1. Vicente Rdz Carrillo [UAD Laguna]

2. Anatoma de la Pared Abdominal Reborde Costal Limitada Snfisis del pubis y huesos de la pelvis. Columna vertebral. Msculos: RA, OI, OE y TA Protege Estructuras Movimiento Torsin o flexin del tronco. Para tener un acceso quirrgico del abdomen necesitamos Saber su disposicin muscular Limitada Abdominales Retroperitoneales 3. Pared Abdominal Msculos: Musculo Oblicuo Externo Musculo Oblicuo Interno Musculo Transverso del abdomen Musculo Recto del Abdomen 4. Musculo Oblicuo externo Mas superficial. Antero lateral del abdomen. Sus fibras musculares Hernias Aponeurosis Regin inguinal Inserciones: Cara externa de las 8 ultimas costillas. Borde superior de la cresta iliaca Lnea . Aponeurosis del OM Apndice xifoides Aponeurosis del OM Apndice xifoides Lnea alba 5. Musculo oblicuo interno Anterolateral del abdomen. Debajo del oblicuo mayor. Vaina muscular ancha y delgada Sus fibras forman un ngulo recto con las fibras del Oblicuo externo. 6. Musculo transverso abdominal Musculo anterolateral. Aponeurtico en sus 2 extremidades. Columna vertebral Lnea alba. Sus fibras corren horizontalmente. Inserciones: Apndice xifoides Lnea alba Snfisis del pubis Apfisis transversas de las vertebras lumbares 7. Musculo recto del abdomen Masa muscular del abdomen anterior. Nace Lnea media del pubis Se inserta en los cartlagos costales 5, 6 y 7 y el apndice xifoides. Al contraerse su margen lateral Lnea semilunar. 8. Triangulo de Hesselbach Lugar donde ocurren las hernias inguinales directas. a) Musculo recto del abdomen b) Vasos epigstricos inferiores c) Ligamento inguinal 9. Inervacin Cutnea Ramas cutneas anteriores y laterales Los Nervinos intercostales 7 al 12. 1 y 2 Nervios lumbares. En la regin inguinal Mltiple. 1er N. Lumbar N. Ilioinguinal N. Iliohipogastrico 10. Irrigacin y Drenaje Arterias: Arterias cutneas Epigstrica Sup e Inf Lnea media. Arterias intercostales y lumbares Los flancos. Venas: Vena torcica lateral Vena mamaria interna Vena epigstrica sup Vena safena mayor Venas paraumbilicales V. Porta V. Axilar V. Femoral 11. Hernias de la pared abdominal Hernia Protrusin de una vscera a travs de un orificio en la pared de la cavidad que lo contiene. Se extiende a travs de la PA y es visible en la superficie del cuerpo. Hernia externa Abultamiento en peritoneo, no visible en la superficie corporal. Hernia interna 12. Intraperitoneales Hernias Extraperitoneales Protrusin de la vscera PermanenteIntermitente 13. - Congnitas Origen - Adquiridas Hernias estranguladas: Existe compromiso del riego sanguneo Isquemia Perforacin 14. Epidemiologia Hernioplastia es un a de las cirugas mas frecuentes. 20 millones de hernias inguinales al ao. Incidencia: 75% Inguinales 2/3 Indirectas y 1/3 Directas 10% Incisionales 5% Umbilicales 5% Femorales 5% Otros tipos 15. Epidemiologia Hernia inguinal 12 veces mas frecuente en H:M Lado derecho. 95% Externas 5% Internas Hernia inguinal en nios es el padecimiento quirrgico mas frecuente 1 2% de la poblacin en general. 16. Epidemiologia Hernias femorales 75% mujeres. Ancianos. Reparacin de hernia inguinal. Hernias postincisionales 2 10% cirugas abdominales. Recidiva alta. Hernias epigstricas Mas frecuentes en hombres (3:1). Tercera y quinta dcada de la vida. 17. Etiologa Presin intraabdominal Debilidad de la pared abdominal Esfuerzo Distensin abdominal Cambio contenido (ascitis, embarazo) Alteracin metabolismo colgena Envejecimiento Malnutricin Lesin o parlisis nervios motores 18. Resultado de un anillo umbilical anormalmente grande o dbil. El defecto esta cubierto por la piel. Nios Deposito gradual de tejido cicatricial que va cerrando el anillo FP: Embarazos mltiples, obesidad, ascitis, tumores IA Adultos Hernias que emergen a travs de un defecto en el cierre de la cicatriz umbilical 19. Dos estructuras protegen la regin umbilical: Ligamento redondo Fscia umbilical HU Directa Ausentes los dos Anillo esta falto de soporte HU Indirecta Fscia umbilical cubre parte del anillo 20. Nios: Mayor incidencia en nios de bajo peso al nacer. Raza negra Igual en ambos sexos. Predisposicin: Sx de Down, hipotiroidismo y menor tamao. Adultos: Aparece entre 25 40 aos. Mas comn en sexo femenino (75%) Predisposicin: Embarazo, obesidad 21. Cuadro Clnico Infante: Calambres o dolor abdominal Intestino atrapado en saco herniario. Volumen en la regin umbilical Tenso en el esfuerzo y desaparece al acostarlo y relajarse. Difcil diagnostico ya que no coopera en la exploracin. Contenido: Epipln o ID. 22. Cuadro clnico en el Adulto: Mas tendencia a encerrarse y estrangularse. Hipersensibilidad en el sitio de la hernia. Dolor abdominal tipo clico. Vomito en ocasiones. Contenido: Epipln o intestino. La mayora requiere tratamiento quirrgico. 23. Diagnostico: Exploracin: Protrusin del ombligo Palpacin de anillo umbilical abierto. 24. Tratamiento: Tratamiento no operatorio: Basado en el uso de aditamentos externos que mantienen reducido al tejido herniario. Tratamiento quirrgico: El de eleccin para la mayora de los pacientes. 25. Procedimiento quirrgico: Aislamiento y apertura del saco herniario Reduccin del contenido del saco dentro de la cavidad abdominal Extirpacin del saco herniario Cierre del saco herniario Reparacin de la pared abdominal. 26. Hernia inguinal Protrusin del contenido abdominal por un punto dbil del conducto inguinal. Conducto inguinal: Cilindro achatado. Aproximadamente 4cm de longitud. Se extiende desde el Anillo inguinal profundo Anillo inguinal superficial. Contiene el cordn espermtico o ligamento redondo. 27. Clasificaciones: Hernia Inguinal Directa Indirecta Triangulo de Heisselbach Dentro A un lado 28. Clasificacin de Mc Vay (1970): 1. Hernia directa pequea 2. Hernia indirecta mediana 3. Hernia indirecta grande junto con hernia directa 4. Hernia femoral 29. Clasificacin de Nyhus: TIPO DESCRIPCIN I H.I. Indirecta: anillo inguinal profundo normal II H.I.Indirecta: anillo inguinal profundo dilatado pero pared posterior del conducto inguinal intacta III Defecto en la pared posterior A. H.I. Directa B. H.I.Indirecta por debilidad de la pared posterior C. H. Femoral IV Hernia recurrente A. Directa B. Indirecta C. Femoral D. Combinada 30. Clasificacin de Stoppa (1996-1998): Tipo 1: hernia indirecta con anillo interno normal (- 2cm). Tipo 2: anillo mayor de 2cm o tipo 1 con un factor agravante. Tipo 3: piso inguinal debilitado y/o tipo 2 con factores agravantes. Tipo 4: hernias recidivantes y/o tipo 3 con factores agravantes. 31. Cuadro Clnico: Masa inguinal Aparece de pie a desaparece en decbito. Dolor inguinal Por la encarcelacin. 32. Diagnostico: Buena Historia clnica y exploracin fsica. Rx o TAC de abdomen. 33. Hernia inguinal Gigante 34. Tratamiento Quirrgico Tcnica de Bassini Tcnica de McVay Tcnica de Andrews McVay Tcnica de Shouldice Tcnica de Lichtenstein Tcnica de Nyhus Tcnica laparoscpica 35. Pasos iniciales en procedimientos inguinales abiertos: 1. Anestesia: Anestesia local y sedacin IV. Anestesia general. 2. Incisin: Paralela y siguiendo el trayecto del ligamento inguinal. 3. Movimiento de estructuras del cordn espermtico: Nervio iliohipogastrico se retira del campo qx. 4. Se separa el conducto espermtico del cremaster. 5. Reduccin del saco herniario 36. Reparacin de Marcy: Mas simple. Se utiliza en nios. Se hace una ligadura alta del saco. Cierra parcialmente el anillo inguinal interno. 37. Reparacin de Bassini: Ligadura alta del saco herniario y reconstruccin del piso del canal inguinal. Se reconstruye el piso del canal inguinal en 3 capas 38. Reparacin de Shouldice: Se repara el piso del canal inguinal utilizando una sutura de nylon. Consta de 4 lneas de sutura para conseguir el refuerzo de la pared posterior. La operacin se realiza con anestesia local. 39. Reparacin de Mc Vay: Se diseca el cordn espermtico, se liga y reseca el saco herniario. Se reconstruye la pared posterior plegando la hoja interna de la apfisis del oblicuo mayor y suturando al ligamento de cooper, sin tensin con seda de 00. Hernias inguinales grandes, hernias directas, hernias recurrentes de la ingle y hernias femorales. 40. Tcnica de Andrews Mc Vay: Plisando la pared posterior del canal inguinal para reforzarla. Sutura en forma de U del m. oblicuo mayor con el menor. 41. Tcnica de Lichtenstein: Sobre pared posterior se fija un parche de malla con una sutura. Se extiende por el lig inguinal hasta el Anillo inguinal profundo. Se hace hendidura en borde lateral de la malla Cordn espermtico. 42. Gilbert plug and mesh Se utiliza un fragmento de malla de polipropileno. Se enrolla como cigarro y se sutura. 43. Reparacin con cono y malla Colocacin de cono en el agujero inguinal profundo o en triangulo de Heisselbach y un fragmento de maya cubriendo el piso de la pared inguinal. 44. Tcnica laparoscpica Visualizar el defecto de la hernia y la anatoma circundante con claridad. Abordaje transabdominal (TAPP): Insuflacin de la cavidad abdominal a 12 mmHg Realizacin de colgajo y reduccin de saco herniario. Abordaje extraperitoneal (TEP): Proporciona acceso a espacio peritoneal sin entrar a cavidad peritoneal. Realizacin de espacio por baln disector. 45. Complicaciones: Retencin urinaria. Infeccin Personas >60 aos. Recurrencia No hay tcnica exenta. Atrofia testicular/Orquitis isqumica Seccin y ligadura de las pequeas venas del cordn. Diseyaculacin Sensacin quemante durante la eyaculacin. Serona Coleccin se suero en una hernia operatoria. Hematomas 46. Hernia posoperatoria Perdida de la continuidad de la pared abdominal, despus de un cierre quirrgico. La formacin de un saco peritoneal y la protrusin de diferentes estructuras de la cavidad. 47. Factores Predisponentes: Controlables: Obesidad (41%) Tcnica para cerrar herida quirrgica (Puntos separados o continua) Material de sutura. Incontrolables: Infeccin de herida quirrgica Edad: >60 aos 48. Hernias posoperatorias Son un problema quirrgico grave Tienden a agrandarse Causas principales: Obesidad Infeccin EPOC Esteroides. 49. Cuadro clnico: Abultamiento en la vecindad de la cicatriz quirrgica. Identificacin a la palpacin Mas evidente al esfuerzo Tos e incorporarse Solo protruye grasa peritoneal o epipln. Puede haber dolor de poca intensidad con algunos movimientos. Orificio pequeo Permite salida de asas intestinales Ocasiona dolor y cuadros intermitentes de oclusin parcial o total. Orificio grande 50. Clasificacion SDR Nos facilita la decisin teraputica SITIO "S" DIAMETRO "D" RECURRENCIA "R" SM: Medial D1: < 5cm R-: Sin recurrencia o riesgo SL: Lateral D2: 5-10 cm R+: con recurrencia D3: 10-15 cm D4: > 15 cm 51. Epigstrica Hernias de la lnea alba. Mas comunes encima del ombligo que por debajo. Sensacin dolorosa y traccin de la lnea media al acostarse. No se reducen porque tienen defectos pequeos y contenido mas grande que el defecto. Son mltiples en 20% de los casos. Estos defectos se reparan mediante cierre con puntos separados. 52. Hernia de Littre La existencia de un divertculo de Meckel es el nico componente que define a esta hernia. Difcil diagnostico por falta de signos obstructivos. Puede haber estrangulacin del divertculo Absceso. El tratamiento consiste en reparar la hernia con o sin resecar el divertculo. 53. Hernia de Spiegel Pasa a travs de la aponeurosis a lo largo del borde lateral del musculo recto del abdomen. Muchos de estos pacientes son obesos (>50%). Pueden encontrarse de manera incidental. 54. Gracias!