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Hemoterapia y Reacción Hemolítica Transfusional

Lo primero que se le hace al donar de sangre, es averiguar el grupo ABO, esto se puede

hacer mediante una máquina o manualmente con los antisueros.

A todos, ya sea el donante o el receptor, se les envían pruebas para anticuerpos

antieritrocitarios irregulares.

A todas las donaciones de sangre se les realiza:

También se les realizan pruebas para enfermedad de Chagas, sólo que esta se realiza

manual.

Como en todo procedimiento hay complicaciones agudas y complicaciones retardadas.

Complicaciones agudas:

1. Inmunes:

Reacción hemolítica aguda: Ya no es tan frecuente.

Reacción febril no hemolítica: Lo ideal es detener la transfusión en el momento que

el paciente hace fiebre, se devuelve el hemocomponente para ver si se encontraba

contaminado.

También se puede dar por sensibilización, más que todo en pacientes

politransfundidos (como drepanociticos y talasémicos), donde ya han desarrollado

anticuerpos para casi cualquier subtipo de sangre (hay más de doscientos

subgrupos), son muy complicados, pero igual se transfunde, se le pide al banco que

haga las reacciones cruzadas y que envíe la “menos incompatible”. El problema son

los eritrocitos que tienen muchísimos antígenos en la superficie.

La hemólisis que dan estos subtipos (Duffy, Kell, Kidd) no es tan significativa como

la causada por los grupos ABO y Rh. Por eso, generalmente, no se miden.

Reacción alérgica

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Lesión Pulmonar Aguda Asociada a Transfusión (TRALI): no hay manera de

prevenirlo, es aguda, se termina la transfusión el paciente se desatura, debido a una

lesión pulmonar muy importante. Se le realiza una radiografía de tórax y se observa

mucha congestión en los campos pulmonares. NO hay tratamientos, algunos

autores dicen que se les puede dar esteroides, pero lo esencial en esto casos es

terapia de soporte respiratorio. Hay que intubarlos, dejarlos con el ventilador y

evaluar la evolución.

Aloinmunización con destrucción plaquetaria inmediata.

2. No inmunes:

Contaminación bacteriana: Las plaquetas duran 5 días y se botan. Hay que

mantenerlas en constante agitación, para que no se agrupen, a temperatura

ambiente. Como se mantienen a temperatura ambiente son el lugar “perfecto” para

que crezcan las bacterias.

Sobrecarga circulatoria: se ve todos los días porque la gente no sebe cuanto tiene

cada hemocomponente. Por ejemplo el plasma tiene 250 cc y se necesita ponerle

plasma a un señor de 80 años que tiene una fracción de eyección del 15%, no tiene

ningún sentido pedirle 10 unidades de plasmas fresco congelado, son 2500cc y el

señor se va a encharcar todo.

Le va a dar un TACO al paciente encharcarse (TACO = Transfusion associated

circulatory overload).

Reacciones hipotensoras

Hemólisis no inmune

Complicaciones Retardadas: Se dan en las primeras 48 horas

postransfusión.

1. Inmunes

Reacción hemolítica retardada: hacen fiebre.

Aloinmunización frente a antígenos eritrocitarios, plaquetarios, leucocitarios o

de proteínas plasmáticas

Enfermedad de injerto contra huésped

Postransfucional

Inmunomodulación

2. No inmunes

Transmisión de agentes infecciosos: aún sucede, más que todo por el periodo

de ventana de algunos agentes como VIH y VHB.

Hemosiderosis postransfusional

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Reacción Hemolítica Aguda: Casi siempre es por incompatibilidad ABO o Rh. Revisar siempre el expediente, para ver si no hubo

un error con los hemoderivados. Revisar todas las unidades de hemocomponentes, para tratar de

identificar la causa.

Síntomas y Signos:

Dolor torácico

Dolor lumbar

Fiebre

Escalofríos

Hipotensión

Dolor abdominal

Disnea

Anemia

Hemoglobinuria

Hemoglobinemía

Shock

Oliguria o anuria

Sangrado generalizado

Coagulación intravascular

diseminada (CID)

Urticaria

Diarrea

Tratamiento:

Actitud ante una reacción transfusional inmediata, si aparece un efecto adverso se deberá

inmediatamente:

1. Detener la transfusión, para limitar la cantidad del componente infundido.

2. Mantener la vía endovenosa infundiendo solución salina isotónica.

3. Avisar al médico responsable del paciente

4. Verificar todos los registros, las etiquetas e identificaciones del producto transfundido y del

paciente para determinar si este ha recibido el componente previsto

5. Control de temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, diuresis.

6. Comunicar inmediatamente la sospecha de la reacción transfusional al personal del Servicio

de Transfusión

7. Enviar al servicio de transfusión la bolsa causante de la reacción junto con el impreso de

registro de reacciones transfusionales “Notificación inicial d reacción transfusional”

8. Una vez establecida la etiología de la reacción, se tomaran las medidas específicas.

En ocasiones es frecuente que hagan escalofrios, más que que todo cuando se están pasando muy

rápido, le pasa más lento y se les pone un bolo de clorotrimetón, pero NO es normal que hagan

dolor torácico, ni que se shocken. Por ejemplo si tiene una sonda Foley y se comienza a ver

hematuria eso no es normal y se debe detener la transfusión.

Proceso de donación A la bolsa de donación le cabe aproximadamente 500 cc. Esa bolsa debe centrifugarse posterior a la

donación, luego de la centrifugación va a quedar como en la imagen de abajo: el plasma en la parte

más superior, luego las plaquetas (se ven como una espuma), debajo la capa de los leucocitos y por

último los eritrocitos.

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Luego de la centrifugación se pone en una prensa, esta comienza a hacer presión y, claramente, lo

primero que sale es el plasma, después lo que sale es el concentrado de plaquetas. Y entonces queda

el plasma, las plaquetas y los eritrocitos.

Entonces:

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Como se demuestra en el esquema, primero se centrifuga la sangre entera, eso da como resultado

el concentrado de glóbulos rojos y un plasma rico en plaquetas, este plasma se vuelve a centrifugar

para separar el concentrado de plaquetas y por último el plasma se congela y descongela y se

obtienen los crioprecipitados.

Esos 500cc de la donación, están conformados:

1. 55% Plasma que está conformado:

91% Agua

7% Proteínas de la sangre

2% Nutrientes

2. 45% de componentes celulares:

1. Capa leucocitaria (Buffy Coat)

Donde están los leucocitos y las

plaquetas.

2. Eritrocitos.

En ocasiones se obtienen células madre, que se

ubican en una capa asalmonada superior a la capa

leucocitaria. Esto lo identifica una maquina

especializada.

Hemocomponentes: 1. Sangre Total: ya no se usa así, pero es la forma en que se dona

2. Paquete de glóbulos rojos

3. Concentrado de plaquetas

4. Plasma fresco congelado

5. Crioprecipitado

Así se observa la sangre recién donada, estas

bolsas tiene una tiras (“tripillas”) que son las que

se utilizan para realizar las reacciones cruzadas y

no contaminar al resto de la bolsa, ya que esta

siempre es estéril. Quedan como cuatro tiritas,

se hacen cuando se separa la sangre. La bolsa es

un sistema cerrado hasta el momento de la

transfusión.

1. Sangre total: Unidad no fraccionada, de 450

a 500cc. Se conserva entre 1 a 6°C. Idealmente

se debería fraccionar apenas se recolecta, pero

esto no siempre es posible. El beneficio

funcional de las plaquetas y de los factores de

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la coagulación es de 24h, por eso debo fraccionarla antes de las primeras 24h.

2. Paquete de glóbulos rojos (PGR):

Tiene un volumen de 250 cc cada unidad y se conservan entre 1 a 6°C, por lo que en la hoja

donde se solicitan los hemocomponentes para transfusión dice unidades y volumen, por lo

que si se piden dos unidades el volumen que se escribe es de 500cc.

Por cada hoja es un hemocomponente disitinto, no se puede pedir más de un tipo por hoja,

pero más de una unidad sí, van con copia una para el expediente y otra para el banco de

sangre.

Indicaciones:

a. Anemia aguda:

1. Mantener la volemia al 100% con cristaloides o colides, no con hemoderivados porque

estos duran 2 horas en pasar.

2. La transfusión de PGR se da cuando:

Hb es menor a 7 g/dL en paciente previamente sano.

Hb menor a 8 g/gL en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación

a la anemia (pacientes con diabetes, mayores de 65 años, enfermedad vascular o

respiratoria).

Hb menor a 9 mg/dL en pacientes con antecedente de insuficiencia cardiaca o

coronaria. TODO paciente cardiópata debe mantener una Hb en 10 g/dL, no 9, no 11,

10!! Esto para que no se infarte y si se sube muchol a Hb, le da un TACO (se encharca),

ya que no sabemos cómo está la fracción de eyección.

3. Reponer factores sanguíneos según los estudios de hemostasia.

b. Anemia pre, per y postoperatoria:

I. En general, se respetan los mismos criterios anteriores

II. Se transfunde en los siguientes casos:

Paciente sin descompensación cardiopulmonar, sí Hb menor a 7 g/dL.

Paciente con antecedente de descompensación cardiopulmonar, sí Hb menor a 8

g/gL.

Paciente con descompensación cardiopulmonar, sí Hb menor a 9 g/gL.

c. Anemia crónica:

1. Primero se trata la causa: ferroterapia, vitamina B12 o ácido fólico.

2. La transfusión de PGR se da si hay anemia sintomática (astenia, taquicardia, taquipnea).

También se hace orientado en las cifras de Hb.

Menor de 5 g/dL: Sí

Entre 5-9 g/dL: decisión del médico

Más de 10 g/dL: casi nunca

d. Anemia en hemopatías malignas o cáncer: Mantenerla entre 8 y 9 g/dL, casi nunca es

así ya que es mejor transfundirlo lo menos posible, pero así es como viene en las guías.

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Este dispositivo se pega al PGR, sirve para

asegurarse que los GR están libres de leucocitos.

Ya que estos leucocitos son los culpables de

todo, de la fiebre, de reacción hemolítica.

Ese disco sirve como filtro para el PGR, donde

atrapa por gradiente de presión a los leucocitos.

Entonces un PGR filtrado, significa que esta

leucoreducido.

En la mayoría de países, en el nuestro no, se hace screening como CMV. Este virus vive

dentro de los leucocitos, por eso cuando son filtrados se disminuye la posibilidad de

infección, ya que el CMV causa estragos en los pacientes inmunosuprimidos y mejora el

pronóstico de los pacientes que van a ser transplantados.

El banco de sangre no filtra de rutina, hay que pedirlo, pero eso lleva tiempo así que

depende de la estabilidad hemodinámica del paciente.

Los hemoderivados de la gran mayoría de pacientes de oncología, hematología y algunos de

nefrología que van para trasplante, se transfunden con sangre filtrada o leucoreducida.

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Los PGR, aparte de filtrarse se pueden irradiar, esto se hace en pacientes en lo que no se

puede permitir el paso ni de medio leucocito. En nuestro país no se irradian en acelerador

lineal, sino en bomba de cobalto, sólo el México y el San Juan de Dios tiene esta bomba.

Como en el HCG no hay bomba en ocasiones hay que evaluar el riesgo de transfundir un

paciente con GRE (glóbulos rojos empacados) no irradiados que está seriamente

comprometido hemodinámicamente.

En los receptores de las donaciones procedentes de un familiar consanguíneo, cuando por ejemplo

un hermano le va a donar a otro médula ósea, uno trata de que sean HLA 100% compatibles, pero

siempre hay un grado de incompatibilidad, y esta incompatibilidad hace una reacción injerto-

huésped, eso quiere decir que el injerto de médula externa, empieza a destruir órganos diana en el

huésped. Uno sabe que a pacientes que se le tienen que hacer muchas transfusiones, esto les va a

pasar tarde o temprano, porque se van sensibilizando. Entonces para tratar de disminuir o retardar

esto, se le dan GRE irradiados. Uno no aconseja que el donador de la medula le done sangre porque

uno lo empieza a sensibilizar.

3. Plaquetas: Los agitadores de plaquetas del país son como un “microondas” que está a temperatura ambiente

(20-24°) y tiene un movimiento de balanceo lateral constante. Si el movimiento es vertical, las

plaquetas se activan, se agrupan, y ya no sirven. Son preparados por centrifugación.

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El volumen es poco, de 30-50 cc. Todos tenemos un pool de plaquetas que depende de nuestro

peso. Entonces, si alguien pesa 70 kg, el pool que tiene de plaquetas son 7 U. Cada unidad va a elevar

10 000 plaquetas (PUEDE SER PREGUNTA DE EXAMEN). Entonces se da una unidad por cada 10kg.

Entonces en Costa Rica se ha llegado al acuerdo de que 1 pool son 6 unidades. Por supuesto esto es

mentira, porque no todo mundo pesa 60kg, pero es el acuerdo al que se llegó con los microbiólogos.

Contraindicaciones:

A una púrpura trombótica trombocitopénica (PTT ) ni a una PTI, se le ponen plaquetas. Solo se

les pone si se está desangrando y muriendo, o sea, cuando no queda de otra. Pero si el paciente

está estable, mejor llamen a hematología para que les hagan una plasmaféresis. Entonces solo en

caso de que esté sangrando.

En la PTI si uno le pone plaquetas es como “echarle leña al fuego”, es una reacción inmunológica

contra las plaquetas, entonces si se las transfundo, las consume.

Indicaciones:

En este cuadro falta cirugía ocular que estaría junto a neurocirugía. La Doctora dice que ella ha hecho

punciones lumbares hasta con 3 000 plaquetas :p.

4. Plasma fresco congelado: Están completamente congelados, luego se ponen en “baño maría”, se dejan ahí en cocción, pero

hay que estar pendientes porque si no se cocina y queda como un huevo :p.

250 cc de volumen, más de esto aumenta la posibilidad de “encharcar” al paciente. El plasma puede

durar hasta 1 año. Contiene: proteínas, factores de la coagulación y fibrinógeno.

Indicaciones: En PTT, se realiza plasmaféresis. En esta enfermedad se saca todo el plasma del paciente y se le

transfunde nuevo. En la PTT su uso está establecido y su eficacia demostrada.

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El plasma se calcula 10-15 mL/kg. Entonces una persona con 80 kg, son 800 mL, pero si es una

persona mayor con mala función renal, se le pone lentamente y acompañándolo de diuréticos.

Uso condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteración de las pruebas de

coagulación:

Transfusión masiva

Trasplante hepático

Déficit de vitamina K que no pueda esperar la respuesta a la administración de vitamina K

endovenosa. Es preferible no poner la Vitamina K porque, lo logro revertir, pero luego debo

esperar 2 semanas a volver a conseguir niveles adecuados de warfarina. Por lo que son 2

semanas en las que se puede trombosar. El plasma se les va poniendo despacio y haciendo

pruebas de coagulación para detenerse cuando ya esté coagulando bien.

Neutralización inmediata de los anticoagulantes orales: los nuevos como Pradaxa®

(dabigatrán), son un problema porque no tienen antídoto.

Hemorragias secundarias a los tratamientos trombolíticos: tener en cuidado el volumen que

se les pone porque estos son pacientes cardiópatas.

Coagulación intravascular diseminada aguda.

Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea.

Pacientes con deficiencia hepato-celular grave.

Reposición de los factores plasmáticos de la coagulación seleccionados durante el recambio

plasmástico: ya esto no se hace porque ahora tenemos cada uno de los factores que se

ocupan por aparte.

Indicación en ausencia de clínica pero con pruebas de coagulación alteradas:

Pacientes sometidos a anticoagulación oral que requieran cirugía inminente y que no se

pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia con vitamina K

endovenosa, que es de 6-8 horas. Esto es un problema con anestesiología porque si las

pruebas de coagulación están alteradas, no operan, entonces se solución pasando plasma.

5. Crioprecipitados: Los sacamos del plasma. Fracción son proteínas plasmáticas que son insolubles en frío. Se saca el

plasma congelado, se calienta y se centrifuga (proceso lento), el sobrenadante son los “crios”. De

ahí resulta un sedimento de 15-20 mL. Dura un año.

30-50 cc es lo que se pasa.

Componentes:

Factor XIII

Factor de Von Willebrand/ Factor VIII: siempre se manejan juntos.

Fibrinógeno

Fibronectina

Indicaciones: Hemofílicos A (a la hemofilia B no porque es factor IX)

Enfermedad de Von Willebrand

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Deficiencia del factor XIII (en el postoperatorio son pacientes que sangran mucho)

Hipofibrinogenemia

Glóbulos rojos lavados: se usan para hemoglobinuria paroxística nocturna. En esta enfermedad

hay un problema con una proteína en la membrana del glóbulo rojo, si se lava este glóbulo rojo, se

va la proteína. También se usan en pacientes alérgicos a un componente de las vacunas como el

huevo.

Tiempo máximo de infusión:

Glóbulos rojos: 2 horas.

Plasma, crios y plaquetas: 30 minutos.

En cardiópatas o nefrópatas el tiempo máximo de transfusión de glóbulos rojos es 4 horas.

¿Para donar? Más de 50 kg. Sin tatuajes.

- Receptor universal AB

- Donador universal O: ¿qué pasa si tengo un paciente O- y no tenemos de esa sangre? Le

ponemos Rhesuman® y les pone O+. En hombre es menos importante que en mujer por el

riesgo de embarazo.

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Si hay que hacerle plasmaferesis a un paciente AB es un dolor! Pero como dura año puede ser que

tengan plasma guardada en el banco de sangre.

Las plaquetas no expresan grupo ni Rh, pero a veces se cola un eritrocito y crea la reacción.

Si se hace aferesis, es un procedimiento perfecto, la máquina separa los erirocitos, plaquetas, etc.