Hepatitis virales
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HEPATITIS VIRALES AGUDAS
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HEPATITIS VIRALES
HEPATITIS VIRALES AGUDAS
GENERALIDADESLa hepatitis vrica aguda es una infeccin generalizada que afecta sobre todo al hgado.
Microorganismos causales de las hepatitis virales agudas.
Otros microorganismos:Virus de la hepatitis G.Otros Virus .
Propiedades antignicas y moleculares; enfermedades simililares.
HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
GENERALIDADESEn el ao 2000 se reportaron 25 mil nuevos casos de hepatitis.
HEPATITIS AVirus RNA sin cubierta. Tamao: 27 nm.Resistente al calor, cido y ter.Gnero: hepatovirus.Familia: picornavirus.Virin contiene cuatro polipptidos en la cpside (VP1 VP4).
HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
HEPATITIS AExiste solo 1 serotipo VHA; inmunidad de por vida.Perodo de incubacin: 15 50 dias ( 28 dias).Se reproduce en el hgado, pero est presente en hgado, bilis, heces y sangre.Va de transmisin:Fecal oral.Ingestin de agua o alimentos contaminados.
HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
El pico de infectividad ocurre en las dos semanas previas a la aparicin de la ictericia.
En personas sin ictericia el pico de infectividad ocurre cuando se incrementan los valores sricos de ALT.
HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
EPIDEMIOLOGIASe transmite casi exclusivamente por va fecal-oral.
La diseminacin aumenta con la higiene personal deficiente y el hacinamiento.
Es ms sintomtica en adultos.
Otras fuentes: varones homosexuales promiscuos y adictos a droga intravenosa.
DEFINCION DE CASOCriterios clnicos:Enfermedad aguda que se manifiesta con:Fatiga, dolor abdominal, anorexia, nausea y vmitos intermitentes y que se acompaa de ictericia o niveles sricos elevados de transaminasas.
Criterios de laboratorio:Anticuerpos tipo IgM para VHA positivos (anti-VHA).
CLASIFICACION DE CASOConfirmado:Un caso que cumpla con la definicin clnica de caso y que sea confirmado por laboratorio.
INVESTIGACION DE CASOUn caso sospechoso o confirmado de VHA debe ser inmediatamente reportado e investigado tan pronto como sea posible.
Los componentes de una investigacin de caso deberan incluir:Manifestaciones clnicas.Pruebas serolgicas.Identificar factores de riesgo para la infeccin.
PROFILAXISInmunizacin pasiva con Ig; inmunizacin activa con virus muertos.
Ig previene la hepatitis A clnicamente manifiesta.
Profilaxis posexposicin 0.02 ml/kg, despus de la exposicin, eficaz hasta dos semanas despus.HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
PROFILAXISVacuna inactivada con formol, obtenida a partir de una cepa del HAV atenuada es inocua, inmunognica y eficaz para prevenir la HA.
Indicaciones:Personas de al menos un ao de edad.Personas en riesgo permanente.Vacunacin sistemtica para todos los nios.Militares, poblaciones con brotes epidmicos cclicos.Trabajadores de laboratorio.Pacientes con hepatopata crnica.Homosexuales, adictos a drogas parenterales, aquellos con trastorno de la coagulacin.
CALENDARIO DE VACUNACION CONTRA LA HEPATITIS AEdad en aosN de dosisDosis Calendario en mesesHAVRIX (GLX-SC) a1 18 1922720 ELUb(0,5 ml)1440 ELUb (1 ml)0, 6 120, 6 12 VAQTA (Merk)1 18 192225 U (0,5ml)50 U (1 ml)0, 6 180, 6 18
Una combinacin de esta vacuna de Hepatitis A y la vacuna de la Hepatitis B, TWINRIX, est indicada para la proteccin de estos dos virus en adultos ; cada dosis de 1ml = 720 ELU de vacuna de HA + 20 g de vacuna de HB; (0, 1 y 6 meses)Unidades de enzimoinmunoanlisis.HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
HEPATITIS B EPIDEMIOLOGIA
La hepatitis B es la enfermedad prevenible por vacuna ms comnmente reportada.
En el ao 2000 se reportaron un total de 81 mil nuevos casos, un 70% menos que en 1980 donde se reportaron 281 mil casos.
En Estados Unidos se ha registrado un aproximado de 1,25 millones de personas con infeccin crnica por VHB y alrededor del mundo ms de 350 millones de portadores crnicos.
Estas personas con infeccin crnica constituyen el principal reservorio del VHB, y estn mayor riesgo de desarrollar una cirrosis heptica o un carcinoma hepatocelular.
EPIDEMIOLOGIALa va percutnea es una de las vas ms importantes en la transmisin de la hepatitis B.
Se ha detectado HBsAg en casi todos los lquidos corporales de las personas infectadas.
Las dos vas no percutneas cuyo impacto se considera ms importante son el contacto ntimo (especialmente si es sexual), y la transmisin perinatal.
HEPATITIS B
Es un virus DNA.
Familia hepadnavirus.
Tienen una gran preferencia por las clulas hepticas.
Los viriones del virus de la hepatitis B (VHB), son partculas de doble envoltura que miden de 40 42 nm de diametro.
Tienen una envoltura exterior de lipoproteinas que contienen 3 glicoproteinas.
El VHB consigue su economa genmica gracias una eficaz estrategia de codificacin de protenas por cuatro genes superpuestos: S, C, P y X.
El ncleo contiene el genoma viral, una cadena de DNA parcialmente doblada y una polimerasa que es responsable de la sntesis del DNA viral que infecta a las clulas.
De los 3 tipos de partculas del VHB las ms abundantes son las de 22 nm que pueden presentar forma esfrica o de filamentos largos.
La protena de la envoltura que se expresa en la superficie externa del virin y en las extructructuras tubulares y esfericas se denomina: Antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).
PATOGENIA
PATOGENIA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La infeccin primaria en un husped susceptible puede ser sintomtica o no.
La mayora de las infecciones primarias en los adultos son autolimitadas con aclaramiento del virus en el hgado y la sangre.
Los pacientes desarrollan una inmunidad duradera a la reinfeccin.
En un 5% de adultos sanos se desarrolla infecciones persistentes, en tales casos la replicacin viral contina en el hgado y se perpetua la viremia.
La cirrosis heptica se desarrolla en un 20% de los pacientes portadores crnicos, la cual desemboca al final en insuficiencia heptica.
MARCADORES SEROLOGICOS Y VIRICOS
El HBsAg es el primer marcador vrico detectable posterior a la infeccin
Se detecta entre las 8 y 12 semanas.
Precede a las elevaciones de las transaminasas y a los sntomas clnicos por 2 a 6 semanas.
Se continua detectando durante toda la fase ictrica o sintomtica aguda.
Deja de detectarse despus de uno a dos meses de la aparicin de la ictericia.
MARCADORES SEROLOGICOS Y VIRICOSEn la infeccin crnica el HBsAg contina detectndose ms de seis meses.
El anti HBc es sobre todo del tipo IgG y el anti-HBs no se detecta.
Fase multiplicativa relacionada con DNA de VHB, mayor infecciosidad y mxima lesin heptica.
Fase no multiplicativa, donde hay seroconversin de HBeAg a anti HBe positivo.
DEFINICION DE CASOHepatitis B AgudaCriterios clnicos:Enfermedad aguda con que se manifiesta con:Fatiga, dolor abdominal, anorexia, nausea y vmitos intermitentes y que se acompaa de ictericia o niveles sricos elevados de transaminasas.
Criterios de laboratorio:Antgeno de superficie de hepatitis B positivo.Anticuerpo IgM para antgeno central del virus de hepatitis B.
Confirmado:Un caso que cumpla con los criterios clnicos y que sea confirmado por anlisis de laboratorio.
DEFINICION DE CASOHepatitis B CrnicaDescripcin clnica:Las personas infectadas de forma crnica con el VHB pueden estar asintomticas.Ellos pueden no tener ningn tipo de manifiestacin de enfermedad heptica o tener un amplio espectro de enfermedad que va desde la hepatitis crnica, pasando por la cirrosis hasta desencadenar en carcinoma hepatocelular.
Criterios de laboratorio:HBsAg positivo, anti HBc positivo y anti HBc IgM negativo.HBsAg positivo en dos ocasiones con 6 meses de separacin.
Caso confirmado:Aquel confirmado mediante pruebas de laboratorio.
PROFILAXIS
HEPATITIS CDescubierta en 1989 Agente etiolgico > prevalente de enfermedad Heptica en E.U. Y Europa Mas de 4 millones en E.U. 38,000 casos nuevos por ao en E.U. 8,000 a 10,000 muerte por ao Principal causa de transplante de hgado en E.U. Y Europa 200 millones de casos en l mundo 68,000 a 100,000 nios con infeccin crnica
HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
Es un miembro del gnero Hepacivirus, de la familia Flaviridae.HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
RNA, genoma sujeto a gran variabilidadHeterogenicidad con 6 genotipos1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente4 se encuentra en Africa5 principalmente en Africa del Sur6 es comn en Asia100 subtipos diferentesHARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
Vas de transmisin:Las transfusiones de sangre.Uso de drogas EV.Exposicin laboral a la sangre.Va sexual y perinatal.HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
HEPATITIS D La hepatitis D es un virus RNA que coinfecta con el VHB.Es ligeramente ms pequeo que el VHB (35-37nm).Su nucleocpside expresa el antgeno delta.HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
Puede infectar a una persona simultneamente con el VHB.
Durante la fase aguda de la infeccin por el VHD predomina el anti-VHD de tipo IgM y pueden transcurrir 30 a 40 das desde la aparicin de los sntomas antes de que pueda detectarse anti VHD.HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
EPIDEMIOLOGIA
La infeccin por el VHD es frecuente en personas con exposicin frecuente a sangre y sus productos, en particular drogadictos y hemoflicos.
PROFILAXIS
La infeccin por hepatitis D puede prevenirse vacunando contra la hepatitis B.
No hay un solo producto disponible para realizar inmunoprofilaxis de la sobreinfeccin por el VHD en los portadores de HBsAg.
HEPATITIS EDenominada anteriormente no A, no B, es una enfermedad infecciosa transmitida por va entrica que ocurre principalmente en la India, Asia, Africa y Centroamrica.
En dichas zonas es la causa ms comn de hepatitis.
Es un virus RNA semejante al virus de la hepatitis A de 32 a 34 nm.
Pertenecen a un solo serotipo, de la familia Hepaviridae.
El virus se ha detectado en heces, bilis e hgado y se excreta por las heces en la fase final del perodo de incubacin.
Se detectan anticuerpos anti-VHE IgM e IgG, pero disminuyen rpidamente hasta alcanzar valores muy bajos al cabo de 9 a 12 meses.
No hay mtodos serolgicos para detectar la infeccin por VHE disponible en la prctica clnica.HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
Los casos que se detectan se producen por contaminacin del suministro de agua.
Las infecciones surgen en poblaciones susceptibles al VHA y muestran predileccin por los adultos jvenes.
HARRISON, Principios de Medicina Interna, 17 Edicin, 2008, Hepatitis Virica Aguda, Vol II pg 1932 - 1949
MANIFESTACIONES CLINICAS
Signos y sntomas:La hepatitis vrica aguda aparece tras un perodo de incubacin que vara con el virus responsable.HA: 15 45 das (media 4 semanas).HB y HD: 30 y 180 das ( media de 8 a 12 semanas).HC: 15 y 160 das (media de 7 semanas).HE: 14 y 60 das ( media de 5 a 6 semanas).
MANIFESTACIONES CLINICAS Sntomas que indican afeccin general:La anorexia.Nusea y vmito.Fatiga, malestar y artralgias.Cefalea, fotofobia.Faringitis, tos.Alteraciones del olfato y gusto.
Fiebre entre 38C y 39C, es ms frecuente en hepatitis A y C.
Coluria y heces color arcilla, unos cinco das previos a ictericia.
Disminucin de los sntomas con la ictericia.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Prdida de peso (2.5 a 5 kg) y se mantiene durante toda la fase ictrica.
Hgado agrandado, doloroso y puede existir dolor y molestias en hipocondrio derecho.
Colestasis en raras veces.
Del 10 al 20% presentan esplenomegalia y adenopatas cervicales.
DATOS DE LABORATORIOIncremento variable durante la fase prodrmica en los valores de ALT y AST.
La mxima elevacin oscila entre 400 4000 UI (concentraciones con ictericia claramente evidente).
El dx de hepatitis anictrica se basa en las manifestaciones clnicas y elevacin de transaminasas.Ictericia con valores mayores a 2.5 mg/dl.
Las concentraciones de Bb por arriba de 20 mg/dl y de forma persistente suele asociarse a formas graves.
Neutropenia y linfopenia son transitorias.
Valores de TP elevados indican grave trastorno de funcin de sntesis, asociadas a necrosis hepatocelular.
COMPLICACIONES Y SECUELASLa complicacin ms temida de la hepatitis vrica es la hepatitis fulminante.
Se observa predominantemente en la hepatitis B, D y E.
La hepatis B comprende ms del 50% de los casos de hepatitis fulminante.
Manifestaciones:Disminucin rpida del tamao del hgado.Aumento muy rpido de Bb.Confusin, desorientacin, somonolencia.Ascitis y edema.Insuficiencia heptica con encefalopata.
Acontemientos terminales: sepsis, hemorragia digestiva, insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular e insuficiencia renal.
COMPLICACIONES Y SECUELASDatos que sugieren progresin a HB crnica:
Ausencia de resolucin completa de sntomas clnicos como anorexia, prdida de peso y fatiga, as como persistencia de hepatomegalia.Presencia de necrosis en la biopsia heptica coincidiendo con una hepatitis prolongada y grave.Ausencia de normalizacin completa de las aminotransferasas, Bb en el suero en los 6 a 12 meses que siguen a la enfermedad aguda.Presencia mantenida de HBeAg por ms de 3 meses y de HBsAg por ms de 6 meses despus de inciada la hepatitis aguda.
COMPLICACIONES Y SECUELASLa coinfeccin por hepatitis D puede incrementar la gravedad de la hepatitis B crnica.
Despus de infeccin aguda por virus de la hepatitis C la posibilidad de que persista en la forma de infeccin crnica va de 80 90%.
En pacientes con hepatitis C crnica puede surgir hasta en un 20% cirrosis luego de 10 a 20 aos de la enfermedad.
TRATAMIENTOSe divide actualmente en 3 grupos principales:
TRATAMIENTOLas indicaciones actuales del tx:
TRATAMIENTOTx de primera lnea
TRATAMIENTOTx de segunda lnea
TRATAMIENTOVHC
INFECCION AGUDA: El interferon alfa y el interferon alfa pegilado durante 6 meses ha demostrado una tasa de eliminacin mantenida del ARN de VHC. Se esta investigando la utilidad de la adicin de ribavirina.
(NEJM 2001;345:1452)
Infeccin CrnicaVHC
Telaprevir es un inhibidor potente, reversible y altamente selectivo de la proteasa NS3 del VHC que juega un papel esencial en la replicacin.
Tiene un alto efecto antiviral incluso en monoterapia. Sin embargo, se presenta resistencia a pocos das del tratamiento y disminuye la eficacia de la droga. Por consiguiente, ahora se utiliza en combinacin con PEG-IFN y ribavirina.
La eficacia de la combinacin triple fue confirmado en dos estudios de fase II que incluyeron un total de alrededor de 600 pacientes. Telaprevir + Peg-IFN + ribavirina durante 12 semanas, seguidas de 12 semanas de interfern pegilado + ribavirina
Se produjo significativamente ms altas tasas de respuesta virologica (61 - 69%) que los que se han logrado con el actual estndar de tratamiento (41 - 46%).
Los estudios demuestran una tasa de abandono del tratamiento debido a eventos adversos el cual fue mayor en el telaprevir.
La erupcin fue el efecto adverso ms tpico, la anemia fue ms frecuente en el grupo de telaprevir .
La mayor frecuencia de erupciones con ms administracin prolongada explica por qu no puede ser administrado telaprevir.
GRACIAS.
