Hemorragia Subaracnoídea

Definición

Presencia de sangre en el espacio subaracnoídeo y en las cisternas de la base.

Localización

Epidemiología Patologia prevalente en la población de alta gravedad.

Según estudios el 80% corresponde a aneurismas cerebrales rotos.

La incidencia estimada por año es entre 11 y 100 por 100.000 habitantes.

Se calcula que un 15% de los pacientes mueren instantaneamente, mientras que poco mas del 30% mueren en las primeras 48 horas.

La mortalidad en los primeros 6 meses fluctúa entre el 40 y 60%.

Según datos recientes solo un 36 % de los casos se hace el diagnostico oportuno.

Presentación Clínica Inicial

Etiología

Aneurisma Intracraneal

Malformaciones Arteriovenosas

(MAV)

Tumores Sangrantes TEC

Síntomas

Cefalea Intensa.

Vómitos.

Alteración de Conciencia.

Rigidez de nuca.

Déficit motores.

Compromiso del III par craneano.

Diagnóstico La TAC constituye el “Gold

Standard”.

Diagnostica hasta el 100% de las HSA en el primer día; si es negativa y existe sintomatología clásica, dudar del diagnóstico.

Certeza diagnóstica decrece con el correr de los días: 86% al 2º día. 76% al 3º día. 58% al 5º día.

Escala de Fisher

Grado Características

I Sin sangre detectable.

II Disposición difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo sin coágulos localizados con una capa vertical menor a 1 mm.

III Coágulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa vertical de sangre mayor o igual a 1 mm

IV Sangre intraparenquimatosa o intraventricular.

Diagnóstico

Valor de la Punción Lumbar Difícil diferenciación con PL traumática. Prueba de los 3 tubos. Análisis de pigmentos y no de celularidad.

Complicaciones

1. Resangrado

2. Vasoespasmo

3. Hidrocefalia

Resangrado

Pérdida de conciencia.

Alta morbimortalidad; pronóstico ominoso.

2 peaks de instalación.

Vasoespasmo Respuesta fisiológica.

Aparece entre 4 y 14 días post HSA.

10-15% de mortalidad

Diagnóstico: DOPPLER.

Tratamiento: Cirugía temprana Antagonistas del Calcio Aumento de la presión arterial.

Hidrocefalia

20% la presentan.

Generalmente comunicante y presión normal.

Clínica: Imposibilidad de caminar. Incontinencia esfinteriana Alteraciones intelectuales.

Tratamiento: Punción Lumbar. Drenaje Externo

Aneurismas Cerebrales

Definición

Dilatación anómala de la pared arterial, se produce por falla en alguna de sus capas que va cediendo. Generalmente su origen es congénito, pero están muy relacionadas con factores ambientales: Tabaquismo Hipertensión Stress Hábitos alimenticios Enfermedades asociadas (Síndrome de Marfán,

Riñones Poliquísticos).

Aneurisma Cerebral

Estadística

Según estudios angiograficos y autopsia la incidencia fluctúa entre el o.5 y el 5%.

Se calcula que entre un 10 y un 20% se rompen, lo que determina la HSA.

La etiología es controversial (genética, congénita, desbalance de tensiones)

Hay datos que evidencian que el tabaquismo, drogas “pesadas”, hipertensión arterial tendrían influencia en su formación y eventual ruptura.

Ubicación

Diagnóstico

Angiotomografía

Angiografía

Angiorresonancia

Tratamiento Médico:

Observaciones neurológicas regulares. Reposo en cama y reposición de líquidos. Analgesia para la cefalea. Control de la hipertensión (cuidado con

hipotensar) Anticonvulsivantes en caso de convulsiones Remisión al servicio de neurocirugía.

Tratamiento

QUIRURGICO:

Tratamiento quirúrgico para cerrar el cuello del aneurisma; en general 3-14 días a partir de la hemorragia (según estado del paciente y grado de aneurisma).

Tratamiento Quirúrgico

Embolización El acceso vascular será siempre por vía arteria

femoral. Se cateteriza la arteria carótida interna o basilar con catéter guía a través del cual se introduce el microcatéter.

Se cateteriza cuello aneurisma.

El extremo del microcatéter debe situarse en 1/3 inferior del saco aneurismático.

A continuación se introducirán "coil" GDC. El primer "coil" debe ser del tamaño que más se aproxima al del saco y debe formar un "basket" que incluya al cuello; los siguientes "coil" serán de inferior tamaño y se introducirán el número necesario hasta ocluir completamente el saco aneurismático.

Embolización

Embolización

Indicaciones: Fallo de la exploración quirúrgica. Mal grado clínico inicial. Mala condición médica. Aneurismas complejos con alto riesgo

quirúrgico,especialmente los de circulación posterior.

Inoperabilidad por consideraciones anatómicas. Rechazo cirugía. Crecimiento de resto aneurisma posquirúrgico.

Embolización

Contraindicaciones: Aneurismas con cuellos anchos. Hematomas intraparenquimatosos que requieren

evacuación urgente. Aneurismas gigantes con efecto de masa. Los aneurismas de cerebral media presentan una

mayor tasa de complicaciones

Malformaciones Vasculares

Definición

Errores congénitos en la morfogénesis vascular originados por disfunción del proceso embrionario de maduración capilar, que resultan en la formación anormal de canales arteriales, venosos o capilares con o sin la presencia de comunicaciones arteriovenosas directas.

Lesiones vasculares no neoplasias del sistema nervioso

Malformaciones Arteriovenosas Etiología genética y congénita.

Ubicación en la periferia en relación a los senos venosos

La ruptura produce HSA pero con una baja mortalidad inmediata en comparación con los aneurismas cerebrales en general .

La incidencia es gente joven.

Diagnostico: arteriografía, TAC y RM.

MAV

Grupo anómalo de vasos apretados y enredados en un nido, a través de los cuales las arterias cerebrales drenan directamente a las vénulas o venas estando ausente el lecho capilar normal.

MAV

Son siempre congénitas, pero pueden ir creciendo con la edad. A medida que pasa el tiempo, estos vasos anómalos van a irse deteriorando en su estructura, por lo que tienen mayor tendencia a la rotura espontánea que los vasos normales.

Pueden presentarse como una Hemorragia intracerebral o HSA muy precoz (20 años).

FIN