HEMORRAGIAS DE

LA 2ª. MITAD DEL

EMBARAZO, PARTO

Y PUERPERIO

ALUMNA: HERNÁNDEZ ESTRADA ELIZABETH

GRUPO: 9CM2 FECHA: 26/03/2015

INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

TITULAR DEL CURSO: DR. SERGIO E. MARTINEZ MONSALVO

MATERIA: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA II

INTRODUCCIÓN

Asociado a morbimortalidad

materna y fetal.

El sangrado durante el tercer

trimestre complica del 2% al 6% de

todos los embarazos.

PLACENTA PREVIA

Definición

Es la complicación obstétrica

consistente en la implantación anormal

placentaria

la cual ocurre a nivel del segmento

uterino y que, en ocasiones, cubre

parcial o totalmente el orificio cervical

interno, de tal modo que obstruye el

paso del feto durante el parto.GPC Diagnóstico y tratamiento oportuno de la placenta previa en el 2º y 3er trimestredel embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. ISSSTE-124-08

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia: 1 : 250

embarazos

Varía con la paridad:

• Nulíparas: 1 : 1,000-1,500

• Multíparas: 1 : 20

Cesárea previa: %

Placenta completa 5%

FACTORES DE RIESGO

• Edad avanzada.

• Multiparidad

• Gestaciones múltiples

• Cesáreas previas y/o cicatrices

uterinas

• Aborto previo

• Tabaquismo

CLASIFICACIÓN

• COMPLETA O PREVIA TOTAL

• PREVIA PARCIAL

• PREVIA MARGINAL

• IMPLANTACIÓN BAJA

Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Sección II, Capítulo 10:

Hemorragia en el tercer trimestre.

GPC Diagnóstico y tratamiento oportuno de la placenta previa en el 2º y 3er trimestredel embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. ISSSTE-124-08

PLACENTA PREVIA

PLACENTA PREVIA

Ronald S. Gibbs, et al. Obstetricia y Ginecología de Danfoth. Capítulo 21: Placenta previa y desprendimiento de placenta. Editorial Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 10ª edición.

FISIOPATOLOGÍA

Desconocida.

Implantación anormal

Embrión

atraído

hacia la

región más

sana.

Alteraciones del tejido

endometrial, con mala

vascularización,

adelgazamiento del

miometrio y una

localización menos

valorable para la

implantación.

Sangrado transvaginal

- Silencioso y en forma brusca sin

contracciones y/o dolor abdominal

- Es roja rutilante, líquida, habitualmente

menor de 500 ml,

- Se detiene espontáneamente.

- Sangrados intermitentes

CLINICA

El 35% de las pacientes con

placenta previa presentan

el primer episodio de

hemorragia genital antes

de la semana 30,

33% entre las semanas 30 y

35,

32% después de la semana

36.

Diagnostico

Historia clínica, detectar los factores de riesgo

Debe evitarse el tacto vaginal.

La evaluación abdominal :

Soplo placentario bajo

Posición fetal anómala

Situación fetal longitudinal

Presentación no estará encajada

Podrán percibirse los movimientos fetales, debido a la ausencia de SFA en esta patología.

Establece con exactitud el diagnóstico en un 98%. Se sugiere que se

realice el ultrasonido a la semana 30- 32 de gestación, si es que

antes no ha presentado sangrado.

Transabominal

El diagnóstico final lo determina la ecografía del III trimestre.

Otros métodos de diagnostico

Resonancia magnetica

Migración placentaria hacia el fundus.

LABORATORIO

• BH

• GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh Y

COMPATIBILIDAD SANGUÍNEA

• TIEMPOS DE COAGULACIÓN Y FIBRINÓGENO

MANEJO DE LA PACIENTE

• Hospitalización

• Reposo absoluto

• NO tactos

• Determinar gravedad de la hemorragia

• Monitoreo de actividad uterina

Tratamiento

Deben de ser consideradas

1. Aquellas en quienes el feto es prematuro,

pero no hay necesidad apremiante de parto

2. Aquellas en que el feto es razonablemente maduro

3. La que están en trabajo de parto

4. Aquellas en que la hemorragia es tan

intensa, que exige el parto a pesar de inmadurez fetal

Tratamiento

Método mas aceptado

Situada posterior- incisión transversa.

Situada anterior- incision uterina vertical.

Cesárea

COMPLICACIONES

• Parto por cesárea

• Desprendimiento de placenta

• Hemorragia posparto

• Mala presentación fetal

• Muerte de la madre por hemorragia

uterina

• CID

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE

PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)

Abruptio placentae

Cuando una parte de la placenta se

separa de forma prematura del

útero.

Principal causa de muerte fetal y neonatal.

INCIDENCIA

0.5% - 1%

Ocasiona entre el 10% y 15% de todas

las muertes perinatales.

ETIOLOGÍA

Asociado con:

• Hipertensión materna

• Edad materna avanzada

• Multiparidad

• Consumo de cocaína

• Tabaquismo

• Corioamnioitis

• Traumatismo.

• Dinámica uterina intensa en un útero

sobredistendido (rara)

• Polihidramnios.

Fisiopatologia

Lesión

vascular

Rotura de los vasos

en la decidua basal,

hemorragia y

hematoma

Desgarra vasos

denudados

adyacentes

Hemorragia adicionalAumento del area

de desprendimiento

Aumento brusco de la presión venosa

uterina transmitida al

espacio intervelloso

Congestión del

lecho venoso y

desprendimiento

total o parcial de

este

Factores mecánicos

Traumatismo transabdominales

Descomprensión súbita del útero (nacimiento del

primer gemelo o la rotura de las membrana en el

hidramnios o tracción del cordon umbilical).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Cantidad de sangrado variable.

• Dolor abdominal

TIPOS DE DESPRENDIMIENTO

• RETROPLACENTARIO*

• MARGINAL

• PREPLACENTARIO

“Oculto” Entre placenta y miometrio.

Grave si: afectada un 30% - 40%

Subcoriónico, entre la placenta y las

membranas.

Subamniótico, entre la placenta y líquido

amniotico, sin importancia clínica.

Ronald S. Gibbs, et al. Obstetricia y Ginecología de Danfoth. Capítulo 21: Placenta previa y desprendimiento de placenta. Editorial Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. 10ª edición.

Charles R.B. Beckmann, et al. OBSTETRICS AND GINECOLOGY. Chapter 21:

Third-trimester bleeding. Sixth edition.

Netter’s obstetrics

and ginecology

DIAGNÓSTICO

Si la forma es de presentación

sospechosa de AP:

• Recuento sanguíneo completo con

Hto.

• Recuento plaquetario

• TPT

• TP

Test de Apt.

Diagnóstico de gabinete

ECOGRAFIA: Facilita la identificación de formación de

hematomas retro placentario y

grado de desprendimiento

DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

Característica Placenta previaDesprendimiento

prematuro de placenta

Sangrado Espontáneo y claro Oscuro

Episodios Intermitentes Continuo

Dolor No Difuso a específico (sitio del

desprendimiento)

Contracciones uterinas No Presentes

Tono y sensibilidad uterina

Normal Hipertonía

Palpación fetal Fácil Difícil

Sufrimiento fetalSolo cuando el sangrado es

cuantiosoPresentes

Complicaciones

La hemorragia puede provocar:

Cuadro de choque hipovolémico

Debido a la hipoperfusión, una coagulopatía de consumo e incluso la

muerte fetal

Trombocitopenias

Coagulación intravascular

Insuficiencia renal (casos graves)

Disminución de volumen urinario

Infiltración miometral

Origina la incapacidad de contracción, esto da origen al útero de

couvelaire.

• Hemorragia en miometrio y por debajo de

la serosa del utero.

• Color violáceo oscuro “ATIGRADO”

• Edema de capa muscular

ÚTERO DE COUVELAIRE:

FETALHipoxia

Sufrimiento fetal

Muerte fetal

Crecimiento IU retardado

PrematuridadAnemia

Malformaciones

TRATAMIENTO

• Depende de la gravedad y edad

gestacional del feto.

• estado de la madre

• Hemorragia externa masiva:

Terapeutica intensiva con sangre

y soluciones electrolíticas, junto

con el parto sin demora para

intentar controlar la hemorragia.

Tx CONSERVADOR: “DPP Leve con feto

pretérmino y ausencia de compromiso

materno-fetal”

• Reposo absoluto

• Cardiotocograma continuo o cada 8-12

horas si no hay alteraciones

• Control ecográfico de hematoma cada

12-24 horas

• Maduración pulmonar con

glucocorticoides según pautas

establecidas

Definir la vía de nacimiento del

producto

Parto vaginal:

• Se recomienda si el

desprendimiento es

limitado

• Cuando el feto esta

muerto

• Contraindicado si la

hemorragia es rápida

Cesárea:

• Se sugiere en caso de

feto viable

• Si las condiciones no son

adecuadas para parto

vaginal rápido.

• Desprendimiento

progresivo y grave

• Dilatación cervical menor

a 4 cm.

• Útero en expansión

• Útero refractario

RUPTURA UTERINA

Presencia de cualquier desgarro del útero.

Es la complicación más grave de una prueba de

trabajo de parto o después de una cesárea.

Completa separación del miometrio con o

sin expulsión de las partes fetales en la

cavidad uterina y peritoneal y requiere de

una cesárea de emergencia o de una

laparotomía.

FACTORES DE RIESGO

Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para

presentarlo cuando existe:

• Cirugía uterina previa

• Miomectomía

• Plastía uterina

• Periodo intergenésico de 18-24 meses de una cesárea

anterior.

• Ruptura uterina previa

• Cesárea corporal o segmento corporal

• Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesárea

previa

• Uso de prostaglandinas E1 (misoprostol) con cesárea

previa.

• Tener más de una cesárea.

DIAGNÓSTICO

No existe síntoma patognomónico.

La presencia de alguno de los siguientes datos debe

poner alerta a la posibilidad de este evento:

• Registro cardiotocográfico anormal 55-87 %• Dolor abdominal severo, especialmente si existe entre

contracciones.

• Dolor en el pecho u hombro y repentina pérdida del aliento.

• Sangrado transvaginal anormal o hematuria.

• Cese de actividad uterina, previa eficiencia.

• Taquicardia materna, hipotensión o choque.• Se confirma: cesárea de emergencia o laparotomía posparto.

TRATAMIENTO

SOSPECHA

LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

DESPUÉS DE LA ESTABILIZACIÓN

HEMORRAGIA INCOERCIBLE

HISTERECTOMÍA

VASA PREVIA• Trastorno con elevada mortalidad fetal,, del 33% -

100%

• 1 por cada 1000-5000 gestaciones

Los vasos sanguíneos fetales cruzan

por encima del orificio cervical

interno y son el resultado de una

inserción velamentosa del cordón

umbilical.

FACTORES DE RIESGO

• Placentas bilobuladas

• Placentas succenturiatas

• Placentas de inserción baja

• Embarazos por fecundación in

vitro

• Gestaciones múltiples

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• HEMORRAGIA VAGINAL DE COMIENZO

AGUDO

• Alteración en el patrón de la FCF.

• Taquicardia fetal progresa a

bradicardia.

DIAGNÓSTICO

Sospecha de hemorragia fetal.

Determinación de Hemoglobina fetal. resistente al pH alcalino

Pruebas de desnaturalización

alcalina:

• Apt (sangre fetal o materna)

• Ogita

• Loendersloot

Todas requieren menos de 10 min.

TRATAMIENTO

Indicada cesárea urgente

rotura de VP distrés fetal.

Dx VP prenatal Cesárea

electiva bajo control a las 37 a

38 sdg para evitar mortalidad

fetal.

ACRETISMO

PLACENTARIO2ª causa de hemorragia.

• Alude al tipo de inserción de la placenta por un

crecimiento anómalo.

• Ausencia parcial o completa de decidua basal

(capa esponjosa) y decidua verdadera

defectuosa con vellosidades coriónicas que se

incluyen en el miometrio

TIPOS

• Placenta ácreta (80%)

– Insertada al miometrio

sin invadirlo.

• Placenta íncreta (15%)

– Las vellosidades invaden

al miometrio.

• Placenta pércreta (5%)

– Las vellosidades

penetran en la pared

uterina.

• Focal

– Pequeñas áreas

• Parcial

– Uno o más cotiledones involucrados

• Total

– Toda la superficie está adherida

CLASIFICACIÓN POR SU

EXTENSIÓN

Factores de riesgo

Placenta previa

Cesáreas anteriores

Cirugías uterinas previas

Legrados uterinos

Edad materna avanzada

Multiparidad

Alfa-feto-proteina aumentada

Lesión de endometrio

Traumatismo

Infección

Cirugía ginecológica

Trastornos ginecológicos

Desequilibrio endocrino

Implantación en zonas de

insuficiencia del endometrio

Leiomiomas

Cicatrices uterinas

Segmento uterino inferior

Anomalía uterina

El antecedente de

mayor relevancia es la

cesárea previa.

Número de cesáreas Porcentaje de riesgo con placenta previa

1 23%

2 35%

3 51%

4 67%

La placenta previa está

relacionada con el

número de cesáreas

previas.

Sin cesáreas y

con placenta

previa, el riesgo

es de 5%

Factores de riesgo

Cuadro clínico

No hay cuadro clínico

Sangrado

Posparto (retención de

placenta)

Hematuria durante la gestación

COMPLICACIONES

Hemorragia intraoperatoria

incontrolable (mortalidad del 10%)

Coagulación intravascular diseminada

(CID)

Reacciones transfusionales

Aloinmunización

Sobrecarga de líquidos

Infección

DIAGNÓSTICO

Alto índice de sospecha por medio de

Historia Clínica.

Ecografía

Estudio anatomo patológico del útero

TRATAMIENTO

Quirúrgico: histerectomía

deberá ser rápida

mientras se administran oxitócicos

generosamente.

Desgarros del

canal de

parto

• Comprende:

• Mucosa vaginal

• Horquilla

• Piel del periné.

• No afecta aponeurosis y el musculo

Primer grado

• Lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter, pero no lo afecta

• Extienden longitudinalmente a uno o ambos lados de la vagina, lesion triangular irregular

Segundo grado

• Abarca el cuerpo perineal, con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos.

• Incompletos: Si sólo lesionan el esfínter

• Completos, si el recto se encuentra abierto se les considera.

Tercer grado

Factores de riesgo

Macrosomía fetal.

Atención de parto en

presentación pélvica.

Aplicación de fórceps.

Parto precipitado.

PERINEALES

Lesión de la parte inferior de la vagina,

pueden alcanzar suficiente profundidad

como para afectar el esfínter anal y se

pueden extender hasta profundidades

variables a través de las paredes de la

vagina.

VAGINALES

Afectan el tercio medio y superior pero no se

relacionan con los perineales o del cuello

uterino. Regularmente son longitudinales y

suelen depender de lesiones sufridas durante el

parto con fórceps o vacío.

ELEVADOR DEL ANO. Por distensión excesiva

del conducto del parto.

CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros

son de menos de 0.5cm, estos no se reparan,

existen datos similares a desgarro cervical en

las comisuras, se debe valorar si estos están

sangrando y si son > 4 cm los cuales se

deben reparar

Siempre se debe sospechar un desgarro

cervicouterino profundo con hemorragia

profusa durante la tercera etapa del trabajo

de parto y después si hay contracción

excesiva del útero.

Se deben reparar los desgarros con

sangrado activo o > 4cm

DX.

Hemorragia profusa en el 3er

periodo del TP + contracción

firme del útero.

Sospecha de desgarro

Examen digital

Exposición e Inspección visual

TX

Qx.

Hemorragia proviene del ángulo sup.de

la herida, la 1ra sutura se coloca

proximal a él.

La colocación de los puntos procede

hacia afuera, hacia el operador

Puntos de sutura interrumpidos o

corredizos son idóneos.

ATONÍA UTERINA

90 % de los casos de hemorragia posparto.

Es la incapacidad del útero para

contraerse después del parto.

El sangrado uterino posparto se

detiene por la compresión de los vasos

al contraerse el útero.

Factores de riesgo

Útero sobre distendido--- feto grande, fetos múltiples, etc.

Actividad uterina muy vigorosa

Trabajo de parto iniciado o aumentado con oxitócico

Paridad alta

Antecedentes de hemorragia posparto

Esfuerzos por acelerar el alumbramiento

Retencion de fragmentos placentarios

TRATAMIENTO

Compresión bimanual

Solicitar ayuda

Colocar 2do catéter iv. de calibre grande

Transfundir

Exploración de la cavidad uterina

inspeccionar cuello y vagina

Sonda Foley

Reanimación con vol.

TRATAMIENTO

a) Masaje bimanual del útero, con evacuación de los

coágulos del segmento uterino inferior.

b) Agentes contráctiles uterinos

c) Legrado (extraer los productos de la concepción)

• OXITOCINA

• MALEATO DE METILERGONOVINA

• 15- metil PGF2

• DINOPROSTONA

• MISOPROSTOL

CONTRAINDICADA EN

HIPERTENSIÓN O

PREECLAMPSIA

CONTRAINDICADA:

ASMA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Empaquetamiento uterino:

hemorragia resiste + AU +

conservar la fecundidad------

hemorragia e infección oculta

Técnica de B-Lynch…… en torno

al útero un par puntos verticales.

GRACIAS