Herramientas para la Gestión de Riesgos...
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Mauricio PetriTucumán 2018
Herramientas para la Gestión de Riesgos Hospitalarios.
Riesgos
Riesgo; Una probabilidad o amenaza de daño, lesión, responsabilidad, pérdida, o cualquier otra ocurrencia negativa que es causada por vulnerabilidades externas o internas, y que puede ser evitado a través de la acción preventiva.
QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.
Gestión de Riesgos!!!!!!!!!!!!!
1. ¿Quien analizó los procesos?
2. ¿Quien analizó cuales son las medidas para evitar que vuelva a suceder?
3. ¿Quien analizó las posibles fallas de cada etapa?
Tres Preguntas que nos quitan el sueño
“Una organización sólida y transparente que en su conjunto percibe al error como oportunidades de aprendizaje, mejora continuamente su cultura de seguridad”.
•Se han reportado 125 muertes en los Estados Unidos y en el extranjero desde el inicio del uso de vincristina en la década de 1960.
Anticipar (Que puede
salir mal)
Analizar
(modos de fallo)
Hacer que suceda
(cambio del status Quo)
Momento de Oro!!!!Sin daño para el paciente.
Conducta Reactiva a Incidentes.
Rediseños derivados del análisis de riesgos.
Aprendizaje Organizacional
1. Errores diagnósticos2. Uso seguro de opiodes3. Coordinación cuidados4. Rondas de seguridad5. Incorporar a IT a los programas de
seguridad.6. Gestión de Cuidados Críticos7. Desempeño de los ERR frente a
desastres8. Limpieza, desinfección y esterilización
de dispositivos biomédicos9. Empoderamiento del paciente10.Empoderamiento del liderazgo en
seguridad del paciente.
Preocupaciones de Seguridad del paciente 2018
OAC
Aprendizaje
Trabajo en equipo
Cultura Justa
Cultura del reporte
Cultura del Reporte de
Riesgos
Cultura Justa
Daño 0
Evaluación de los riesgos procesos (Peter Pronovost)
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MEDIDAS FUERTEMENTE RECOMENDADAS MEDIDAS RECOMENDADAS
1. Listas de verificación prequirúrgicas y listas de verificación de
anestesia para eventos adversos quirúrgicos y
postquirúrgicos postoperatorios.
1. Intervenciones multicomponente para reducir caídas.
1. Paquetes que incluyen listas de verificación para evitar
infecciones del torrente sanguíneo en vía central.
1. Uso de farmacéuticos clínicos para reducir eventos adversos
de medicamentos.
1. Intervenciones para reducir el uso del catéter urinario,
incluidos recordatorios de uso,
1. Documentación de las preferencias del paciente para el
tratamiento de soporte vital.
1. Control de uso y protocolos de extracción iniciados por
enfermeras.
1. Obtener el consentimiento informado para mejorar la
comprensión de los pacientes de los riesgos potenciales de los
procedimientos.
1. Paquetes que incluyen elevación de la cabecera de la cama,
vacaciones de sedación, cuidado bucal con clorhexidina y
succión subglótica para tubos endotraqueales para prevenir
la neumonía asociada al ventilador.
1. Entrenamiento de trabajo en equipo.
1. Higiene de manos 1. Reconciliación de medicamentos.
1. La lista para evitar el uso de abreviaturas peligrosas. 1. Prácticas para reducir la exposición a la radiación de
fluoroscopia y CT.
1. Intervenciones multicomponente para reducir las úlceras por
presión.
1. Medición y seguimiento de los resultados quirúrgicos y la
reintervenciones.
1. Precaución de contacto para prevenir infecciones asociadas a
la atención médica.
1. Sistemas de respuesta rápida (ERR).
1. Uso de ultrasonografía en tiempo real para la colocación de
vía central.
1. Uso de métodos complementarios para detectar eventos
adversos y errores.
1. Intervenciones para mejorar la profilaxis de los
tromboembolismos venosos.
1. CPOE
1. Uso de simulacros para evaluar los esfuerzos de seguridad del
paciente
Riesgos latentes en la Infraestructura
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Señalética
Inspecciones periódicas deextinguidores e hidrantes.
Barras antipánico en salidasde emergencia
Plan de Evacuación y Emergencia
“La sensibilidad y empatía por los eventos deseguridad del paciente y la búsqueda de losresultados de alta confiabilidad resultan en unplan explícito de comportamientos de cadacomponente de la cultura de seguridad”.
“Reporte efectivo y la cultura justa crean unaatmosfera de verdad”.
Matriz de Riesgo
• NHS recomienda que las organizaciones se aseguren de que el esfuerzo y los recursos
que se gastan en la gestión del riesgo sean proporcionales al propio riesgo.
• Las organizaciones deben tener procesos eficientes de evaluación que cubran todas
las áreas de riesgo.
• Los riesgos suelen analizarse combinando las estimaciones de las consecuencias
(también descritas como gravedad o resultado) y la probabilidad (frecuencia o
probabilidad) en el contexto de las medidas de control existentes.
• La magnitud o valoración de un riesgo dado se establece utilizando una cuadrícula
bidimensional o matriz, con consecuencia como un eje y la probabilidad como la otra.
• Simple de Utilizar.
• Esto debería proporcionar resultados consistentes cuando es usado por personal
de una variedad y funciones diferentes.
• Capaz de evaluar una amplia gama de riesgos, riesgos clínicos, de salud y
seguridad, financieros y reputación.
El liderazgo identifica y prioriza al menos los potenciales
riesgos estratégicos, financieros y operacionales del
hospital.
Al menos anualmente, el hospital debe realizar un ejercicio
que conduce a la reducción de riesgo de un proceso
prioritario.
Los procesos de alto riesgo deben ser rediseñados basados
en el análisis de los resultados testeados (PDSA).
QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.
El hospital tiene en marcha un programa de gestión de
seguridad y riesgo el cual incluye actividades para
identificar proactivamente los riesgos, los eventos adversos
que no se pueden anticipar y otros riesgos de seguridad
para los pacientes y el staff. Las categorías (dominios) de
riesgo que pueden tener impacto en los hospitales son:
Estratégicos
Operacionales
Financieros
Relacionados al cumplimiento de leyes y
regulaciones.
Relacionados a la reputación Hospitalaria.
QPS 11 Manual 6th edición Joint Commission International.
Cuales son los dominios importantes de evaluar en una Organización sanitaria?
Impacto en la seguridad de los pacientes, del personal o del público
(daño físico / psicológico)
Calidad / quejas / auditoría
Recursos humanos / desarrollo organizacional / dotación de personal /
competencia
Obligaciones legales / inspecciones de entes reguladores.
Publicidad / reputación adversa
Objetivos / Plan estratégico de la organización.
Finanzas incluyendo reclamaciones
Interrupción de servicio o negocio /Impacto ambiental.
PROBABILIDAD
IMPACTO 1 2 3 4 5
Raro Improbable Posible Probable Casi seguro
5 Catastrófico 5 10 15 20 25
4 Mayor 4 8 12 16 20
3 Moderado 3 6 9 12 15
2 Menor 2 4 6 8 10
1 Insignificante 1 2 3 4 5
1 - 3 Riesgo bajo.
4 - 6 Riesgo moderado.
8 - 12 Riesgo alto.
15 - 25 Riesgo extremo.
Nº Sector Riesgo Identificado C P NPR
Respo
nsabl
e
Costos en
U$S s/IVA
58Planta
baja
El ingreso por Av. Naciones Unidas no posee un
proceso de control de accesos, es permeable a
intrusos con objetivo de daño y/o robo a las
personas y a la institución.
5 5 25
Direcci
ón
Médic
a
$32.344,00
62
Exteriores
Hospital
Privado
La circulación de vehículos no está controlada,
hay vehículos mal estacionados en toda las calles
internas del hospital (taxis al ingreso), no está
habilitado el estacionamiento para diálisis, ni
existe estacionamiento adecuado para
ambulancias ni para vehículos que vienen a
emergencias.
3 4 12
Mante
nimien
to +
Seguri
dad
Patrim
onial +
Logísti
ca
83 Internado
Riesgo de acceso en altura de todas las
habitaciones de internado y balcones. Riesgo de
suicidio
5 2 10
Direcci
ón
Médic
a +
Mante
nimien
to
Identificación del Riesgo.
Análisis del Riesgo.
Selección del dominio correspondiente y carga del riesgo.
Carga de acción/es preventivas para mitigar el riesgo.
Gestión de las reclamaciones relacionadas al mismo.
Priorización e Informe a Dirección.
“El hospital necesita adoptar una gestión
proactiva del riesgo que incluye desarrollar
acciones para mitigarlo y estrategias con el
objetivo de reducir y eliminar el potencial
impacto conocido o posible”.QPS 11 JCI
Tecnología
• 1-Hackers.
• 2-Riesgo de infección con fluidos en los colchones de pacientes.
• 3-Oblitos.
• 4-Ajuste de parámetros de ARM.
• 5-infecciones en Endoscopias.
• 6-Errores de medicación por configuración de bombas.
• 7-Alarmas de monitores fisiológicos.
• 8-Riesgo de lesión de personal por manipulación de cabeceras de camas.
• 9-Filtración y daño de componentes eléctricos por fluidos de limpieza.
• 10-Dispositivos médicos sin batería ponen en riesgo la vida del paciente.
Riesgos en la tecnología asociada a salud 2019
TIPO DE EQUIPO UMDNS FUNCION Nº RIESGO_FISICO Nº2 MANTENIMIENTO Nº3 HISTORIAL Nº4COSTO_DISPONIBILIDAD
Nº5NIVEL RIESGO
CRITICIDAD
ANGIOGRAFO 16-597 Cirugía y cuidados intensivos 9Riesgo de muerte del paciente
5Importantes: exige calibración y reemplazo de piezas periódicos
5Significativo: más de una cada seis
meses2 C_Alto/D_Baja 4 25 ALTO
BOMBA DE INFUSION A JERINGA
13-217 Cirugía y cuidados intensivos 9Riesgo de muerte del paciente
5Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad
3Usual: una cada 9-
18 meses0 C_Medio/D_Media 0 17 ALTO
BOMBA IRRIGACION ENDOSCOPIA
17-424 Cirugía y cuidados intensivos 9Posible lesión del paciente o el operador
4Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad
3Mínimo: una cada
18-30 meses-1 C_Alto/D_Baja 4 19 ALTO
CAMARA GAMMA 15-944Control fisiológico adicional y diagnóstico
6Tratamiento inapropiado o error de diagnóstico
3 Superiores al promedio 4Moderado: una cada 6-9 meses
1 C_Alto/D_Baja 4 18 ALTO
COLONOSCOPIO 10-950Control fisiológico adicional y diagnóstico
6Riesgo de muerte del paciente
5Importantes: exige calibración y reemplazo de piezas periódicos
5Moderado: una cada 6-9 meses
1 C_Alto/D_Baja 4 21 ALTO
DESFIBRILADOR 11-132 Fisioterapia y tratamiento 8Riesgo de muerte del paciente
5Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad
3Mínimo: una cada
18-30 meses-1 C_Alto/D_Baja 4 19 ALTO
DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMATICO
17-116 Fisioterapia y tratamiento 8Riesgo de muerte del paciente
5Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad
3Usual: una cada 9-
18 meses0 C_Alto/D_Media 3 19 ALTO
DUODENOSCOPIO 17-654Control fisiológico adicional y diagnóstico
6Riesgo de muerte del paciente
5Importantes: exige calibración y reemplazo de piezas periódicos
5Moderado: una cada 6-9 meses
1 C_Alto/D_Baja 4 21 ALTO
ECOGRAFO 17-204Control fisiológico adicional y diagnóstico
6Tratamiento inapropiado o error de diagnóstico
3Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad
3Moderado: una cada 6-9 meses
1 C_Alto/D_Baja 4 17 ALTO
Electrobisturi 11-490 Cirugía y cuidados intensivos 9Posible lesión del paciente o el operador
4Usuales: verificación de funcionamiento y pruebas de seguridad
3Usual: una cada 9-
18 meses0 C_Alto/D_Baja 4 20 ALTO
Matriz de riesgo para Bioingenieros
¿Por qué tardamos tanto en incorporar valor a los procesos de salud?
¿Acaso la salud no es nuestro bien mas preciado?
¿Si gastamos dinero en un preventivo del automóvil por que evitamos un chequeo anual con nuestro médico de cabecera?
La incorporación de las herramientas de gestión de riesgo en Salud deben ocurrir ya!!!!
“Debemos aceptar el error humanocomo inevitable y diseñar todo en tornoa ese hecho”.
Donald Berwick
23,24 y 25 de Abril 2019 Foro Latinoamericano en
Córdoba