOS 243

Captulo 10 245LEUCOCITOS Y SISTEMA INMUNEIvn Palomo G., Jaime Pereira G. y Ulises Vergara C.

1. Introduccin 2462. Leucocitos 246 2.1. Generalidades sobre hematopoyesis 2.2. Linfocitos 2.2.1. Caractersticas generales 2.2.2. Diferenciacin de linfocitos 2.2.3. Reconocimiento antignico 2.2.4. Activacin de los linfocitos 2.3. Sistema fagoctico mononuclear

2.3.1. Monocitos 2.3.2. Macrfagos 2.3.3. Clulas dendrticas

18

2.4. Granulocitos2.4.1. Neutrfilos2.4.2. Eosinfilos2.4.3. Basfilos

3. rganos linfoides 2663.1 rganos linfoides primarios

3.1.1. Mdula sea3.1.2. Timo

3.2. rganos linfoides secundarios3.2.1. Ganglios linfticos3.2.2. Bazo3.2.3. Tejido linfoide asociado a mucosa3.2.4. Amgdalas

4. Trnsito linfocitario 272

Captulo 11 275ALTERACIONES NO MALIGNAS DE LOS LEUCOCITOSIvn Palomo G., Flavio Carrin A. y Alejandra King D.

1. Introduccin 2762. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos 276

2.1. Neutrfilos2.1.1. Neutrofilias2.1.2. Neutropenias

2.2. Eosinfilos2.2.1. Eosinofilias

2.3. Basfilos2.3.1. Basofilia

2.4. Monocitos2.4.1. Monocitosis

2.5. Linfocitos2.5.1. Linfocitosis2.5.2. Linfopenia

3. Alteraciones funcionales de los leucocitos 288 3.1. Alteraciones funcionales de los granulocitos

3.1.1.Defectos de la adhesin3.1.2.Defectos de la quimiotaxis3.1.3.Defectos del metabolismo oxidativo3.1.4.Defecto de los grnulos de los lisosomas

3.2. Alteraciones funcionales de los linfocitos3.2.1.Defectos en la expresin de molculas MHC3.2.2.Defectos de activacin y funcin de clulas T3.2.3.Sndrome hiper IgM ligado al sexo3.2.4.Inmunodeficiencia comn variable3.2.5.Deficiencia selectiva de IgA3.2.6.Deficiencia selectiva de subclases de IgG

19

3.3. Alteraciones funcionales secundarias de los leucocitos y en situaciones especiales

3.3.1. Sistema inmune fetal y neonatal3.3.2. Envejecimiento y sistema inmune3.3.3. Inmunidad y nutricin3.3.4. Inmunodeficiencia secundaria a enfermedades crnicas3.3.5. Inmunodeficiencia secundarias a enfermedades infiltrativas y

tumorales3.3.6. Inmunodeficiencia secundaria a terapia inmunosupresora

Captulo 12 299LEUCEMIAS AGUDASMiriam Campbell B. y Jorge Alfaro L.

Introduccin 300Leucemia linfoblstica aguda 3001. Introduccin 3002. Patognesis 3013. Cuadro clnico 301 3.1. Aspectos generales 3.2. rganos comprometidos4. Laboratorio 3035. Diagnstico diferencial 3036. Clasificacin 3047. Factores pronsticos 3058. Tratamiento de LLA 306 8.1. Quimioterapia 8.2. Tratamiento de soporte 8.3. Resultados de tratamiento de LLA 8.4. Complicaciones del tratamiento de la LLA

Leucemias mieloides agudas 3101. Introduccin 3102. Epidemiologa 3103. Etiologa 3114. Presentacin clnica 3115. Clasificacin de las LMA 311

5.1. Clasificacin segn criterios FAB5.1.1. Leucemia mieloide aguda con mnima diferenciacin (M0)5.1.2. Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M1)5.1.3. Leucemia mieloide aguda sin maduracin (M2)5.1.4. Leucemia promieloctica aguda (M3)5.1.5. Leucemia mielomonoctica aguda (M4)5.1.6. Leucemia monoblstica aguda (M5)5.1.7. Eritroleucemia (M6)5.1.8. Leucemia megacarioblstica aguda (M7)

20

5.2. Clasificacin segn criterios OMS5.2.1. LMA con alteraciones citogenticas recurrentes5.2.2. LMA con displasia multilineal5.2.3. LMA y sndromes mielodisplsicos relacionados a tratamiento5.2.4. LMA no categorizada

6. Fisiopatologa 315 6.1. Citogentica de las LMA 6.2. Marcadores moleculares en las LMA7. Tratamiento 317

7.1.Quimioterapia7.1.1. Quimioterapia de induccin7.1.2. Consolidacin/intensificacin7.1.3. Mantencin

7.2. Trasplante de progenitores hematopoyticos (TPH)

Captulo 13 321SNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRNICOSGuillermo J. Ruiz-Argelles, Guillermo J. Ruiz-Delgado y Guillermo Ruiz-Reyes

1. Introduccin 3222. Leucemia granuloctica crnica 323

2.1. Anatoma patolgica2.2. Etiopatogenia2.3. Fisiopatologa y cuadro clnico2.4. Diagnstico2.5. Curso, tratamiento y pronstico2.6. Pronstico

3. Policitemia vera 3253.1. Patogenia3.2. Epidemiologa3.3. Datos clnicos3.4. Estudios de laboratorio3.5. Diagnstico3.6. Tratamiento

4. Trombocitosis primaria 3274.1. Patogenia4.2. Datos clnicos4.3. Estudios de laboratorio4.4. Tratamiento

5. Mielofibrosis con metaplasia mieloide agnognica 3285.1. Patognesis5.2. Epidemiologa5.3. Datos clnicos5.4. Estudios de laboratorio5.5. Tratamiento

21

Captulo 14 333SNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRNICOSPablo Bertin C-M., Mauricio Ocqueteau T., Alejandro Majlis L. y Carmen Salgado M.

Introducccin 334

Leucemia linftica crnica 3341. Introduccin 3342. Fisiopatologa 3343. Clnica 3354. Laboratorio 3365. Tratamiento 337

5.1. Tratamiento segn estados de la clasificacin de Rai y Binet5.2. Estrategias teraputicas5.3. Criterios de respuesta a tratamiento

Linfomas 340Linfoma de Hodgkin 3401. Introduccin 3402. Patologa 3413. Etapificacin 3424. Tratamiento 343 4.1. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa precoz 4.2. Tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, etapa avanzada5. Valoracin de las masas residuales en la enfermedad de Hodgkin 345

Linfomas no Hodgkin del adulto 3481. Introduccin 3482. Patogenia 3483. Patologa 3504. Historia Natural 353

4.1. Linfomas de bajo grado4.2. Linfomas de grado intermedio4.3. Linfomas de alto grado

5. Diagnstico 3555.1. Anatoma patolgica5.2. Citogentica, biologa molecular y citometra de flujo

6. Diagnstico de extensin 3567. Tratamiento 356

7.1. Manejo de los linfomas de bajo grado (LBG)7.2. Manejo de los linfomas de grado intermedio7.3. Manejo de los linfomas de alto grado

Linfoma no Hodgkin Peditrico 3661. Introduccin 3662. Epidemiologa 3663. Etiologa 3664. Clasificacin 367

22

5. Clnica 3686. Diagnstico y etapificacin 3697. Factores pronsticos 3708. Tratamiento 370

8.1. Terapia de apoyo8.2. Tratamiento especfico

Gammapatas monoclonales 3721. Introduccin 3722. Estudio inmunolgico de las gammapatas monoclonales 373 2.1. Pesquisa de una protena monoclonal 2.2. Identificacin de una protena monoclonal 2.3. Cuantificacin de inmunoglobulinas 2.4. Viscosidad srica 2.5. Beta-2 microglobulina 2.6. Protena C reactiva 2.7. Interleuquina-6 2.8. Estudios inmunolgicos en orina3. Gammapata monoclonal de significado incierto 375 3.1. Aspectos generales 3.2. Evolucin de las MGUS en el tiempo4. Mielona mltiple 376 4.1. Conceptos preliminares

a) Incidenciab) Patogeniac) Manifestaciones clnicasd) Pronstico

5. Variedades infrecuentes de mielona mltiple y otras gammapatas 381 5.1. Mieloma indolente 5.2. Leucemia de clulas plasmticas 5.3. Mieloma osteoesclertico 5.4. Plasmocitoma extramedular 5.5. Plasmocitoma seo solitario 5.6. Macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) 5.7. Enfermedad de cadenas livianas 5.8. Amiloidosis primaria 5.9. Enfermedad por cadenas pesadas6. Diagnstico diferencial entre MGUS y MM 3837. Tratamiento 385 7.1. Terapia de apoyo 7.2. Tratamiento citotxico

Captulo 15 389SNDROMES MIELODISPLSTICOSJuan Tordecilla C. e Ivn Palomo G.

1. Introduccin 3902. Clasificacin de los SMD 390

23

3. Patognesis de los sndromes mielodisplsticos 3914. Diagnstico 392

4.1. Alteraciones morfolgicas4.1.1. Alteraciones citolgicas generales4.1.2. Alteraciones morfolgicas en los diferentes tipos de SMD

4.2. Alteraciones citogenticas4.3. Alteracin molecular4.4. Alteraciones inmunolgicas4.5. Alteraciones enzimticas4.6. Cultivos de mdula sea

5. Sndromes mielodisplsticos en pediatra 3966. Evaluacin diagnstica de mielodisplasia 3997. Tratamiento de los SMD 400

7.1. Estrategias generales de tratamiento7.2. Tratamiento de los SMD en pediatra

Captulo 16 405GENERALIDADES SOBRE TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYTICOSJulia Palma B. y scar Gonzlez R.

1. Introduccin 4062. Fundamento y objetivos del TPH 4073. Tipos de TPH 407

3.1. TPH alognico3.2. TPH autlogo

4. Fuente de precursores hematopoyticos 4084.1. Progenitores obtenidos de la mdula sea4.2. Progenitores obtenidos de la sangre perifrica4.3. Progenitores obtenidos de la sangre de cordn

5. Etapas del TPH 4095.1. Planificacin5.2. Preparacin5.3. Acondicionamiento5.4. Trasplante5.5. Implante5.6. Recuperacin a corto plazo5.7. Recuperacin a largo plazo

6. Indicaciones del TPH 412

Captulo 17 417TRASPLANTE DE CLULAS TRONCALES DE SANGRE DE CORDN UMBILICALDE DONANTES NO RELACIONADOS: TECNOLOGA Y RESULTADOS CLNICOSPablo Rubinstein

1. Introduccin 4182. Ventajas hipotticas del trasplante de sangre de cordn de donantes 419 no relacionados con el receptor

24

3. Mtodos 420 3.1. Recoleccin de sangre de cordn 3.2. Consentimiento informado de la madre 3.3. Identificacin de unidades y especmenes 3.4. Reduccin de volumen 3.5. Exmenes 3.6. Congelamiento y descongelamiento de la sangre de cordn4. Estudios clnicos 421 4.1. Datos sobre los pacientes y seleccin de trasplantes 4.2. Anlisis estadsticos 4.3. Prendimiento de los trasplantes de sangre de cordn 4.4. Histocompatibilidad 4.5. Enfermedad Trasplante contra Husped 4.6. Eventos Relacionados al Trasplante 4.7. Recidiva leucmica 4.8. Sobrevida sin eventos negativos 4.9. Avances recientes para mejorar el pronstico, especialmente en adultos5. Conclusiones 430

Captulo 18 433ENFERMEDADES LISOSOMALES E HISTIOCITOSISErna Raimann B., J. Francisco Cabello A., Claudio Cruzat C.,Carlos Rodrguez-Galindo e Ivn Palomo G.

ENFERMEDADES LISOSOMALES 434

1. Introduccin 4342. Enfermedades lisosomales 434

2.1. Esfingolipidosis2.1.1.Antecedentes generales2.1.2. Enfermedad de Gaucher2.1.3. Enfermedad de Niemann Pick

2.2. Otras Enfermedades lisosomales

HISTIOCITOSIS 443

1. Introduccin 4432. Etiologa y epidemiologa de la histiocitosis 4433. Ontogenia y fisiopatologa de las clulas histiocticas y dendrticas 4434. Morfologa, localizacin e inmunofenotipo de clulas dendrticas e histiocticas 4445. Clasificacin de la histiocitosis 4456. Afecciones relacionadas con las clulas dendrticas 445

6.1. Histiocitosis de clulas de Langerhans6.2. Proceso de clulas dendrticas secundario6.3. Xantogranuloma juvenil y afecciones asociadas6.4. Histiocitomas solitarios de clulas dendrticas con fenotipos variables, dendrocitomas.

25

7. Afecciones relacionadas con los macrfagos 4507.1. Sndromes hemofagocticos7.2. Retculohistiocitoma y retculohistiocitosis multicntrica7.3. Enfermedad de Rosai-Dorfman

SECCIN IV. HEMOSTASIA Y TROMBOSIS 457

Captulo 19 459HEMOSTASIA PRIMARIAMara Teresa Santos D., Eduardo Aranda L., Juana Valls G. e Ivn Palomo G.

1. Introduccin 4602. Aspectos generales de la Trombopoyesis 4613. Estructura de las plaquetas 462 3.1. Membrana de las plaquetas 3.1.1. Glicoprotenas

3.1.2. Receptores no glicoproticos 3.2. Grnulos plaquetarios 3.2.1. Grnulos alfa 3.2.2. Grnulos densos 3.3. Citoesqueleto plaquetario 3.4. Sistema de membrana interno 3.4.1. Sistema canicular abierto 3.4.2. Sistema tubular denso4. Envejecimiento y remocin plaquetaria 472 4.1. Fenmenos asociados con el envejecimiento de las plaquetas

en la circulacin 4.1.1. Densidad 4.1.2. Contenido granular 4.1.3. Membrana plaquetaria 4.2. Remocin fisiolgica de plaquetas 4.2.1. Mecanismo inmune de remocin plaquetaria 4.2.2. Mecanismos no inmunes de remocin plaquetaria5. Formacin del trombo plaquetario 475 5.1. Adhesin y extensin de las plaquetas 5.2. Agregacin plaquetaria 5.3. Secrecin y reclutamiento 5.4. Consolidacin del trombo6. Secuencia bioqumica de activacin plaquetaria 478 6.1. Receptores plaquetarios que participan en la transduccin de seales 6.2. Protenas G 6.3. Fosfolipasa C 6.4. Calcio 6.5. Fosfolipasa A

2

6.6. Fosforilacin de protenas en las plaquetas6.6.1. Protena kinasa C6.6.2. MAP kinasas6.6.3. Tirosina kinasas6.6.4. Fosforilacin en tirosina y funcin plaquetaria

26

6.6.5. Sealizacin a travs de GPIIbIIIa 6.7. Cinasas lipdicas 6.8. Fosforilacin de protenas e inhibicin plaquetaria 6.9. Reorganizacin del citoesqueleto.

Captulo 20 493SISTEMA DE LA COAGULACIN Y SISTEMA FIBRINOLTICOIvn Palomo G., Patricia Fardella B. y Jaime Pereira G.

1. Introduccin 4942. Sistema de la coagulacin 495

2.1. Nomenclatura2.2. Secuencia clsica de las reacciones

2.2.1. Va intrnseca2.2.2. Va extrnseca

2.3. Estructura, sntesis y funcin de los factores de la coagulacin2.3.1. Estructura genrica de las enzimas de la coagulacin2.3.2. Estructura y activacin de los factores del sistema de contacto2.3.3. Factores vitamina K dependientes2.3.4. Factor tisular2.3.5. Cofactores V y VIII2.3.6. Complejos macromoleculares2.3.7. Fibringeno, trombina, factor XIII y formacin de fibrina

2.4. Vida media de los factores2.5. Sistema de la coagulacin in vivo2.6. Regulacin del sistema de la coagulacin

2.6.1. Sistema antitrombina III2.6.2. Sistema de la protena C2.6.3. Inhibidor de la va extrnseca2.6.4. Inhibidor de proteasas dependiente de protena Z2.6.5. Anexinas

3. Sistema fibrinoltico 5113.1. Componentes del sistema fibrinoltico

3.1.1. Plasmingeno3.1.2. Activadores del plasmingeno3.1.3. Plasmina

3.2. Regulacin del sistema fibrinoltico3.2.1. PAI-1 y PAI-23.2.2. Alfa 2 antiplasmina3.2.3. Inhibidor fibrinoltico dependiente de trombina

Captulo 21 515TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATAS Jaime Pereira G., Diego Mezzano A. y Vicente Vicente G.

1. Introduccin 5162. Trombocitopenias 516

2.1. Trombocitopenias hereditarias

27

2.1.1. Generalidades2.1.2. Trombocitopenias amegacariocticas2.1.3. Trombocitopenia y radio ausente2.1.4. Sndrome de Wiskott-Aldrich y Trombocitopenia ligada a X2.1.5. Sndrome velocardiofacial2.1.6. Enfermedades relacionadas a MYH9

2.2. Trombocitopenias adquiridas2.2.1. Trombocitopenias por disminucin de la produccin

a) Hipoplasia megacarioctica inducida por drogasb) Hipoplasia megacarioctica asociada a infeccin viral

2.2.2. Trombocitopenias por aumento de la destruccina) Trombocitopenias inmunes

a1) Trombocitopenias autoinmunes primarias Prpura trombocitopnico inmunolgico agudo Prpura trombocitopnico inmunolgico crnico

a2) Trombocitopenias autoinmunes secundarias Trombocitopenias asociadas al uso de drogas

Trombocitopenia inducida por heparinaa3) Trombocitopenias aloinmunes

Prpura aloinmune neonatal Prpura postransfusional

b) Trombocitopenias no inmunesb1) Prpura trombtico trombocitopnico/sndrome hemoltico urmicob2) Trombocitopenia del embarazob3) Preeclampsia/eclampsiab4) Trombocitopenia asociada a infeccinb5) Trombocitopenia asociada a exposicin a superficies no biolgicas

2.2.3 Trombocitopenia por secuestro esplnico2.2.4 Trombocitopenia dilucional

3. Trombocitopatas 5313.1. Trombocitopatas hereditarias

3.1.1. Defectos hereditarios de la adhesin plaquetariaa) Patologa del complejo glicoproteico Ib-IX-V: Sndrome de Bernard- Soulier y seudo-von Willebrand.

a1) Sndrome de Bernard-Soulier (SBS)a2) Sndrome de seudo-von Willebrand

b) Patologa de los receptores plaquetarios del colgeno: complejo glicoproteico Ia-IIa, GPVI, GPIV.

b1) Patologa del complejo GPIa-IIAb2) Patologa de la GPVIb3) Patologa de la GPIV

3.1.2. Defectos hereditarios de la agregacin plaquetaria: Tromboastenia de Glanzmann

3.1.3. Defectos congnitos de la secrecin plaquetaria: Anormalidades granularesa) Sndrome de las plaquetas grisesb) Deficiencia en el almacenamiento de grnulos c) Deficiencia combinada de grnulos y

28

d) Alteracin plaquetaria tipo Quebec3.1.4. Defectos hereditarios en los mecanismos implicados en la transmisin

de seales de activacin plaquetaria.a) Defectos en los receptores para agonistasb) Defectos en otros elementos intraplaquetarios implicados en la

activacin: protenas G, enzimas efectoras, segundos mensajeros, fosforilacin de protenas.

c) Defectos en el metabolismo del cido araquidnico y/o en la produccin de tromboxano A

2

3.1.5. Alteraciones congnitas de la actividad procoagulante de las plaquetas3.1.6. Otras trombocitopatas

3.2. Trombocitopatas adquiridas3.2.1. Asociadas a enfermedades sistmicas

a1) Trombocitopata urmicaa2) Anomala funcional de las plaquetas en insuficiencia hepticaa3) Alteraciones plaquetarias inducidas por la ciruga con circulacin

extracorpreaa4) Disfuncin plaquetaria en leucemias, mielodisplasias y disproteinemias

3.2.2. Disfunciones plaquetarias inducidas por drogas y alimentosb1) Aspirina y antiinflamatorios no esteroideos (AINE)b2) Antibiticos -lactmicosb3) Heparina y fibrinolticosb4) Drogas que aumentan la concentracin de cAMP y Cgmp en plaquetasb5) Expansores de volumenb6) Otras sustancias y frmacos

Captulo 22 563HEMOFILIAS, ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND Y OTRAS ALTERACIONESHEREDITARIAS DE LA COAGULACIN

Mario Donoso S., Ivn Palomo G., Carmen Gloria Artigas A. y Jaime Pereira G.

1. Introduccin 5642. Hemofilia 564

2.1. Hemofilia clsica o tipo A2.2. Hemofilia tipo B2.3. Diagnstico2.4. Cuadro clnico y conducta

2.4.1. Conceptos generales2.4.2. Sangrado en sitios especiales2.4.3. Rehabilitacin2.4.4. Procedimientos diagnsticos y teraputicos2.4.5. Inhibidores

2.5. Terapia de reemplazo2.5.1. Tipos de terapia de reemplazo2.5.2. Clculo de dosis del factor a administrar2.5.3. Forma de administrar el factor deficitario

29

2.6. Terapia gnica2.7. Terapia asociada

3. Enfermedad de von Willebrand 5713.1. Factor von Willebrand

3.1.1. Estructura3.1.2. Biosntesis y secrecin3.1.3. Funcin3.1.4. Regulacin de los niveles sanguneos

3.2. Clasificacin y patologa molecular de la enfermedad de von Willebrand3.2.1. EvW tipo 13.2.2. EvW tipo 23.2.3. EvW tipo 3

3.3. Clnica3.4. Diagnstico

3.4.1. Pruebas de screening3.4.2. Pruebas especficas3.4.3. Pruebas para diagnstico de subtipos

3.5. Tratamiento4. Otras alteraciones hereditarias de la coagulacin 577

4.1. Alteraciones de fibringeno4.1.1. Afibrinogenemia4.1.2. Disfibrinogenemia

4.2. Dficit de factor XIII4.3. Dficit de protrombina4.4. Dficit de factor V4.5. Dficit de factor VII4.6. Dficit de factor X4.7. Dficit de factor XI4.8. Dficit de factor XII4.9. Dficit de precalicrena4.10. Dficit de kiningeno de alto peso molecular (HMWK)4.11. Deficiencia de 2 antiplasmina

Captulo 23 585ALTERACIONES HEMORRAGPARAS ADQUIRIDAS DE LA COAGULACINPatricia Fardella B. e Ivn Palomo G.

1. Introduccin 5862. Coagulacin intravascular diseminada 586

2.1. Tipos de CID2.2. Etiologas2.3. Elementos que gatillan la CID2.4. Eventos fisiopatolgicos2.5. Caractersticas clnicas2.6. Laboratorio2.7. Criterios diagnsticos2.8. Tratamiento

30

3. Deficiencia de vitamina K 5923.1. Causas de deficiencia de vitamina K3.2. Diagnstico3.3 Tratamiento

4. Alteraciones hemostticas en enfermedades hepticas 5924.1. Enfermedades hepticas y fisiopatologa de la hemostasia

4.1.1. Hepatitis aguda4.1.2. Enfermedad heptica crnica4.1.3. Colestasia4.1.4. Enfermedad heptica neoplsica4.1.5. Cirugas4.1.6. Trasplante heptico

4.2. Laboratorio4.3. Tratamiento

5. Inhibidores adquiridos de la coagulacin 5965.1. Inhibidores de factor VIII

5.1.1. Clasificacin5.1.2. Caractersticas5.1.3. Deteccin5.1.4. Tratamiento

5.2. Inhibidores de factor IX5.3. Inhibidores de factor XI5.4. Inhibidores de factor V

Captulo 24 601TROMBOFILIASJaime Pereira G., Guillermo Conte L. e Ivn Palomo G.

1. Introduccin 6022. Trombofilias hereditarias 603

2.1. Deficiencia de antitrombina III2.2. Deficiencia de protena C2.3. Deficiencia de protena S2.4. Factor V Leiden y resistencia a la protena C activada2.5. Mutacin G20210A del gen de la protrombina2.6. Disfibrinogenemias hereditarias2.7. Deficiencia hereditaria de factor XII

3. Trombofilias adquiridas 609 3.1. Sndrome antifosfolpidos (SAF)

3.1.1. Anticuerpos antifosfolpidos3.1.2. Antgenos3.1.3. Patognesis3.1.4. Clnica3.1.5. Diagnstico3.1.6. Tratamiento

31

3.2. Cncer3.2.1. Molculas procoagulantes3.2.2. Sistema fibrinoltico3.2.3. Citoquinas3.2.4. Interacciones celulares

3.3. Sndromes mieloproliferativos3.4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna3.5. Sndrome nefrtico

4. Trombofilias por mecanismo mixto 6204.1. Hiperhomocisteinemia

4.1.1. Patogenia4.1.2. Diagnstico

4.2. Aumento de los niveles de factores de la coagulacin5. Estrategia diagnstica 623

Captulo 25 625TRATAMIENTO ANTITROMBTICOJorge Aldunate O. y Mara Jess Vial C.

1. Introduccin 6262. Frmacos antiplaquetarios 628

2.1. Mecanismo de accin de los antiplaquetarios2.2. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con

antiplaquetarios2.3. Bases farmacolgicas de los frmacos antiplaquetarios

2.3.1. cido acetilsaliclico2.3.2. Clopidogrel2.3.3. Dipiridamol2.3.4. Eptifibatide2.3.5. Ticlopidina2.3.6. Tirofiban

3. Anticoagulantes 6323.1. Anticoagulantes parenterales: heparinas

3.1.1. Historia de las heparinas3.1.2. Composicin qumica de la heparina3.1.3. Mecanismo de accin de la heparina: Efecto sobre la AT-III3.1.4. Uso de pruebas de laboratorio para el control del tratamiento con

heparina3.1.5. Farmacocintica de las heparinas3.1.6. Efectos secundarios y reacciones adversas del uso de heparinas3.1.7. Contraindicaciones3.1.8. Indicaciones teraputicas

3.2. Anticoagulantes orales3.2.1. Generalidades3.2.2. Mecanismos de accin de los anticoagulantes orales3.2.3. Frmacos anticoagulantes orales disponibles en Chile3.2.4. Interacciones de los anticoagulantes orales

32

3.2.5. Mecanismos de interaccin farmacolgica3.2.6. Efectos secundarios de los anticoagulantes orales3.2.7. Monitorizacin del tratamiento anticoagulante oral3.2.8. Indicaciones clnicas de la terapia anticoagulante oral3.2.9. Contraindicaciones de terapia anticoagulante oral3.2.10. Resistencia a los anticoagulantes orales

4. Frmacos fibrinolticos 6454.1. Proceso fibrinoltico4.2. Uso mdico del proceso fibrinoltico4.3. Frmacos anticoagulantes fibrinolticos disponibles en Chile.

5. El futuro en el tratamiento antitrombtico 646

SECCIN V. LABORATORIO 649

Captulo 26 651SANGRE PERIFRICA Y MDULA SEA: MUESTRAS Y VALORES DE REFERENCIAIvn Palomo G., Marcelo Alarcn L., Claudio Cruzat C. y Eduardo Retamales C.

1. Introduccin 6522. Anticoagulantes 652

2.1. cido etilendiaminotetractico2.2. Citrato de sodio2.3. Heparina

3. Recoleccin de sangre perifrica 6533.1. Sistemas de recoleccin de muestras3.2. Tipos de puncin

3.2.1. Puncin venosa3.2.2. Puncin capilar

3.3. Almacenaje y transporte3.4. Frotis sanguneo

4. Obtencin de mdula sea 6554.1. Aspirado de mdula sea4.2. Biopsia de mdula sea

5. Tincin de May-Grnwald Giemsa 6556. Unidades hematolgicas internacionales 6567. Valores de referencia normal 659

Captulo 27 663HEMOGRAMA, MIELOGRAMA Y BIOPSIA DE MDULA SEAIvn Palomo G., Claudio Cruzat C., Marcelo Alarcn L., Marianela Agurto O. y EduardoRetamales C.

1. Introduccin 6642. Hemograma 664 2.1. Glbulos rojos

2.1.1. Anlisis cuantitativo

33

a) Hematocritob) Hemoglobinac) Recuento de glbulos rojosd) Constantes hematolgicase) Recuentos de reticulocitosf) ndice ictricog) Velocidad de eritrosedimentacin

2.1.2.Anlisis citolgicoa) Alteraciones del tamaob) Alteraciones del colorc) Alteraciones en la formad) Inclusiones intraeritrocitarias

2.2. Glbulos blancos2.2.1. Anlisis cuantitativos

a) Recuento de leucocitosb) Frmula leucocitaria

2.2.2. Anlisis cualitativoa) Neutrfilosb) Linfocitos

2.3. Plaquetas2.3.1. Anlisis cuantitativo

a) Recuento de plaquetas2.3.2. Anlisis citolgico

2.4. Contadores celulares2.4.1. Principio de los contadores celulares2.4.2. Tipos de contadores2.4.3. Muestra de sangre2.4.4. Aseguramiento de la calidad2.4.5. Procedimientos e instrucciones2.4.6. Fuentes de error2.4.7. Limitaciones del sistema2.4.8. Confiabilidad de los resultados2.4.9. Correlacin con frotis sanguneo

2.5. Recomendaciones para la interpretacin del hemograma3. Estudio de mdula sea 680

3.1. Mielograma3.2. Biopsia de mdula sea

3.2.1. Aspectos generales3.2.2. Mdula sea normal

a) Distribucin de la mdula hematopoytica y celularidadb) Clulas hematopoyticas normalesc) Composicin celular de la mdula sea y relacin mieloide/eritroide

3.2.3. Alteraciones estructurales y anormalidades morfolgicas en la biopsia de mdula sea

a) Alteraciones generalesb) Biopsia de mdula sea en enfermedades hematolgicas especficas

34

Captulo 28 691ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS NUTRICIONALES.Ivn Palomo G., Fernando Pizarro A., Manuel Olivares G., Miguel Arredondo O.,Marcelo Alarcn L. y Gonzalo Pombo V.

1. Introduccin 6922. Mtodos de laboratorio para estudio de las anemias hipocromas 692

2.1. Etapas de la deficiencia de hierro2.2. Diagnstico de laboratorio de la deficiencia de hierro2.3. Diagnstico diferencial

3. Estudio de laboratorio de las anemias megaloblsticas 6973.1. Estudio de anemia megaloblstica

3.1.1.Hemograma3.1.2.Mielograma3.1.3.Bioqumica srica3.1.4.Vitamina B

12 y cido flico

3.1.5.Prueba teraputica3.2. Pruebas para diagnstico de anemia perniciosa

3.2.1.Endoscopa con biopsia duodenal3.2.2.Anticuerpos anti-factor intrnseco3.2.3.Pruebas de Shilling

3.3. Otras pruebas

Captulo 29 701ESTUDIO DE LABORATORIO DE ANEMIAS HEMOLTICAS.Ivn Palomo G., Marcela Vsquez R., Marcelo Alarcn A., Mnica Maldonado R. yLeonor Armanet B.

1. Introduccin 7022. Anemias hemolticas intracorpusculares 702 2.1. Membranopatas 2.1.1. Esferocitosis Hereditaria 2.1.2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna 2.2. Enzimopatas 2.2.1. Dficit de Glucosa fosfato deshidrogenasa (G6PD) 2.2.2. Dficit de Piruvato kinasa (PK) 2.3. Globinopatas3. Anemias hemolticas extracorpusculares 705

3.1. Anemias hemolticas inmunes3.1.1. Anemias hemolticas aloinmunes3.1.2. Anemias hemolticas autoinmunes

3.2. Anemias hemolticas no inmunes

Captulo 30 717ESTUDIO DE LABORATORIO DE ENFERMEDADES ONCOHEMATOLGICASMara Eugenia Legues S., Concepcin Risueo A., Juan Luis Castillo N., Elba Leiva M.e Ivn Palomo G.

1. Introduccin 718

35

2. Citoqumica 7182.1. Antecedentes generales2.2. Seleccin de mtodos citoqumicos

2.2.1. Peroxidasas2.2.2. Estearasas2.2.3. Fosfatasas cidas2.2.4. Fosfatasas alcalinas de los neutrfilos2.2.5. Tincin de Perls para hierro

2.3. Aspectos especiales3. Estudio citogentico 720

3.1. Citogentica clsica3.1.1. Antecedentes generales3.1.2. Anlisis citogentico

a) Fotografa y cariotipob) Leucemia agudac) Sndromes mielodisplsicosd) Anemia aplsticae) Leucemia mieloide crnica y otros sndromes mieloproliferativosf) Sndromes linfoproliferativos

3.1.3. Aspectos prcticos3.2. Hibridacin in situ con fluorescencia

3.2.1. Antecedentes generales3.2.2. Aspectos metodolgicos3.2.3. FISH interfsico3.2.4. FISH en el seguimiento de una enfermedad3.2.5. Avances relacionados con FISH

4. Biologa molecular 7264.1. PCR y modificaciones

4.1.1. PCR4.1.2. RT-PCR4.1.3. Q-PCR

4.2. Aplicaciones de las PCR en oncohematologa4.2.1. Leucemias Agudas4.2.2. Leucemia mieloide crnica4.2.3. Linfomas no Hodgkin

4.3. Consideraciones5. Citometra de flujo 732

5.1. Generalidades5.2. Aplicaciones en el estudio de Leucemias, linfomas y gammapatas monoclonales

5.2.1. Indicaciones mdicas 5.2.2. Toma de muestras para estudios inmunofenotpicos 5.2.3. Almacenamiento y transporte de muestras para estudios inmunofenotpicos 5.2.4. Preparacin de la muestra para un estudio inmunofenotpico

5.2.5. Anlisis segn cuadro clnico5.2.6. Informe de resultados

6. Inmunoqumica aplicada a Gammapatas monoclonales 7376.1. Pesquisa y estudio de la protena monoclonal

36

6.2. Viscocidad srica6.3. Beta 2 microglobulinemia6.4. Inhibidor 1 del activador de Plasmingeno (PAI-1), Fibringeno, Protena C

reactiva (PCR) e Interleuquina 6 (IL-6).6.5. Nuevos marcadores

Captulo 31 745ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES HEMORRAGPARAS.Ivn Palomo G., Blanca Muoz V., Eduardo Retamales C., Olga Panes B.,Carmen Gloria Artigas A. y Patricia Hidalgo P.

1. Introduccin 7462. Estudio de alteraciones de la coagulacin 746

2.1. Pruebas de coagulacin2.1.1.Pruebas de screening2.1.2.Dosificacin de factores

2.2. Coagulmetros2.2.1. Tecnologas de coagulmetros

2.3. Control de calidad interno en coagulacin2.3.1. Fase pre-analtica2.3.2. Fase analtica2.3.3. Fase post-analtica

2.4. Control de calidad externo3. Estudio de la enfermedad de von Willebrand 753

3.1. Factor von Willebrand (FVW)3.2. Clasificacin de la Enfermedad de von Willebrand

3.2.1. EvW tipo 13.2.2. EvW tipo 23.2.3. EvW tipo 3

3.3. Laboratorio3.3.1. Exmenes bsicos de hemostasia3.3.2. Exmenes para identificar el tipo EvW3.3.3. Exmenes para identificar el subtipo de EvW3.3.4. Exmenes adicionales

4. Estudio de laboratorio de las trombocitopenias inmunes 7554.1. Mtodos generales4.2. Mtodos de pesquisa de Anticuerpos antiplaquetarios

4.2.1.Mtodos de fase I4.2.2.Mtodos de fase II4.2.3.Mtodos de fase III4.2.4.Mtodos para estudiar las trombocitopenias inducidas por drogas

4.3. Biologa Molecular aplicada a las trombocitopenias inmunes5. Estudio de la funcin plaquetaria 760

5.1. Principales disfunciones plaquetarias5.1.1. Desrdenes adquiridos5.1.2. Desrdenes hereditarios

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5.2. Estudios de laboratorio5.2.1.Pruebas de screening5.2.2.Estudios para determinar la causa de la alteracin5.2.3.Estudio de agregacin plaquetaria5.2.4.Estudio de secrecin plaquetaria5.2.5.Estudio de glicoprotenas plaquetarias especficas

Captulo 32 767ESTUDIO DE LABORATORIO DE LAS TROMBOFILIASIvn Palomo G., Ricardo Forastiero V., Silvia Pierangeli y Jaime Pereira G.

1. Introduccin 7682. Trombofilias hereditarias 768

2.1. Principios de la metodologa aplicada al estudio de trombofilias2.1.1. Ensayos funcionales2.1.2. Ensayos inmunolgicos2.1.3. Ensayos genticos por PCR

2.2. Trombofilias hereditarias2.2.1. Antitrombina III2.2.2. Protena C2.2.3. Protena S2.2.4. Resistencia a la PC activada2.2.5. Factor V Leiden2.2.6. Polimorfismo G20210A del gen de la protrombina2.2.7. Homocistena plasmtica

3. Anticuerpos antifosfolpidos 7733.1. Anticuerpos anticardiolipina3.2. Anticoagulante lpico3.3. Otras pruebas de laboratorio

NDICE ALFABTICO DE MATERIAS 779

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PREFACIO

Al igual que otras ciencias biomdicas, en la ltima dcada la hematologa hapresentado importantes avances, tanto en el campo de la fisiopatologa y diagnstico,como tambin en las estrategias de tratamiento. Con el propsito de poner esta informacinal alcance de los alumnos de pregrado, postgrado y profesionales, el primer semestre de2003 iniciamos la edicin del libro docente Hematologa: Fisiopatologa y Diagnstico.

En esta iniciativa participan, como autores de captulos, 65 profesionales que trabajan,ya sea como mdicos hematlogos o en importantes laboratorios de hematologa; muchosde ellos son profesores de ctedras de hematologa. Si bien la mayora de los autores sonchilenos, doce acadmicos son de Estados Unidos, Espaa, Mxico y Argentina.

El libro, constituido por 32 captulos, 782 pginas, 127 figuras y 181 tablas, estestructurado en cinco secciones: Hematopoyesis, Glbulos rojos, Glbulos blancos,Hemostasia y Trombosis, y Laboratorio. La seccin I trata, en dos captulos, laHematopoyesis; la seccin II se refiere a los eritrocitos, tanto sus aspectos estructurales yfuncionales, como a los diferentes tipos de anemia; la seccin III trata los aspectos normalesy patolgicos (no malignos y malignos) de los leucocitos; la seccin IV se refiere a losaspectos normales de la hemostasia primaria y secundaria y a las patologas (sndromeshemorragparos y trombosis) tanto hereditarias como adquiridas; finalmente, en la seccinV se presentan los principios y aplicaciones ms relevantes de los mtodos de laboratoriosutilizados en el diagnstico de las diferentes patologas hematolgicas. Para dar al librouna estructura simple y hacerlo ms comprensible al alumno de pregrado, algunos temasestn agrupados en un solo captulo, a modo de ejemplo en el captulo 12, Leucemiasagudas incluye a la Leucemia linftica aguda y las Leucemias mieloides agudas.Adicionalmente el lector podr encontrar 36 casos clnicos de diferentes enfermedadeshematolgicas, preparados por autores de este libro en: ftp://colbun.utalca.cl/CasosClinicosHematologia/CCHematologia.pdf.

Por tratarse de un texto docente, con el propsito de facilitar la lectura, en los captulosse han numerado los subttulos, y en cada uno de ellos se ha incluido, al comienzo, unndice de captulo y un Resumen; y al final las Lecturas Sugeridas. Con el mismoobjetivo, se incluye un ndice alfabtico general de materias.

Si bien el texto est escrito en castellano, se usarn algunos trminos y siglas eningls por lo difundido de su uso, como por ejemplo DNA, RNA y LT helper.

Damos las gracias al Prof. Dr. Camilo Larran A., por haber escrito el Prlogo y al Prof.Dr. Arnaldo Toradori C., por presentar el libro en la ceremonia de lanzamiento del mismo.

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Agradecemos a las personas que colaboraron en la edicin del libro: a la correctorade textos, Profesora Mara Cecilia Tapia Castro, por su excelente trabajo profesional; a laalumna de Tecnologa Mdica de la Universidad de Talca, Srta. Brbara Fuentes Y., quienrealiz las figuras del libro; a la Diseadora Grfica y Directora de la Editorial, Sra. MarcelaAlbornoz D., y a la secretaria Hayde Alvarez A., nuestro reconocimiento por su destacadacolaboracin en el trabajo de preedicin.

Agradecemos tambin a las instituciones que respaldaron nuestro trabajo con supatrocinio: la Sociedad Chilena de Hematologa. Tambin agradecemos a la Universidadde Talca, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Universidad de Chile, Universidad de LaFrontera, Universidad de Antofagasta, Universidad Andrs Bello, e Instituto de SaludPblica de Chile.

Damos las gracias a la Universidad de Talca, en la persona de su Rector, Prof. Dr.lvaro Rojas Marn, y a la Editorial de esta institucin en la persona del Vicerrector deExtensin y Comunicaciones, Prof. Dr. Pedro Zamorano Prez, por el apoyo otorgadodurante el desarrollo de esta obra.

Finalmente, expresamos nuestro deseo que este libro sea de utilidad e inters paraalumnos y profesionales que deseen conocer algo ms sobre la fisiopatologa y diagnsticode las enfermedades hematolgicas.

Ivn Palomo G.Jaime Pereira G.

Julia Palma B.

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PRLOGO

Los problemas hematolgicos que afectan al pas han sido estudiados por diversosgrupos de hematlogos, a lo largo de los ltimos 60 aos del siglo XX, en investi-gaciones fundamentalmente clnicas, que han sido publicadas principalmente en laRevista Mdica de Chile y en la Revista Chilena de Pediatra. En dichas publicacio-nes se ha aplicado el mtodo cientfico, que es el que permite entender las modi-ficaciones que la enfermedad produce en el organismo afectado por ella; esto hapermitido realizar avances formidables, que un observdor situado a comienzos delsiglo no hubiera podido imaginar.

Conocer, a travs de la investigacin, los mecanismos que llevan a la enfermedad,parece ser el mejor camino que conduce a realizar un diagnstico y teraputicacorrectos. Esto es lo que ha llevado a Ivn Palomo, de la Unidad de Hematologae Inmunologa, Departamento de Bioqumica Clnica e Inmunohematologa, Facul-tad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Talca; a Jaime Pereira, del Depar-tamento de Hematologa y Oncologa, Facultad de Medicina de la PontificiaUnivesidad Catlica de Chile y a Julia Palma, del Departamento de Pediatra, Facul-tad de Medicina de la Universidad de Chile y mdica especializada en trasplantesde mdula sea, del Hospital Luis Calvo Mackenna, a editar este hermoso libro,que trata de la fisiopatologa y diagstico en hematologa.

A lo largo de la obra se suceden en forma ordenada, sistemtica y profunda lasdescripciones de las modificaciones fisiopatolgicas de la hematopoyesis, de loseritrocitos, de los leucocitos, de la hemostasis y, finalmente, de los mtodos deestudio ms tiles en la evaluacin y diagnstico de las diferentes enfermedadeshematolgicas, completando en total 32 captulos.

La primera de las 5 secciones del libro est dedicada a la hematopoyesis y en ellase destaca el rol de la clula troncal hematopoytica ubicada, en el adulto, en lamdula sea y la responsable de la diferenciacin de las diversas estirpes de clu-las sanguneas maduras. Se analiza tambin la posibilidad de utilizarla en terapiasde reemplazo celular en tejidos que han perdido su funcionalidad o son asiento deneoplasias malignas. La descripcin abarca no slo el uso de la clula troncalhematopoytica, sino tambin el de la clula troncal mesenquimtica.

En la segunda seccin, dedicada al eritrocito, se revisa su estructura, fisiologa ymetabolismo normales, las caractersticas de la hemoglobina y sus variantes; sedescribe la anemia y sus consecuencias, tambin los procesos fisiopatolgicos queexplican la gran variedad de anemias, su sintomatologa y la manera dediagnosticarlas.

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La fisiopatologa de los leucocitos ocupa la tercera seccin de la obra, que se iniciacon una descripcin de stos y del sistema inmune en la que se revisan los diver-sos tipos de leucocitos, la funcin diferente de los linfocitos, de los granulocitos,del sistema fagoctico mononuclear (monocitos, macrfagos y clulas dendrticas)y el rol de los rganos linfticos primarios y secundarios. Se enumeran, a continua-cin, las alteraciones fisiopatolgicas de las afecciones benignas y luego de lasmalignas, seguidas de una informacin sobre el trasplante de progenitoreshematopoyticos y su utilizacin en los procesos hematolgicos tumorales(leucemias y linfomas) y su indicacin en defectos hematolgicos congnitos yadquiridos como la anemia aplstica. La seccin se cierra con una referencia res-pecto del empleo de las clulas troncales del cordn umbilical y una nota sobre lasenfermedades lisosomales e histiocitosis.

La cuarta seccin, dedicada a la hemostasis se abre con una exposicin de lo quees la hemostasis primaria y se sigue con el anlisis de la coagulacin sangunea yluego de la fibrinolisis, tal como funcionan en condiciones normales, adentrndoseposteriormente en la fisiopatologa de las trombocitopenias, de las trombocitopatas,de la hemofilia, de la enfermedad de von Willebrand y de las enfermedades adqui-ridas de la coagulacin sangunea. Completan la seccin un anlisis de la trombo-sis y sus variantes: trombofilias hereditarias y adquiridas y del uso en ellas de laterapia anticoagulante.

Crucial en el diagnstico de las enfermedades hematolgicas es el empleo de losmtodos tecnolgicos de laboratorio. La quinta seccin trae una detallada men-cin de stos, en la que se exponen las caractersticas citolgicas de la sangre y dela mdula sea y el aporte diagnstico de las diversas tcnicas hematolgicas en lapatologa eritrocitaria y leucocitaria, en las enfermedades hemorrgicas y en latrombosis.

Lo anterior hace que este libro sea de la mayor utilidad en el mejor conocimientode la fisiopatologa de los rganos hematopoyticos; entrega un enorme caudal deinformacin respecto de lo mucho que ahora se sabe en hematologa. Est escritopor especialistas en los temas abordados y, hecho interesante, la mayora de ellosse ha formado y trabaja en nuestro medio, lo que habla del alto grado de desarrolloque alcanza la hematologa en el pas. Digna tambin de encomio es la contribu-cin que entregan los especialistas latinoamericanos, a quienes se ha pedido cola-boracin.

La obra es un texto de consulta indispensable en esta materia para estudiantes,mdicos, tecnlogos mdicos y tambin para hematlogos. Es, ciertamente, elproducto de un esfuerzo loable de sus editores y de la Universidad de Talca, quemerece ser destacado en lo mucho que vale.

Prof. Dr. Camilo Larran AguirreProfesor titular

Facultad de MedicinaUniversidad de Chile

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SECCIN IHEMATOPOYESIS

HEMATOLOGAFisiopatologa y Diagnstico

Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.Editorial Universidad de Talca, 2005

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HEMATOPOYESISClaudia Sez S. e Ivn Palomo G.

1. Introduccin2. Mdula sea 2.1. Histologa3. Clulas troncales hematopoyticas 3.1. Definicin de clula troncal hematopoytica 3.2. Estudio de la clula troncal hematopoytica 3.3. Identificacin y aislamiento de las clulas troncales hematopoyticas 3.4. Heterogeneidad de las clulas troncales hematopoyticas 3.5. Divisin de las clulas troncales hematopoyticas 3.6. Ontogenia de la clula troncal hematopoytica 3.7. Influencia de factores de crecimiento involucrados en la decisin de linaje 3.8. Genes involucrados en la decisin de linaje4. El microambiente de la mdula sea5. Granulomonopoyesis 5.1. Estadios madurativos 5.2. Factores de maduracin6. Eritropoyesis 6.1. Estadios madurativos 6.2. Eritropoyetina 6.3. Gen de EPO7. Megacariopoyesis 7.1. Estadios madurativos 7.2. Regulacin8. Linfopoyesis 8.1. Clulas B 8.2. Clulas T9. Estudio de la hematopoyesis

HEMATOLOGAFisiopatologa y Diagnstico

Ivn Palomo G., Jaime Pereira G., Julia Palma B.Editorial Universidad de Talca, 2005

Captulo1

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RESUMEN

Las clulas sanguneas (glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas) se forman en la mdula seaa partir de clulas pluripotentes, a travs de un proceso finamente regulado.

Una caracterstica distintiva del sistema hematopoytico es que las clulas maduras poseen unavida media corta, de modo que la hematopoyesis es, necesariamente, un proceso continuo durantela vida. En mamferos, el sistema hematopoytico comprende una jerarqua de clulas en donde laclula troncal hematopoytica o stem cell, es la base. En un individuo adulto, la clula troncalhematopoytica (CTH) reside en la mdula sea y es responsable del desarrollo de todos los linajesde clulas sanguneas maduras, reflejando su pluripotencialidad, su capacidad de diferenciacin,de proliferacin y de auto-renovacin. Estudios destinados a entender cmo la clula troncalpluripotencial es capaz de auto-renovarse, de desarrollar la capacidad de restriccin de linaje y deadquirir las caractersticas de una clula terminalmente diferenciada, han permitido identificar ungran nmero de factores y genes los que interactan en forma controlada y coordinada con lafinalidad de mantener el desarrollo normal de la hematopoyesis. El microambiente en el cual lasCTH y clulas progenitoras residen, otorga un entorno adecuado para el desarrollo de lahematopoyesis, proveyendo los factores y molculas necesarias para la diferenciacin, maduraciny eventual emigracin de las clulas a la circulacin.

Adems de entender la regulacin del sistema hematopoytico, el conocimiento de la biologa delas CTH es de crucial importancia mdica, debido a su enorme potencial en reemplazos o reparacinde tejidos y eventualmente como vehculo en terapias gnicas.

En este captulo se revisan los aspectos ms importantes de la CTH, eritropoyesis, granulopoyesis,linfopoyesis y megacariopoyesis.

1. INTRODUCCIN

Las clulas sanguneas (glbulos rojos, glbulosblancos y plaquetas) se originan en la mdulasea mediante un complejo proceso dediferenciacin y maduracin celular. En esteproceso denominado hematopoyesis participanvarios factores de maduracin. Tambin esfundamental la participacin de las molculasde adhesin celular, presentes en las clulashematopoyticas, en las clulas del estroma yen la matriz extracelular.Este captulo describir los aspectos fisiolgicosfundamentales de la hematopoyesis y de cadauna de las lneas celulares en particular.

2. MDULA SEA

La hematopoyesis ocurre en la mdula sea apartir de la segunda mitad del embarazo y enel resto de la vida.

La mdula sea se encuentra en la cavidadmedular de los huesos largos (principalmenteen las epfisis) y en los espacios existentes entrelas trabculas de los huesos esponjosos.

2.1. Histologa

La mdula sea est formada por dosimportantes compartimientos: vascular yhematopoytico (figura 1-1).

Figura 1-1. Estructura general de la mdula sea. Sedestaca el compartimiento vascular (arterias, venas ysinusoides) y el compartimiento hematopoytico.

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Los vasos sanguneos del compartimientovascular forman un esqueleto estructural en lamdula sea. La sangre que ingresa a la mdulasea lo hace por las arterias nutricias queperforan la difisis a travs de los agujerosnutricios. Estas arterias entran en la cavidadmedular y dan origen a la arteria longitudinalcentral, desde la cual se generan pequeosvasos que irrigan tanto la mdula como el huesocortical. Las ramas dirigidas a la mduladescargan su sangre a capilares, los cualesvacan en una extensa red de sinusoides. Lossinusoides (45 a 80 mm de dimetro) estncompuestos por clulas endoteliales, unalmina basal y una capa externa de clulasreticulares; estas ltimas cubrenaproximadamente el 50% de la superficieendotelial. Estos sinusoides drenan en una venalongitudinal central, que a su vez descarga sucontenido en venas que salen del hueso por elconducto nutricio.

El pasaje transendotelial de clulas maduras,desde el comportamiento hematopoytico a lasangre ocurre directamente a travs de poros

de migracin transitorios (

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Compartimiento de clulas madres. Lasclulas madres o troncales (stem cells)representan menos del 1% de las clulas de lamdula sea. No son identificablesmorfolgicamente, por lo que deben seridentificadas por el inmunofenotipo (CD34+,CD38-) y adicionalmente (CD90+, CD117+ yHLA-DR-), o ser estudiadas en cultivos in vitro.

Las CTH (stem cells) tambin denominadasCFU-ML (Unidad formadora de coloniasmieloides y linfoides) dan origen a dos lneascelulares principales, mieloide y linfoide (figura1-3). En la lnea mieloide, a partir de la CFU-GEMM (granuloctica, eritroide, monoctica ymegacarioctica) se producen dos diferentesCFU encomendadas, CFU-GM (granulocito,monocito) y CFU-MegE (megacariocito,eritroide); posteriormente se generan las CFU-G, CFU-M, CFU-E, CFU-Meg.

Figura 1-3. Esquema de la Hematopoyesis. La clula madre pluripotencial autoperpetuable, da origen a una clulapluripotencial, tambin denominada CFU-ML (Unidad formadora de colonias mieloides y linfoides), de la que se originan: a)el progenitor mieloide (CFU-GEMM), a partir del cual por procesos de maduracin y diferenciacin se originan los granulocitos(neutrfilos, eosinfilos y basfilos), monocitos, eritrocitos y plaquetas; y b) el progenitor linfoide (CFU-L), que despus deun proceso de maduracin y diferenciacin, da origen a los linfocitos T y linfocitos B. Se muestra los puntos de accin de lascitoquinas (IL-1, IL-3, IL-6 e IL-7) y factores estimuladores de colonias (CSF) especficos, que participan como factoresreguladores de la granulopoyesis y linfopoyesis. EPO, eritropoyetina; TPO, trombopoyetina.

Entre los mecanismos de control que regulanlas clulas troncales, destacan: clulas delestroma medular, matriz extracelular(fibronectina, vitronectina, laminina, colgeno),molculas de adhesin (integrinas, superfamiliade las inmunoglobulinas, selectinas), ycitoquinas y factores de crecimiento.

Actualmente existen varias fuentes de stemcells: mdula sea, sangre perifrica, sangrede cordn umbilical, hgado fetal y sistemas invitro, siendo la sangre perifrica y de cordnumbilical las ms utilizadas actualmente en eltratamiento con clulas progenitoras.

Compartimiento mittico. A partir de las CFUde las lneas celulares especficas antesmencionadas, se generan las primeras clulasreconocibles morfolgicamente de cada lneacelular: mieloblasto en el caso de los

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granulocitos, que posteriormente madurar apromielocito y luego a mielocito etapa en lacual se diferencian las tres lneas especficas delos granulocitos (neutrfilos, eosinfilos ybasfilos).

Comportamiento de maduracin -almacenamiento. Las etapas posteriores demaduracin de los granulocitos correspondena juveniles, baciliformes y segmentados. Por suparte, la serie monoctica madura en las etapasde monoblasto y monocito.

De la CFU-Meg, la lnea megacarioctica sereconoce las etapas de megacarioblasto,megacariocito y plaquetas. En la serieeritroblstica se reconocen las etapas,proeritroblasto, eritroblasto basfilo, eritroblastopolicomatfilo, eritroblasto ortocromtico,reticulocito y glbulo rojo.

En la lnea linfoide, a partir de la CFU-L, despusde un proceso de diferenciacin y maduracinse originan los linfocitos B y linfocitos T; estosltimos requieren una etapa posterior demaduracin en el Timo.

3. CLULAS TRONCALES HEMATOPOYTICAS

3.1. Definicin de clula troncalhematopoytica

Dcadas de estudios funcionales realizados enratones y ltimamente en humanos, hancontribuido a la definicin conceptual de laclula troncal hematopoytica (CTH) como unapoblacin celular que reside en la mdula seade un individuo adulto y que es responsabledel origen de todo el espectro de clulassanguneas maduras.

Tres propiedades caractersticas de la CTH son,su multi-potencialidad, su capacidad de auto-renovacin y de proliferacin. Por lo tanto, unaclula troncal hematopoytica puede serdefinida como clulas clonognicas que poseenla propiedad de renovarse a s mismas, deproliferar y de diferenciarse hacia todos los tiposde clulas sanguneas.

3.2. Estudio de la clula troncalhematopoytica

Con el propsito de comprender la biologa delas CTH, se han desarrollado diversos ensayostanto in vivo como in vitro. La mayora de estossistemas permiten estudiar la potencialidad de

las CTH para diferenciarse a clulas sanguneasmaduras o a sus precursores. En general, losensayos in vitro miden la actividad de clulasms maduras, y los in vivo, generalmentedetectan la actividad de clulas ms primitivas,siendo necesario el trasplante o injerto de lasclulas a un ambiente adecuado para producirla progenie.

Ensayos in vitro

Los sistemas de cultivo in vitro se puedenagrupar en dos categoras generales: losindependientes de estroma y los dependientesde estroma:

a) Cultivo in vitro independiente de estroma.Entre los cultivos de este tipo est el ensayo deunidades de formacin de colonias en cultivo(CFU-C) el cual detecta el crecimiento de clulashacia una poblacin ms madura,comprometida al linaje eritroide o mieloide. Lascolonias emergen luego de 5 a 14 das de cultivoen un medio semi-slido, en presencia de unoo ms factores de crecimiento. Una clulaprimitiva que posea potencialidad de multilinajey un alto grado proliferativo en cultivo, esdenominada una clula formadora de coloniasde alto potencial proliferativo (highproliferative potencial colony-forming cell:HPP-CFC). En este caso, es posible observarcolonias que se caracterizan por alcanzar untamao mayor a 0,5 mm de dimetro y porcontener varias clulas de la lnea mieloide.

Cultivo in vitro dependiente de estroma. Unensayo que se correlaciona mejor con laactividad de las CTH, es el cultivo dependientede estroma por largos perodos de tiempo olong-term culture initiating cell (LTC-IC). Lasclulas primitivas, cultivadas sobre una capa declulas estromales generan progenieaproximadamente a las 12 semanas de cultivo,teniendo la precaucin de remover clulassemanalmente para evitar su sobrecrecimiento.Esta alta capacidad de crecimiento es indicativade la habilidad de auto-renovacin continua queposeen las clulas primitivas.

Ensayos in vivo

Uno de los ensayos in vivo ampliamenteutilizado, es el de formacin de unidades decolonias en bazo o colony-forming unit-spleenassay (CFU-S), desarrollado en 1961 por Till yMcCulloch, el cual se basa en el trasplante declulas de mdula sea o de bazo en ratonesirradiados letalmente. Luego de 8 12 das,

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los bazos de estos ratones se analizan para ladeteccin de colonias, llamadas CFU-S

8 y CFU-

S12,

respectivamente. Estas colonias representandos poblaciones diferentes de clulas, las quegeneraron las CFU-S

8 son predominantemente

uni-potenciales y estn compuestasprimordialmente de clulas del linaje eritroidey las CFU-S

12 estn compuestas por varios tipos

de clulas mieloides, incluyendo eritrocitos,megacariocitos, macrfagos y granulocitos.

Un ensayo ms riguroso para evaluar actividadde CTH es el ensayo de repoblacin por largosperodos de tiempo o long term repopulationassay (LTRA), ya que requiere que las clulas aanalizar posean los criterios que definen unaCTH. Las clulas donantes son multipotencialessi generan clulas del linaje linfoide (B y T)adems del mieloide; poseen capacidad deauto-renovacin si son capaces de mantener suactividad por periodos de tiempo prolongadosy adems, poseen la habilidad de proliferar.

En este ensayo, las clulas troncales se trasplantanen ratones que han sido irradiados letalmentepara depletar las clulas hematopoyticasendgenas y se evalan a las 8 a 10 semanaspost-trasplante. Luego de este periodo se esperaque haya ocurrido un reestablecimiento de lahematopoyesis con clulas provenientes de lasCTH trasplantadas. La incorporacin demarcadores celulares en las CTH donantescomprueba que las clulas hematopoyticasgeneradas en el ratn receptor son efectivamenteprogenie de las clulas trasplantadas.

El ensayo de re-trasplante de las CTH en unsegundo animal puede ilustrar y cuantificar elproceso de auto-renovacin, propiedad de CTHverdaderas.

3.3. Identificacin y aislamiento de las clulastroncales hematopoyticas

Una de las primeras aproximaciones utilizadas paraaislar CTH de mdula sea se bas en tcnicas deseparacin por densidad y tamao. Ensayos develocidad de sedimentacin y centrifugacin porgradientes de equilibrio demostraron que lasclulas de CFU-S proliferantes poseen un tamaoque vara entre 7,3 a 9,2 m de dimetro, en tantoque las clulas no proliferantes son de 7,0 m dedimetro.

Enriquecer la obtencin de CTH es requisito parasu estudio e identificacin. Una de las estrategiasempleadas utiliza drogas que intervienen en elciclo celular (vinblastina, 5-Fluorouracil, etc.) que

depletan las clulas proliferantes de la mdulasea y enriquecen la poblacin de clulas noproliferantes. A pesar de que esta estrategiaenriquece la poblacin de CTH y la actividad deCFU-S, la calidad de las clulas se ve afectada.

Un avance importante para la separacin de CTHse logr mediante la utilizacin de la citometrade flujo o fluorescence-activated cell sorter(FACS). Este mtodo utiliza un flujo citomtricoque separa clulas en base a sus caractersticasfsicas tales como tamao o granularidad yadems, por la presencia de marcadores desuperficie celular. Anticuerpos especficos,marcados con molculas fluorescentes,diseados a reconocer protenas de la superficiecelular generan un patrn de fluorescencia porla incidencia de un rayo lser, permitiendo suidentificacin y subsiguiente separacin.

Para la utilizacin de esta tcnica fue necesariola identificacin de protenas que fueranexpresadas especficamente en la superficie dela CTH. Uno de los primeros antgenosdescubierto fue Thy-1 que se expresa en lasuperficie de las CFU-S de mdula sea de rata,hgado fetal y, en bajos niveles, en la mdulasea de ratn. En 1982, Muller-Sieburg ycolaboradores desarrollaron una estrategia parala separacin de CTH de ratn por FACS basadosen un protocolo de seleccin negativa, en elcual utilizaron una mezcla de antgenosexpresados en clulas B y T maduras,macrfagos y granulocitos. Combinando estaestrategia y la seleccin de clulas negativaspara el antgeno de linaje (Lin neg) y con bajaexpresin de Thy-1 (Thy-1low), se obtuvieronCFU-S enriquecidas 200 veces.

En la actualidad, en ratn se aslan CTH en basea fenotipos Sca-1pos, c-kitpos, Thy-1.1low, linneg,obtenindose un enriquecimiento de 2000veces para actividad de CTH.

Clulas troncales hematopoyticas humanas seaslan comnmente en base a los marcadoresde superficie CD34, CD38-, HLA-DR- y bajosniveles de Thy-1 y la ausencia del marcador delinaje Lin. Estas clulas poseen la capacidad demultilinaje en ensayos in vivo e in vitro (LTC-IC)y son capaces de mantener su propiedad deauto-renovacin en ensayos de repoblacincelular en un segundo husped.

Funcionalmente, CD34 es importante en laadhesin de las clulas hematopoyticas alestroma de la mdula sea y en la interaccinentre progenitores. El antgeno c-kit es un

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miembro de la familia de los receptores detirosinas kinasas y el antgeno Sca-1(stem cellactivator) y aunque su funcin no esttotalmente esclarecida, aparentemente tendrauna funcin en activacin celular.

Aunque estos marcadores son tiles para laidentificacin y purificacin de CTH humanas ymurinas, no se ha encontrado una molcula cuyaexpresin sea definitoria de clula troncal, comolo es por ejemplo, la expresin de globina enclulas rojas. Es as como la expresin de CD34,adems de encontrarse en clulas troncales, seencuentra en endotelio vascular y en algunosfibroblastos y c-kit se expresa en algunas clulashematopoyticas maduras, tales comomastocitos, megacariocitos, linfocitos pre-B,melanocitos, algunas clulas germinales,cerebro, estmago y testculo.

3.4. Heterogeneidad de las clulas troncaleshematopoyticas

Las tcnicas de aislamiento de CTH actuales nohan permitido an la obtencin de clulas desuficiente pureza de modo que cada una de ellassea capaz de repoblar el sistemahematopoytico de un ratn. Debido a esto, seha incorporado el concepto de uncompartimiento de clulas troncales quecontiene CTH y adems, una poblacin declulas multipotentes que pueden carecer dela propiedad de auto-renovacin en formapermanente o continua.

Utilizando un colorante fluorescentemitocondrial, rodamina-123 (Rho-123), se hanidentificado CTH con diferentes grados defluorescencia que corresponden a clulas condistintas actividades de auto-renovacin enensayos in vivo e in vitro, pero capaces demantener un cierto grado de multilinaje.

De estos estudios se deduce que las CTH quemantienen una extensa capacidad deregeneracin constituyen, probablemente,menos de un 0,01% de las clulas de la mdulasea, con una frecuencia de aproximadamente1 CTH por 10.000 clulas de la mdula. Lahabilidad de estas clulas de regenerarse enforma prolongada estara dado por la grancapacidad proliferante de ellas. Esta capacidadpermitira que la CTH cumpla con laextraordinaria funcin de producir clulassanguneas durante toda la vida de un individuo.

En trasplantes de mdula sea, para propsitosteraputicos, es preciso determinar lo queconstituye una CTH verdadera, sin embargo, es

Figura 1-4. Modelos de divisin simtrica versusasimtrica en clulas troncales hematopoyticas. Divisincelular simtrica (A), la cual puede dar como resultado dosclulas troncales hijas (gris) o dos progenitores de linajerestringido (blanco). En este modelo, la clula progenitoradebe poseer la capacidad de auto-renovacin para permitirla expansin de un linaje determinado (B) Modelo en quetodas las divisiones son asimtricas; este modelo no permiteun aumento del tamao del pool de clulas troncales.

quizs ms til funcionalmente considerar laclula troncal como aquella que es capaz derenovarse a s misma y de diferenciarse enclulas hematopoyticas madurasindependiente de su grado de pureza. Esteconcepto de compartimiento de clulastroncales involucra una jerarqua de CTH concapacidad de auto-renovacin y de multilinaje.

3.5. Divisin de las clulas troncaleshematopoyticas

La generacin continua de clulas sanguneasmaduras desde el pool de clulas troncalesmultipotentes, sin alteracin del tamao de ste,puede lograrse por divisin celular simtrica,asimtrica o ambas en cualquier nivel de lajerarqua hematopoytica.

Una de las preguntas es cmo logra la CTHdividirse produciendo dos clulas hijas condiferentes destinos, y si es as, cmo regula estaasimetra. La asimetra puede resultar porprocesos extrnsecos o intrnsecos (figura 1-4).En el modelo extrnseco, las clulas hijas sonoriginalmente idnticas, pero adoptandiferentes destinos debido a factoresambientales como por ejemplo, citoquinas(figura 1-4A). En el modelo intrnseco, la clulahija difiere al momento de la divisin debido auna particin desigual de los determinantes deldestino celular, tales como factores detranscripcin, receptores celulares o RNA (figura1-4B). En mamferos, hay pocos ejemplos de

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divisin celular asimtrica, siendo la cortezacerebral de la marta un ejemplo. En estos, lasclulas progenitoras del tubo neural, puedendividirse ya sea verticalmente y producir dosclulas hijas idnticas, u horizontalmente paraproducir una clula hija que permanece en lazona ventricular y una neurona migratoria. Enla clula progenitora, el receptor Notch-1 selocaliza en la superficie basal de tal modo queen la divisin vertical se segrega solamente a laque se diferenciar a neurona migratoria.

En clulas hematopoyticas humanas, mediantela utilizacin de un colorante fluorescente demembrana (PKH26) se ha podido evidenciardivisin celular asimtrica en una CTHproveniente de hgado fetal. Aproximadamenteel 30% de las CTH-CD34+ generan una clulahija que permanece sin dividirse (fuertementefluorescente con PKH26), en tanto que la otraclula hija se divide en forma exponencialperdiendo intensidad de fluorescencia.Experimentos de re-cultivo de las clulasfuertemente fluorescentes, demostraroncapacidad de auto-renovacin en un porcentajesimilar al del cultivo primario con lo que sepuede concluir que las clulas CD34+ obtenidasse comportaran como CTH o clulasprogenitoras tempranas con capacidad de auto-renovacin por divisin celular asimtrica.

La bsqueda de mecanismos moleculares queexpliquen la divisin celular asimtrica hallevado a la identificacin de los genes notchcomo cruciales en la regulacin de la auto-renovacin celular versus diferenciacin celular.El producto proteico del gen notch funcionacomo receptor de superficie celular y ademscomo factor de regulacin de la transcripcin,con la funcin de transmitir seales del medioambiente hacia el ncleo de la clula. Laactivacin de notch inhibe la diferenciacincelular y variaciones en los niveles de expresindel mismo dan como resultado unaheterogeneidad de respuesta a la diferenciacincelular.

En mamferos, se han identificado cuatro geneshomlogos a notch (notch 1-4) y envertebrados su expresin se ha observado entejido neuro-epitelial, epidermis, epiteliointestinal y dentario, endotelio, precursoreshematopoyticos y estroma.

La participacin de notch en hematopoyesisha sido ampliamente investigada desde sudeteccin en clulas CD34+ de mdula sea yen clulas hematopoyticas precursoras. De

hecho, algunas leucemias linfoblsticas Tinvolucran una mutacin en el gen notch-1resultando en una activacin constitutiva de laprotena lo que contribuira a la enfermedad.Estudios recientes han demostrado que lasseales a travs de notch pueden inhibirapoptosis, lo que sugiere la posibilidad de queuna alteracin de la actividad proteica denotch pueda contribuir a la leucemia porinhibicin de muerte celular, adems o en vezdel aumento de proliferacin celular.

Las seales de notch pueden ser reguladas adiferentes niveles y un sinnmero de evidenciasexperimentales involucran a los productosproteicos de los diferentes genes notch endiversas respuestas, no solamente en lacapacidad de auto-renovacin celular sinoadems en la decisin de linajes dediferenciacin hematopoytica, lo cualdependera de la seal extracelular o ligandostales como citoquinas o factores de crecimiento.

3.6. Ontogenia de la clula troncalhematopoytica

Desde el desarrollo de un animal, el cualcomienza con la fertilizacin del ovocito, lasclulas se comprometen, progresivamente, aun tipo celular especfico. Las clulas generadasa partir de las primeras divisiones celulares post-fertilizacin tienen la capacidad de formar unanimal completo, por lo que se les denominatotipotentes. En mamferos, esta capacidadse pierde durante el pre-implante, en laformacin de la blstula en la que se distinguenuna capa externa, una capa interna y una masacelular interna de la cual se pueden obtenerclulas troncales embrinicas pluripotentes (ES).Durante la gastrulacin se establecen las trescapas germinales, el ecto-, endo- y mesodermocon el consecuente grado de compromisocelular, lo que dar como resultado clulasmaduras con funciones especficas con una vidamedia limitada y baja capacidad deproliferacin, necesitando ser renovadasconstantemente. Sin embargo, no todas lasclulas maduran a etapas terminales y es posibleencontrar clulas en tejidos diferenciados concapacidad proliferativa y de auto-renovacin,las que se denominan clulas multipotentes(figura 1-5).

Clulas hematopoyticas (CH) y clulasendoteliales vasculares (CE) son los tejidos quemaduran ms tempranamente duranteembriognesis y es ampliamente aceptado queambos tipos celulares comparten precursores

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comunes. Durante la embriognesis temprana,estos linajes se forman desde el mesodermoprximo-lateral y evidencias histolgicassugieren que tanto las CH como las CE sediferencian desde un precursor bi-potentellamado hemangioblasto. Inmediatamenteluego de la generacin del mesodermo, lasclulas de la regin interna se diferencian a CHy las de la regin externa a CE vasculares.Estudios inmuno-histolgicos han demostradola expresin de marcadores de clulasendoteliales tales como CD31 y cadherina(Cadherina-EV) en las clulas de la capa externay la ausencia de stos en las clulas de la regininterna. Ambos tipos celulares expresan CD34observndose la aparicin de marcadoresespecficos para CE y para CH a medida que elproceso de diferenciacin ocurre.

Estudios recientes en varias especies devertebrados sugieren que el sitio primario dehematopoyesis es el mesodermo del sacoembrionario. Aunque las clulas troncaleshematopoyticas definitivas y primitivas segeneran durante embriognesis, an escontroversial si la produccin de CTH definitivasocurre en el mesoderma del saco embrionarioo ms tarde durante la embriognesis.

Las seales moleculares necesarias para lageneracin del sistema hematopoytico en elembrin y en adulto involucran a genes talescomo bmp-4 que acta tempranamente

afectando la formacin del mesodermo, al genpara el receptor de tirosina kinasa, flk-1, al genpara el factor de crecimiento transformante, tgf-1 y al gen para el factor de crecimiento StemCell Leukemia, scl.

Un gran nmero de genes parecen participaren la regulacin del desarrollo de lahematopoyesis a diferentes niveles, ya sea anivel embriognico o en la hematopoyesisdefinitiva. Sin embargo, las evidencias sugierenque la hematopoyesis primitiva embrionaria norequiere de CTH definitivas, en tanto que parala hematopoyesis adulta su existencia es crucial.El funcionamiento de la jerarquahematopoytica adulta requiere de sealesadicionales de regulacin que confieran otraspropiedades, tales como un alto grado deproliferacin celular, capacidad de auto-renovacin y seales relacionadas con laintegracin de las clulas a otros tejidos.

3.7. Influencia de factores de crecimientoinvolucrados en la decisin de linaje

La sobrevida y proliferacin de la CTH y deprogenitores ms diferenciados estampliamente influenciada por la accin dediferentes tipos de mediadores, tales comocitoquinas, factores de crecimiento, pptidos,molculas de adhesin y la expresin de susrespectivos receptores. Estos cumplen un rolimportante en la especificacin de linaje y en la

Figura 1-5. Ontogenia de la clula troncal. Clulas pluripotentes provenientes del endodermo, mesodermo o ectodermo,formados durante la embriognesis, evolucionan a tejidos especficos, clulas terminalmente diferenciadas y clulas troncalesmultipotentes.

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Figura 1-6. Modelos de la accin de factores externos sobre la eleccin de linaje celular. El modelo (A) representa laeleccin de linaje de acuerdo a la especificacin de la seal recibida. En el modelo (B), las seales no determinan elcompromiso de linaje pero afectan el destino de la clula comprometida. En el modelo (C) las seales externas afectan aclulas multipotentes determinando su linaje y adems, actan sobre clulas ya comprometidas afectando su maduracin.

Una de las evidencias ms impactantes de lainfluencia de