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A hemorragia uterina anormal (HUA) define-se como qualquer sangramento que difira do padrão menstrual em freqüência, quantidade e duração. Considerando-se a menstruação uma hemorragia uterina cíclica normal, caracterizada por uma duração de 2 a 7 dias, volume médio de perdas de 20 a 80ml, intervalos variando entre 21 e 35 dias e que ocorre desde a menarca até a menopausa, deve-se investigar hemorragias que ocorram fora desse período, assim como hemorragias que ocorrem no menacme e que não preencham os critérios supracitados.

Suas manifestações são polimenorréia, oligomenorréia, amenorréia, menorragia ou hipermenorréia e metrorragia. Há ainda sangramentos intermenstruais como em situações de pós-coito e no contexto da ruptura e liberação do folículo associado à dor, este último designado “Mittelschmerz”.

O sangramento uterino anormal é responsável por 20% das consultas, 65% das histerectomias e 100% das ablações endometriais. Atinge cerca de 30% das mulheres e pode se apresentar em qualquer idade, sendo mais freqüente nos extremos da vida reprodutiva. Apresenta conseqüências sociais, sexuais, profissionais e psicológicas, associadas ao temor da infertilidade ou do surgimento de neoplasias malignas, diminuição da qualidade de vida e da produtividade.

Suas causas podem ser agrupadas em 4 grandes grupos: gravidez, patologia orgânica, hematológica (obviamente uma causa também orgânica, mas vamos abordá-la separadamente nesta revisão) ou funcional. Em cerca de 25 % dos casos, a causa é um problema orgânico. Nos outros 75 %, deve-se a perturbações hormonais, que afetam o controle do sistema reprodutor pelo hipotálamo e pela hipófise e que são particularmente freqüentes nas mulheres em idade fértil. Este tipo de hemorragia denomina-se hemorragia uterina disfuncional (HUD).

CAPÍTULO 3

HEMORRAGIA UTERINA ANORMALMilena Sales Pitombeira

Francisco C. Medeiros

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Devido às múltiplas causas de HUA, dividiremos a classificação etiológica:

» Orgânicas em geral (tabela 1), a partir da faixa etária (fator importante para determinar a origem do sangramento)

» Hemorragia uterina disfuncional

1 Causas orgânicas: Pré-puberal

Em crianças, são na maioria das vezes decorrentes de trauma (54%), sendo outras causas possíveis o abuso sexual, privação após ingestão involuntária de estrogênios, câncer genital e puberdade precoce.

Das causas de trauma temos: corpo estranho; quedas a cavaleiro; e prurido excessivo, levando a escoriações.

1As neoplasias vaginais correspodem a cerca de 20% dos sangramentos em crianças menores de 10 anos. O tumor mais comum é o rabdomiosarcoma, que se apresenta com hemorragia e uma massa semelhante a um cacho de uva. Os tumores ovarianos secretores podem levar a proliferação endometrial e conseqüente hemorragia.

Outra causa de hemorragia na infância pode ser um crescimento excessivo de tecido glandular na vagina (adenose vaginal), que com frequência se deve ao fato de a mãe ter tomado dietilestrilbestrol (DES) durante a gravidez. É de realçar que as meninas com adenose vaginal correm maior risco de desenvolver cancros maiores da vagina e do colo uterino.

Lembrar que uma recém-nascida pode manchar de sangue, ligeiramente, as fraldas durante alguns dias depois de nascer, devido aos estrogênios que a sua mãe lhe transmitiu antes de nascer, não se tratando de algo alarmante.

2 Causas Orgânicas: Puberdade

Nos dois primeiros anos a seguir à menarca, é frequente as jovens queixarem- se de hemorragias com um padrão muito irregular. Na sua origem está uma imaturidade do mecanismo de feed-back positivo, responsável pelo pico de LH a meio do ciclo. Os níveis de estrógenos são altos, freando a produção de LH e consequente ovulação. A causa mais comum de HUA é, portanto, hormonal- Sangramento uterino disfuncional.

Nas situações de anovulação, nas adolescentes com idade ginecológica menor do que um ano, afastadas as complicações da gravidez, as doenças orgânicas e ausentes a obesidade, a acne, o hirsutismo e a anemia, a conduta expectante com controle do padrão menstrual é adotada. A persistência de irregularidade menstrual após um ano de idade ginecológica pode indicar

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anovulação crônica. A síndrome dos ovários policísticos é descrita como a causa mais freqüente de hiperandrogenismo em mulheres de início puberal, e associa-se à obesidade, a ciclos menstruais longos e amenorréicos, hirsutismo e ovários policísticos aumentados. A neurotransmissão pode ser também afetada, nos regimes de emagrecimento por restrição calórica, nas situações de exercícios físicos excessivos ou em situações de estresse. Na presença de obesidade, acne, hirsutismo e alteração menstrual, independente da idade ginecológica, a possibilidade de anovulação crônica deve ser investigada de imediato.

Na presença de ovulação e desvio menstrual para mais, a gravidez e suas complicações, as lesões dos órgãos genitais, o uso de anticoagulantes, a doença hepática, as tireoideopatias e os problemas hematológicos devem ser afastados. Em toda paciente que apresentar menarca com fluxo muito aumentado deve-se investigar as coagulopatias (20% dos casos de HUA). Dos distúrbios de hemostasia primária a mais comum é a Doença de von Willebrand (11 a 20%), que pode apresentar petéquias, O tratamento se faz com acetato de desmopressina nasal por 3 dias durante a menstruação, acompanhado de métodos contraceptivos. Outras condições hematológicas prevalentes são a Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) e as leucemias.

As causas mais comuns do sangramento intermenstrual são o uso irregular de anticoncepcionais hormonais orais, as interações medicamentosas e as complicações relacionadas com o dispositivo intra-uterino. É principalmente neste grupo etário, que se encontram situações, que podem estar associadas à anovulação e a hemorragias anormais, tais como anorexia e bulimia nervosa, o exercício físico intenso, stress, álcool e outras drogas.

Para o diagnóstico da etiologia da menorragia, a história menstrual e a idade ginecológica (tempo decorrido desde a menarca) são fundamentais. Um hemograma e uma ecografia transvaginal podem auxiliar bastante.

O tratamento pode variar desde a tranqüilizaçäo e acompanhamento da adolescente, até a terapia medicamentosa agressiva. O tratamento cirúrgico é incomum.

3 Causas Orgânicas: Idade fértil

Em toda mulher na idade reprodutiva com ciclos regulares e vida sexual ativa, em frente a qualquer retardo menstrual com posterior hemorragia, deve-se descartar primeiramente, gravidez e suas complicações. Das hemorragias da gravidez podemos destacar dois tipos: as do primeiro trimestre e as pós-parto.

As complicações mais comuns são placenta prévia gravidez ectópica, doença trofoblástica e aborto. No exame físico pode-se encontrar os sinais de Chadwick, útero aumentado com sinal de Hegar, restos embrionários no colo

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uterino e no canal vaginal, etc. Para confirmar o diagnósticos utiliza-se o beta- HCG e a US tranvaginal.

As hemorragias pós-parto podem ocorre nas primeiras 24 horas ou até 12 semanas após, tendo como principais causas restos placentários e infecções.

O uso de terapia hormonal (ACO) esta normalmente associada a hemorragias de privação, originadas por dose insuficiente de estrógenos, ou não cumprimento da ingestão do medicamento e é uma causa comum de HUA nesse período. Alguns autores relatam que o uso de DIU aumenta o fluxo e as cólicas menstruais.

Mulheres entre 30 e 50 anos podem apresentar anormalidades estruturais como pólipos endometriais, adenomiose e fibróides. Os leiomiomas estão presentes em até 50% de todas as mulheres com mais de 35 anos, embora, em sua maioria não apresentem sintomas.

A HUA também esta relacionada à vida sexual ativa. Vaginites (candidíase, vaginos e bacteriana) podem cursar com sangramentos intermenstruais, enquanto gonorréia e clamídia podem apresentar sangramentos profusos devido ao corrimento abundante misturado ao sangue. Além disso, clamídia está associada a maior taxa de endometrite pós-parto, posterior causa de HUA. O sangramento na DIP não é muito freqüente, mas pode aparecer quando associada à endometrite ou cervicite.

Situações de disfunções endórcinas devem ser avaliadas, a SOP, por exemplo, é responsável por 70% dos casos de anovulação, mas outras causas devem ser lembradas como: alterações tireodianas (hipertireoidismo causando amenorréia e o hipotireoidismo, menorragia); hiperprolactinemia (prolactinomas); hiperplasia adrenal; tumores produtores de androgênios; lesões do eixo hipófise-hipotálamo (adenomas de hipófise); etc.

Outra importante causa a ser explorada são as patologias malignas (cervical, endometrial e miometrial). A avaliação endometrial é obrigatória em todas as mulheres que apresentem hemorragia genital com mais de 35-40 anos, assim como nas obesas, naquelas com história de anovulação ou com outros fatores de risco para CA de endométrio (ex.: ingesta de tamoxifeno). Em relação à idade, o risco de CA endometrial por 100.000 mulheres é: 2,8 entre os 30 e 34 anos; 6,1 entre os 35 e 39 anos; e 36,5 entre os 40 e 49 anos e, portanto, será abordado mais a seguir.

A história clínica de uma HUA de causa orgânica é sugestiva quando há metrorragia, metro-menorragias, sangramentos pós-coito, dispaurenia, dor pélvica e instabilidade hemodinâmica, tendo por base anemia. Além disso, deve-se observar possíveis alterações endócrinas. Ao exame físico, é importante observar qual a origem do sangramento (canal vaginal, uretra, vulva, colo uterino, cavidade uterina). Em casos de pacientes grávidas lembrar que o toque está contra-indicado por risco de aumentar o sangramento.

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4 Causas Orgânicas: pós-menopausa

A menopausa é definida como a última menstruação ovário-dependente a vida de uma mulher e representa apenas um ponto, embora marcante, dentro de um estado bem mais amplo chamado climatério. Este, por sua vez, marca a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. O sangramento na pós-menopausa é definido quando ocorre doze meses após a última menstruação e é responsável por cerca de 5% das consultas ginecológicas no climatério. Além disto, é o principal sintoma do câncer de endométrio, sendo em 80% dos casos o primeiro sinal desta neoplasia.

As principais causas de hemorragia pós-menopausa são: endometrite/ vaginite atrófica (30%); terapia de reposição hormonal (30%); Pólipos (10%); Hiperplasia endometrial (5 a 10%); CA de endométrio (10%); outras causas, como CA de colo (10%) Como já citado anteriormente, as neoplasias devem ser investigadas, principalmente em pacientes menopausadas.

Apesar de ainda ser considerada em diversos estudos como padrão-ouro para investigação do sangramento na pós-menopausa, a curetagem uterina representa procedimento invasivo, necessita de hospitalização, uso de anestesia e possui custo elevado. Por ser exame realizado às cegas (sem visão direta da cavidade uterina), é comumente associado à falhas diagnósticas, com taxa de falso-negativo que varia de 2 a 10%. A histeroscopia permite a visualização direta de anormalidades difusas ou focais da cavidade endometrial. É procedimento bem tolerado, realizado ambulatorialmente e com boa acurácia na investigação do sangramento uterino anormal. No entanto, a histeroscopia tem o inconveniente de ser procedimento invasivo.

Outros métodos têm sido propostos com a finalidade de avaliar a cavidade uterina de mulheres com sangramento uterino anormal. A ultra-sonografia representa a primeira escolha entre os métodos não invasivos que permitem avaliação do endométrio. Vários estudos mostram a acurácia deste exame em afastar processos endometriais pré-malignos e malignos. A acurácia do exame relaciona-se com o fato de que o câncer de endométrio geralmente associa-se a espessamento endometrial e raramente encontra-se presente em endométrios finos, sendo o ponto de corte em torno de 4mm ou 5mm com sensibilidade em torno de 95%.

Os sangramentos devido TRH, normalmente não requerem tratamento, pois tratam-se de efeito colateral. Hemorragia devido atrofia da vagina ou vulva pode ser tratada com aplicação local de estrógeno ou HRT. Quando diagnóstico indica câncer, algum tipo de cirurgia é necessária. Útero, ovário, e tubas podem ser removidos todos, dependendo do tipo e do local do câncer. Se o problema são tumores produtores de estrogênio-andrógeno noutra parte do corpo, estes também

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devem ser removidos cirurgicamente. Sangramento que não é decorrente de CA e que não pode ser controlado por qualquer outro tratamento geralmente requer histerectomia.

5 Hemorragia uterina disfuncional

Sangramento uterino disfuncional ou endócrino é um distúrbio freqüente que pode ocorrer em qualquer época do período reprodutivo da mulher, mas concentra-se principalmente em seus extremos, ou seja, logo após a menarca e no período perimenopausa. É definido como um sangramento uterino irregular, sem nenhuma causa orgânica (genital ou extragenital) demonstrável. Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento disfuncional são adolescentes e 50% concentram-se na faixa dos 40 a 50 anos.

O diagnóstico requer exclusão cuidadosa de patologias orgânicas através de uma história detalhada, exame físico completo, e um hemograma completo. Um beta-gonadotrofina coriônica humana, para afastar gravidez, curetagem, histeroscopia, biopsia, laparoscópica ou visualização da cavidade podem ser apropriadas, sob diferentes condições.

O sangramento uterino disfuncional é representado por duas situações distintas. Aquele que ocorre em pacientes que estão ovulando e o que ocorre nas pacientes que não estão ovulando.

Sangramento disfuncional ovulatório: Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino disfuncional apresentam ciclos ovulatórios. São descritos os seguintes tipos de sangramento: sangramento da ovulação, polimenorréia, descamação irregular, sangramento pré-mesntrual, menorragia e persistência de corpo lúteo (síndrome de Halban)

Sangramento disfuncional anovulatório: É uma das manifestações clínicas da anovulação crônica, qualquer que seja a sua etiologia, e representa 80% dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente, geralmente não associado a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorréia, embora algumas vezes a paciente relate cólicas devido à passagem de coágulos pelo canal cervical.

As opções de tratamento para HUD incluem:

» ACOs combinados regulam a periodicidade e quantidade do sangramento, suprimindo o desenvolvimento endometrial. Utilizado em hemorragias leves sem instabilidade hemodinâmica, da mesma forma que na anticoncepção. No caso de hemorragias moderadas, utilizar em doses maiores que da anticoncepção (1 cp 6/6h ou 8/8h até a parada do sangramento).

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» Progestágenos: Em pacientes com contra-indicações para ACOs, utilizar por 10 a 12 dias do ciclo (uma opção é a medroxiprogesterona 10md/dia). Oferecem benefícios adicionais, incluindo diminuição da dismenorréia, do fluxo sanguíneo e do risco de CA de ovário.

» Estrogênio em altas doses: É indicado em casos de hemorragia prolongada e de difícil controle em 12-24 horas. Nos casos de instabilidade hemodinâmica, recomenda-se o seguinte esquema: ACO combinados (contendo 50mcg de etinilestradiol, 6x/dia até estabilização do quadro, depois se diminui gradativamente a dose).

» Curetagem: Hormônio tireoidiano, alcalóides da ergotamina, preparados vitamínicos e minerais, e ferroterapia fazem muito pouco para corrigir o problema de base. No entanto, deve-se fazer a suplementação de ferro em caso de anemia. Aspirina como analgésico deve ser evitada durante a menstruação, uma vez que inibe os tromboxanos que promovem agregação plaquetária e vasoconstrição local. Repouso ou atividade física reduzida em dias de fluxo também é aconselhável.

» Histerectomia: E cirurgia conservadora (ressecção ou ablação endometrial) incluem opções de tratamento cirúrgico, casos o sangramento não cesse com as medidas citadas acima.

6 Avaliação da paciente com HUA

É necessário obter um histórico detalhado do episódio de hemorragia. Entrevistando a paciente sobre a doença pessoal ou familiar que nos fez suspeitar da existência de discrasias sangüíneas ou outra doença sistêmica, o uso de drogas (heparina, anticoagulante oral, antinflamatórios não esteroidais, etc.) que poderiam comprometer os mecanismos de coagulação. O próximo passo será o de estabelecer claramente a fonte da hemorragia através de um minucioso exame físico (existem muitas doenças que podem manifestar-se como sangramento uterino) e ginecológico: exploração cuidadosa da vulva, ânus, reto, a uretra; exame especular da vagina e colo, confirmar que a fonte da hemorragia é a cavidade uterina e descartar a origem do sangramento anal ou uretral. O toque bimanual irá nos fornecer informações sobre as características do útero e da presença ou ausência de patologia anexial.

Testes laboratoriais recomendados no estudo do HUA

» Estudo da coagulação, hemograma completo (fórmula e contagem) » Detecção beta-HCG » Determinação da FSH, LH e prolactina sérica

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» Determinação dos níveis séricos de andrógenos » Determinação da progesterona sérica » Estudo da função tiroideia » Estudo da função hepática » Estudo do metabolismo do ferro (transferrina, ferritina)

Testes de diagnóstico recomendado no estudo de HUA

» biópsia endometrialUma citologia cervical deve ser realizada rotineiramente no estudo de

mulheres com um HUA. Biópsia endometrial aspirativa tem grande importância no estudo do endométrio, mas a sua utilização como uma técnica exclusiva, sem o auxílio de imagens técnicas, tem o potencial risco de não diagnosticar lesões focais como pólipos, miomas submucosos ou hiperplasia focal. A prática de uma curetagem diagnóstico / tratamento pode ser necessária no diagnóstico diferencial, no entanto, atualmente o seu valor preditivo, comparada a outras técnicas de diagnóstico, tais como a histeroscopia, está em discussão.

Imagens técnicas preconizadas no estudo de HUA

» A ultra-sonografia abdominal pélvica / vaginal » Sonohisterografía (infusão com soro fisiológico) » Histerosalpingografía » Histeroscopia » Tomografia axial computorizada » Ressonância magnética nuclear

» A ultra-sonografia é o método diagnóstico de escolha no estudo inicial do HUA: seguro, barato, extremamente bem tolerado, exige formação mínima e tem uma grande sensibilidade no diagnóstico das anomalias uterinas. É um método muito eficaz na avaliação de hemorragia durante a pós-menopausa, mas a sua utilização poderia ser mais restrita ao sangramento uterino durante a pré-menopausa. Atualmente, a combinação de ultra-som intra-uterino com infusão de solução salina (sonohisterografía), permite o estudo da cavidade uterina de um modo fácil, rápido e barato, com uma grande tolerância pelo paciente e praticamente sem complicações.

» A histeroscopia permite a visualização direta da cavidade uterina,

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proporcionando um método mais eficiente na biópsia que o convencional (dilatação e curetagem com biópsia cega).

» A ressonância magnética com sonda endocavitaria fornece um método muito eficaz para o diagnóstico da doença orgânica uterina. Parece ser particularmente lucrativo no diagnóstico de adenomiose.

Tabela 1. Causas de HUA. (Galle P. & McRae, M., 1994, p.17.) modificada em 23/11/2008 por Milena Pitombeira

Causas de Hemorragia Uterina AnormalGravidez Coagulopatia• Gravidez Intra-uterina/-Gravidez ectópica• Aborto• Doença trofoblástica gestacional

• Trombocitopenia• Leucemia• Doença de von Willerbrand

Inflamação/ Infeccção Anomalia Anatômica• Vulvite• Vaginite• Cervicite• Endometrite

• Lesão benigna• Pólipo cervical/ endométrio• Anormalidades mullerianas• Fibromioma

Alterações Hormonais (Ciclos Anovulatórios) Neoplasia Maligna• Disfunção/ tumor do ovário • Disfunção/ tumor da supra-renal • Hipertiroidismo/Hipotiroidismo• Hiperprolactinemia/• Doença de Cushing • Sd. do ovário policístico

• Vulvar/-Vaginal• Cervical • Tubária• Ovárica

Doença Sistêmica Traumatismo• Renal • Hepática

• Corpo estranho• Traumatismo direto

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