Hepatites Virais

Hepatite = distúrbio inflamatório do fígado

Hepatites Infecciosas

Viral

Trans-infecciosa Por vírus hepatotrópicos

Bactérias Fungos Protozoários

(inf. Sistêmica) hepatotrópicos

CMV

Epstein-Baar Febre

AmarelaHerpes simples

Outras

A, B, C, D, E

Hepatite A

• Vírus: HAV (RNA)• Transmissão fecal-oral (água e alimentos • Transmissão fecal-oral (água e alimentos

contaminados)• Endêmica em regiões com condições sanitárias

inadequadas (viagens)• Surtos em meios institucionais (creches, presídios,

escolas)• Nessas regiões, é mais comum na infância, com • Nessas regiões, é mais comum na infância, com

manifestações leves ou assintomática.• Em países desenvolvidos, grande parte da população

adulta é susceptível

Fonte: CDC-USA (adaptado)

Hepatite A

• Produz apenas doença aguda

• Pode evoluir com a forma fulminante • Pode evoluir com a forma fulminante

• Não gera estado de portador ou hepatite crônica

• Período de incubação: 15 - 45 dias

• Marcadores sorológicos:

– IgM-anti-HAV

– IgG-anti-HAV– IgG-anti-HAV

• O IgG oferece imunidade protetora

• Vacinação não faz parte do calendário vacinal: 2 doses

Hepatite A

Figado Normal

Fonte: www.heptcentro.com.br

Hepatite A

Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite A

Fonte: www.vet-lyon.fr

Hepatite B

Hepatite B

• Vírus: HBV (DNA)

• Transmissão: parenteral, vertical, sexual• Transmissão: parenteral, vertical, sexual

• Período de incubação: 30 a 180 dias

• Proporciona ambiente apropriado para o vírus defectivo da hepatite delta.

• Vacina: 3 doses, 95% produzirão os • Vacina: 3 doses, 95% produzirão os anticorpos e, nestes, a proteção contra a hepatite é próxima de 100%.

Fonte: CDC-USA (adaptado)

Hepatite B

• A infecção por HBV pode produzir:

– Doença subclínica– Doença subclínica

– Hepatite aguda

– Hepatite fulminante com necrose hepática maciça

– Portador assintomático

– Hepatite não progressiva crônica

– Doença crônica progressiva com evolução para – Doença crônica progressiva com evolução para cirrose e/ou carcinoma hepatocelular

Hepatite B

DOENÇA SUBCLÍNICA

RECUPERAÇÃO

INFECCÃO ACGUDA

HEPATITE AGUDA

PORTADOR SADIO

INFECÇÃO

HEPATITE FULMINANTE MORTE

RECUPERAÇÃOINFECÇÃO PERSISTENTE

HEPATITE CRÔNICA

MORTE

RECUPERAÇÃO

CIRROSE

CARCINOMA HEPATOCELULARFonte: Robbins

Marcadores da Hepatite B

• HBsAg• Anti-HBs• Anti-HBs

• HBcAg• Anti-HBc IgM• Anti-HBc IgG

• HBeAg• HBeAg• Anti-Hbe

• HBV-DNA

HBV

Fonte: hepcentro.com.br

HBV

Fonte: www.mackenzie.com.br

HBsAg

• Antígeno de superfície do HBV• Antígeno de superfície do HBV

• É o marco da infecção pelo HBV

• Detectado a partir de 1 a 10 semanas após exposição

• Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes • Eliminado dentro de 4 a 6 meses pelos pacientes que se recuperam

• Persistente nas formas crônicas

Anti-HBs

• É o anticorpo contra o antígeno de superfície

• É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade • É um anticorpo neutralizante que oferece imunidade protetora contra o HBV

• Marca a cura da hepatite B, juntamente como desaparecimento do HBsAg

• A co-existência de ambos é rara (forma crônica, com anti-HBs não neutralizante)anti-HBs não neutralizante)

• A ausência de ambos define a “janela imunológica”

HBcAg

• Antígeno central do HBV (core)

• É um antígeno intracelular• É um antígeno intracelular

• Encontrado no plasma quando a partícula viral é desintegrada

Anti-HBc IgM

• Primeiro anticorpo a ser identificado após a infecção por HBV (1mês após o HBsAg)infecção por HBV (1mês após o HBsAg)

• Presente em altas titulações na fase aguda da infecção.

• Diminui na fase de recuperação ou nos casos que evoluem para infecção crônica

• Pode persistir em baixas titulações por anos após • Pode persistir em baixas titulações por anos após a infecção aguda

• Pode aumentar nas fases de exacerbação da hepatite crônica

Anti-HBc IgG

• Aumenta na fase de recuperação, à medida em que diminuem as titulações de Anti-HBc IgM

• O Anti-HBc é o único anticorpo detectável durante o período de “janela imunológica”.durante o período de “janela imunológica”.

HBeAg

• Indicativo de replicação viral e infectividade• Surge no período de incubação• Surge no período de incubação• Presença associada à detecção do HBV-DNA• É rapidamente eliminado na fase aguda, antes do

desaparecimento do HBsAg• Sua persistência por mais de 6 meses indica tendência

à cronicidade• Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core

origina stop codon bloqueia a transcrição do Cepas mutantes: mutação pontual na região pré-core origina stop codon bloqueia a transcrição do HBeAg (pode haver HBV-DNA positivo na ausência de HBeAg) maior virulência

Anti-HBe

• Ocorre conversão do HBeAg para anti-HBe

• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA• Associa-se ao desaparecimento do HBV-DNA

• Indica a interrupção da replicação viral

• Pode haver janela imunológica do sistema “e

pode ser indicativo de bom prognóstico

Seqüência de Marcadores Sorológicos na Hepatite B

Fonte: hepcentro.com.br

Interpretação dos Marcadores Sorológicos da Hepatite B

HBsAgHBsAg HBeAgHBeAg AntiAnti--HBcIgMHBcIgM

AntiAnti--HBcHBc

AntiAnti--HBeHBe

AntiAnti--HBsHBs InterpretaçãoInterpretação

++ -- -- -- -- -- Fase de incubaçãoFase de incubação

++ ++ ++ ++ -- -- Fase AgudaFase Aguda

++ ++ -- ++ -- -- Portador com replicação Portador com replicação viralviral

++ -- -- ++ ++ -- Portador sem replicação Portador sem replicação viral*viral*

-- -- -- ++ -- -- Provável cicatriz Provável cicatriz sorológicasorológica

-- -- -- ++ ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B

-- -- -- ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B-- -- -- ++ ++ Imunidade pós Hep BImunidade pós Hep B

-- -- -- -- -- ++ Imunidade pós vacina da Imunidade pós vacina da Hep BHep B

-- -- -- -- -- -- Ausência de contato Ausência de contato prévioprévio

Fonte: Hepatites - José Galvão Alves (SGRJ)

*Portador assintomático ou doença crônica

Hepatite C

Hepatite C

• Vírus: HCV (RNA)

• Transmissão parenteral, vertical e sexual (?)

• Período de incubação: 20 a 90 dias

• Fase aguda em geral assintomática

• Não apresenta forma fulminante• Não apresenta forma fulminante

• Alta taxa de progressão para doença crônica e cirrose (85%)

Prevalência de Hepatite C

Fonte:WHO

Hepatite C

Fonte: www.hepcentro.com.br/ hepatite_

Hepatite C

Fonte: www.doctissimo.fr

HCV

Fonte: hepcentro.com.br

Marcadores Sorológicos da Hepatite C

• HCV-RNA: identificável (por PCR) simultaneamente à elevação das transaminases

• Anti-HCV: anticorpo neutralizante, porém parece não conferir imunidade efetiva para infecções não conferir imunidade efetiva para infecções subseqüentes por HCV

Marcadores Sorológicos da Hepatite C

Fonte: www.esculape.com/

Marcadores Sorológicos da Hepatite C Crônica

PERÍODO DE INCUBAÇÃO

DOENÇA AGUDA

DOENÇA CRÔNICA

HCV-RNA

INCUBAÇÃO AGUDA CRÔNICA

Transaminases

Anti-HCV

Fonte: Robins

Semanas Meses e anos

Transaminases séricas

Hepatite D

Hepatite D

• Vírus: HDV (molécula única de RNA)

• Vírus defectível que exige a presença obrigatória • Vírus defectível que exige a presença obrigatória do HBV

• Transmissão semelhante ao HBV: parenteral, sexual e vertical

• No Brasil: surtos epidêmicos na bacia amazônica

• Padrões de infecção• Padrões de infecção

– Co-infecção

– Superinfecção

• Piora o prognóstico da Hepatite B

Co-infecção

HDV HBV

Indivíduo Sadio

Hepatite Recuperação Hepatite

Raro

Hepatite fulminate

Recuperação com imunidade

Hepatite crônica

Morte Cirrose

Superinfecção

HDV

Portador HBV

Hepatite Doença aguda Hepatite Hepatite fulminate

Doença aguda grave

Hepatite crônica

Morte Cirrose

Marcadores da Hepatite D

• HDV-RNA: detectável (por PCR) antes e nos primeiros dias da doença sintomática aguda

• Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém • Anti-HDV IgM: indicador infecção recente, porém de dectção tardia e curta duração.

Hepatite E

Hepatite E

• Vírus: HEV (RNA)

• Transmissão fecal-oral• Transmissão fecal-oral

• Predomina em adultos

• Auto-limitada

• Não cronifica

• Alta letalidade em gestantes (20%)• Alta letalidade em gestantes (20%)

• Baixa prevalência no Brasil

Hepatite E

Fonte: CDC-USA (adaptado)

HEPATITEHEPATITE AA BB CC DD EE

VírusVírus HAVHAV HBVHBV HCVHCV HDVHDV HEVHEV

GenomaGenoma RNARNA DNADNA RNARNA RNARNA RNARNA

TransmissãoTransmissão FecalFecal--oraloral Parenteral Parenteral

SexualSexual

VerticalVertical

Parenteral Parenteral

Sexual Sexual

VerticalVertical

Parenteral Parenteral

SexualSexual

VerticalVertical

FecalFecal--oraloral

VerticalVertical VerticalVertical VerticalVertical

Período de Período de incubaçãoincubação

1515--4545 3030--180180 2020--9090 3030--5050 1515--6060

AntígenoAntígeno HAVHAV--AgAg HBsAgHBsAg

HBcAgHBcAg

HBeAgHBeAg

----------

HDVHDV--AgAg HEVHEV--AgAg

AnticorpoAnticorpo AntiAnti--HAVHAV AntiAnti--HBsHBs

AntiAnti--HBcHBc

AntiAnti--HCVHCV AntiAnti--HDVHDV AntiAnti--HEVHEV

AntiAnti--HBeHBe

Hepatite Hepatite FulminanteFulminante

0,1 a 0,4%0,1 a 0,4% 1 a 4%1 a 4% RaraRara 3 a 4% na co3 a 4% na co--infecçãoinfecção

0,3 a 3%0,3 a 3%

20% em gest.20% em gest.

CronicidadeCronicidade NãoNão SimSim SimSim SimSim NãoNão

Carcinoma Carcinoma HepatocelularHepatocelular NaoNao SimSim SimSim

Não há Não há aumento aumento NãoNão

Síndromes Clínicas

Infecção Assintomática

• Existe apenas evidência sorológica da infecção.

• Ex: Hepatite A em crianças

Hepatite Viral Aguda

• Manifestações clínicas semelhantes, qualquer que seja o agenteseja o agente

• Fases:

– Incubação

– Pré-ictérica sintomática (prodrômica)

– Fase ictérica sintomática

– Convalescença

Hepatite Viral Aguda

• Laboratório:

– Marcadores sorológicos– Marcadores sorológicos

– Elevação das trasaminases acima de 500 U/L, com predomínio de TGP sobre TGO

– Hiperbilirrubinemia conjugada (direta)

– Hiperglobulinemia

– Elevação da fosfatase alcalina

Período de Incubação

• Duração variável segundo o agente

• Infecciosidade máxima ocorre nos últimos dias assintomáticos do período de incubação e nos primeiros dias sintomáticos.

Fase Pré-ictérica

• Sintomas constitucionais inespecíficos:– Mal-estar– Mal-estar– Fadiga– Náusas– Hiporexia– Febrículas– Mialgia– Diarréia– Diarréia– Cefaléia Fonte: www.sespa.pa.gov.br

Fase Ictérica

Fonte:www.fiocruz.br

• Causada por hiperbilirrubinemia conjugada

• Habitual em adultos com HAV, mas não em crianças

• Acomete metade dos casos por HBV

Presente na maioria dos casos por HCV

Fonte:www.fiocruz.br

• Presente na maioria dos casos por HCV

• Com o início da fase ictérica os sintomas constitucionais começam a desaparecer

Fase Ictérica• Icterícia de pele e conjuntivas (Fig. 01)• Colúria (Fig. 02 )• Acolia (Fig. 03)

Prurido (retenção de ácidos biliares)• Acolia (Fig. 03)• Prurido (retenção de ácidos biliares)• Tempo de protrombina prolongado• Hiperglobulinemia

Fig. 01 Fig. 02 Fig. 03

Fonte: www.fiocruz.br Fonte: www.hepcentro.com.br

Convalescença

• Resolução dos sintomas constitucionais e da icterícia

• Normalização dos exames laboratoriais

Forma Fulminante

• Destruição hepatocitária em massa

• Grande elevação das transaminases com queda rápida = escassez de hepatócitos

• Síndrome de insuficiência hepática

• Alta letalidade• Alta letalidade

Estado de Portador

• É reservatório de infecção (transmite!)

• Não apresenta sintomas óbvios

• Dividem-se em:

– Portadores sadios (sem nenhum efeito adverso)adverso)

– Possuidores de doença crônica sem sintomas ou incapacidades

• Ocorre com o HBV e HCV

Hepatite Viral Crônica

• Persistência da infecção por mais de 6 meses • Persistência da infecção por mais de 6 meses

• Evidência sintomática, bioquímica ou sorológica

• HAV: extremamente rara

• HBV: 90% dos RN, 5% dos adultos

• HCV: 80%• HCV: 80%

• HDV: Rara na co-infecção, mais freqüente na superinfecção

• HEV: não cronifica

Hepatite Viral Crônica

• Não ocorre viragem sorológica

• Transaminases exibem padrão de oscilação

• Comum a queixa de fadiga

• Outros achados: mal estar, episódios de icterícia, hiporexia, hepatomegalia. hiporexia, hepatomegalia.

• Só se torna francamente sintomática na vigência de insuficiência hepática e/ou hipertensão portal

Hepatite Viral Crônica

Evolução

Remissão Espontânea

Cirrose

Evolução Clínica

Doença Indolente sem Espontânea Indolente sem

Progressão

Carcinoma Hepatoceluar

Aspecto macroscópico: fígado normal

Aspecto macroscópico:

carcinoma hepatocelular

Aspecto macroscópico:

fígado com cirrose

Microscopia óptica: fígado com cirrose e infiltrado inflamatório

Microscopia óptica:

fígado com fibrose

Microscopia óptica:

fígado normal

Tratamento

Tratamento Formas Benignas

• Formas benignas: • Formas benignas:

– São autolimitadas

– O tratamento é sintomático

– Repouso domiciliar

– Não exige dieta específica– Não exige dieta específica

– Evitar ingestão de álcool e drogas de metabolismo hepático

Tratamento Formas Fulminantes

• Formas fulminantes: tratamento em unidade de terapia intensiva

– Controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório

– Controle de sangramentos

– Se necessário, transplante hepático– Se necessário, transplante hepático

Tratamento Hepatite B Crônica

• Formas crônicas de Hepatite B

– Suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular

– Drogas: Interferon-alfa por período restrito e – Drogas: Interferon-alfa por período restrito e anti-virais (Lamivudina, Adefovir) por tempo prolongado

– Não associar os dois tipos de droga

Tratamento Hepatite B Crônica

• Forma Crônica Hepatite B:

– Fazer seguimento do paciente e controle laboratorial da carga viral por PCR (> 100.000 cópias/ml = replicação ativa)

– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-– Vigilância para hepatocarcinoma (alfa-feto-proteína e US seriada)

Tratamento Hepatite C

• O tratamento não é indicado pela carga viral• O tratamento não é indicado pela carga viral

• Fazer biópsia hepática para classificar o grau de fibrosse

• Drogas: Ribavirina (anti-viral) E Interferon-alfa associados.

• A carga viral é utilizada no seguimento para avaliação da resposta ao tratamento

• Vigilância para hepatocarcinoma