HERIDAS Y CICATRIZACIÓN

1.    DEFINICIÓN: Es toda solución de continuidad en la cubierta cutánea, en la que con frecuencia se produce una simultánea o diferida pérdida de sustancias, por la acción de diversos agentes causantes y que puede extenderse a los tejidos y órganos subyacentes.

2.    ETIOLOGÍA

Agentes Perforantes:Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc.

Agentes Cortantes:En general son de estructura metálica provistos de un borde cortante Ejemplo: cuchillo, bisturí. También el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden producir cortes.

Agentes Perforo-Cortantes:Son instrumentos metálicos en los que uno de sus extremos está conformado por una lámina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El puñal, el sable, el cuchillo, etc.

Agentes Contundentes:El agente causante tiene una superficie roma (martillo), que produce generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es muy violento se producirá una herida de tipo contusa. Ejemplo: Golpe con martillo.

Proyectiles de Armas de Fuego:Producen heridas cuyas características dependen de la cuantía de energía cinética del agente traumático, del proyectil, de su forma, peso y de las acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecánico, como las balas de revólver, de fusil, perdigones de caza, fragmentos de granada, etc.

3.     MECANISMO: El agente causante podrá actuar por fricción, percusión, compresión, tracción y acción mecánica.

3.1.     Fricción: Cuando el agente etiológico posee un borde cortante, el deslizamiento de éste sobre la superficie cutánea provocará una solución de continuidad con penetración fácil en los tejidos.

3.2.    Percusión: Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben tenerse en cuenta:

a. El plano de resistencia,

b. La fuerza viva,

c. La naturaleza del agente causante.

El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que cubren aristas o planos óseos, sufren con facilidad solución de continuidad con características de una lesión contusa. Ejemplo: Heridas contusas en la región superciliar de los boxea-dores.

3.3.    Compresión: Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presión continua que puede durar pocos minutos u horas.

Ejemplo de compresión rápida: La presión de un miembro inferior por las ruedas de un carro en movimiento.

Ejemplo de compresión prolongada: La caída de una columna de cemento sobre el miembro superior.

3.4.     Tracción: El agente traumático actúa arrancando un área de tejidos orgánicos. Ejemplo: la aprehensión de los cabellos por la polea de una máquina, produciendo una tracción violenta sobre el cuero cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo.

3.5.    Acción Combinada: Aquí está presente más de un mecanismo, lo que determinará lesiones variadas.

4.    ANATOMÍA PATOLÓGICA Y CLASIFICACIÓN

4.1.    Escoriación: Es una solución de continuidad lineal, en general múltiple que lesa la epidermis con exposición del cuerpo mucoso de Malpighi y pérdida mínima de sangre.Ejemplo: Fricción de la piel sobre la superficie de una pista asfaltada en un accidente de tránsito; también un alfiler puede producir una escoriación lineal y única.

4.2.    Heridas Punzantes: Producidas por agentes traumáticos punteagudos que crean solución de continuidad mínima, puntiforme y que a veces es superada por la profundidad anatómica que alcanza. Ejemplo: punción pleural, penetración del laparoscopio a través de una herida punzante, agujas, punzones, etc.

Pueden sangrar más en la profundidad que exteriormente, dependiendo del área anatómica donde se produzca la herida punzante, y presentan un gran riesgo cuando el agente traumático deja en el seno de los tejidos gérmenes que, encontrando un ambiente deficitario de oxígeno, proliferarán.

Las heridas punzantes accidentales, después de atravesar las partes blandas anatómicas pueden penetrar en cavidades orgánicas (heridas penetrantes).

4.3.    Heridas Incisas: Se denomina a las soluciones de continuidad nítidas, de bordes regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos dimensiones: Extensión y profundidad. La longitud del corte en estas heridas en su superficie supera la profundidad de su penetración. Sus bordes son limpios, con mínima desvitalización de los tejidos y están bien irrigados. La separación de sus bordes será mayor, cuanto más perpendicular sea el corte a las líneas de Langer, a lo largo de los cuales la movilidad de la piel sobre los planos profundos es menor. Ejemplo: Herida producida por navaja, bisturí, etc.

4.4.    Heridas Contusas: Tienen como características la irregularidad de sus bordes, su fondo es irregular con la presencia de tejidos triturados. La piel puede estar magullada y deflecada, de aspecto equimótico, habiendo pérdida de calor, lo que demuestra compromiso de su nutrición. Éste es un factor importante a tener en cuenta al tomarse un criterio de conservación o sección quirúrgica del retazo cutáneo pediculado.

Cuando estas heridas presentan pérdida de sustancia, la sutura se torna impracticable, por lo que es mas conveniente dejar la herida granular por segunda intención.

4.5.    Heridas por Proyectiles: El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto y depende de la energía cinética de aquél y de la resistencia que encuentre. Si la energía cinética es suficiente, el proyectil no sólo penetra (orificio de entrada), sino que sale (orificio de salida).

4.6.    Heridas Venenosas: Son heridas en general puntiformes, cuya característica principal es la de sufrir inoculación de sustancias venenosas, produciéndose reacciones inflamatorias locales de mayor o menor gravedad. Están acompañadas a veces de edema, eritema, equimosis e incluso flictenas hemorrágicas, si la cuantía del veneno inoculado es

importante.

4.7.    Heridas por Mordedura: Son producidas por la dentadura de una persona o animal.Estas a su vez pueden ser:

a. Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la víctima.

b. La Automordedura: Frecuente en la crisis epiléptica. La mordedura afecta a la lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto.

c. La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas producidas en puño cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de una presunta víctima.

En las heridas por mordedura de perro, el peligro está en la inoculación del virus de la rabia.

En las heridas producidas por mordeduras de gato, arañazos, el peligro está en la inoculación de la linforreticu-losis benigna o la rabia.

Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilum morsus muri (enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de rata).

4.8.    Heridas por Asta de Toro: El agente traumático es el cuerno de toro y la lesión producida se denomina Cornada, si penetra el pitón en masas musculares o cavidades orgánicas.

Llamamos Puntazo cuando la lesión sólo afecta la piel y tejido celular subcutáneo. Se conoce como Puntazo Corrido el deslizamiento de la punta del pitón sobre la piel produciendo una herida de bordes contusos, pero superficial.

5.     ESTUDIO CLÍNICO

El examen clínico de una herida reciente revelará cuatro elementos fundamentales:

•    Dolor,•    Solución de continuidad,•    Hemorragia,•    Separación de sus bordes

5.1.    DolorTiene como causas el traumatismo y la exposición de las terminaciones sensitivas al aire.El dolor traumático varía de intensidad y duración de acuerdo con los siguientes factores:

a. Región afectada: La riqueza nerviosa de la región trau-matizada.

b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos dolorosas que las contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay fricción y laceración de filetes nerviosos.

c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente etiológico, tanto más rápidamente se producirá la herida y tanto menor será el dolor. Ejemplo: heridas por proyectiles de armas de fuego.

d. Estado psíquico y nivel de umbral frente al dolor.

Inicialmente el dolor y la emoción pueden producir desmayos, malestar y exaltación psíquica.

El shock, la anemia aguda y la infección serán considerados como complicaciones de las heridas.

5.2.     Solución de ContinuidadLa solución de continuidad de la piel podrá ser: lineal, curvilínea, estrellada, superficial o profunda, ancha o estrecha.La separación de los tejidos puede interesar solamente a la piel o sólo a la epidermis, como puede ser más profunda, afectando fascias, músculos, tendones y vasos de mayor calibre.Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la solución de continuidad asume carácter especial.Una herida presenta bordes, ángulos, paredes y fondo.

5.3.     HemorragiaEl sangrado de la herida a través de sus bordes está en función de la lesión vascular producida y del tipo de herida, siendo que las incisas sangran más que las contusas. En las incisas los vasos son seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se produce la compresión y laceración por el agente vulnerante, lo que favorecerá la obliteración del orificio vascular.

5.4.    Separación de los bordesÉsta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos afectados por la solución de continuidad.La elasticidad y capacidad retráctil de ciertos tejidos, como la piel, los músculos y vasos desempeñan papel fundamental en la separación de los labios de la herida.Para que este fenómeno se produzca en el máximo de su amplitud, es necesario que la sección de las fibras elásticas se haga transversalmente.

6.     FORMAS CLíNICASPrincipales formas clínicas basadas en la clasificación anatomo- patológica de las mismas:

6.1.    EscoriaciónSolución de continuidad de la epidermis producida generalmente por fricción del cuerpo contra una superficie áspera o determinada por agente de punta fina. Son superficiales, pudiendo limitarse a un arañazo o ser extensas. El sangrado es pequeño, lo suficiente para cubrir la superficie lesada.

6.2.    Herida punzanteLa solución de continuidad está representada por un punto que podrá ser mayor o menor. Los agentes que lo producen son puntiagudos y pueden ser superficiales o profundas y retener o no un cuerpo extraño.

6.3.    Herida incisaEs frecuente que sea lineal, sus bordes son regulares, en general es limpia. Ejemplo: Incisión de bisturí.

6.4.    Herida contusaTiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo anfractuoso, acompañado o no de pérdida de sustancia. En general son contaminadas y requieren tratamiento cuidadoso.

6.5.    Herida penetranteCuando llega a una cavidad natural del organismo.Ésta generalmente se trata de una cavidad serosa. La importancia de esta forma clínica reside en las complicaciones que puedan devenir como: la peritonitis, la hemorragia interna y el neumotórax.

6.6.    Herida transfixanteCuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el agente traumático. Éste penetra por un lado y sale por el otro.

6.7.    Herida venenosaCuando la herida se acompaña de la inoculación de sustancia venenosa por el propio agente causante (picada de insectos, culebras venenosas).

6.8.    EmpalamientoCuando el agente causante penetra por un orificio natural o en zonas vecinas, generalmente es el perineo, atravesando las cavidades naturales del cuerpo. Su ocurrencia es rara en la práctica.

6.9.    Herida avulsivaCuando la lesión se acompaña de desgarro de los tejidos y pérdida de sustancia.Las heridas cutáneas están expuestas a este tipo de lesión.

6.10.    Herida por arrancamientoEs una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo. La acción de un traumatismo violento que actúa por tracción, produce una separación total o parcial del tejido pericraneal.

6.11.    Herida compuestaCuando la solución de continuidad es irregular, lesando órganos importantes: tendones, músculos, nervios y vasos.

6.12.    Herida complicadaEs así denominada por aparecer en su evolución complicaciones locales o generales, como son las infecciones, el shock y la anemia aguda.

6.13.    Herida infectadaSon heridas que se complican por una infección local. Puede ser de naturaleza piogénica, gangrenosa o diftérica.

6.14.    Otras formas clínicasa)    Lesiones Elevadas: Por ejemplo:

Colgajo Mucoso.- Protrusión de la mucosa por la presencia de zonas deprimidas circundantes.

Compresión Extrínseca.- Protrusión de la pared con mucosa y pliegues normales.

Granuloma de Sutura.- Formación elevada de aspecto polipoide en la zona de sutura.

Infiltración Mucosa.- Formación elevada de aspecto infiltrativo con mucosa irregular, friable, interrupción de pliegues.

Nódulo.- Pequeña elevación de alrededor de 2 a 5 mm con mucosa de aspecto normal.

Pápula.- Elevación de forma cónica de menos de 9 mm con mucosa normal.

Pápula Erosiva.- Elevación de formación cónica de menos de 9 mm con un mácula amarillenta con halo congestivo en su vértice.

b)    Lesiones Deprimidas: Por ejemplo:

Aftoide.- Lesión redondeada, superficial, cubierta por exudado amarillento con bordes congestivos.

Boca.- Orificio, correspondiente anastomosis quirúrgica.

Divertículo.- Saculación de la mucosa a través de la pared, el orificio cambia con los movimientos.

Erosión.- Lesión superficial cubierta por exudado fibrinoso.

Fístula.- Apertura en la mucosa a través de la cual se observa fluir material de diferentes aspectos.

Grieta Fisura.- Lesión de forma lineal que semeja una fisura con fondo cubierto por fibrina y bordes congestivos.

 Úlcera Redondeada.- Lesión deprimida cuyo fondo contiene fibrina, sus bordes son netos, elevados e hiperémicos.

Úlcera Oval.- Sólo cambia la forma redondeada de los bordes.

Úlcera Neoplásica.- Lesión de forma irregular, fondo necrótico, con detritus, bordes elevados, irregulares y friables.

7.    BIOLOGÍA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una cura espontánea.Cuando se presentan complicaciones tales como la infección, habrá retardo en la cicatrización como consecuencia del proceso inflamatorio.Los fenómenos fisiopatológicos que se desarrollan en el tratamiento de una herida comprenden dos etapas:

•    1ra. De eliminación y limpieza de la herida.•    2da. De proliferación o de reconstrucción.

Esta separación tiene por objetivo facilitar la descripción, pues en la realidad estas dos fases se hallan mezcladas.

*    Secuencias del Proceso de CuraciónDespués de producida la herida por el agente traumático, en el foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvita-lizados, sangre extravasada, cuerpo extraños y gérmenes.La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de la homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamación aguda, va a cumplir dos objetivos:

1. Limpieza de foco traumático y acumulación del material necesario para la reparación.

2. Formación de colágeno y aumento de la resistencia a la separación de los bordes de la herida.

La Epitelización se produce precoz o tardíamente, dependiendo de si la herida está cerrada o abierta.

7.1.    Primera faseA.     Respuesta VascularLa respuesta inmediata en el área afectada es una vasocons-tricción transitoria ( 5 a 10 minutos), producida en parte por la liberación de tromboxano, seguida de una vasodilatación activa y un aumento de la permeabilidad vascular, localizada en el lado venoso de la microcirculación.

La filtración del líquido plasmático provoca un edema intersticial, rico en proteínas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos.La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular, recae en las aminas vasoactivas (histamina, seroto-nina), en las cininas y en las prostaglandinas (PG). La hista-mina es liberada por los mastocitos y también por las plaquetas, no durando su acción mas de 30 minutos.

B.     Movimientos CelularesCoincidiendo con la vasodilatación se producen los fenómenos de marginación, adherencia y diapedesis de los granulocitos neutrófilos, que son las primeras células que aparecen en el foco traumático. Los leucocitos, atraídos químicamente (quimiotaxis), comienzan la acción fagocitaria de los gérmenes contaminantes y de los cuerpos extraños.Esta fagocitosis exige una preparación previa que se inicia con la opsonización de las bacterias y las células destruidas también son eliminadas por Autolisis o Heterolisis.Si las lesiones necróticas de los tejidos en la herida son extensas, con abundantes cuerpos extraños y fuerte contaminación, la limpieza de la herida será difícil que cumpla con la acción fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior de los macrófagos.El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de bacterias y de detritos en el seno del exudado inflamatorio, constituye pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la limpieza espontánea.Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una herida, ya que ha sido demostrado que su anulación no inhibe el proceso de la curación.Si hay contaminación, los neutrófilos son necesarios, ya que la reparación no se realiza hasta que la infección esté controlada.Los movimientos celulares en el foco traumático terminan con la aparición del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24, horas alcanzando un número muy elevado en las 72 horas.La función de los fibroblastos, células básicas de la reparación, es sintetizar los dos componentes básicos del tejido conectivo: el colágeno y los mucopolisacáridos de la sustancia fundamental.Los vasos capilares neoformados se proyectan como evagina-ciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven constituido por fibroblastos, dispuestos en posición perpendicular a aquél. El conjunto de brotes capilares constituye el mamelon angioblástico, cuyo resultado es el tejido de granulación, sólo visible en las heridas que curan por segunda intención.

7.2.    Segunda faseFormación de colágeno y aumento de resistencia a la separación de los bordes de la herida a partir del quinto día del proceso de curación. La unidad básica del colágeno es el tropocolágeno, a partir del cual se constituye aquél por agregación polimérica.En la estructura del colágeno son características:

a. La existencia de 3 cadenas lineales péptidas de igual longitud en posición helicoidal.

b. La presencia de glicina en cada tercera posición a lo largo de la cadena (Gly - X-Y)

c. La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina en la posición Y gama de la cadena.

Desde el punto de vista bioquímico, la síntesis del colágeno se complica porque uno de sus aminoácidos básicos, la hidro-xiprolina, no puede ser incorporado directamente a la molécula del colágeno, sino tras la hidroxilación previa del aminoácido precursor.Cuando el tropocolágeno se ha polimerizado es completamente soluble en agua fría, mientras que la molécula de colágeno mantiene una cohesión interna mediante enlace intramolecular.A este proceso se le denomina de la maduración del colágeno, sólo destruible por la ebullición, convirtiéndose en gelatina.

*    Epitelización de la HeridaEn las Heridas Cerradas: (Curación por primera intención). La proliferación del epitelio se inicia rápidamente y en 48 horas. El rellenado es completo entre ambos bordes cuando éstos han sido suturados, cuando todavía no hay formación de colágeno en el seno de la herida.Ante el estímulo de la lesión se pone en marcha la actividad mitótica de las células basales fijas y de algunas del Stratum Spinosum.La Migración Celular: Parece ser inducida por un mecanismo feed-back negativo, el movimiento de las células epiteliales se hace en la superficie a una velocidad de varios mm en 24 horas.La Migración Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de la herida y también por los orificios de sutura paralelos al borde de la herida.La Queratinización: Estimula una reacción inflamatoria del tejido conectivo y ha sido confundida con infecciones en el trayecto del hilo.El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidérmica, entre otros motivos por la acción de las catecolaminas y los corticoides que bloquean la proliferación de estas células.Contracción: Se da en una herida que está curando por segunda intención con el tejido de granulación a la vista, en virtud del cual sus bordes se acercan concéntricamente disminuyendo el área granulante.Este proceso es independiente de la epitelización, se desarrolla por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulación.

8.     CICATRIZACIONEs la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por regeneración de los propios tejidos afectados.Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solución de continuidad producida por el traumatismo.

*    Concepto de Reparación y Regeneración

1. Reparación es la sustitución de los tejidos destruidos por un tejido conjuntivo neoformado.

2. Regeneración es aquélla que sustituye los tejidos destruidos por otros histológicamente semejantes. Puede ser que la regeneración sea insuficiente o defectuosa, resultando así un proceso de cicatrización mixta.

3. Cuanto más especializado sea el tejido, tanto menor será su capacidad de regeneración.

8.1.    Tipos de cicatrización

Por Primera Intención.- Es una forma de cicatrización primaria que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas. Este proceso requiere de las siguientes condiciones:    •    Ausencia de infección de la herida,    •    Hemostasia perfecta,    •    Afrontamiento correcto de sus bordes,    •    Ajuste por planos anatómicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en forma lenta y a expensas de un tejido de granulación bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga, retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes de una herida o también cuando existe un compromiso infeccioso en la herida.

Cicatrización por Tercera Intención.- Así denominada cuando reunimos las dos superficies de una herida, en fase de granulación, con una sutura secundaria.Cicatrización por Cuarta Intención.- Cuando aceleramos la cura de una herida por medio de injertos cutáneos.

*    FisiopatologíaCicatrización Aséptica.- Sigue las etapas ya descritas en la biología de las heridas, si es una incisión quirúrgica se dará con un mínimo de traumatismo. La unión de los bordes también curara rápidamente y con escasa fibrosis conjuntiva.

Cicatrización Séptica.- Cuando la infección complica la evolución de la herida, entonces la cicatrización se torna prolongada, pudiendo demorar semanas o meses.

Fases de la Cicatrización.-

Aglutinación con reacción inflamatoria,

Organización con hiperemia,

Fibrosis con isquemia.

Características Histológicas de las Heridas:

La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las papilas, no posee glándulas sudoríparas, ni tampoco formaciones pilosebáceas.

Tejido Conjuntivo está formado por una serie de planos fibrosos paralelos, éstos a su vez son cruzados por paquetes de fibras perpendiculares a la epidermis.

El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares como fibroblastos, células de tipo linfático y leucocitos, con abundantes polimorfonucleares. Estos elementos van desapareciendo a medida que la cicatriz envejece.

8.2.    Regeneración de los tejidos

Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneración.

Músculos.- Su capacidad de regeneración es prácticamente nula, por esto la formación de una cicatriz fibrosa es la regla.

Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeño, además tiene una gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rápidamente.

Cartílago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido óseo. Se regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los osteoblastos.

Tejido Óseo.- Se regenera por un proceso de osificación normal.

Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneración activa de los capilares mediante la formación de yemas vasculares.

Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de regeneración en lo que se refiere a la célula nerviosa; en cambio, las fibras nerviosas tienen una regeneración integral después de pasada una fase inicial degenerativa.

Tejido Glandular.- Su regeneración es posible, como se ha observado en la Tiroides.

Hígado.- Tenemos dos formas de cicatrización: en la primera no habrá regeneración, pero sí reparación por tejido fibroso; en la segunda, cuando la destrucción

parenquimal está asociada a un proceso necrótico, se observa una regeneración intensa.

En el caso de las mucosas el proceso de cicatrización es semejante al de la segunda intención observada en la piel.

Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de cicatrización demora de 3 a 4 días.

8.3.    Factores que retardan la cicatrizaciónFactores de acción local:

Infección,

Cuerpos extraños,

Hematomas,

Movilización,

Tensión de la herida por la sutura,

Edema,

Vascularización,

Curaciones Repetidas.- La repetición de las curaciones a pequeños intervalos puede perjudicar la cicatrización por la remoción de los elementos celulares por la propia gasa.

Factores de Acción General:

Hipoproteinemia,

Hipoavitaminosis C,

Alergias,

Infecciones

Diabetes,

ACTH-Cortisona.

8.4.    Complicaciones

Alteraciones de la Cicatrización.- Constataremos la formación de queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceración de la cicatriz.

Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis, adherencias viscerales postoperatorias.

*    QueloidesDefinición.- Son lesiones proliferativas benignas, de crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por acumulación de colágeno, que se desarrolla dentro del proceso de cicatrización normal.En la mayoría de los casos esta formación cicatrizal es la consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras veces, las menos, se trata de minúsculas cicatrices consecutivas a pequeñas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar inadvertidas; de ahí que toda cicatriz traumática o inflamatoria de la piel sea susceptible de volverse queloide.

Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen especialmente predispuestas al queloide:En orden de frecuencia, está la piel que cubre el tórax en las mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposición a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etáreo con mayor incidencia está entre los 10 y 30 años.

•   Tratamiento

Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producirá la regresión espontánea de los queloides; igualmente, el buen uso de los corticoides de depósito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos de irritación y posteriormente aplanan el queloide.

La cura quirúrgica, en cambio, está rara vez indicada.

Cicatriz Hipertrófica.- Tiene como característica principal que no sobrepasa los límites de lesión previa, en cambio sí puede mejorar espontáneamente, luego de 6 meses a un año de producida la cicatriz.

TRATAMIENTO Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producirá la regresión espontánea de los queloides; igualmente, el buen uso de los corticoides de depósito aplicados directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los signos de irritación y posteriormente aplanan el queloide.La cura quirúrgica, en cambio, está rara vez indicada.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA POST. OPERATORIA:HEMATOMA: acúmulo de sangre o coágulo en la herida operatoria la mayor de las veces por una inadecuada hemostasia o en pacientes anticoagulados. Tratamiento: drenaje + ligadura de vasos sangrantes.SEROMA: fluidos plasmáticos en la herida. Es frecuente en disecciones amplias como la mastectomía radical. Tratamiento: evacuación por punción, drenajeDEHISCENCIA: disrupción total o parcial de las capas suturadas de la herida operatoria. Si salen las vísceras se denomina evisceración. Se da en el 1-3% de los operados. Se da entre los días 7-8 post-operatorios. Tratamiento: si es evisceracíón total es preferible reintervenir; si es parcial puede diferirse.INFECCION: los gérmenes más frecuentes son:estafilococos aureus, estreptococos hemolítocus, proteus, klebsiella, pseudomonas, etc. Se inicia con fiebre entre los 3-5 dias postoperatorios. Y se hacen infecciones evidentes entre el 5to-10mo día con dolor, edema o tumefacción localizada. Tratamiento: drenaje quirúrgico de la herida yantibioticoterapia.Evitar las complicaciones de las infecciones:

- Toxicidad y bacteriemia- Gangrena gaseosa- Fasceítis necrotizante

El empleo de antibioticoterapia no puede sustituir a un generoso y correcto drenaje de la herida infectada.Debe retirarse todo cuerpo extraño de la herida infectadaAnte la presencia de fiebre luego de drenaje, evaluar la posibilidad de infección profunda.MORDEDURAS

Las complicaciones más frecuentes son las infecciones, por lo que toda mordedura de animales deben ser consideradas contaminadas y debe dedicárseles un tiempo y esfuerzo extra para la irrigación y el deshibridamiento. La rabia es una enfermedad fatal del sistema nervioso central causada por el virus de la rabia. la profilaxis y el tratamiento se resume en la siguiente tabla:

Especies Estado del animal Tratamiento

Perros O gatos Con salud y susceptible Nada, sin embargo el Domésticos a observación durante tratamiento deberia iniciarse

al menos 10 dias ante los primeros signos de

la rabia

Con sospecha de rabia Inmediato Desconocido Contactar con el departamento antirrábico de

la ciudad.

Coyotes, murciélagos, Considerar como con Inmediato, sin embargo se zorros U otros rabia: el animal debería detiene si no se encuentran carnívoros salvajes matarse y analizarse lo los cuerpos de Negri en el

antes posible cerebro del animal.

ULCERAS DIABETlCAS:Pueden ser neuropáticas o vasculares, las más frecuentes son las neuropáticas que

impiden la detección de la lesión por calzado inadecuado o traumatismos, lo que permite mayor progresión de la lesión tisular e infección. Se asocian mayormente a callos gruesos o aumento de peso y se localizan en el talón del paciente o en la zona plantar sobre la cabeza de los metatarsianos (úlcera mal perforante plantar) y pueden extenderse hasta producir osteomielitis y ser precisa las amputaciones. El tratamiento debe ser agresivo con hospitalización y antibióticos de amplio espectro, debridación de tejidos no viables y drenaje de abscesos.ULCERAS POR PRESION:

Se producen cuando hay una presión prolongada sobre tejidos blandos, sobre prominencias óseas y se ve mayormente en parálisis o inmovilidad por enfermedad grave. En pacientes encarnados se localizan en el occipucio, sacro, trocánter mayor y tobillos. En los que pasan en sillas de ruedas sobre la tuberosidad isquiática.

Es importante la profilaxis mediante el cuidado de la piel(inspección diaria y aplicación de cremas hidratantes y protectoras), adecuada l1utJición(suplementos vitamínícos A y C) y la movilidad(cambios de posición como mínimo cada dos horas).

El tratamiento de estas implica una remisión espontánea al cesar la presión. Tarda más de seis meses en curar y tiende a recurrir.Debridamiento quirúrgico: se realiza para retirar todo el tejido desvitalizado, para que los bordes de la herida tengan unas líneas más estéticas y para minimizar la contaminación bacteriana. El objetivo es conseguir un margen de tejido viable, limpio y que sangre.Cierre de la herida: depende del grado de contaminación. las heridas de más de 6-8 horas, las heridas por punción, las mordeduras humanas y las heridas con infección como las heridas por fracturas abiertas no beben suturarse, excepto las heridas de cara que si se pueden superar una contaminación por ser una zona muy irrigada.Antibióticos: es necesario un uso juicioso y debe elegirse en base a la indicación (profiláctica, empíríca o terapéutica), la localización y la edad de la herida, y el mecanismo de lesión. Esta orientado a combatir el patógeno más probable. Su uso no necesariamente permitirá el cierre de una herida que deberia tratarse por segunda intención.Antibióticos profilácticos: en procedimientos quirúrgicos, pacientes inmunocomprometidos o con válvulas o prótesis permanentes, se deben administrar entre 45 minutos a una hora antes de realizarse la incisión de la piel y debe mantenerse sus niveles séricos durante el procedimiento.Antibióticos empíricos: la primera dosis deber ser EV o 1M, después por va o EV que dependerá de las circunstancias clínicas y del cumplimiento del paciente.Profilaxis del tétanos: el tétanos es causada por una neurotoxina producida por el microorganismo anaerobio clostridium tetani. Las heridas más susceptibles al tétanos

tienen las siguientes características: Producidas hace más de seis horasProfundidad mayor de 1 cmContaminadas, especialmente por tierra, heces o herrumbreAspecto estrellado

Causadas por proyectiles, aplastamiento, quemaduras o congelación Con tejidos desvitalizados o denervadosCausadas por mordiscos humanos o de animales.Las recomendaciones para la profilaxis se resumen en el siguiente cuadro:

Tétanos Heridas pequeñas Heridas con limpias predisposición al

tétanos

Inmunización T oxoide del tétanos, Inmunoglobulina tetánica para menores de 7 humana 250 unidades 1M,

años se recomiendacuando

se da

La DTP conjuntamente con el toxoide tetánico aplicarse en sitios diferentes .. Desconocido o Si Si < de 3 dosis 3 dosis o más No (sí, si >10 años No (sí, sí >5 años desde

desde la última dosis) la última dosis)

SUTURAS EN CIRUGIA MENOR

1. DEFINICION:Una sutura es el procedimiento, equivale a coser, aproximar tejidos (juntar),

manteniéndolo de esta manera hasta que empiece el proceso de cicatrización.

2. OBJETIVOS:El objetivo de una sutura es aproximar tejidos de las mismas características con el fin

de que cicatricen correctamente. Para obtener un cierre quirúrgico óptimo se debe tener en cuenta los siguientes principios:

- Evitar la tensión- Eversión de los bordes de las heridas- Cierre por planos- Tipo de sutura

3. PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS:- La dirección en que las heridas cicatrizan naturalmente es desde o profundo hasta la superficie y no de un extremo al otro.- La dirección de las fibras del tejido en el área que va a seccionar varía con el tipo de tejido.- La prioridad principal es de mantener una técnica estéril y aséptica para prevenir la infección- Técnica de la disección.- Se debe hacer una incisión limpia, interrumpida a través de la piel con presión uniforme sobre el bisturí, conservando los nervios, vasos y músculos como sea posible.- Manejo de tejido.- Si se mantiene al mínimo el trauma se favorece una cicatrización más rápida. En un procedimiento operatorio se deben manipular lo menos posible los tejidos y con suavidad porque puede alterar el flujo sanguíneo linfático modificado el estado fisiológico de la herida.

- Hemostasia.- Hay métodos mecánicos, térmicos y químicos para detener el flujo de sangre y líquido en el sitio de la herida. La hemostasia completa antes de cerrar la herida evita la formación de hematomas. El acumulo de sangre o suero es un medio de cultivo ideal para el crecimiento bacteriano.- Mantener los tejidos húmedos.- Irrigar periódicamente la herida con solución salina normal tibia es importante para evitar que los tejidos se resequen- Eliminar tejido necrótico.- Para lograr una buena cicatrización y evitar infección.- Selección de material de sutura.- Según el sitio expuesto, el trauma y el paciente- Cierre con suficiente tensión.- con el fin de aproximar los tejidos y eliminar el espacio muerto, pero deben estar lo suficientemente flojas para evitar isquemia o necrosis

4. RESPUESTA HISTICA A LOS MATERIALES DE SUTURA: El material debe ser seleccionarse con base en el conocimiento de la situación clínica del paciente en quien va hacer usado, teniendo en cuenta si se trata de enfermos oncológicos, sépticos, desnutridos, o posee alguna otra característica de relevancia. Así también, de las condiciones locales del tejido que se va a afrontar, que tejidos mejor vascularizados tendrán un período de cicatrización menor, en cuyo paso podrían ser suficientes materiales de tipo absorbible. También interesa conocer si la herida es aséptica o está infectada, el grosor de la sutura por la tensión a la que se someterá y el conocimiento previo por parte del cirujano de la afinidad entre tejidos y materiales, recordando la intolerancia de algunos por determinadas suturas, como el caso de aponeurosis o los multifilamentos como la seda o el algodón, lo que queda, de hecho, contraindica el empleo de los mismos en las fascias.Dentro de los primeros cinco a siete días tomando modelos similares de técnicas quirúrgicas y en ausencia de infección, la reacción a los materiales de sutura de diferentes tipos es muy semejante. Hay que considerar que cualquier material de sutura es un cuerpo extraño, aunque algunos son más inertes (los más inorgánicos). Conforme avanza el tiempo, la reacción histica al material de sutura cambia en función a este, originándose una reacción más intensa contra las proteínas, como el caso de catgut y seda, menos intensa a los sintéticos monofilamento e inorgánicos.Otro aspecto importante radica en definir la convivencia de emplear un material absorbibles o uno que no lo sea; para ello resulta decisivo contemplar el tiempo de cicatrización. Si se considera que este tiempo va a ser corto, la elección recae en los materiales absorbibles, por el contrario, se opta por el material no absorbible ante la previsión de que se presentaran problema durante el proceso de cicatrización, algo de esperarse con los pacientes desnutridos u oncológicos o cuando advierten factores locales que interfieren con la cicatrización. El calibre del material de sutura se refiere al diámetro de la hebra y se indica con números, al respecto, cuanto mayor sea el número de ceros, menor es el grosor del hilo y al, contrario a mayor número de clasificación, es mayor el grosor. Por ejemplo, un hilo calibre 4-0 es más fino que uno 2-0 y uno W5 es más grueso que el W3. Otra condición a tener en cuenta se refiere a la resistencia, a la tracción del tejido que se pretende afrontar, cualidad que se estima cuando se decide el calibre de sutura requerido. Calibre y resistencia del hijo son proporcionales y, con el material absorbible, a menor calibre mayor velocidad de absorción. Otros datos que son necesarios conocer, se refieren al tiempo de absorción de los diferentes materiales de sutura, así como el tiempo de cicatrización del tejido a reparar, ambos factores indispensables para efectuar una correcta selección.

CARACTERÍSTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA IDEALDEBE SER NO DEBE SER

- Debe ser estéril- Favorecer el desarrollo de las bacterias

- Resistente - Cortar los tejidos - Flexible - Ser alergénico - Suave - Ser cancerígeno

- Deslizarse con facilidad - Ser capilar - Anudarse con firmeza - Ser electrolítico - Mantener su estructura - Causar mínima reacción tisular - Aplicarse en todos los tejidos y en

cualquier condición - Económico

CLASIFICACIÓN POR SU ESTRUCRAMONOFILAMENTO MUL TIFILAMENTO

a). Catgutb) Polidioxanonae) Poligliconatod) Poliglecaprone 25 e) NailonD Polietilenog) Polipropilenoh) Polibutesteri) Alambrej) Titanio

a) Acido poliglicolicob) Poliglactina 910c) Sedad) Algodóne) Alambre trenzadoD Poliésterg) Nailon trenzado

6. PRINCIPIOS EN LA ELECCIÓN DE LOS MATERIALES DE SUTURA1) Cuando una herida logra suficiente fuerza textil, ya no requiere de la aproximación de las suturas, por lo que:- Se suturan con materiales no absorbibles, tejidos que sanan con lentitud, como piel, aponeurosis y tendones.- Se suturan con materiales absorbibles, tejidos que cicatrizan con rapidez como vejiga, vías urinarias y vías biliares.2) La presencia de cuerpos extraños en tejidos contaminados pueden propiciar infección, por lo que:- Se contraindica usar materiales multifilamento, en heridas contaminadas.- Se aconseja utilizar materiales monofilamento en este tipo de heridas3) La aproximación estrecha y permanente de las heridas y evitar materiales de sutura que provocan reacción y brinda resultados satisfactorios cuando se pretende obtener cicatrices más estéticas; por lo tanto:- Se deben usar materiales monofilamentos inertes de calibre delgado, como el polipropileno, en cirugía reconstructiva.- Se debe evitar las suturas cutáneas y recurrir al súrgete subdérmico cuando sea posible,Sustituir precozmente la sutura por vendoletes.4) La presencia de cuerpos extraños en conductos que contienen líquidos con elevadas concentraciones de sales precipita la formación de cálculos, por lo que:Se deben utilizar materiales absorbibles en vías biliares y vías urinarias.5) La elección del calibre del material de sutura se hará con base:Utilizar el calibre más pequeño que convenga a la resistencia natural del tejido que se está aproximado.7. AGUJAS QUIRÚRGICASLa selección adecuada de la aguja facilita la operación y evita daños innecesarios en la integridad estructural de los tejidos, al reducir el riesgo de necrosis tisular, infección y defectos en la cicatrización, que traerían como consecuencias deshiscencias de las heridas y hernias pos - incisionales, además de fugas, fistulas, hemorragias y otras complicaciones. Por ello es necesario conocer las características de las agujas que están a disposición y saber seleccionar la más adecuada para el tiempo quirúrgico que se intenta realizar.Las agujas quirúrgicas deben estar diseñadas de modo que con ellas se pase el material de sutura por el tejido con un mínimo traumatismo. Así ha de tener filo suficiente para vencer la resistencia propia del tejido en el que se va a usar, la rigidez necesaria para no doblarse y !

a elasticidad suficiente para poder reflexionar antes de romperse. También, deben ser resistentes a la corrosión a fin de evitar la inoculación de microorganismos o cuerpos extraños en la herida.Las agujas quirúrgicas se elaboran con acero templado de alta calidad, y están diseñadas de forma que cuentan con elementos básicos.

- Ojo o ensamble - Cuerpo - PuntaEn la actualidad se utilizan en casi la totalidad de las suturas materiales ensamblados de fabrica en la aguja, esto permite una mayor destreza técnica al cirujano y el traumatismo del tejido al paso de las agujas y sutura es menor. Por tanto las agujas libre de ojo automático se limitan a tiempos quirúrgicos de excepción.El cuerpo de la aguja es la porción de la misma por la cual se sujeta. En el corte transversal puede ser redondo, oval, rectangular con los lados planos, triangulares o trapezoidales.USO DE LAS AGUJAS SEGÚN SU CURVATURA:¼ de círculo: Cirugía oftálmica, microcirugía3/8 de círculo: Aponeurosis, vías biliares, aparato digestivo, músculo, miocardio, vasos, tendones, nervios, etc.1/2 de círculo: Vías bilíares, aparato digestivo, boca, músculo, tejido adiposo, subcutáneo, peritoneo, pleura, etc 5/8 de círculo: Sistema cardiovascular, cavidad nasal, faringe, lechos amigdalinos, órganos pélvicos, sistema urogenital.

8. ANASTESIA LOCALLos anestésicos locales de uso mas frecuente son:-P. NOVOCAINA: Es procaína y su dosis no debe sobre pasar los 500mg. La duración de su efecto es de 45 a 60 minutos.- P. BUPIVACAINA: Es un anestésico le larga duración entre 4 y 5 horas.- P. MEPIVACAINA: (esacandícain) de uso mas frecuente y de excelente tolerancia y se usa para anestesiar superficies cutáneas o mucosas- P. LlDOCAINA: es similar; 11 anterior y sus cualidades optimas antes

Determinados tipos de arritmias cardiacas.

ADMINISTRACIÓN DE LA ANESTESIA LOCAL: MA TERIALJeringa de 5-10 mlAgujas de longitud y calibre según la herida a reparar.Ampolla de anestesiaAntiséptico (usualmente povidona yodada)Paños de campos estériles apropiados en tamaño y numero a la zona a anestesiar. Buena Luz.TÉCNICA DE INFILTRACIÓN1.- Introducir en el lugar elegido la aguja de la jeringa anestésica dirigiendo el bisel de la misma hacia abajo y no de abajo a arriba:2.- Inyectar superficialmente hasta conseguir un habón cutáneo evitando profundizar de entrada en la infiltración, lo que resultaría muy doloroso.3.- A medida que profundizamos en la inserción de la aguja es importante aspirar con el embalo de la jeringa, para aseguramos que no se ha penetrado en la luz vascular.4.- Inyectar el anestésico lentamente observando su progresiva difusión, la coloración de la piel se torna pálida y aparece una porosidad local como piel de naranja, que coincide con el efecto anestésico. El exceso de velocidad en la introducción del anestésico resulta muy doloroso para el paciente ya que origina una estimulación brusca de gran cantidad de terminaciones nerviosas en el cordón de la piel.5.- Sí necesita una anestesia mas profunda, es necesario llegar por lo menos hasta el tejido subcutáneo, pues es por ahi por donde emergen muchas de las ramillas nerviosas terminarles y así la superficie insensibilizada es algo más extensa que la del habón.6.- Si se trata de una lesión superficial y pequeña, basta con una infiltración circunscrita de superficie.7.- Si se trata de una lesión más amplia, deberá practicarse una infiltración en rombo,

delimitándose al menos a 1cm de distancia del borde de la misma. En estos casos debe infiltrarse además el tejido celular subcutáneo.8.- En caso de una lesión en mucosas, el anestésico puede ser de contacto mediante una disolución o aerosol, muy empleado hoy en día.LIMPIEZA Y REPARACION DEFINITIVAS:LIMPIEZA: Una vez anestesiada la superficie lesionada, se procede a la limpieza meticulosa de la herida haciendo uso de:- Guantes estériles- Cepillo- Pinzas de pean- Sonda maleable- Gasas estériles- Solución antiséptica- Suero salino- Maquinilla estéril desechable.La piel debe ser desprovista de pelos mediante el rasurado de la zona que rebase los límites de la herida. El pelo es un .material portador de bacterias. Aun así quedara su raíz, junto al folículo que emerge y junto a un poro de excreción sudorípara o sebácea, estructuras que sirven como reservorio de gérmenes potencialmente contaminante.Tras el rasurado procedemos a una limpieza enérgica con el cepillo, a la par que haciendo uso de la sonda maleable descartamos posibles rastros de gravilla, cristales, etc. Y valoramos la profundidad de la lesión. La pinza de PEAN, nos será útil para la extracción de cuerpos extraños.En el caso de los bordes de las heridas sufran dilaceración tisular traumática y contaminación bacteriana se pensara en realizar un FRIEDRICH, técnica de incisión por medio de la cual se eliminan los bordes mal vascularizados y contaminados, utilizando anestesia local y que consiste en eliminar el tejido necrosado de los bordes de la herida con el bisturí para lograr una buena vascularización.Finalmente se aplica un antiséptico, y así la herida lista para ser suturada.

REPARACIÓN: MATERIALES:-Paños de campos estériles- Gasas estériles-Guantes estériles-Hilo de sutura-Set de suturaPara llevar a cabo una técnica exitosa es fundamental realizarla de manera atraumada, lo que equivale a:1.- Efectuar suturas que no estrangulen los tejidos.2.- Efectuar la sutura de forma que no queden espacios muertos. 3.- Afrontar bien los bordes de la herida aunque sin excesiva tensión.Los bordes de la herida que se van a coser deben viscularizarse perfectamente limpiando o secando con gasas si existe sangre, estando ya en condiciones estériles, montaremos la agujas sobre el porta aguja colocándose 1/3 de la distancia del lugar donde esta el hilo, a continuación se cogen los bordes de la herida, primero uno y después el otro, presentándolos a la aguja para el cosido, la pinza será delicada y sin dientes para tejidos friables y con dientes para los tejidos mas resistentes.En general las suturas se efectúan de derecha a izquierda, la penetración de la aguja a través de los bordes de los tejidos puede hacerse en uno o dos tiempos, en un tiempo es mas rápido y se prefiere que la aguja sea lo bastante larga y resistente como para abarcar ambos bordes.LOS NUDOSA menos que se trate de puntadas con nudo exterior se hará que el nudo quede a un costado de la herida y no directamente sobre ella, evitando así que el nudo se interponga entre los bordes.En un anudado correcto, ambos cabos del hilo deben tener una longitud aproximadamente

igual, al anudar las puntadas no se deben realizar excesiva tracción de los hilos hacia arriba para evitar desgarros de capilares, derrames serohemáticos que infiltraran la herida y alargaran el periodo de cicatrización.RETIRADA DE PUNTOS:Las señales de las suturas se producen cuando se deja tiempo, por lo que se minimiza con retirada temprana de los puntos. En la cara se retiran entre los 3-5 días y en el resto de los sitios del cuerpo entre los 7-10 días, aunque esto es variable según las condiciones particulares de cada paciente.En orden de frecuencia, está la piel que cubre el tórax en las mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran predisposición a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto a la edad, el grupo etáreo con mayor incidencia está entre los 10 Y 30 años.