HISTORIA

La historia reconoce la existencia de múltiples clasificaciones y grandes personalidades que han contribuido al desarrollo de éste tema; entre ellos:

Edad antigua: Galeno que en el siglo II A.C clasifica las hernias escrotales en 9

tipos según el contenido del saco herniario.

Edad media: Fue un periodo de retroceso para humanidad al que no escapó la

cirugía.

HISTORIALa historia reconoce la existencia de múltiples clasificaciones y grandes

personalidades que han contribuido al desarrollo de éste tema; entre ellos:

Edad moderna: Alexis Littre (1658- 1726), Jean Louis Petit (1674 – 1750),Pieter Camper (1722 – 1789), Don Antonio Gimbernat (1734-1816), August Richter (1752-1812), Antonio Scarpa (1752 – 1832),Franz Caspar Hesselbach 1759 – 1816 , Astley Cooper (1768-1841), Jules Cloquet 1790 – 1883.

HISTORIA

Edad contemporánea: Cooper en 1840 con Hesselbach introdujeron la Clasificación anatómica o tradicional; conceptos de hernia inguinal directa, indirecta y femoral usando como limite de referencia los vasos epigástricos profundos para las dos primeras. Desde el principio del siglo XIX, cuando existían más conocimientos anatómicos, las hernias de la región inguinocrural se clasificaron en:

Hernia inguinal oblicua externa: Cuando el saco salía a través del orificio inguinal interno introduciéndose en el conducto inguinal y estaba rodeado por el músculo cremaster, podía llegar al escroto.

Hernia inguinal oblicua interna: A diferencia de la anterior , el saco herniario sale a través de la pared posterior.

Esta clasificación, para las hernias inguinales oblicua externa e interna, ha tenido vigencia hasta la primera mitad del siglo XX

HISTORIA

En el siglo XX, en que, tras un mayor conocimiento quirúrgico y empleando los mismos conceptos de presentación anatómica en las inguinales, sirvieron para denominar de otra forma más sencilla y clara a estas hernias:

1. hernia indirecta (por oblicua externa).2. hernia directa (por oblicua interna)3. hernia inguino-escrotal (si el saco llegaba al escroto)4. hernia mixta, «hernia en pantalón», cuando tras la

intervención, identificamos componentes directos e indirectos.

Cuando se tenía que referir al tamaño de las hernias se hacía como grandes, medianas o pequeñas.

Hernia de la pared

abdominalProtrusion o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal, anatómicamente constituido.

I. Componentes y II. clasificación de una Hernia

I. Componenetes:1. Envoltura2. Saco Herniario: Cuello. Cuerpo. Fondo.3. Contenido: Habitualmente las vísceras más próximas y

con mayor movilidad.

II.Clasificación: Las hernias se clasifican según su localización, condición,

contenido y etiología

CLASIFICACIÓN DE LLOYD M. NYHUS (1991) Esta basada en criterios anatomofuncionales del estado del anillo

inguinal y de la pared posterior reparando cada tipo de una forma diferente, aplicando un criterio de «técnica quirúrgica individualizada». Consta de 4 tipos:

Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos

epigástricos no desplazados y pared posterior intacta.Tipo III. Defectos de la pared posterior.A). Hernia Inguinal directa.B). Hernia inguinal indirecta con:- Anillo profundo muy dilatado. -

Vasos epigástricos desplazados. - Destrucción de la fascia transversalis.

Tipo IV. Hernia recurrente.A). Hernia recurrente directa.B). Hernia recurrente indirecta.C). Hernia recurrente femoral.D). Hernia recurrente combinada

Clasificación de Zollinger

Zollinger revisó amplia y cuidadosamente las clasificacionres , y al unificarlas concluyó que la ideal debe estar basada en:

1. Localización anatómica: Indirecta, Directa, Femoral, Otras2. Función anatómica: Competencia del anillo facial o interno;

Integridad de la pared posterior; Medida del defecto; Descenso del saco indirecto.

3. Clasificación reproducible por especialistas en hernia y cirujanos generales.

4. Poder ser usada tanto para abordaje posterior como anterior de la región.

5. Fácil de recordar

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGERI – INDIRECTAS: A - INDIRECTA PEQUEÑA:B - INDIRECTA GRANDE:

II – DIRECTAS.A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA:B - DIRECTA GRANDE:

III – COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)I V- FEMORALES

V – OTRAS: FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL ENORME

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGERI – INDIRECTAS:

A - INDIRECTA PEQUEÑA: Orificio interno normal menor de 1.5 cm. Permanecen reducidas. Saco dentro del canal típicamente es un hombre joven

B - INDIRECTA GRANDE: Anillo interno dilatado y no competente de 1.5-4 cm. Pared posterior intacta. Saco puede extenderse más allá del anillo externo, raro en el escroto

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGERII – DIRECTAS.

A- DIRECTA O MEDIAL PEQUEÑA: Borde de la fascia transversalis intacta. Defecto diverticular menor de 2.5 cm. La mayoría recurrencias después de Bassini.

B - DIRECTA GRANDE: Destrucción de todo el piso del canal. Anillo interno funcional

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE ZOLLINGERIII – COMBINADAS : DIRECTAS + INDIRECTAS (EN PANTALÓN)

I V- FEMORALES

V – OTRAS: FEMORAL + INGUINAL, PREVASCULAR, Y LA HERNIA INGUINAL

ENORME

Clasificación de las hernias de la pared abdominal según Localización.

H. umbilical.H. epigástrica.H. Spiegel. H. inguinal.H. crural.

Clasificación de las hernias de la pared abdominal según la

condición.

Reductible

IrreductibleCrónicas

Agudas Incarcerada

EstranguladasDeslizadas

Clasificación de las hernias de la paed abdominal según el Contenido:

EpliploceleEnterocele total o Enterocele parcial, o por pellizcamiento (de Richter).Colon. (ciego, sigmoides).Apendice. (de Amyand). Divertículo de Meckel (de Littre).Otras

Clasificación según de las hernias de la pared abdominal según Etiología.

1. Congénitas

2. Adquiridas

3. Recidivantes.

ETIOLOGIA HERNIASCongénitas:

Anatomía: Persistencia del conducto peritoneo-vaginalAdquiridas: (asociadas a:)

Procesos que aumentan Presión abdominal: Estreñimiento, prostatismo, tos, ascitis, embarazo,

tumoresDebilidad pared abdominal

Infiltración grasa: malnutrición Pérdida masa muscular (sedentarismo) Cicatriz/Cirugía

Alteraciones del colágeno

Manifestaciones clínicas.1. ASINTOMÁTICAS2. SINTOMÁTICAS: Masa Dolor Tumoración en la pared, de aparición súbita Obstrucción intestinal Abdomen agudo quirurgico: Peritonitis

HERNIA EPIGÁSTRICA.

Se producen en la línea media supraumbilical. Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras de la línea alba.Frecuencia 1-4%.Predomina en hombres.3era. – 4ta. década.Factor predisponente:

Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes.

Factor desencadenante:Aumento presión intraabdominal.

Hernia Epigástrica.

Clínica: Inespecifica.Característico el dolor localizado y la sensibilidad a la presión sobre la hernia.

Examen Físico: masa en linea alba.Raro que se compliquen.Rara la recidiva.

Tratamiento

Cirugía: Imbricación de la línea alba.

HERNIA UMBILICAL

Características:Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento.

ClínicaAnillo umbilical agrandado. Náuseas.Vómitos. Epigastrálgia.

TratamientoCirugia: Técnica de Mayo

Por tracción del epiplón.

Hernia Umbilical

Protruyen a través del anillo umbilical.Frecuencia 2 al 18%.Predominio femenino.Segunda década.Factores relacionados:

EmbarazoObesidad

Asociado a debilidad de la cicatriz umbilical.

Hernia Umbilical

Hernia Umbilical

Tratamiento:Paso 1: Diéresis

Paso 2: Disección

Paso 3: Resección saco

Paso 4: Reparación

HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALES

Superior: línea horizontal trazada 1 cm por debajo del borde inferior de ambas espinas ilíacas antero-superiores.

Inferior: línea horizontal paralela a la precedente; pasa por la base de ambas espinas del pubis.

Lateral: una vertical, perpendicular a las precedentes; trazada 1 cm por dentro de la espina ilíaca antero-superior.

Medial: línea vertical paralela a la precedente; trazada 1 cm por fuera de la línea media.

El cuadrilátero miopectíneo de Fruchaud es el área por donde aparecen todas las hernias inguino-crurales. Límites:

HERNIAS INGUINALES Y HERNIAS CRURALES

El arco crural atraviesa oblicuamente el cuadrilátero de Fruchaud dividiéndolo en dos triángulos: 1.Triangulo ínfero-lateral o crural: contiene el orificio crural y además es atravesado por los vasos femorales . Aquí aparecen las hernias femorales o crurales.2. Triangulo supero medial o inguinal: contiene el orificio inguinal profundo y el triángulo de Hesselbach, en el cual aparecen las hernias indirectas, directas y supra púbicas y etiología

Hernia inguinal

Hernia Crural

A traves del anillo crural, por debajo del ligamento inguinal.

Hernia Inguinal

Tratamiento quirúrgico

Hernia crural

HERNIA CRURAL (1)

HERNIA CRURAL (2)

HERNIA CRURAL (3)

Tratamiento quirúrgico (vía anterior)

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Paso 1: Diéresis por planos:

Paso 2: Abordaje del conducto inguinal

Paso 3: Disección cordón

Paso 4: Identificación y disección del saco

Paso 5: Preservación del cordón y sus elementos

Paso 6: Resección y ligadura del saco

Tratamiento quirúrgico

HERNIA INGUINAL DIRECTA.

Paso 1: Diéresis.

Paso 3: Identificación y disección del saco.

Paso 4: Reparación del piso (pared posterior)

COMPLICACIONES DE LAS HERNIASLas hernias, al igual que todas las patologias

quirurgicas tienen tres tipos de complicaciones: 1.Preoperatorias: Encarceración, obstrucción

intestinal, estrangulación.2.Intra-operatorias: Lesiones vasculares, lesiones

nerviosas, lesiones viscerales

3.Post-operaorias. Hemorragia, hematomas, seromas, dehiscencia y evisceración, infección (<2% en las cirugías electivas), lesión visceral, lesión nerviosa, descenso testicular, atrofia testicular, recidiva, eventración.

Obstrucción intestinal

•Niveles hidroaéreos en escalera (2 o mas)•Ausencia de gas en recto•Distensión de asas.

HERNIAS INCISIONALES

Hernias incisionales o Eventraciones

EVENTRACIÓNFactores 1. Infección herida2. Dehiscencia (esfuerzos)3. Tipo de incisión4. Material de sutura5. Estado general: Obesidad, íleo,

desnutrición

EVENTRACIÓN

EVENTRACIÓNTratamiento

1. Cierre Directo Hernias pequeñas, sin tensión

2. Cierres con plastias aponeurótico-musculares p.ej. Op. de Quènu

3. Uso de prótesis Polipropileno, PTFE, mixtas,...

4. Plastias + Prótesis

Diferencias Eventración/Evisceración

Eventración Evisceración

Capas

afectadas

Músculo-aponeurótica

Mus.-Aponr. +Piel

Aparición Medio-largo plazo Inmediato

post-operatorio

Clínica No repercusión Afectación est. general

Tratamiento Quirúrgico Quirúrgico urgente

Dehiscencia Incompleta

Dehiscencia Completa

Evisceración Grado I

Grado I

Evisceración Grado II

Grado II

Evisceración Grado III

Grado III

TRATAMIENTO

ESTADO GENERAL

TIPO DE DIHESCENCIA

Dehiscencia Y EvisceraciónTratamiento

Dehiscencia incompleta o evisceración grado I Tratamiento Conservador.

Faja de Montgomery.

Evisceración grado II-III o anteriores en buen estado general Cirugía

Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.

Dehiscencia Y Evisceración

Tratamiento Puntos Capitonados

Intraperitoneales Extraperitoneales

AlgunasComplicacionesherniarias

CLINICA DE LAS COMPLICACIONES HERNIARIASTumor irreductibleDolor progresivoClínica de obstrucción

Cólicos. ausencia de flatos, distensión, vómitos.

En la estrangulación:Dolor intenso, continuo. Datos de SIRSEmpeoramiento del estado general:

shock hipovolémico

HERNIA SPIEGEL (1)

HERNIA SPIEGEL (2)

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL

1. Restaurar el contenido2. Disecar (a veces eliminar) el saco

(?)3. Cerrar la puerta herniaria

1. Métodos clásicos2. Métodos protésicos3. Métodos laparoscópicos

TRATAMIENTO DE LA HERNIA INGUINAL (2)

Métodos clásicos1. Bassini: T.conjunto/fascia—L. inguinal2. McVay: T.conjunto/fascia---L.Cooper

(Incisión de relajación)3. Shouldice: Plicatura Fascia+T.Conjunto---

L.Inguinal (Suturas continuas)

Tratamiento de la hernia

(McVay)

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Implante de material sintetico que puede absorbible, No absorbible o

mixto utilizado para reparaciones de Hernia o de Pared abdóminal dando

refuerzo a la zona afectada

Las reparaciones con Tensión tiene dos grandes desventajas:

1.Mayor Dolor postoperatorio que las reparaciones sin tensión.

2.Mayor incidencia en la recurrencia que las de sin tensión.

Mallas planas de Baja densidad y parcialmente absorbibles

Macro-Poros

Baja Densidad

Parcialmente Absorbible

Elasticidad Multi-direccional

Adaptabilidad a la pared abdominal

CONCEPTOS CLAVE

Textura suave

Elasticidad multi-direccionalProleneVypro

Resumen

Herniorrafia: procedimiento con tension(no se usa malla)

Hernioplastia: procedimiento sin tension(se usa malla)

Recurrencia de la tecnica de Bassini: 1,9 a 15,8%.

Recurrencia de la tecnica de Mac-vay: 0,13 al15,5%.

Recurrencia de la tecnica de Shouldice: 0,2 al 2,7%.

Tecnica de Lichtentein(sin tension y con malla) la recurrencia es de : 0,7%.

Tecnica por videolaparoscopia:TAPP: tecnica de reparacion transabdominal

preperitoneal, tiene una recurrencia hasta el 5%,y morbilidad del 20%.

TEP: reparacion extraperitoneal, con recurrencia de 2% y morbilidad del 15%.

Las principales causas de recurrencia son: la tension en la linea de sutura y la infeccion.

La recidiva es mayor en cirugia abierta sin malla.

Menos recurrencia en cirugia abierta con malla que en videolaparoscopica.

Recuperacion temprana y menos dolor en cirugia laparoscopica.

De una recurrencia tan alta del 60% en la herniorrafia abierta sin malla, se ha disminuido a un 5% con la malla.

El uso de la malla paso del 2% hasta un 60 a 95% en la actualidad. Rechazo del 10%