Hemorragia digestiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA EN URGENCIASEN URGENCIAS

Nerea RodrNerea Rodrííguez Dguez Dííez. R3 Digestivo ez. R3 Digestivo Curso de Urgencias para R1 Curso de Urgencias para R1

Junio 2009Junio 2009

Curso Urgencias MIR. Curso Urgencias MIR. C.H.U.Badajoz. Junio 2009C.H.U.Badajoz. Junio 2009

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN

SegSegúún su origen:n su origen:

1.1. Alta (HDA):Alta (HDA): desde desde

EES hasta EES hasta áángulo de ngulo de

TreitzTreitz

1.1. Baja (HDB):Baja (HDB): distal distal

al al áángulo de ngulo de TreitzTreitz


CONCEPTOSCONCEPTOS

►►HEMATEMESISHEMATEMESIS::-- Sangre fresca (roja)Sangre fresca (roja)-- En posos de cafEn posos de caféé (negruzcos): sangre digerida por (negruzcos): sangre digerida por

secrecisecrecióón gn gáástrica.strica.•• Indicativo de HDAIndicativo de HDA

*Descartar otros or*Descartar otros oríígenes del sangradogenes del sangrado►► MELENAS:MELENAS:

Generalmente, Generalmente, indicativo de HDAindicativo de HDA* Otros or* Otros oríígenes: colon derecho, intestino delgadogenes: colon derecho, intestino delgado..

►►HEMATOQUECIA:HEMATOQUECIA: sangre roja a travsangre roja a travéés del ano, s del ano, mezclada o no con las heces.mezclada o no con las heces.

►►RECTORRAGIA:RECTORRAGIA: sangre roja, brillante, procedente sangre roja, brillante, procedente del recto.del recto.


HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA

ALTAALTA


CAUSAS DE HDACAUSAS DE HDA

1. 1. ÚÚLCERA PLCERA PÉÉPTICAPTICA: 50%: 50%* Causas: * Causas: H.PyloriH.Pylori, f, fáármacos rmacos gastrolesivosgastrolesivos (AAS, (AAS, AINEsAINEs))

2. 2. VARICES GASTROVARICES GASTRO--ESOFESOFÁÁGICASGICAS: 20%: 20%

3. 3. OTRASOTRAS: : -- Erosiones gErosiones gáástricas o duodenalesstricas o duodenales-- EsofagitisEsofagitis-- Desgarro de Desgarro de MalloryMallory--WeissWeiss-- Angiomas, tumoresAngiomas, tumores-- DieulafoyDieulafoy (malformaci(malformacióón congn congéénita vascular) nita vascular)


ULCERA PÉPTICA VARICES ESOFÁGICAS

MALLORY-WEISS

ESOFAGITIS POR REFLUJO ANGIODISPLASIA


FORMASFORMAS DEDE PRESENTACIONPRESENTACION

HEMATEMESISHEMATEMESIS: 30%: 30%

MELENASMELENAS:: 20%20%

AMBAS:AMBAS: 50 %50 %

HEMATOQUECIAHEMATOQUECIA:: sangrado abundante y rsangrado abundante y ráápido (> 1l pido (> 1l

en <1hen <1h))


ACTUACIACTUACIÓÓN ANTE HDA EN N ANTE HDA EN URGENCIASURGENCIAS

1.1. ValoraciValoracióón del estado n del estado hemodinhemodináámicomico

2.2. ComprobaciComprobacióón del n del sangrado digestivo, sangrado digestivo, confirmaciconfirmacióón de n de localizacilocalizacióón y etiologn y etiologííaa

3.3. TratamientoTratamiento


VALORACIVALORACIÓÓN ESTADO N ESTADO HEMODINHEMODINÁÁMICOMICO

SIN REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA:-TAS > 100 mmHg

-FC < 100 lpm

-Test del ortostatismo: sin cambios

CON REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA:

-TAS < 100 mmHg

-FC > 100 lpm

-Test del ortostatismo (+)

* TAS 10-20 mmHg

* FC 10-20 lpm

- HipoperfusiónTEST ORTOSTATISMO Comparación de la TA y FC en decúbito supino y en bipedestación o sedestación


HDA ESTABLEHDA ESTABLE

ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES1.1. DDigestivosigestivos: HDA previa, : HDA previa, hepatopathepatopatííaa

2. 2. Ingesta de fIngesta de fáármacos rmacos gastrolesivosgastrolesivos: AINES: AINES*Anticoagulantes, antiagregantes: no son *Anticoagulantes, antiagregantes: no son gastrolesivosgastrolesivos, ,

pero favorecen el sangrado pero favorecen el sangrado

3. 3. SSííntomas digestivos:ntomas digestivos: pirosis, pirosis, epigastralgiaepigastralgia, anorexia, anorexia……-- Otros sOtros sííntomas: sudoracintomas: sudoracióón, mareo, sequedad de boca, n, mareo, sequedad de boca,

ortostatismoortostatismo……(INDICAN(INDICAN REPERCUSIREPERCUSIÓÓN N HEMODINHEMODINÁÁMICAMICA


EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICA-- Signos de Signos de hipoperfusihipoperfusióónn: palidez, : palidez,

sudoracisudoracióón, frialdad, cianosis, n, frialdad, cianosis, alteracialteracióón del nivel de conciencian del nivel de conciencia

-- Estigmas de Estigmas de hepatopathepatopatííaa crcróónicanica: : araaraññas vasculares, eritema palmar, as vasculares, eritema palmar, hipertrofia hipertrofia parotparotíídeadea, circulaci, circulacióón n venosa colateral abdominalvenosa colateral abdominal

-- AbdomenAbdomen: dolor, localizaci: dolor, localizacióón, n, peritonismoperitonismo, masas/, masas/megaliasmegalias, , ascitisascitis……

-- TACTO RECTAL E INSPECCITACTO RECTAL E INSPECCIÓÓN N ANAL!!ANAL!!


¿¿ QUQUÉÉ HACEMOS AHORA?HACEMOS AHORA?VVíía venosa perifa venosa periféérica (1 rica (1 óó 2) para reponer 2) para reponer volemiavolemia

-- OBJETIVO: TA > 100 OBJETIVO: TA > 100 mmHgmmHg, FC<100 , FC<100 lpmlpm-- ReposiciReposicióón de volumen n de volumen (FUNDAMENTAL)(FUNDAMENTAL)

*Sueroterapia: *Sueroterapia: -- Cristaloides ( SSF 0,9%)Cristaloides ( SSF 0,9%)-- Coloides: si mala situaciColoides: si mala situacióón n

hemodinhemodináámicamica

SNG y realizaciSNG y realizacióón de lavados:n de lavados:Retirar sangre gRetirar sangre gáástrica (facilita EDA posterior)strica (facilita EDA posterior)DiagnDiagnóóstico:stico:

1. Si restos 1. Si restos hemhemááticosticos: HDA : HDA -- Rojo brillante que no aclara con lavados: sangrado activoRojo brillante que no aclara con lavados: sangrado activo-- Posos de cafPosos de caféé: sangrado no activo: sangrado no activo

2. Normal: no excluye HDA2. Normal: no excluye HDA3. Bilioso: improbable origen alto3. Bilioso: improbable origen alto


PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. 1. Hemograma:Hemograma: anemia, valorar transfusianemia, valorar transfusióón, datos de n, datos de hepatopathepatopatííaa

2. 2. CoagulaciCoagulacióónn

3. 3. BioquBioquíímicamica

-- Transaminasas: elevadas sospecha de Transaminasas: elevadas sospecha de hepatopathepatopatííaa

-- Urea: ELEVADA en HDAUrea: ELEVADA en HDA

* * UREApUREAp//CREATININApCREATININAp >100 HDA>100 HDA

4. 4. RxRx ttóórax 2Prax 2P

5. 5. ECGECG


TRATAMIENTOTRATAMIENTO1.1. Control constantes por turnosControl constantes por turnos2.2. Reposo absolutoReposo absoluto3.3. SNG conectada a bolsaSNG conectada a bolsa4.4. Dieta absolutaDieta absoluta5.5. Vigilar aspecto y nVigilar aspecto y nºº de deposiciones de deposiciones 6.6. OxigenoterapiaOxigenoterapia7.7. SueroterapiaSueroterapia8.8. IBPsIBPs iviv: 1 ampolla cada 8 horas: 1 ampolla cada 8 horas

PerfusiPerfusióón n IBPsIBPs: tras terap: tras terapééutica endoscutica endoscóópicapica5 ampollas de 5 ampollas de pantoprazolpantoprazol diludiluíídasdas en 500 ml de SSF, a pasar en 500 ml de SSF, a pasar

en 24 horas (21 ml/h)en 24 horas (21 ml/h)Previamente, 80 Previamente, 80 mgmg iviv (2 ampollas) para alcanzar niveles terap(2 ampollas) para alcanzar niveles terapééuticosuticos


Si sospecha de HDA por varicesSi sospecha de HDA por varices……

a) a) SOMATOSTATINASOMATOSTATINA: previa a EDA: previa a EDA11ºº) Bolo: diluir 1 ampolla (3 ) Bolo: diluir 1 ampolla (3 mgmg) en SSF, hasta 12 ml. Poner 1) en SSF, hasta 12 ml. Poner 1--2 ml, 2 ml, iviv directosdirectos22ºº) Perfusi) Perfusióón: 2 ampollas (6 n: 2 ampollas (6 mgmg) ) diludiluíídasdas en 500 ml de SSF, a 42 en 500 ml de SSF, a 42 ml/hora durante 5 dml/hora durante 5 díías; ir reduciendo dosis, hasta suspenderas; ir reduciendo dosis, hasta suspender

b) b) Profilaxis encefalopatProfilaxis encefalopatíía hepa hepááticaticac) c) Profilaxis antibacteriana:Profilaxis antibacteriana: en todos los pacientes.en todos los pacientes.

NorfloxacinoNorfloxacino 400 400 mgmg/12 h; (Ciprofloxacino, Ceftriaxona)/12 h; (Ciprofloxacino, Ceftriaxona)d) d) Si sangrado activo:Si sangrado activo:-- < 40.000 plaquetas: valorar transfusi< 40.000 plaquetas: valorar transfusióón de plaquetasn de plaquetas-- <30% TP: valorar plasma fresco (factores coagulaci<30% TP: valorar plasma fresco (factores coagulacióón)n)-- AAññadir al adir al ttotto vitamina K si bajas cifras de TPvitamina K si bajas cifras de TP

SOMATOSTATINA = eficacia similar a terapéutica

endoscópica en lograr la hemostasia, y con menor número de complicaciones


HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: ENDOSCOPIA URGENTE

1º: CONFIRMACIÓN

Hª ClínicaTacto rectalSNGAnalítica 2º: EVALUACIÓN DE LAS PÉRDIDAS (%)

MODERADA 20-30%TAS: 100-120Hipoperfusión leveOrtostatismo: (-/+)

GRAVE 30-50%TAS: 70-100FC: 100-120HipoperfusiónOrtostatismo (+)

MASIVA >50%:TAS <90FC >120Hipoperfusión +++No test ortostatismo

LEVE <20%:TAS > 120 mmHgFC < 100 lpmNo hipoperfusiónOrtostatismo (-)

Evaluar factores riesgo (FR):Edad > 60Hb < 9Enf graves asoc.

No FR

Endoscopia en 1ª jornada laboral

1 ó 2 FR

Endoscopia en 24-48 h

3 FR

Endoscopia en 12-24 h

REPOSICIÓN DE VOLÚMEN

SNG + Lavados

Cesa HDAPersistente o recidiva

Endoscopia en 24h

ENDOSCOPIA URGENTE en 6h

Si precisa: >3000cc SFó > 3 l sangre en 6h para mantener TA

REPOSICIÓN HEMODINÁMICA

UCI

Estabilidad hemodinámica

ENDOSCOPIA EMERGENTE EN 2H


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAHEMORRAGIA DIGESTIVA BAJAIntroducciIntroduccióónn

Menos frecuenteMenos frecuenteIncidencia en aumento por el elevado nIncidencia en aumento por el elevado núúmero de mero de pacientes con pacientes con ACOACO’’ssPersonas de edad avanzadaPersonas de edad avanzada

FORMAS DE PRESENTACIÓN

1. Hematoquecia/ rectorragia:origen en colon izquierdo

2. Melenas: origen en colon derecho e intestino delgado

CAUSAS1. > 60 años: divertículos,

angiodisplasias, hemorroides, fisuras anales, pólipos, Cacolon, colitis isquémica

2. < 60 años: divertículos, EII, malformaciones arteriovenosas, hemorroides, fisuras anales, pólipos, Cacolon


HDB: ANAMNESISHDB: ANAMNESIS

Antecedentes personalesAntecedentes personales

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Enfermedad actual:Enfermedad actual:-- CaracterCaracteríísticas del sticas del sangradosangrado

-- Dolor abdominalDolor abdominal-- Cambios en ritmo Cambios en ritmo intestinal intestinal

-- SSííndrome constitucional ndrome constitucional

DATOS QUE ORIENTAN AL ORIGEN

1) Hemorroides, fisura anal:dolor, prurito anal, sangrado final

2) EII: diarrea sanguinolenta, moco

3) Colitis isquémica: dolor abdominal tipo cólico, AP arterioesclerosis

4) Diverticulosis:generalmente indolora, o dolor en hemiabdomenizquierdo

5) Diverticulitis: diverticulosis+ fiebre

6) Angiodisplasia: indolora


EXPLORACIEXPLORACIÓÓN FN FÍÍSICASICAEstado Estado hemodinhemodináámicomicoExploraciExploracióón n anorrectalanorrectal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS1.Hemograma:- HDB aguda: anemia normocítica normocrómica- HDB crónica: anemia ferropénica2.Bioquímica: índice urea/creatinina < 1003.Coagulación4.Rx Abdomen: descartar obstrucción o en la

sospecha de isquemia intestinal

INDICACIONES DE INGRESO1. Inestabilidad hemodinámica2. Anemia marcada3.Necesidad de transfusión sanguínea

Si Si hematoqueciahematoqueciagrave, SNG y grave, SNG y aspiraciaspiracióón para n para descartar un descartar un origen altoorigen alto


HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA: ENDOSCOPIA URGENTE

1º: CONFIRMACIÓN

Hª Clínicatacto rectalSNG (bilis)Analítica:

urea normal2º: EVALUACIÓN DE LAS PÉRDIDAS (%)

GRAVE 35-50%TAS: 70-100FC: 100-120HipoperfusiónOrtostatismo (+)

MASIVA >50%:TAS <90FC >120Hipoperfusión +++No test ortostatismo

REPOSICIÓN HEMODINÁMICA

UCI

Estabilidad hemodinámica

PREPARACIÓN COLÓNICA RÁPIDA Y COLONOSCOPIA


TRATAMIENTO HDBTRATAMIENTO HDB

No existe una pauta No existe una pauta óóptimaptimaLa mayorLa mayoríía es a es autolimitadaautolimitada, siendo aconsejable , siendo aconsejable tratamiento conservadortratamiento conservadorEn caso de hemorragia persistenteEn caso de hemorragia persistente::

-- Tratamiento endoscTratamiento endoscóópicopico: de elecci: de eleccióónn-- Si persiste sangradoSi persiste sangrado: : cirugcirugííaa-- Tratamiento Tratamiento angiograngiográáficofico: si elevado riesgo quir: si elevado riesgo quirúúrgicorgico•• Si endoscopia Si endoscopia no diagnno diagnóóstica y sangrado activostica y sangrado activo::-- GammagrafGammagrafííaa con leucocitos marcadoscon leucocitos marcados-- ArteriografArteriografííaa

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