HEPARINAS EN GINECOLOGÍA Y

OBSTETRICIA

MD. José Luis QuezadaRESIDENTE UMSS

Anticoagulantes de acción directa: Aquellos que por sí solos son capaces de

inhibir la cascada de la coagulación.

Anticoagulantes de acción indirecta: Aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o actuando en otras vías

metabólicas, alteran el funcionamiento de la cascada de la coagulación. Ejemplos:

inhibidores mediados por antitrombina III (heparina no fraccionada, heparinas de

bajo peso molecular.

ANTICOAGULANTES

Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos Carlos Trejo I.

HEPARINAS

CONTROL: TPT

Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos Carlos Trejo I.

RECCIONES ADVERSAS DE HNF

Sangrado: Suspender, dosis mas baja o si amenaza la vida, Sulfato de Protamina (1 mg neutraliza 100 UI de heparina). Osteoporosis: luego de 3 meses de uso. Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por heparina. La unión de heparina con el factor plaquetario 4 (PAF4) puede inducir la formación de autoanticuerpos.

Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos Carlos Trejo I.

Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos Carlos Trejo I.

Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos Carlos Trejo I.

Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos Carlos Trejo I.

PRESENTACIONES

CIRUGIA GINECOLÓGICA

Riesgo de TEV: El cáncer es el factor de riesgo más importante para los pacientes sometidos a cirugía ginecológica. En los pacientes quirúrgicos ginecológicos una localización abdominal mas que una vaginal conlleva un mayor riesgo de TEV. El riesgo de TEV en pacientes ginecológicas que tienen cirugía laparoscópica mas condiciones no malignas es baja, pero la posible presencia de otros factores de riesgo se debe tomar en consideración.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism A national clinical guideline. 2010.

Heparinas: Una revisión sistemática encontró que la profilaxis con HBPM o HNF mostró tasas significativamente reducidas de TVP en pacientes sometidos a cirugía para neoplasia ginecológica (reducción del riesgo relativo RR, IC del 95%: 0,35 a 0,95. No hay pruebas suficientes para decir si la HNF o HBPM es superior ya que los estudios no fueron suficiente poder para hacer frente a esto. El régimen óptimo y la duración del tratamiento también es incierto para estos pacientes.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism A national clinical guideline. 2010.

MÉTODOS MECÁNICOS: No hay pruebas suficientes para determinar si son eficaces por sí mismos o si aumentan la eficacia de la profilaxis farmacológica con HNF o HBPM específicamente en la cirugía ginecológica.En pacientes sometidos a cirugía ginecológica, cuando la evaluación del riesgo favorece la tromboprofilaxis farmacológica, HNF o HBPM pueden ser utilizados. Los métodos mecánicos se pueden considerar además de los métodos farmacológicos.

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prevention and management of venous thromboembolism A national clinical guideline. 2010.

Antithrombotic Therapy, and Pregnancy

Para las pacientes embarazadas, se recomienda HBPM para la prevención y tratamiento de la TEV, en lugar de HNF (Grado 1B)

Para las mujeres que reciben anticoagulantes para el tratamiento del TEV que quedan embarazadas, se recomienda HBPM sobre los AVK durante el primer trimestre (1A Grado), en el segundo y tercer trimestres del embarazo (Grado 1B), y durante el embarazo tardío cuando el parto es inminente (1A grado).

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Para mujeres lactantes utilizando dosis bajas de aspirina para indicaciones vasculares que desean amamantar a sus hijos, le sugerimos seguir este medicamento (Grado 2C) Para las mujeres sometidas a cesárea y sin factores de riesgo de trombosis adicionales, se recomienda la movilización temprana (Grado 1B). Para las mujeres con mayor riesgo de TEV luego de una cesárea debido a la presencia de un mayor o, al menos, dos factores de riesgo de menor importancia, le sugerimos tromboprofilaxis farmacológica o profilaxis mecánica.

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Para las mujeres sometidas a cesárea, que son considerados como de muy alto riesgo de ETV y que tienen múltiples factores de riesgo adicionales de tromboembolia que persisten en el puerperio, se sugiere que la HBPM profiláctica puede combinar con medias elásticas y / o compresión neumática intermitente (grado 2C). Para los pacientes de alto riesgo en los que los factores de riesgo signifi cativo persisten después del parto, le sugerimos profilaxis hasta 6 semanas después (Grado 2C).

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Para las mujeres embarazadas que reciben tratamiento con HBPM a dosis ajustada y donde está previsto el parto, se recomienda la interrupción de HBPM al menos 24 h antes de la inducción del trabajo de parto o cesárea (o tiempo de espera de la anestesia-neuraxial) en lugar de continuar HBPM hasta el momento del parto. (Grado 1B)

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Para las mujeres con pérdida temprana de embarazo recurrente (tres o más abortos involuntarios antes de las 10 semanas de gestación), se recomienda screening de anticuerpos antifosfolípido (Grado 1B). Tambien se recomienda la administración antes del parto de dosis intermedias profiláctico o HNF o HBPM profiláctica combinada con dosis bajas aspirina, 75 a 100 mg / día (grado 1B). Para las mujeres consideradas en riesgo de pre-eclampsia, se recomienda la aspirina a dosis bajas durante todo el embarazo, a partir del segundo trimestre. (Grado 1B).

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Para las mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas, le recomendamos HBPM hasta la semana 13, con sustitución por AVK hasta cerca del parto cuando se reanuda HNF o HBPM.Para mujeres embarazadas con prótesis valvulares con alto riesgo de tromboembolismo, se sugiere la adición de bajas dosis de aspirina, de 75 a 100 mg / d (Grado 2C).

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Manejo perioperatorio de la terapia

antitrombótica.

Tratados con antagonistas de

vitamina KEn pacientes que reciben warfarina o cumarínicos que requieren suspensión prequirúrgica de la medicación se recomienda cesar su administración cinco días antes (Grado 1B) y, reinstaurarla entre las 12 y 24 horas posteriores a la intervención (Grado 2C) siempre y cuando la hemostasia sea buena y no haya sangrado.

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Si se emplea dosis altas de heparina no fraccionada por vía intravenosa, esta debería suspenderse entre 4 y 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C); en cambio si se usa heparina de bajo peso molecular la última dosis deberá aplicarse 24 horas antes de la intervención (Grado 2C) y reiniciar 24 horas pos cirugía en pacientes con riesgo moderado de sangrado o 48 a 72 horas si el riesgo de sangrado fuese elevado (Grado 2C)

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Si el riesgo de TE es bajo y el individuo es portador de una válvula cardiaca mecánica, tiene fibrilación atrial o antecedentes de tromboembolismo venoso (TEV) se podría evitar el “puente” (Grado 2C).

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Tratados con acido acetil salicílico

Los pacientes que reciben aspirina para la prevención secundaria de eventos vasculares no deben interrumpir el tratamiento en ocasión de cirugías mayores o menores (Grado 2C). Si la terapia con aspirina tiene como objetivo la prevención

primaria ésta se puede suspender 7 a 10 días antes de la intervención y reanudar 24 horas después (Grado 2C).

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

Hemorragias en pacientes tratados con HBPM

Se identificaron 36 pacientes diagnosticados de hemorragias por HBPM. La edad mediana de los pacientes fue de 76 años (mínimo 39 y máximo 94 años). En 31% pacientes la hemorragia se originó durante un tratamiento ambulatorio que motivó ingreso hospitalario. Todos los pacientes presentaban uno o más factores de riesgo hemorrágico: edad ≥ 65 años; comorbilidad de riesgo hemorrágico; uso de antiagregantes plaquetarios o antiinflamatorios no esteroideos; duración del tratamiento > 7 días, y uso de dosis anticoagulantes. Las hemorragias más frecuentes fueron las gastrointestinales y las musculares (24; 67%). La mayoría de pacientes presentaron hemorragias mayores (26; 72%), y en 5 casos fueron mortales.

  Conclusión Los autores concluyen que la evaluación del riesgo de tromboembolia y sangrado es el criterio que rige las decisiones terapéuticas relacionadas con el manejo del tratamiento anticoagulante o antiplaquetario en pacientes candidatos a cirugía.

Manejo perioperatorio de la terapia antitrombótica. Terapia antitrombótica y prevención de la trombosis, Guía de clínica práctica del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP), 9º edición . 2012

GRACIAS