Hemorragia y embarazo
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OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO
RI ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
HEMORRAGIA Y GESTACION:INTERVENCION DESDE LA
ANESTESIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad materna: 10 a 2000 por 100.000 nacidos vivos.
Hemorragias con repercusión hemodinámica: 5 al 8% de las gestaciones.
Principal causa de morbilidad y mortalidad materna en el mundo.
Tercera causa de mortalidad en Colombia.
HEMORRAGIA Y GESTACION
Hemorragia durante gestación
Hemorragia periparto
Hemorragia posparto
Temprana: 24 horas
Tardía: mayor 24 horas.
HEMORRAGIA DURANTE EMBARAZO TEMPRANO
Embarazo ectópico
Aborto
Enfermedades del trofoblasto
Lesiones cervicales y vaginales locales.
Cáncer
Trastornos de la coagulación
HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Placenta previa.
Anomalías de la implantación placentaria.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Ruptura uterina.
Trabajo de parto pretermino.
CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO
UTERINAS
Atonía uterina
Retención
placentaria
Ruptura uterina
Inversión uterina
NO UTERINAS
Laceraciones t.
Genital bajo.
Coagulopatía.
Hematoma
PLACENTA PREVIA
Definición:
Proceso caracterizado anatómicamente, por la inserción de la
placenta en el segmento uterino inferior, y clínicamente por
hemorragias de intensidad variable.
Primera causa de hemorragia del tercer trimestre
Mas del 90% de las placentas con inserción baja migran al
final de la gestación
PLACENTA PREVIA
CLASIFICACION
PLACENTA DE INSERCION BAJA.
PLACENTA PREVIA MARGINAL.
PLACENTA PREVIA PARCIAL
PLACENTA PREVIA CENTRAL TOTAL
FACTORES PREDISPONENTES
MULTIPARIDAD.
EDAD AVANZADA.
INFLAMACIONES DEL CUERPO Y SEGMENTO.
CICATRICES DEL SEGMENTO.
EMBARAZO GEMELAR.
ANTECEDENTE DE PLACENTA PREVIA.
DIAGNOSTICO
Hallazgos clínicos:
Sangrado genital indoloro. 90% casos.
Sangrado. sangre fresca rutilante.
Tono uterino normal.
Bienestar fetal.
MORTALIDAD EN PLACENTA PREVIA
1. Choque hipovolémico
2. CID ( coagulación intravascular diseminada )
TRASTORNOS DE LA PLACENTACION
Uno de cada 2000 partos
Factores de riesgo: Multiparidad, antecedente de
legrado o cicatriz uterina como en cesáreas, miomectomias.
ACRETISMO PLACENTARIO
La severidad depende del grado de penetración de las vellosidades coriónicas en la pared.
Accreta: se adhiere al miometrio
Increta: penetra el miometrio
Percreta: atraviesa el miometrio, se une a estructuras vecinas, vejiga, intestino
Es la indicación más frecuente de histerectomia periparto.
Complicaciones agregadas: CID, Sepsis
TRATAMIENTO ACRETISMO PLACENTARIO
Tratamiento conservador
Cirugía, histerectomía
Radiología intervencionista: Embolización.
ABRUPTIO DE PLACENTA
Definición:
Desprendimiento de la placenta normoinserta.
Incidencia del 0,6 al 1 %
Mortalidad perinatal : 50%
85% a 90% de los casos presentación leve.
En los casos severos: CID.
FACTORES DE RIESGO
1. Alteraciones vasculares de la placenta.
( Toxemia , nefropatia , diabetes)
2. Descompresion brusca del utero.
3. Cordon breve, feto masculino.
4. Traumatismos.
5. Tabaquismo, cocaina, alcoholismo.
6. Tecnicas invasivas.
7. Anticoagulantes , abuso de oxitocicos.
8. Edad mayor de 35 años
9. Multiparidad
FISIOPATOLOGIA
Formación de hematoma por lesión vascular que se explande y
diseca progresivamente la placenta. Se llegan a acumular
volumenes de 4 L.
Colapso de vasos venosos.
Hipoxia uterina secundaria
Consecuencias : sufrimientro fetal agudo.
Muerte fetal.
CLASIFICACIONGRADO 0: ASINTOMATICO, DX POST PARTO
SIN COMPROMISO FETAL.
GRADO 1: SANGRADO LEVE , DESPRENDIMIENTO <30%
HIPERTONIA UTERINA, SUFRIMIENTO FETAL.
GRADO 2: SANGRADO INTENSO, TETANIA UTERINA
MUERTE FETAL , DESPRENDIMIENTO 30- 50 %.
INESTABILIDAD HEMODINAMICA.
GRADO 3 : SHOCK MATERNO , COAGULOPATIA,
HIPERTONIA UTERINA, MUERTE FETAL
DESPRENDIMIENTO > 50 %.
DIAGNOSTICO
HALLAZGOS CLINICOS:
¤ Sangrado genital leve - intenso.
¤ Dolor agudo uterino .
¤ Hipertonía uterina.
¤ Shock hipovolémico.
¤ Sufrimiento fetal.
COMPLICACIONES AGREGADAS
MATERNAS:
1. ATONIA UTERINA POR UTERO COUVELAIRE.
2. FALLA RENAL AGUDA.
3. CID.
4. EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO.
5. SINDROME SHEEHAN.
FETALES:
1. SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL.
DX DIFERENCIAL CLINICO
ABRUPTIO PLACENTA
SANGRADO LEVE A SEV.
DOLOR.
HIPERTONIA UTERINA.
SUFRIMIENTO FETAL.
INESTABILIDAD
HEMODIM. MATERNA.
PLACENTA PREVIA
SANGRADO LEVE A SEV.
INDOLORO.
TONO NORMAL UTERINO.
MENOR COMPROMISO
FETAL.
INESTABILIDAD HEMOD.
MATERNA
HEMORRAGIA POSPARTO
RETENCION PLACENTARIA
No expulsión de la placenta dentro de los 30 min siguientes al nacimiento.
La cavidad uterina no logra contraerse eficazmente por lo que el sangrado continúa.
Incidencia uno de cada 300 partos.
ETIOLOGIA
Acretismo placentario
Cotiledones aberrantes
Maniobras durante el alumbramiento
Alumbramiento manual incompleto
.
ATONIA UTERINA
50 – 80% de las HPP
Definición:
Fracaso del útero
No respuesta endógena
ATONIA UTERINA
Factores Mecánicos Retención de
fragmentos placentarios
Retención de coágulos
Alumbramiento Dirigido
Dilatación Uterina Marcada
Gestación múltiple
Polihidramnios
Macrosómicos
ATONIA UTERINA
Vaciamiento Uterino Rápido
Parto Precipitado
Parto con fórceps
Factores metabólicos:
Hipoxia Uterina
Septicemia
Hipocalcemia
ATONIA UTERINA
Factores farmacológicos:
Inducción oxitocina
Sulfato de magnesio
B- adrenérgicos
Halotano
Bloqueadores de los canales de Ca++
Traumáticas
Macrosómico
Uso de fórceps
Rotación de Fórceps
Manipulación intrauterina
Parto vaginal posterior a parto por cesárea
TRATAMIENTO DE ATONIA UTERINA1. Revisión uterina manual
2. Masaje bimanual
3. Oxitocina 10 a 40 U disueltas en 1000cc de SSN o 10U
IM
4. 15 metilprostaglandina F2 0.25mg IM c/ 15min (3v)
5. Metilergonovina 0.2mg IM (contraindicada en trastornos
hipertensivos).
DROGA DOSIS EFECTOS ADVERSOS
CI
Oxitocina 10U IM
5 – 10U Bolo*
10-20U LEV
Contracciones dolorosas, náuseas, Vómito
Hipersensibilidad a la droga
Metilergonavina 0.2mg IM
Repetir 2 – 4h
Vasoespasmo Periférico, Hipertensión, Náuseas, Vómito
Hipertensión, Preeclampsia, Enf Vascular y cardiaca
Alfa PG F2 0.25mg IM
cada 15 – 90 min
Diarrea, Vómito, Fiebre
Asma, Enf cardiaca, renal, hepática
MANEJO QUIRURGICO
EMPAQUETAMIENTO UTERINO
LIGADURA DE LA ARTERIA
UTERINA
LIGADURA DE LA ARTERIA
HIPOGÁSTRICA
SUTURAS COMPRESIVAS
HISTERECTOMÍA
EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
VASA PREVIA
INSERCION VELAMENTOSA DEL CORDON 1%
SANGRADO INDOLORO, MORTALIDAD FETAL 50%.
VASOS FUERA DE LA PLACENTA ,LOCALIZADOS EN LAS
MEMBRANAS. PUEDEN ESTAR POR DELANTE DE LA
PRESENTACION.
DX DETERMINACION DE HEMOGLOBINA FETAL EN EL
SANGRADO GENITAL. ANEMIA FETAL.
TTO CESAREA.
LESIONES DEL CANAL DEL PARTO
DESGARROS CERVIX
VAGINA
PERINE
HEMATOMAS VULVA
VAGINA
RETROPERITONEAL
NATURAL
DESGARROS,
IATROGENICO
EPISIOTOMIA
INVERSION UTERINA
Es la invaginación del útero sobre si mismo.
Fondo uterino se hernia a través del cérvix hacia la vagina.
Combinación de placenta anormalmente adherente y atonía uterina
INVERSION UTERINA
1 / 2.500 partos
Asociada a mala técnica de alumbramiento y placenta implantada en el fondo
Cordón fuerte + presión fúndica + útero relajado
Placenta adherente
Hemorragia inmediata potencialmente letal
GRADO I GRADO II GRADO III
Cuando el fondo
alcanza el cervix
Cuando el fondo
sobrepasa el
cervix
Cuando el fondo
alcanza y
sobrepasa
genitales externos
CLASIFICACIÓN
CLINICA: DIAGNOSTICO
Hemorragia (800 a 1800)
Dolor intenso
Cavidad abdominal vacía
TRATAMIENTO INVERSIÓN UTERINA
1. Restitución manual por vía vaginal asistida con
presión negativa suprapúbica.
2. Una vez restituido se debe mantener la mano en
cavidad uterina hasta restablecer tono
3. Si no es posible restituir inmediatamente se debe
utilizar tocolíticos como beta-miméticos, sulfato de
Mg. , Nitroglicerina o anestesia general.
TRATAMIENTO INVERSIÓN UTERINA
4. Posterior al uso de tocolíticos o anestésicos iniciarútero-tónicos (oxitocina y /o PG) para mejorar eltono uterino.
5. Si la placenta se encuentra adherida se deberevertir la inversión sin desprenderla.
6. Manejo Qx si persiste la hemorragia:
• Laparotomía
• Recolocación del fondo uterino
RUPTURA UTERINA
Complicación inesperada, potencialmentedevastadora. Emergencia obstétrica.
Alta morbilidad materna.
Alta mortalidad perinatal.
RUPTURA UTERINA
Causas: Lesión uterina previa
Cesárea o histerotomía Ruptura uterina previamente reparada Cicatriz de miomectomía Perforación por aborto instrumentado
Defectos uterinos Congénitos Adquiridos
Placenta percreta,increta Mola invasiva o coriocarcinoma Adenomiosis
RUPTURA UTERINA
Causas: Lesión uterina durante el embarazo actual:
Administración inadecuada de oxitocina o PG
Instilación intraamniótica de SSN
Traumas externos
Sobredistensión uterina• Polihidramnios
• Embarazos múltiples
• Macrosomía
Presión fúndica
Parto instrumentado (fórceps)
TRATAMIENTO DE RUPTURA UTERINA
1. Realizar laparotomía mediana.
2. Según el tamaño, compromiso del defecto y
paridad.
3. Realizar reparación primaria, o
4. Histerectomía abdominal total o subtotal
• No reparo seguro
• Paridad satisfecha + multipara + Ant. cesárea
Riesgo de recidiva del 10%
COAGULOPATÍAS
Generalmente conocidas previo al parto por lo tanto tienen manejo previo
Más comunes son:
CID
Enfermedad de Von Willebrand
Alt cuantitativas o funcionales de las plaquetas
COAGULOPATÍAS
CID
Eventos asociados:
Embarazos molares Embolia de líquido amniótico Muerte fetal intrauterina Abruptio placentae Preeclampsia/eclampsia.
DETECCION TEMPRANA DE RIESGO Y REANIMACION AGRESIVA
INTERVENCION POR ANESTESIOLOGIA
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION
ABCD
Terapia con líquidos y terapia transfusional
Anestesia para cirugía de emergencia, oxitocicos, o relajantes de músculo liso y soporte vital avanzado.
VALORACION
Riesgo estimado de perdidas sanguíneas
Volemia actual
Estado fetal
Valoración con ginecobstetra
Reserva 2-4 U
Elección de técnica anestésica.
PREPARACION
Asegurar disponibilidad de sangre y derivados sanguíneos.
Dos accesos venosos de calibre adecuado ( 14, 16,18)
Monitorización: PANI, SpO2, EKG, Capnografía, Temperatura, FR.
Elección de técnica anestésica y medicamentos.
ANESTESIA
La anestesia peridural no modificó la cantidad de pérdidas sanguíneas comparada con anestesia general para cesárea- histerectomía electiva.
Control de hipotensión: Cristaloides, coloides, y efedrina ( segunda opción fenilefrina).
Elección de inductor: Tiopental 3 – 4 mg/kg
Ketamina 0,5 – 1 mg /kg
Consideraciones de la vía aérea.
TERAPIA TRANSFUSIONAL
Hemoglobina menor de 6 g/dl
Hb entre 6 y 10 g/dl : según estado hemodinámico.
Verificación de compatibilidad( pruebas cruzadas)
Reserva de GRE grupo O RH negativo.
Plaquetas: indicación con recuento menor de 50.000
Entre 50.000 – 100.000 : según riesgo de hemorragia, disfunción plaquetaria y hemorragia microvascular.
TERAPIA TRANSFUSIONAL
Plasma:
10 -15 cc /kg
TP y TPT mayor de 1,5 del control normal.
Corrección de déficit de factores de coagulación.
Crioprecipitados:
Deficiencias congénitas de fibrinógeno, y enfermedad de Von Willebrand
Hemorragia microvascular, fibrinógeno menor de 80 a 100 mg/dl.
TERAPIA TRANSFUSIONAL
Transfusión de sangre autóloga: Medida segura y eficaz. Disminución de riesgo de infección, hipersensibilidad e incompatibilidad.
Sistemas de recuperación de sangre “ cell saver”.
Riesgo de transfusión de líquido amniótico, infecciones, embolismo aéreo, CID.
FIN