Herramientas Para La Seguridad Del Paciente

5/23/2018 Herramientas Para La Seguridad Del Paciente


Herramientas para promover

la estrategia de la seguridad

del paciente en el Sistema

Obligatorio de Garanta

de Calidad de la Atencin

en Salud

Productos derivados del estudio IBEAS en Colombia y otros proyectosdesarrollados como parte de la estrategia de seguridad del paciente del Ministeriode la Proteccin Social


de la Proteccin Social

ISBN: 978-958-8361-37-6

Herramientas para promover la estrategiade la Seguridad del Paciente en el Sistema Obligatorio

de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud

AutorMinisterio de la Proteccin Social

EditorialFUNDACIN FITECTel: 3205942 / [email protected]

Impresin

Impresores MolherPBX : 2568080Calle 94A # 58 -13

Bogot D.C., Diciembre de 2007

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIALSe autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se mantenga la integridad del texto y secite la fuente.

Inventor: Sandra Gallegos

Direccin General de Calidad y ServiciosMinisterio de la Proteccin Social


DIEGO PALACIO BETANCOURTMinisterio de la Proteccin Social

CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPOViceministro tcnico

BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTAViceministra de salud y bienestar

ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRAViceministro de relaciones laborales

ROSA MARA LABORDE CALDERNSecretaria general

MARCELA GIRALDO SUREZDirectora general de calidad de servicios

MARITZA ROA GOMEZCordinador grupo calidad

FRANCISCO RAL RESTREPO P.Direccin general de calidad de servicios

NANCY GUILLOT SOLANOConsultor Ministerio de la Proteccin Social


MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL


EL ESTUDIO IBEAS Y LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN COLOMBIA

Contenido

INTRODUCCIN .................................................................................................... 7

POR QU COLOMBIA ADOPT UNA ESTRATEGIA DE SEGURIDADDEL PACIENTE? ..................................................................................................... 9

OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIN EN ELSISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE CALIDAD DE LA ATENCIN ENSALUD..................................................................................................................... 11

EL ESTUDIO IBEAS Y LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ENCOLOMBIA ............................................................................................................. 13

LOS ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA ESTRATEGIA INSTITUCIONAL DESEGURIDAD DEL PACIENTE ................................................................................ 17

REVISIN BIBLIOGRFICA NACIONAL E INTERNACIONAL DE LATERMINILOGA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................................. 21

LA CAJA DE HERRAMIENTAS DE LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE .............................................................................................................. 55EL CONCEPTO DE CAJA DE HERRAMIENTAS .................................................... 57

HERRAMIENTA 1: ESTUDIOS PARA EVALUAR LA INCIDENCIA OPREVALENCIA DE OCURRENCIA DE EVENTOS ADVERSOS ............................. 59

PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE CONCORDANCIA PROYECTO IBEAS -COLOMBIA ............................................................................................................. 67

RESULTADOS DEL ESTUDIO DE CONCORDANCIA DEL PROYECTO IBEAS -

COLOMBIA ............................................................................................................. 79

PROTOCOLO DEL ESTUDIO IBEAS EN COLOMBIA: PREVALENCIA DEEFECTOS ADVERSOS EN HOSPITALES DE LATINOAMRICA .......................... 83

MANUAL OPERATIVO............................................................................................ 93

HERRAMIENTA 2: FORMATO SUGERIDO PARA EL REPORTEINTRAINSTITUCIONAL DE EVENTOS ADVERSOS.............................................. 137

ANLISIS DE LA VALIDEZ DEL INSTRUMENTO DE TAMIZAJE DELPROYECTO IBEAS Y PROPUESTA DE INSTRUMENTO AJUSTADO A LOSREQUERIMIENTOS DE LA ESTRATEGIA DE SEGURIDAD DELPACIENTE DE COLOMBIA 139


PACIENTE DE COLOMBIA 139

HERRAMIENTA 3: INSTRUMENTO DE TAMIZAJE PARA LA VIGILANCIAINTRAINSTITUCIONAL........................................................................................... 146

HERRAMIENTA 4: FORMATO SUGERIDO PARA IDENTIFICAR Y GENERAR

LA DECISIN DE INVESTIGAR EL EVENTO ADVERSO...................................... 151

HERRAMIENTA 5: PROCESO SUGERIDO PARA LA INVESTIGACIN YANLISIS DE EVENTOS ADVERSOS (PROTOCOLO DE LONDRES) ................. 153

OTROS INSTRUMENTOS UTILIZADOS POR ALGUNAS INSTITUCIONESNACIONALES E INTERNACIONALES PARA LA PROMOCIN DE LASEGURIDAD DEL PACIENTE .HERRAMIENTA 6: RONDAS DE SEGURIDAD ...................................................... 163

HERRAMIENTA 7: FORMATOS PARA LA VIGILANCIA DE CADAS DEPACIENTES ........................................................................................................... 166

HERRAMIENTA 8: INSTRUMENTO PERT PARA LA EVALUACIN DEREINGRESOS PREMATUROS .............................................................................. 167

REPORTE EXTRAINSTITUCIONAL ...................................................................... 169

LA MONITORIZACIN DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................ 177

EXPERIENCIAS DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN Y

SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................................................................ 181

EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN Y LA GENERACINDE CONDICIONES SEGURAS S ES POSIBLE EN NUESTRAS CONDICIONESCONCRETAS ......................................................................................................... 183

POSTER FUNDACIN VALLE DEL LILI .............................................................. 185

POSTER CLINICA EL ROSARIO ......................................................................... 186

POSTER CENTRO MDICO IMBANACO............................................................ 187

POSTER FUNDACIN SANTAFE DE BOGOT ................................................. 188

POSTER FUNDACIN CARDIOVASCULAR DE COLOMBIA ............................. 189

POSTER HOSPITAL PABLO TOBN URIBE ...................................................... 190

POSTER HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL .................................................... 191

POSTER HOSPITAL ZAMORA PARIS FONTIDUEO ........................................ 192

ANEXO 2: HISTORIAS CLNICAS ANALIZADAS DURANTE LA PRUEBADE CONCORDANCIA 193


DE CONCORDANCIA ............................................................................................ 193

Introduccin

Colombia trabaja de manera seria y metdica en el mejoramiento de la seguridaddel paciente, pero para hacer efectiva la estrategia de seguridad del paciente senecesitan acciones concretas que materialicen los propsitos en resultados tangibles

que beneficien al paciente, algunas de las acciones han sido:

Desde el 2004, el Ministerio de la Proteccin Social tom la decisin de impulsar eltema de los eventos adversos trazadores, como se le llam en ese momento; sehicieron reuniones de consenso en diferentes partes del pas y se promovieron losprocesos de vigilancia de estos eventos en algunas instituciones

En ese mismo ao, con la colaboracin de ICONTEC, ente acreditador en salud, seestableci como prerrequisito necesario para aplicar a la acreditacin en salud, quela institucin demostrara que desarrollaba procesos de vigilancia de los mencionadoseventos.

Dos aos ms tarde, en 2006, la evaluacin del proceso mostr avances tangiblesque llevaron a tomar la decisin de extender a todo el pas la estrategia; lo cual sehizo mediante la expedicin de la Resolucin 1446 de 2006.

El tema de la Seguridad del Paciente es complejo. La estrategia de Seguridad delPaciente requiere acciones coordinadas y, sobre todo, un importante cambio culturalen las organizaciones y en el pas, y exige amplia concertacin. Este libro ofrece unestado del arte del tema en Colombia a diciembre de 2007, recoge algunos de losavances ms notables y da una visin panormica de los aspectos conceptuales ytcnicos involucrados.

Tambin ofrece una variedad de herramientas prcticas a las cuales puede accederel profesional de la salud involucrado en los temas de seguridad del paciente ypresenta al lector ejemplos tangibles de mejoramiento que evidencian el trabajo enseguridad del paciente s es posible, invitando nuestros profesionales a sumarse aestos esfuerzos.

El libro est dividido en varias secciones:

En la primera se abordan temas conceptuales de la estrategia de seguridad del

paciente. En la segunda se presentan algunas herramientas prcticas.

E l t il t l i i d j i t it


En la tercera se il stran alg nas e periencias de mejoramiento e itosas


Al final, se ofrece en un anexo que presenta algunos resmenes de historias clnicastiles para el entrenamiento en el reconocimiento de los aspectos claves del eventoadverso.

El libro adems se acompaa de un multimedia que lo complementa.

Hacemos un especial reconocimiento a todos los participantes Proyecto IBEAS enColombia, as como a la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, a laOrganizacin Panamericana de Salud y al aporte del equipo tcnico internacionalfinanciado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa.

Destacamos el esfuerzo y los logros presentados por las instituciones acreditadas yel ente acreditador colombiano ICONTEC quienes se han convertido en la punta delanza del proceso en Colombia, como lo evidencian los posters publicados en este

libro.

Igualmente destacamos el trabajo de las instituciones que agrupadas por el Centrode Gestin Hospitalaria alrededor de su proyecto de Gestin Clnica han profundizadoen los mtodos del mejoramiento de la seguridad del paciente, y de cuya experienciahemos alimentado algunos de los captulos de este libro.

Finalmente agradecemos los aportes del Grupo de trabajo del Hospital HernandoMoncaleano a cargo del desarrollo del convenio suscrito con el Ministerio de laProteccin Social, en particular en la exhaustiva revisin bibliogrfica realizada y en

las pruebas de algunos de los instrumentos sugeridos en este libro.

Marcela Giraldo SurezDirectora General de Calidad de Servicios



Por qu Colombia adopt una

estrategia de seguridad del paciente1/*?

Blanca Elvira Cajigas de AcostaViceministra de Salud y Bienestar

Ministerio de la Proteccin Social

Creemos que ese es el mejor avance que podemos hacer en el Sector Salud y consisteen que todos los prestadores, todos los que presten atencin a pacientes piensenfundamentalmente que todo lo que hagan, en cualquier evento, sea seguro para elpaciente.

El Sistema de Garanta de Calidad ha desarrollado muchas etapas, fundamentalmente

desde el ao 2002, pero el avance mundial no es solamente el piso de los requisitos delas condiciones de calidad, sino las mejores condiciones de seguridad a un paciente.

Nosotros hicimos un sistema de Calidad de Garanta de Calidad Obligatorio desde el2002, y en el ao 2004, formulamos una poltica de prestacin de servicios en salud quecontiene 3 ejes fundamentales:

1. Acceso2. Calidad3. Eficiencia

Accesotiene que ver con la posibilidad de que un paciente pueda acceder a un serviciode salud, que no le demoren su consulta, que le den la cita oportunamente, que loatiendan, que tenga un carn de seguridad, que alguien responda por su seguridad ensalud, en situaciones difciles, ya sea por el estado de las carreteras o por la distancia,proporcionamos condiciones para que usted, que es un usuario, llegue efectivamente atener acceso a la salud.

Eficienciaque es el tercer eje, es lo que tiene que ver con todos los mecanismos degestin, es como ser eficientes, como ser eficaces, como conjugar todos los recursos en

1 Transcripcin de la entrevista grabada para el Multimedia sobre Seguridad del Paciente, Ministerio de la Proteccin Social, Bogot,diciembre de 2007.


diciembre de 2007.


salud para que las atenciones sean efectivamente eficientes, como sobrevivimos todosen este sector, como hacer el sector ms equilibrado, eficientes a prestadores, aaseguradores, al gobierno nacional, como con los recursos que tenemos hacemoseficiente una prestacin de servicios.

Calidades el eje anterior, es directamente lo que tiene que ver con el paciente; es elrequisito y la condicin en su atencin mdica, clnica, de diagnstico, de intervencin ode tratamiento de ser necesario.

De tal manera que Calidad es uno de los componentes bsicos de los tres ejesfundamentales de la poltica de prestacin de servicios. Por eso el nfasis en calidad,por eso el nfasis en avanzar hacia mecanismos ms seguros para el paciente, haciacmo evitar eventos adversos, hacia cmo efectivamente mejorar condiciones de calidad.

Esa es la relacin fundamental.

Bogot, Diciembre 2007



Objetivos y estrategiasde la seguridad de la atencin

en el sistema obligatorio de garanta

de calidad de la atencin en salud2/*



Tenemos implementado, desde el 2002, un Sistema Obligatorio de Garanta deCalidad, donde apuntamos, inicialmente, a garantizar unos estndares mnimosen trminos de la estructura: de la infraestructura, de procesos, de insumos,de medicamentos y de recurso humano.

Hemos ido evolucionando esa poltica de garantizar simplemente cosas estructurales,de tener o de no tener, a empezar a mirar cmo se dan los procesos para obtenermejores resultados. Es de resaltar que no slo en Colombia sino en el mundo entero, seviene hablando sobre la Seguridad del paciente. La OMS lanz recientemente la Alianzamundial para la seguridad del paciente buscando estandarizar en los hospitales y enlos sistemas de salud prcticas que brinden mayor seguridad y menores errores y all esen donde nosotros enlazamos nuestro Sistema de Garanta de Calidad, hacia una polticade Seguridad del Paciente.

Por qu es importante?Porque adems de tener mdicos entrenados, adems de

tener los insumos y los medicamentos necesarios para una buena atencin, tenemosque garantizar que todos los procesos relacionndose con un tema de atencin queinvolucra enfermeras, mdicos, especialistas, y todos los profesionales de la salud,inclusive los camilleros, se hagan de forma segura; todas las personas involucradas enel proceso de atencin en salud tienen que tener claro cul es el objetivo de ese procesoy cmo hacerlo de manera segura. Evitar los errores, evitar los eventos adversosporque ello puede terminar en un resultado adverso para el paciente.

Los objetivos de la poltica son, por un lado, direccionar a los prestadores y a losaseguradores en la prestacin segura de la atencin a los pacientes, por otro lado,

evitar los eventos adversos, identificar y gestionar cuando ocurran. El tercer objetivo es2 Transcripcin de la entrevista grabada para el Multimedia sobre Seguridad del Paciente del Paciente. Bogot, diciembre de 2007.


* E t lti di d d d l i b d l SOGC i t i i l /


la articulacin entre prestadores, aseguradores y academia para garantizar estosobjetivos.

El cuarto objetivo es involucrar a los pacientes y a sus familias para que sean concientesde los riesgos que existen en la atencin, promoviendo atenciones seguras,correlacionadas con el cuidado en casa y el estilo de vida saludable.

El quinto objetivo es promover herramientas prcticas dentro de los hospitales paragarantizar esa seguridad en el paciente.

Ahora, cules son las estrategias?Desde el Gobierno Nacional, dar lineamientosclaros en trminos del direccionamiento de la poltica segura, dar a los hospitales esasherramientas prcticas, sacar polticas que inviten a la convocatoria y a la concurrencia

entre prestadores y aseguradores, academia y dems actores e informar a los usuariosy familiares para que esta poltica de seguridad del paciente sea una realidad tambinen sus hogares y en el rea preventiva.

Y la articulacin del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad y de cada uno de suscomponentes: la habilitacin, insisto, como aquella herramienta bsica estructural decumplimiento; la auditora como aquel componente que evala los procesos de atencine identifica fallas la calidad para mejorarla; el tercero, la acreditacin como el sistemade excelencia voluntario par hospitales y aseguradores que quieran sobresalir delmercado por resultados excelentes; y el cuarto el Sistema de Informacin para la Calidad

donde, a travs de indicadores de resultado en la atencin, informamos tanto aprestadores, para generar competencia por calidad, como a aseguradores para queescojan mejor a su red de prestadores, buenos hospitales, y a los usuarios para que asu vez puedan escoger los mejores aseguradores, los mejores hospitales donde quierenser atendidos. Eso en relacin con nuestra poltica de seguridad del paciente, la cualnos va a permitir tener mejores resultados, evitar errores y eventos adversos.

Por ltimo, implementar una estrategia educativa que les permita a las instituciones, atravs de herramientas prcticas, implementar la Poltica de Seguridad del Paciente.




El estudio IBEAS y la estrategiade seguridad del paciente

en Colombia3



e asume que el trabajador de la salud brinda la atencin con tica yresponsabilidad, nunca con la intencin de producir dao, y de manera ingenua,hasta hace pocos aos, se crea que el tema de seguridad del paciente eraalgo implcito en el proceso de atencin. Esta presuncin no tena en cuenta

Sque los sistemas de atencin en salud son de los procesos ms complejos a que seenfrenta el ser humano y que, por lo tanto, las probabilidades de que algo saliera mal noeran despreciables.

Ahora sabemos que la complejidad de los procesos de atencin en salud hace necesarioque los consideremos sistemas de alto riesgo, y, por lo tanto, se involucren en su diseonumerosas barreras de seguridad que prevengan los fallos involuntarios que puedanpresentarse durante la atencin de un paciente.

En los ltimos aos, en la mayora de los sistemas de salud en el mundo se hanimplementado polticas que lleven a controlar la aparicin de eventos adversos en laatencin en salud.

Slo hasta el ao 2000, con la publicacin Errar es humano del Instituto de Medicinade los Estados Unidos, se empez a analizar en ms detalle el tema y a buscar eventosadversos prevenibles; hoy, la seguridad del paciente es una preocupacin universal(dado que a diario se producen en los hospitales fallas en la atencin, tanto en lospases desarrollados como en los del tercer mundo).

La OMS lanz recientemente la Alianza mundial para la seguridad del pacientebuscando estandarizar en los hospitales y en los sistemas de salud prcticas que brindenmayor seguridad y menores errores. Lo anterior se logra uniformando el conocimiento yestimulando la investigacin; no obstante lo anterior, hoy las IPS encuentran dificultades

acerca de como detectar y disminuir el riesgo en la atencin, y brindar mayor seguridad.3 Texto introductorio escrito por la Dra. Marcela Giraldo, Directora General de Calidad de Gerencia, para el protocolo nacional del


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Aunque hay limitaciones econmicas en el pas para desarrollar la investigacin, yfomentar las inversiones en tecnologa, que aumenten la seguridad del paciente,contamos con una ventaja y es que el tema de seguridad del paciente permite que, auncon poca inversin econmica, se pueda ser mucho ms seguro.

La estrategia de Seguridad del Paciente que desarrolla Colombia es el conjunto deacciones y estrategias sencillas que est impulsando el Ministerio de la Proteccin Socialpara ser implementadas por las instituciones prestadoras de servicios de salud; las cualespropenden a ofrecer herramientas prcticas para hacer ms seguros los procesos deatencin, impactar en la mejora de la calidad y de proteger al paciente de riesgos evitablesque se derivan de la Atencin en salud.

La estrategia de seguridad propende porque cada vez nuestras instituciones y nuestrosprofesionales sean ms hbiles en identificar los errores ms frecuentes que sucedendurante el proceso de atencin, aprendan a gestionarlos y a prevenirlos instaurandoprogresivamente la cultura de seguridad del paciente. Es congruente con la tendenciamundial en calidad en salud y se da como consecuencia del avance del SistemaObligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud normado por el Decreto1011 de 2006 que hace nfasis en los resultados que se consiguen en el paciente, y esposible, de ser desarrollada por el buen nivel tcnico-cientfico de nuestros profesionalesde la salud.

Ya hemos obtenido avances significativos en el despliegue de la estrategia de Seguridaddel Paciente:

- Los resultados obtenidos en cuanto a cierre de instituciones y consultorios deprofesionales independientes que no cumplan con los requisitos bsicos dehabilitacin.

- La profundizacin del enfoque a riesgo en cuanto a la verificacin de los estndaresde habilitacin; lo cual se ha traducido en la formacin, a la fecha, de ms de 1000verificadores en los diferentes diplomados dictados en el pas.

- El despliegue en nuestras instituciones de la estrategia de vigilancia y de gestin deeventos adversos normada por la Resolucin 1446 del 2006, la cual se ha traducido

en el reporte, hasta el momento, por parte de ms de 700 instituciones colombianas,de estar desarrollando su estrategia de vigilancia de eventos adversos.

- Las primeras publicaciones en la pgina web del Ministerio de los resultados de losindicadores de calidad normados por la Resolucin 1446 del 2006, los cuales seorganizan en varios dominios. Los correspondientes a los dominios de calidad tcnicay gerencia del riesgo del sistema de informacin para la calidad, nos dan una ideadel estado de la seguridad del paciente en nuestro pas.

El Estudio IBEAS, proyecto desarrollado por Colombia en conjunto con Mxico, CostaRica, Per y Argentina, con el patrocinio de la Alianza Mundial por la Seguridad del

Paciente (OMS Ginebra) y la Organizacin Panamericana de la Salud, y el SoporteTcnico del Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa, es uno de los proyectos ms


l t t l t l t t i t i l


En nuestro pas hemos seleccionado doce instituciones pblicas y privadas, acreditadas,y otras en preparacin para la acreditacin, distribuidas en diferentes regiones del pas,que nos permitan hacernos una idea del comportamiento del problema en Colombia.

Este proyecto, que tiene como objetivos conocer la prevalencia de Eventos Adversos ensesenta y cinco hospitales de cinco pases latinoamericanos, desarrollar metodologascomparables internacionalmente y que sean de fcil aplicacin en las instituciones denuestros pases, as como entrenar grupos de evaluadores expertos, ser un gran avanceen el despliegue y profundizacin de nuestra estrategia de seguridad del paciente y unimportante paso hacia la construccin de una poltica de Seguridad del Paciente delpas.



Los elementos conceptuales

de la estrategia institucional

de seguridad del paciente4/*

Francisco Ral Restrepo P.Consultor Direccin General de Calidad de Servicios


4 Transcripcin de la entrevista grabada para el Multimedia sobre Seguridad del Paciente del Paciente. Bogot, diciembre de 2007.

ara el abordaje institucional de la seguridad del paciente es crucial definirlacomo una prioridad estratgica, que incluya como mnimo los siguienteselementos:

Primero tener una mirada eminentemente tcnica: la medicina a lo largo del tiempo,y esto es su experiencia universal, ha avanzado a partir de identificar situacionesdolorosas o que incluso terminan en la enfermedad o en la muerte, pero lo hacen paraanalizar lo que pasa y poder identificar esos factores generando tecnologas y mtodosque incrementen la eficiencia de la atencin en salud.

Requiere abordar el tema desde el mtodo cientfico para sustentar conceptos, modelosy herramientas que permitan entender los factores humano y organizacionales quecontribuyen a la ocurrencia de errores y eventos adversos e intervenirlos.

El modelo explicativo a travs del cual entendemos el Evento adverso: el Dr. JamesReason plante el modelo que ms utilizamos en estos momentos, llamado el modelo delQueso Suizo (Ver grfica 1). En este modelo, el punto es que entre los peligros y el daose encuentren las deficiencias, las fallas que puedan presentarse en los diferentes procesosde la atencin. Para que esos peligros lleguen a ser dao, se necesita que los diferentesproblemas, las diferentes fallas se alineen de tal manera que todas concurran en producirlo;significa que cuando trabajamos el tema de seguridad del paciente a partir de la bsquedade eventos adversos, debemos buscar a partir de aquellos errores humanos, o de aquellosfallos del sistema, cules son esas fallas en los procesos que se estn alineando parapermitir que el da se d, para poder llenar as el sistema de mltiples barreras deseguridad, lo que llamamos sistemas redundantes de seguridad que impidan que el dao

se de, que rellenen esos huecos, en cada una de las rodajas del Queso Suizo.

P


* E t lti di d d d l i b d l SOGC i t i i l /


En la segunda grfica trato de mostrar, mediante una caricatura, el para qu hacemosvigilancia de Eventos Adversos dentro de una Poltica de Seguridad del Paciente. Siustedes miran la seora que est en uno de los dibujos, ella suelta una matera cuandose apoya en el descansabrazos de una manera inadvertida; era el primer piso y noocurri nada, si vuelve a hacer eso desde el tercer piso, cae la matera, mucho estruendopero no pasa nada; en el tercer ejemplo la matera cae sobre el seor que est cruzandola calle. Ese es el Evento Adverso! Pero lo que estamos buscando a partir del anlisis

de ese evento adverso es ese error que la seora cometi en tres ocasiones y que enuna de ellas alcanz a producir dao. Esa es la finalidad por la cual hacemos vigilanciade eventos adversos en el contexto de una Estrategia de Seguridad del Paciente.

El tercer elemento es la respuesta organizacional no punitiva ante la presencia de

eventos adversos o errores; que promueva la bsqueda activa de estos sin temor alas posibles represalias y castigos, ambiente que Reason denomina cultura justa.

Por el contrario un entorno punitivo promueve el ocultamiento y no facilita el anlisis, porlo tanto, no se podrn identificar cules son las barreras de seguridad que debeni l

Grfico 1

Reproducido del material presentado por CAIBAR y JM ADAMZ en el Curso de Seguridad del Paciente.

Grfico 2

Reproducido del material presentado por CAIBAR y JM ADAMZ en el Curso de Seguridad del Paciente.


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LOS ELEMENTOS CONCEPTUALES DE LA ESTRATEGIA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Qu es lo que debemos hacer para generar un entorno que no sea negativo para lamejora de la Seguridad del Paciente? Generar un clima organizacional proactivo y nopunitivo: en primer lugar que en la organizacin, la cultura se oriente hacia la seguridaddel paciente ms que al castigo y a la bsqueda de un individuo culpable; ya hemosdicho que se est hablando de mltiples procesos que fallan; la falla que comete elindividuo es simplemente la sintomatologa. Tambin debemos incentivar el reporte,compartir la informacin, garantizando que eso se de en un entorno, en un ambiente deconfidencialidad para el paciente y para el prestador.

Cuarto tema del abordaje conceptual de la Seguridad del Paciente: involucrar al

paciente y su familia.El paciente es finalmente quien sufre! y quien se beneficiaadems y, a veces, algunas de nuestras instituciones, no todas, porque las que yaestn trabajando el Tema de Seguridad del Paciente reaccionan de manera muy diferente

a las instituciones inexpertas. Estas ltimas abandonan al paciente, los profesionalestienden ms bien a no ir a donde l; eso es lo que no hay que hacer , todo lo contrario,cuando le ocurre un evento adverso a un paciente hay que rodearlo, hay que estar conl, hay que preguntarle en que piensa; no hay que ocultarle las cosas pero s hay quesaber contarle, porque as como es complejo para nosotros tambin hay que sabercontarle la complejidad al paciente y mostrarle una actitud de resarcir o de mitigar, almenos, las consecuencias, si es que han ocurrido.

Y adems muy importante, es que desde que el paciente llega a la Institucin hay queeducarlo; al paciente hay que darle elementos para que pregunte por sus posibles

riesgos, para que identifique esos posibles factores que pudieran alertarlo y para que locomunique e igualmente cuando ya la Institucin tiene una cultura de seguridad delpaciente aprender a volverse experta en no ignorar esos alertas que los pacientes nosgeneran, es decir, involucrar en forma activa al paciente y su familia como una barrerade seguridad.

El quinto elemento de la conceptualizacin: es promover una cultura de Seguridad

en la Institucin acompaada del despliegue de herramientas prcticas.La culturade Seguridad debe venir desde la misma alta direccin, desde los mensajes que la altadireccin genera. Se debe crear la cultura de hablar de esto, las rondas de seguridad

del paciente, las reuniones que hablan de los temas de seguridad del paciente, losreportes instrainstitucionales voluntarios, la voluntad de cooperar con los reportesextrainstitucionales voluntarios y tambin el tema de la confidencialidad. Confidencialidadtanto en trminos de la proteccin de la intimidad del paciente como tambin de laproteccin de la confidencialidad de esos anlisis que se hacen al interior de la Institucin.

En resumen una cultura de seguridad es el compartir una serie de valores y principiospara promover un entorno seguro en la atencin del paciente, que incluye el conceptode cultura justa.

El sexto elemento es entender que lo importante es definir y mantener un fococlaro sobre el cual se evidencien los resultados. Si yo desarrollo una poltica y unaestrategia de seguridad del paciente es para obtener resultados no solamente para


estrategia de seguridad del paciente es para obtener resultados no solamente para


mostrar cuadros y grficos, para mostrar procesos. Eso es importante, eso hay quehacerlo, pero lo que necesitamos es identificar un foco de riesgos de cara al paciente,analizarlo, intervenirlo y lograr resultados; que el paciente salga beneficiado, que laInstitucin le ofrezca ese entorno seguro.

Cmo trabajamos alrededor de esto, esa bsqueda, ese anlisis y ese pedido de losresultados debe venir desde la alta direccin. Deben tambin utilizarse las herramientasde monitorizacin que brinda el sistema: el cuadro de mando del Sistema Obligatorio deGaranta de Calidad; el mismo cuadro de mando de Seguridad del Paciente de laInstitucin o de los indicadores de calidad que la Institucin maneje.

Todo eso es lo que hay que mirar, porque lo importante, repito, lo clave, es que le podamosdecir al paciente: Hoy somos ms seguros de lo que ramos ayer!, y eso se lo podemos

demostrar a travs de estos indicadores tangibles y medibles.



REVISIN BIBLIOGRFICA NACIONAL E INTERNACIONAL DE LA TERMINOLOGAEN SEGURIDAD DEL PACIENTE

Revisin bibliogrfica nacional einternacional de la terminologa en

seguridad del paciente: 1

MD. Salcedo R. Angela Maria, MD.Santofimio S. Dagoberto, MD. Barrera E.

Maria Virginia, Enf. Vargas C. Alba delCarmen, Hospital Universitario HernandoMoncaleano Perdomo

INTRODUCCIN

La atencin en salud involucra un proceso complejo donde interaccionan seres humanoscon caractersticas diferentes en un entorno organizacional y una cultura especfica. Fac-tores en la atencin como el trabajo en equipo, la comunicacin efectiva y el aprendizajecolectivo, juegan un papel determinante para lograr el xito. De esta manera, su presen-cia o ausencia puede aportar beneficios importantes al paciente o, en contraste, tambinpuede generar riesgos que aumentan la probabilidad de ocurrencia de un dao colateralal paciente.

La literatura publicada en referencia a la Seguridad del Paciente muestra un problema detal magnitud que ha llevado a algunos autores a considerarlo como la nueva epidemia delsiglo 21 y conmina a todas las instituciones de salud a trabajar en pro de la seguridad dela atencin.

A partir de los aos 50 y 60 del siglo pasado, algunos estudios mencionan el trminoevento adverso, como un resultado clnico que es adverso al esperado y que es causadopor el cuidado asistencial. El estudio de mala prctica mdica de la Universidad de Harvardreport en 1991 que aproximadamente 100.000 pacientes mueren cada ao como pro-ducto de este fenmeno. Otras investigaciones en Australia, Nueva Zelanda, y el Reino

D

esde los escritos de Hipcrates, el ejercicio de la Medicina se ha soportado enla premisa de primero no hacer dao (53, 54), por ello, las intervenciones deatencin en salud se realizan siempre con el propsito de producir beneficio a

los pacientes, sin causar dao, sin embargo, este se presenta con frecuencia.

1 Informe presentado al Ministerio de la Proteccin Social en desarrollo del convenio interadministrativo 353 DE 2006, el cual presenta losresultados de la Revisin nacional e internacional de la literatura cientfica sobre Seguridad del Paciente. No incluye la revisin del docuemnto


g y


Unido e Irlanda del Norte han corroborado la magnitud del problema (53, 56, 57). Elinforme To err is human: building a safer health system del Instituto de Medicina de losEstados Unidos de Amrica, puso el problema en la agenda de los polticos de ese pas ydel resto del mundo. Hoy, otros pases, como Canad, Dinamarca, los Pases Bajos,Suecia, Espaa y Mxico entre otros, estudian seriamente el problema (1).

A raz de estos estudios y en el mbito de la investigacin, ha surgido una serie de con-ceptos encaminados al entendimiento y comprensin del problema, al igual que su clasi-ficacin y relacin con el error humano. Esto ha llevado a que los sistemas de salud dediferentes pases en el mundo entero estn tratando de fortalecer la prctica mdica parahacerla ms segura con lo cual se minimice la probabilidad de que al mismo tiempo quese busca beneficiar al paciente, se le produzca una lesin. Simultneamente organismosmultilaterales internacionales han puesto al problema de seguridad de la atencin en eltope de sus prioridades para promover efectivamente la salud y calidad de vida de lapoblacin (2,3).

An cuando no se trata de un fenmeno nuevo, las evidencias cientficas han obligado alos veedores en salud a tomar decisiones y a establecer polticas relacionadas con laidentificacin, prevencin, medicin y evaluacin de lo que comnmente se ha conocidocomo errores de la prctica mdica que requieren terminologa y lenguaje claro para seranalizados e intervenidos (4).

En este trabajo se realiza una revisin de la terminologa existente y se sugieren paranuestro pas, las definiciones de los trminos ms comunes en el mbito de la seguridaddel paciente, de tal forma que se logre estandarizar su significado para todas las institu-ciones de salud bien sea para efectos de su da a da, o para efectos del desarrollo deproyectos de investigacin a nivel nacional.

OBJETIVOS

Objetivo General

Realizar la revisin bibliogrfica de literatura nacional e internacional y proponer un glo-sario de trminos relacionados con la Seguridad del Paciente, que sirvan como insumopara la concertacin y adopcin de una terminologa nica a nivel nacional.

Objetivos Especficos

Realizar una revisin bibliogrfica sistemtica en bases de datos electrnicas de laspalabras claves elegidas para la investigacin, junto con sus posibles homlogos.

Revisar documentos y otras fuentes no electrnicas que contengan informacinvaliosa para la investigacin.

Presentar un cuadro esquemtico que incluya todos los trminos y definicionesencontradas en la bibliografa, organizados por concepto, definicin, equivalencia, y



Realizar una descripcin analtica de los hallazgos ms relevantes relacionados conel aspecto de terminologa en Seguridad del paciente.

Presentar una propuesta de los trminos que se consideren bsicos y prcticos paraser aplicados en el contexto de la estrategia de Seguridad del paciente en el pas.

METODOLOGA

Se elabor un registro de conceptos, en una primera etapa, donde se tomaron los trmi-nos ms utilizados en el ambiente de seguridad del paciente. Dichos trminos se eligie-ron teniendo en cuenta la World Alliance Patient Safety, segn recomendacin del Minis-terio de la Proteccin Social, y por otro lado, las discusiones sostenidas por el equipo deexpertos del Centro de Gestin Hospitalaria del cual hacen parte las IPS acreditadas del

pas.

Luego de procesar los insumos, el equipo a cargo del proyecto decidi la terminologa encuanto a Seguridad del Paciente que deba ser incluida en el documento, y tales trminosse tomaron como criterios de inclusin para realizar la bsqueda sistemtica de los art-culos a estudiar, teniendo en cuenta tanto sus clasificaciones como las analogas a nivelinternacional.

Se adopt como fuente de informacin la base de datos electrnica mdica Medline. Se

utiliz el filtro de seleccin (Filter Sellection) de MedLine My NCBI y REVIEW.

Se consultaron tambin fuentes primarias que incluyeron, adems del ya citado WorldAlliance for Patient Safety de la Organizacin Mundial de la Salud, documentos comoErrar es Humano (To err is Human) y el Sistema de registro y notificacin de Incidentes yEventos Adversos del Ministerio de Sanidad y consumo de Madrid.

Se extrajeron sobre Eventos Adversos (adverse event): 2.375 documentos; Seguridaddel Paciente (patient safety), Error mdico o Medical Error: 3.072 documentos; CasiEvento, Near Miss o Close call: 45 artculos; Accidente, (accident), Incidente (criticalincident): 96 documentos; Evento centinela (sentinel event): 41 documentos; Riesgo(hazard):109 documentos; Reporte (reporting): 101 documentos; Anlisis de causa raz(root causeanalisis): 101 documentos; error latente (latent error, latent condition): 113documentos; para un total de 6053 documentos electrnicos.

En la siguiente etapa, una vez recolectada la informacin, se eligieron los documentos yartculos mas relevantes, 263 en total, y se realiz la extraccin de los trminos elegidosque hubiesen sido utilizados en ellos, junto con sus definiciones.

La terminologa encontrada fue organizada por concepto, definicin, equivalencia, fuentebibliogrfica y nacionalidad, para finalmente ser analizada por el equipo de expertos delConvenio


Convenio


El proyecto cont durante su desarrollo con el acompaamiento de consultores del Minis-terio de la Proteccin Social2 , dos expertos clnicos de talla nacional3 , expertos clnicosinstitucionales y un asesor senior de una institucin4 con alta experticia y reconocimiento

en el tema de calidad en salud.

HALLAZGOS

Siempre que se busca una Definicin,sta debe ser clara, precisa y concisa. Para efec-tos prcticos, los conceptos a utilizar en Seguridad del Paciente deben estar destinados afacilitar la deteccin y recoleccin de la informacin, adems de permitir su clasificacin,interpretacin de resultados y seguimiento de las intervenciones realizadas.

A continuacin se describen los hallazgos ms notables relacionados con los trminos

analizados.

Evento Adverso

Cuando se realiz la bsqueda de trminos relacionada con Seguridad del Paciente seobserv, en primer lugar, la utilizacin de trminos equivalentes para denominar, lo quenosotros llamamos Evento Adverso, tales como acontecimiento adverso, suceso adver-so, accidente, efecto adverso u ocurrencia adversa.

Un evento adverso - y sus homlogos- se podra definir entonces como cualquier lesinno intencional causada por el manejo mdico, ms que por el proceso de enfermedad,

que produce demora en el alta, estancia prolongada o discapacidad, y que puede amena-

zar la vida o causar la muerte del paciente(5, 6, 25, 35, 58).

Dentro de las definiciones de evento adverso, se relaciona con frecuencia la nointencionalidad, la discapacidad y la relacin causal de la lesin con la atencin; por lotanto, cualquier signo no intencionado, desfavorable, temporal o permanente relacionadocon cualquier procedimiento en el ambiente hospitalario es un Evento Adverso.

Se cuestionan las definiciones de Evento Adverso que dejan abierta la controversia delError Mdico como causa de stos dadas las implicaciones legales potenciales que lleva-ran a buscar en el personal asistencial culpas individuales y no, como debe ser el objeti-vo de los programas de calidad y Seguridad del Paciente de las instituciones de salud, lasfallas en los procesos.

Un Evento Reportable fue originalmente definido como: el dao causado por el procesoasistencial, ms que por la enfermedad de base que prolonga la hospitalizacin, producediscapacidad al momento de la salida o ambos(7, 8 16); posteriormente se incluy que

2 Dr. Francisco Ral Restrepo P., interventor del contrato y consultor de la Direccin General de Calidad yDra. Nancy Guillot Solano, consultora de la Direccin General de Calidad

3 Dr. Astolfo Franco y Dr. Carlos Kergueln


4 D S i H L A S i d l t d G ti H it l i


era una situacin insatisfactoria, en trminos de calidad de la prctica clnica, calidad delmanejo operacional, o calidad en la prestacin del servicio, el cual requiere reportarse alos administradores en trminos operacionales y aade el que resulta en dao a los con-sumidores, visitantes y funcionarios el cual fue detectado desde la entrada al servicio odurante la provisin del mismo o fuese el responsable de la admisin al hospital de mane-ra parcial o total (16). Esta definicin ha sido cuestionada y no se aconsejaen la actuali-dad, dado su significado implcito de dao al consumidor o paciente que puede tenerimportantes implicaciones legales que dificultan su evaluacin, por el temor de las institu-ciones a inducir demandas (16). Por esta razn, hoy en da algunos denominan soloevento reportablea las situaciones que terminan en dao no intencional al paciente y queson descubiertas despus de que ingresa ste a la institucin y que puede ocurrir porcausa o con ocasin del servicio, y dependiendo del factor o la asociacin causal, estasse consideran prevenibles o no (10, 28).

El denominado Suceso Adverso o Efecto Adverso se definecomo una lesin o una compli-cacin que prolonga la estancia hospitalaria, que precisa procedimientos diagnsticos oteraputicos adicionales, o que est relacionado con fallecimientos o incapacidad al altahospitalaria, causado por una intervencin mdica durante el proceso de una enfermedad(11, 12); entendindose por intervencin mdica aquella atencin realizada por el personalde salud que tiene acceso autorizado para realizar procedimientos sobre el paciente.

A partir de lo anterior, la complicacin,que es un acontecimiento ligado a factores intrn-secos del paciente, tambin se podra definir como un suceso adversoque muestra una

situacin no esperada en trminos de la prctica clnica, cuya causalidad podra estarcuestionada en el manejo operacional o calidad del servicio, el cual requiere reportarse alos administradores y ser analizado (11, 12).

Clasificacin

Los eventos adversos han sido clasificados de diversa manera en la amplia literaturainternacional revisada. Las clasificaciones incluyen, entre otras, la causa bsica u origendel evento, la severidad, la discapacidad resultante, el componente de la atencin donde

se origina y el momento de la aparicin del evento con respecto al tiempo.

Se encuentran tambin referencias en cuanto a la naturaleza quirrgica o no quirrgica, a laposible relacin con medicamentos y el tipo de medicamento adems del sitio de atencin.

Respecto a la naturaleza u origen de los eventos Adversosse clasifican en operatorio ono operatorio, su relacin con medicamentos y la clase de medicamento, el tipo de com-plicacin, sitio de atencin, tipo de error general o especfico que llev al evento y, final-mente, de acuerdo a la edad (9).

Por otra parte, segn el momento de su presentacin puede ser clasificado como origina-do en el perodo previo a la hospitalizacin, durante la hospitalizacin o en el perodoposterior a la hospitalizacin (21)


posterior a la hospitalizacin (21)


Segn Severidad

Como severos y no severos. Se considera que un evento reportablesevero es aquel queproduce la muerte o deja una discapacidad mayor a seis meses (12)

Un evento adverso puede tener varios grados de intensidad o de severidad (por ejemplo,un dolor de cabeza secundario a puncin lumbar puede ser grave, moderado o leve) lalesin o dao puede estar relacionada a la discapacidad con el tiempo, segn la publica-cin se definen segn severidad del evento adverso:

Efecto Adverso Grave:Aquel que ocasiona muerte o incapacidad residual al altahospitalaria o que requiri intervencin quirrgica.

Efecto Adverso Moderado:Aquel que ocasiona prolongacin de la estanciahospitalaria al menos de 1 da de duracin.

Efecto Adverso Leve:Aquel que ocasiona lesin o complicacin sin prolongacin dela estancia hospitalaria.(13).

Segn Prevencin

Los Eventos Adversos,en algunas ocasiones, crean una discusin que finalmente subes-tima o desva la causa del problema ocasionando de forma no intencional un mal anlisis,un desenfoque en los objetivos del mejoramiento, costos elevados en suministros y des-gaste del personal por una mala intervencin. Sin comentar la magnitud de la evitabilidad,

la discapacidad y problemas que de una u otra forma se habran evitado mediante laadecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momen-to determinado. (34)

Segn esta determinacin un evento adverso se podra describir como prevenible, si estasociado a los procesos de atencin, y no prevenible, a los factores intrnsecos (7, 8, 10).

Prevenible

Resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se habra evitado mediante

la adecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un mo-mento determinado: Evento Adverso (12, 14, 15).

No Prevenible

Resultado no deseado, causado de forma no intencional, que se presenta a pesar de laadecuada utilizacin de los estndares del cuidado asistencial disponibles en un momen-to determinado: Complicacin (12, 14, 15).

Otras clasificaciones

Es esencial comprender bien la definicin de evento adverso serio. Un Evento AdversoS i (16) l i i d f bl lt f ll i i t


S i (16) l i i d f bl lt f ll i i t


de la vida, que requiere hospitalizacin del paciente o prolonga la hospitalizacin existen-te, resultando en incapacidad/invalidez permanente o significativa.

Es utilizada con frecuencia para referirse a reacciones a medicamentos, pero podra serhomologable tambin al Evento Centinela descrito por la Joint Commission on AccreditationofHealth Organization(17, 46, 47).

Error Humano

En medicina, la asociacin entre el error y la condicin humana data desde que Hipcratesenunci primero no hacer dao. Desde entonces el dao a los pacientes no ha sido untema ajeno a la literatura mdica. Moser en 1956, llam a algunos malos resultados re-portados en los pacientes como las enfermedades del progresomdico(2). Leape,

pionero en la investigacin cientfica de los errores causados al atender pacientes, en1994, llam la atencin sobre todo lo que el personal de salud puede aprender a travsdel anlisis de los errores (2). En el 2000, el Instituto de Medicina de los Estados Unidospresent a la opinin pblica el reporte Errar es Humano con una proyeccin numricaaterradora. Segn este informe, entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada ao en esepas debido a errores en los procesos de atencin (2). Aunque este reporte ha sido con-trovertido, a partir de su publicacin se ha generado un movimiento creciente en pro demejorar la seguridad del paciente, al interior de los sistemas de salud de los pases desa-rrollados.Se encuentran definiciones estrechamente vinculadas al concepto de error Humano talcomo el concepto que asevera:Se refiere a la lesin causada por la gerencia del cuidadomdico incluyendo actos de omisin es decir de diagnosticar o de tratar, y los actos del

diagnostico o tratamiento incorrecto (9, 7,20).

A pesar de que error y evento adverso prevenible pueden significar en cierto modo lomismo, la primera palabra tiende a ser evitada. El uso del trmino error al interior delambiente hospitalario y con los pacientes, podra generar respuestas simultneas dedefensa y agresividad que no agregan valor a la solucin de los problemas.

Error

Existen muchas definiciones y clasificaciones en lo relacionado a condiciones o conse-cuencias negativas que suelen ocurrir en una institucin de salud. Estos riesgosasistenciales incluyen cualquier situacin no deseable o factor que contribuye a que seproduzca, que esta muy relacionado con la atencin recibida y que puede tener conse-cuencias negativas como, casi-errores, accidentes, incidentes, eventos adversos quesuelen estar relacionados a la practica clnica, a procesos administrativos segn su ori-gen de error.

El error, como causa de eventos adversos, ha sido uno de los temas de mayor relevancia

en las revisiones bibliogrficas y, en la actualidad, es uno de los temas a discusin sobrela calidad de la atencin mdica a nivel Nacional e internacional, en especial por lasdemandas frecuentes en el mbito jurdico (de los pacientes en contra de los mdicos)


demandas frecuentes en el mbito jurdico (de los pacientes en contra de los mdicos)


La definicin de error no se puede considerar sin haber incluido lo Humano, pudindosedefinir como: Error Mdico una accin o un plan incorrecto que puede o no causar daoa un paciente (18, 19).

Clasificacin

Los errores o fallas institucionales se pueden clasificar segn el rea de atencin, enclnicos o administrativos (Ver tabla 1); y segn los sistemas de atencin, en errores deaccin o de de omisin.

Existen referencias que clasifican los errores como de omisin y comisin, describiendocomo de omisinla ausencia de diagnsticos o tratamientos, y los decomisinla realiza-cin de stos de manera incorrecta (8, 7,33).

Se define tambin como Error por accin el resultante de hacer lo que no haba quehacer y el error por omisin el causado por no hacer lo que haba que hacer. Estadefinicin es la ms usada para el abordaje del error enunciada por la Organizacin Mun-dial de la Salud 2005 (3).

Clnicos Administrativos

No Relacionados con medicacin Relacionados con Medicacin Tipo Administrativos

Laboratorio Dosis incorrecta Proceso de Alta

Transfusionales Omisin de Medicamentos Documentacin

Quirrgicos/procedimientos invasivos Medicamento Incorrecto Prdida de Propiedades

Lesin integridad piel Reaccin Medicamentosa Comunicacin

Procedimientos como

Exmenes/tratamiento.

Error enla va de administracin. Insatisfaccin Paciente/Fami liar

Exposicin a fluidos corporal/sanguneos. Error en tiempo/ frecuencia. Dispositivos Mdicos/Equipos

Tratamiento respiratorio Error Tiempo infusin/forma Identificacin paciente

Infiltracin/extravasacin. Medicacin P aciente e quivocado. Proceso de Consentimiento

Estupefacientes Proceso de Admisin

Cita/Hora prevista.

otros. otros. otros.

Tabla 1. Diagrama de nivel de impacto de categoras y definiciones. J Gen Intern Med. 2006 February; 21(2):

165170. 2006 by the Society of General Internal Medicine.

Incidente, Casi evento, Near Miss y Close Call

Estos trminos, a diferencia del accidente, hacen referencia a eventos que no causanl i i d d f ilit l (43) (6)


lesin ni dao pero que s pueden facilitarlos (43) (6)


En ocasiones se producen incidentes, es decir, se presentan errores que pudieron haberresultado en dao pero que afortunadamente se identificaron antes de que sucedieran.La literatura anglosajona denomina a stos close-call.A aquellos que se producen pero

que no causan dao al paciente se les denomina near miss (43).

Otra definicin lo enuncia como Cualquier situacin en la que una sucesin continuadade efectos fue detenida evitando la aparicin de potenciales consecuencias; suceso que

en otras circunstancias podra haber tenido graves consecuencias; suceso peligroso que

no ha producido daos personales pero s materiales y que sirve de aviso de posibles

accidentes o efecto adverso propiamente dicho (13).

Por ejemplo, en el caso de una herniorrafia inguinal en un paciente hombre, la seccin delconducto deferente durante el procedimiento, la produccin de un hematoma post-

quirrgico como producto de sangrado activo de los vasos epigstricos superficiales y larecurrencia temprana de la hernia, identifican claramente errores. En este mismo paciente,la aparicin de una reaccin urticariforme de tipo alrgico al antibitico profilcticorepresenta una reaccin adversa. El pequeo seroma post-quirrgico identifica unacomplicacin menor. Cuando el cirujano se dispone a incidir el costado izquierdo delpaciente y antes de hacerlo, por cualquier razn, se da cuenta que la hernia est en ellado contrario: se present un close-call(14).

Evento centinela

Segn la Joint Commission on Accreditation ofHealth Organizationun Evento Centinelapuede definirse como un Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de laenfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesin fsica o psicolgica grave oel riesgo de sufrirlas a futuro (17, 46, 47).

Teniendo sta definicin en cuenta, y clasificndolos segn la disponibilidad de sistemasde registro o su carencia (17), se pueden enunciar los siguientes:

Muerte materna.

Reacciones transfusionales. Transfusin de grupo sanguneo equivocado. Infecciones intrahospitalarias. Reacciones adversas graves a medicamentos. Ciruga en paciente, regin, lado del cuerpo u rgano equivocado. Complicaciones quirrgicas graves. Retencin de instrumental pos-ciruga. Suicidios potencialmente evitables. Errores en la prescripcin y administracin de medicamentos.

Retraso en el tratamiento. Sujecin o reclusin inadecuadas.

C d d i


C d d i t


Accidentes anestsicos. Egreso de infante con familia equivocada. Robo de infante.

Seguridad

Puede definirse como el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos ymetodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden porminimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o demitigar sus consecuencias (22), segn consenso de expertos nacionales en el Centro deGestin Hospitalaria, basado en la normatividad pre-existente sobre seguridad del pacienteen la Repblica de Colombia (51, 52).

Seguridad del Paciente

Es una preocupacin pblica que ha recibido atencin sustancial. Propone las estrategiaspara mejorar el sistema de la salud y la seguridad del paciente, declarada un componentefundamental de la calidad del cuidado. Los pacientes pueden ser especialmente vulnerablesa lesiones durante este perodo porque pueden tener debilidades funcionales y porque ladiscontinuidad puede ocurrir en la interfase del cuidado agudo y del cuidado ambulatorio(23, 24,25).

USO DE LA TERMINOLOGA EN DIFERENTES EXPERIENCIASINTERNACIONALES

A nivel mundial los eventos adversos, han sido y siguen siendo estudiados, por la necesi-dad imperiosa de garantizar la seguridad del paciente. Dentro de las revisiones adelanta-das se encontr bibliografa, entre otros pases, de Australia, Canad, Estados Unidos,Nueva Zelanda, Reino Unido y Espaa., cuyas principales caractersticas, describimos acontinuacin.

Todos coinciden en afirmar que el evento adverso puede ser producido por fallas en losprocesos durante la atencin proveda al paciente; algunos aaden a esta definicin lostrminos estancia prolongada, discapacidad y muerte; y otras hacen nfasis en que ladilatacin de la estancia hospitalaria aumenta el riesgo de presentacin de eventos ad-versos (48, 49, 50).

ESTADOS UNIDOS

En los estudios americanos, s encontr que el concepto base de las investigaciones esel acontecimiento adverso, definindolo bsicamente como la lesin resultado del manejo

mdico mas que de la enfermedad del paciente. Clasifican la lesin causada por elacontecimiento adverso desde la incapacidad y/o prolongacin de la hospitalizacin hastal t (8 9 29)


la muerte (8 9 29)


A travs de estos estudios se da importancia a la seguridad del paciente mediante ladeteccin y el seguimiento a este tipo de acontecimientos para contribuir al mejoramientodel sistema de salud en la atencin a los pacientes.

Es importante tomar en cuenta que la deteccin de estos acontecimientos y el seguimientoa los mismos se debe realizar tanto en el cuidado agudo del paciente como en el cuidadoambulatorio del mismo (23,46).

ERRAR ES HUMANO (To err is human):Se tiene en cuenta el riesgo enfocado hacia elerror humano. Consideran el error como la falta de realizacin de una accin prevista deacuerdo a lo planeado y que los errores dependen de dos tipos de falta: Errores durantela ejecucin o accin y errores durante la planeacin.

Tambin definen el error como el uso de un plan incorrecto para alcanzar un objetivo yafirman que no todos los errores producen dao. (8)

En el libro Errar es Humano se define el evento adverso como una lesin que resulta deuna intervencin mdica, es decir no es debida a la condicin subyacente delpaciente (23).

Definen el evento adverso prevenible como errores que dan lugar a lesin y el eventoadverso no prevenible como el cual despus de un anlisis se concluye que no hubo error

sino que la condicin subyacente del paciente influy definitivamente en el desenlace delevento.

Se habla tambin del evento adverso pero ms enfocado hacia la prevencin de losriesgos y hacen referencia a que los sistemas de reporte sin anlisis y seguimiento puedenser incluso contraproducentes.

REINO UNIDO

Se define como evento adverso a toda lesin imprevista causada por el manejo mdico,

en lugar del proceso de la enfermedad; adems consideran que al prestar la atencin deacuerdo a las normas estandarizadas en el cuidado hospitalario el evento adverso puedeser prevenible (5, 13).

El error es atribuible a las condiciones del personal de Salud, por la prctica de actosinseguros, procesos mentales aberrantes como el olvido, falta de atencin, pobremotivacin, fatiga, condiciones no adecuadas de trabajo y falta de organizacin en losprocesos. Tambin se atribuye a fallas en el Sistema de Salud (2).

Los eventos adversos traen como consecuencia aumento en la estancia hospitalaria,mayor riesgo en la vida de los pacientes, inclusive hasta la muerte, adems genera enalgunas ocasiones invalidez algunas veces permanente y mayor costo en la atencin (2)


algunas ocasiones invalidez algunas veces permanente y mayor costo en la atencin (2)


Se considera importante, ms que identificar quien gener el error, identificar la causa yevaluar la forma de prevenirlo, enfatizando en la necesidad de crear una cultura deseguridad, como estrategia para minimizar la posibilidad de ocurrencia de efectos adversos.

Por las anotaciones anteriores, recomiendan la realizacin de un trabajo concertado en lainstitucin, en donde la Organizacin garantice las herramientas necesarias para la atencinal paciente y brinde incentivos a todos sus colaboradores mediante programas decapacitacin continuada, estandarizacin de Protocolos y Guas clnicas de manejo, conel nimo de garantizar atencin segura y evitar errores que disminuyan la incidencia deeventos adversos.

La seguridad del paciente involucra un proceso activo y permanente de capacitacin,enseanza e innovacin tecnolgica.

AUSTRALIA

Para los australianos la principal motivacin para llevar a cabo el estudio es el desarrolloe implementacin de polticas nacionales para mejorar la seguridad de la atencin sani-taria del pas conociendo los errores clnicos, su gravedad y su importancia. (28, 30).

Los australianos definen efecto adverso como: dao no intencionado provocado por unacto mdico ms que por el proceso nosolgico en s, cabe resaltar que dentro de los

resultados arrojados en cuanto a las causas de los efectos adversos, se demostr que el50% de estos, son catalogados como prevenibles, por lo tanto se puede llegar a interveniren ellos ayudando a la parte asistencial con protocolos o guas de manejo mdico (7,36).

La importancia de los estudios realizados en Australia y Nueva Zelanda, es que permitenel desarrollo de estrategias y modelos de prevencin y mejoramiento de la calidad, comorazn de ser de la auditoria de la calidad para beneficio del paciente. (28, 7, 37).

CANADA

La creacin de sistemas de seguridad en salud a partir de Sistemas de Salud que noestn creados pensando en la seguridad del paciente, presentan limitaciones a la hora desu establecimiento; por lo tanto, la sugerencia explcita apunta a que se deben tomariniciativas enfocadas a construir sistemas de atencin seguros y que stos deben enfocarsetanto a los usuarios ambulatorios como hospitalarios. (28)

Al identificar un error mdico recomiendan realizar una autocrtica efectiva que contrarrestela tolerancia con la ocurrencia de fallas y/o errores en la atencin. Sugieren involucrar atodo el personal de servicios de salud y, en general, a todo el sistema en la identificacin

y reporte de eventos adversos, y adems, dado que la medicina es un arte, resaltan elhecho que ningn paciente es igual a otro y, por lo tanto, ningn error tampoco lo es( 21 28)


( 21 28)


Se observa una preocupacin marcada en cuanto a la determinacin del momento depresentacin (Timing) del evento adverso, realizando un tamizaje para determinar siestos fueron pre o intra-hospitalarios y concluyendo que cerca del 60% de los eventosadversos ocurren en las atenciones ambulatorias, si bien, incluyen dentro de ambulatoriola atencin de emergencia que no requiere ingreso a hospitalizacin. (21)

Finalmente definen que los Eventos Adversos Severos son aquellos que ocasionan unadiscapacidad permanente en el paciente o su muerte, pero concluyen que solo alrededorde un tercio de stos pueden ser prevenibles y que, por lo tanto, solo 1 de cada 3 esdebido realmente a un error en el manejo, factible de ser advertido y corregido (5, 27).

NUEVA ZELANDA

Los estudios sobre eventos adversos realizados en nueva Zelanda refieren que los eventosadversos son ocasionados por no proporcionar seguridad al paciente y por la inadecuadacalidad del cuidado en los hospitales, sin embargo reporta que de los pacientes admitidosen un periodo, casi el 15% presentaron un evento adverso que desencaden incapacidady/o muerte, generando adems trabajo adicional para el equipo de salud, sobre-costos enla atencin y das adicionales en la estancia hospitalaria. (20, 27)

La anterior reflexin hace referencia explicita al concepto sobre evento adverso, el cuales definido como: Lesin involuntaria que da como resultado inhabilidad y que soncausados por el manejo de la atencin sanitaria, ms que por el proceso subyacente dela enfermedad. (20)

Analizando el concepto de Nueva Zelanda se puede deducir que el evento adverso puedeser ocasionado por cualquier persona que integra el equipo de salud y que interviene enel proceso de atencin con el paciente desde su ingreso hasta su egreso o desde laatencin ambulatoria.

Se asevera adems que debe realizarse una identificacin oportuna de la lesin mdicaprevenible, la cual es atribuible a la negligencia en la prctica mdica para, de ste modoevitar la recurrencia del error, mejorando las condiciones de seguridad del paciente y lacalidad en la prestacin de los servicios de salud. (27)

ESPAA

Al revisar la literatura mundial sobre Eventos Adversos, se identifican varias equivalencias,siempre orientadas a definiciones similares.

La literatura espaola concluye que el evento adverso denominado por ellos como efectoadversoes una lesin no intencionada que se relaciona con el proceso asistencial, queinvolucra manejo mdico, (procedimientos diagnsticos y teraputicos), ms que el estadopatolgico del paciente (20).

Los eventos adversos se pueden prevenir si se realiza una adecuada utilizacin de los


d d l id d i i l di ibl d i d (26 44)


Se identifica al evento adverso con el trmino efecto adverso, y se define como todoaccidente o incidente que causa dao al paciente, produciendo en l una lesin o

complicacin, que termina en invalidez o muerte y que est ligado sobre todo a las

condiciones de la asistencia. La clasificacin se hace de acuerdo a la severidad: leve,moderado y grave (16, 26 44).

Sobre el incidente consideran que es aquel suceso inesperado que no produce dao alpaciente ni prdidas materiales y que al no haberse corregido oportunamente o si sehubiese presentado en circunstancias distintas habra podido terminar en un accidente eimplicar problemas al paciente (16).

La cultura espaola plantea el evento adverso en el contexto de la mejora continua ypropone dar relevancia al reconocimiento y anlisis de incidentes para facilitar el diseo e

implementacin de estrategias preventivas, por lo tanto consideran razonable laaproximacin al concepto de Andrews et al. A travs de uno de sus artculos que fuerapublicado en Lancet Una estrategia alternativa para estudiar eventos adversos en elcuidado mdico que define el evento adverso como la situacin en la cual se hubieratomado una decisin inapropiada cuando en ese momento y teniendo en cuenta lainformacin disponible se poda haber elegido una alternativa apropiada (16).

De varios estudios realizados en Espaa se concluy que gran parte de los eventosadversos ocurren a nivel prehospitalario, concepto que es reforzado con el dado por loscanadienses donde el 60.3% (21, 27) de los eventos adversos se asociaron a la atencin

prestada en este nivel; lo que permite identificar que estn relacionados con la atencinprimaria y por tanto son evitables. Analizando que la frecuencia, el impacto y la posibilidadde prevencin de eventos adversos anteriores a la hospitalizacin son elevadas, se sugiereque las estrategias de prevencin de eventos adversos sean iniciadas a travs de laatencin primaria (44, 45).

Consideran adems que el sistema de sobrevigilancia al que se somete el pacientedespus de haberse detectado un evento adverso le garantiza una mayor supervivencia(45).

DISCUSIN

El principio de beneficencia es una de las premisas de la tica mdica; el procurar nohacer dao o evitar cualquier accin que pudiera causar dao. Edmund Pellegrino diceque: la medicina es la ms humana de las ciencias y la ms cientfica de las humanidades(41), para referirse al carcter de falibilidad que pueden tener los actos humanos, nobuscando justificar los errores, si no haciendo al actuar mdico parte de un proceso queobedece a muchos factores que se interrelacionan.

Se define Errar como: acto humano relativo a no acertar o cometer un error. En esteconcepto est implcita la posibilidad de equivocarse al tomar una decisin a travs de laaplicacin de un criterio mdico Sin embargo es conveniente hacer mencin de la frase


aplicacin de un criterio mdico Sin embargo es conveniente hacer mencin de la frase


errar es humano, que hace referencia a la imposibilidad de ser infalible, inherente connuestra condicin de pertenencia a la especie humana. Dentro de los derechos delosmdicos, propuestos por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, se considera al mdico

como un ser falible, en trminos de que se reconozca su falibilidad como humano, en losaspectos inherentes a su profesin (40,41).

Dentro de las lecciones aprendidas en el momento de definir un concepto y ms si serefiere a Seguridad de Paciente, se debe tener claro que el objeto del acto mdico escurar o prevenir cualquier lesin y no promoverla. Adems si tenemos en cuenta quecualquier acto mdico puede ser causante de dao, este debe ser optimizado e identificarlas fallas para realizar su intervencin, de lo contrario pueden desviar su objetivo.

Se ha podido observar en general que los Pases que han articulado a sus polticas de

gobierno la gestin de los Eventos Adversos y Seguridad Clnica del Paciente (Canad,Espaa, Reino Unido, Nueva Zelanda, Australia) evidencian experiencias exitosas quese reflejan en sus estndares de calidad.

Definiciones precisas: Herramienta bsica para una buena gestin del Evento Ad-verso.

En el Capitulo tres de Errar es humano el autor realiza una connotacin real cuandoocurre un evento no deseado: La reaccin inicial es encontrar al Culpable (33). Sinembargo un Evento o incidente es la convergencia de mltiples factores y si se busca

intervenir con un concepto que desde su definicin busca el culpable sin direccionar laintervencin a los errores, estos no cambian y es potencial que nuevamente ocurra. Prevenirestos desenlaces y mejorar la seguridad del paciente requiere de un sistema que aproximaa modificar condiciones que contribuyen a evitar errores

Si bien es cierto que los trabajadores de la salud son un conjunto de individuos quedeben obedecer a condiciones laborales diferentes - ms sacrificadas en cuestiones dehorario y disponibilidad- tambin es cierto que, como en otros trabajos, estn inmersos enprocesos dentro de un sistema y elproblemano puede enfocarse solo en su desempeosi no adems en dicho sistema, que requiere hacerse mas Seguro.

Por esto, los conceptos que lleven a implicaciones legales, que condenen las institucioneso involucren de manera directa al personal de salud, tales como Error humano,condiciones personales, que generan riesgos en los pacientes; que son causados por

el personal mdico, actos inseguros, olvido, falta de atencin, pobre motivacin,

errores en los procesos de organizacin, condiciones del trabajo,no deberan serutilizados.Es preciso adoptar un sistema de clasificacin de Eventos o Acontecimientos queincluyalaprevenibilidad?

Segn la revisin bibliogrfica los Eventos Adversos se pueden homologar a situacionesprevenibles y las Complicaciones a situaciones no prevenibles (12 14 15); sin embargo


prevenibles y las Complicaciones a situaciones no prevenibles (12, 14, 15); sin embargo,


dadas las situaciones antes expuestas del carcter punitivo que podran llegar a tenerstas definiciones, en especial las que involucran fallas o errores en el proceso asistencial,se considera poco apropiado ya que el contexto cultural en seguridad del paciente denuestro pas no cuenta con la madurez necesaria para asumir el reto de corregir y mejorarsin culpar.

Para concluir, una definicin de evento adverso, aplicable a nuestro sistema de salud,debera hacer nfasis en que el proceso pudo o no estar asociado a error y, sobre todo,hacer nfasis en la no intencionalidad.

CONCLUSIONES: TERMINOLOGA Y DEFINICIONES PROPUESTAS PARAEL PAS POR EL GRUPO TCNICO DE TRABAJO DEL CONVENIO5 :

Si nos ubicamos en la prctica mdica la equivocacin de buena fe y teniendo en cuentaque un acto de mala fe, implica dolo y por lo tanto, dao intencional, estara sujeto a unasancin o al ejercicio de una accin penal. Tomando como base los conceptos presentados,se proponen las siguientes definiciones:

EVENTO ADVERSO:Dao no intencional causado al paciente como un resultado clnicono esperado durante el cuidado asistencial y puede o no estar asociado a error.

COMPLICACIN:Resultado clnico adverso de probable aparicin e inherente a lascondiciones propias del paciente y/o de su enfermedad.

INCIDENTE: Falla en el proceso asistencial que no alcanza a causar un evento adversoo complicacin.

ERROR ASISTENCIAL: Falla humana de cualquier integrante del equipo de salud quehace parte del proceso asistencial y que lleva a la ocurrencia de en evento adverso,puede generarse desde la planeacin de la atencin bien sea por accin y/o por omisin.

RIESGO ASISTENCIAL: Factor que puede o no estar asociado a la atencin en salud,que aumenta la probabilidad de obtener un resultado clnico no deseable.

PRCTICA SEGURA: Intervencin tecnolgica y cientfica o administrativa en el procesoasistencial en salud con resultado clnico exitoso, que minimiza la probabilidad deocurrencia de un evento adverso.

SEGURIDAD: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos ymetodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden por

5 Una de las recomendaciones reiterativas de las instituciones que han participado en el proyecto IBEAS es la necesidad de lograr la homolo-gacin de la terminologa. Este documento presenta las conclusiones generadas por el Grupo Tcnico de Trabajo del convenio. Simultnea-

mente el Grupo de Expertos del Proyecto de Gestin Clnica liderado por el centro de Gestin Hospitalaria ha venido desarrollando interesan-tes discusiones alrededor del tema de la terminologa. De igual manera la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la OrganizacinMundial de la Salud ha presentado algunos resultados iniciales del grupo internacional de expertos que est trabajando sobre el tema de laClasificacin Internacional de Terminologa de Seguridad del Paciente. Esperamos que la conjuncin e integracin de los elementos brinda-


Clasificacin Internacional de Terminologa de Seguridad del Paciente. Esperamos que la conjuncin e integracin de los elementos brinda


minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de salud o demitigar sus consecuencias.

EVENTO CENTINELA: Es un evento adverso grave que ocasiona prolongacin de laestancia hospitalaria, algn tipo de incapacidad transitoria o permanente o la muerte yque requiere de intervencin organizacional inmediata para evitar su recurrencia.

ANEXOS

TABLA COMPILADA DE TRMINOS CON SUS RESPECTIVASDEFINICIONES, HOMOLOGOS Y FUENTE BIBLIOGRFICA DE LA

LITERATURA REVISADA SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE

EQUIVALENCIA DEFINICION DATOS BIBLIOGRAFICOS PAIS

"NEAR-MISS"OR "CLOSE

CALL"

La lesin no intencionada que hacereferencia a cualquier desventajapara el paciente que resulta en eltratamiento largo o reforzado,temporal o permanente, el deterioroo la muerte.(31)

Zegers Marieke, Bruijne Martine C., y otros. Design of aRetrospective Patient Record Study on the Ocurrence

Adverse Events Among Patients in Dutch Hospitals. BMCHealth Services Research. Amsterdam, the Netherlands.25 february 2007. 11 paginas.

ESTADOSUNIDOS


CALL"

*Un error que no alcanza apaciente.(49)

Milch Catherine E., Salem Deeb N., y otros. VoluntaryElectronic Reporting of Medical Errors and AdverseEvents. An Analysis of 92,547 Reports from 26 Acute Care

Hospitals. JGIM Journal of General Internal Medicine.Volumen 21 (2). Boston USA. 2006 February. 12 paginas.


COLL"

*Son errores en los procesos de laatencin que no alcanzan alpaciente. (49)

Milch Catherine E., Salem Deeb N., y otros. VoluntaryElectronic Reporting of Medical Errors and AdverseEvents. An Analysis of 92,547 Reports from 26 Acute CareHospitals. JGIM Journal of General Internal Medicine.Volumen 21 (2). Boston USA. 2006 February. 12 paginas.


CALL"

Situacin en la que la intervencinasistencial se ejecuta con error, poraccin o por omisin, pero, comoresultado del azar, de una barrera deseguridad o de una intervencinoportuna, no se presenta eventoadverso. (22)

Terminologia y definiciones relacionadas con la seguridaddel paciente. 2007. Grupo de Expertos Centro de GestinHospitalaria

COLOMBIA

"NEAR-MISS"

OR "CLOSECOLL"

El error o el contratiempo graves que

pueden causar un acontecimientoadverso pero que falla de lograr esopor causa de un imprevisto o porquese intercepta. Se llama tambin elacontecimiento adverso potencial.(21)

Titulo: Quien guiar la norma para el reporte de eventos

adversos y sistemas de aprendizaje.Autor: Organizacin Mundial de la Salud 2005


CALL"

El suceso susceptible de provocardao o complicacin en otrascircustancias o que pudiera favorecerla aparicin de un efecto adverso porlo tanto evitable. (11)

Titulo: Sucesos Adversos relacionados con el uso demedicamentos : Que podemos aprender?Jesus M. Aranaz - AndresServico de Medicina no PreventivaHospital Universitari Sant Joand d Alacant Departamentode Salud Pblica, Historia de la Ciencia y Gine

ESPAA

EVENTOADVERSO

Lesiones imprevistas causadas porel manejo mdico en lugar delproceso de la enfermedad, estospueden ser prevenibles si se siguenNormas ordinarias de cuidado. Loseventos adversos son una fuente

seria de dao a los pacientes y ungran costo en la atencion, llevandoa consecuencias econmicasimportantes. (5).

Titulo: Adverse events in British hospitals:preliminaryretrospective record review.Autor: Charles Vincent,Graham Neale, Maria Woloshynowych.Publicacion:BMJ2001;322;517-519.Direccion o busqueda:bmj.com/cgi/content/full/322/7285/517.Pagina: 1Metodologia.

GRAN BRETAA

ESTADOSUNIDOS

ESTADOSUNIDOS

ESTADOSUNIDOS


importantes. (5).



EVENTOADVERSO

Error humano dado por lascondiciones personales y delsistema, generando riesgos en lospacientes; estos errores son dadospor el personal mdico por actos

inseguros, olvido, falta de atencion,pobre motivacion, errores en losprocesos de organizacin,condiciones del trabajo. (2).

Titulo: Human error:models and management. Autor:James Reason.Publicacion: BMJ VOLUME 320 18MARCH 2000.

EVENTOADVERSO

Lesion causada por el manejomdico ( en lugar del proceso de laenfermedad ) ocasionando estanciahospitalaria prolongada, invalidez yhasta la muerte.Pudiera serevitable realizandose un cuidadonormal. (29)

Titulo: Incidence and types of preventable adverseevents:population based review of medicalrecords.Autor: Eric J Thomas and Troyen ABrennan.Publicacion: BMJ 2000;320;741-744

EVENTOADVERSO

Imprevisto o lesion causada por elmanejo mdico, mas que por elproceso de la enfermedad,conllevando a estanciashospitalarias prolongadas,amenaza para la vida incluso

llegando hasta la muerte ogenerando invalidez algunas hastapermanentes; s in embargo puedenser evitables si el paciente recibenormas ordinarias de cuidadoapropiadas para el tiempo de suatencion. (34)

Titulo: Comparison of three methods for estimating ratesof adverse events and rates of preventable adverseevents in acute care hospitals Autor: Philippe Michel,Jean Luc Quenon, Anne Marie de Sarasqueta, OlivierScemama Publicacion: BMJ VOLUME 328 24JANUARY 2004 bmj.com Direccion:

bmj.com/cgi/content/full/328/7433/199

EVENTOADVERSO

Lesin involuntaria; dando porresultado inhabilidad; y causadapor la gerencia de la atencinsanitaria mas bien que el procesosubyacente de la enfermedad.Cada uno de estos criterios tuvoque ser satisfecho. (20)

Articulo: ACONTECIMIENTOS ADVERSOS EN LOSHOSPITALES PUBLICOS DE NUEVA ZELANDA I:OCURRENCIA E IMPACTO. Autores: Peter Davis, RoyPone-Yee, Robin Briant, Wasan Ali, Alastair Scott yStephan Schug.3. Contacto: Peter Davis, departamentode la salud publica y practica general, escuela deChristchurch de la medicina, universidad de Otago, caja4345, Christchurch de P O. Fax: (03) 364 0425; email:[email protected]

EVENTOADVERSO

Lesin no intencionadaoperacionalmente que da comoresultado incapacidad y causadopor la direccin sanitaria en vez delproceso de enfermedadsubyacente. (8).

Articulo. Lesin medica prevenible en el Hospital bajo elSistema Ningn defecto en Nueva Zelanda.

Autores:Davis1 de P, Lay - Yee2 de R, Briant2 de R yun Scott31 Departamento de Salud Pblica y medicina general, lafacultad de medicina de Christchurch y ciencias de lasalud, la universidad de Otago, Christchurch, NuevaZelanda. La 2 escuela de salud de poblacin, cuerpodocente de Medicina y ciencias de la salud, launiversidad de Auckland, Auckland, Nueva Zelanda 3departamento de estadstica, la universidad deAuckland

EVENTOADVERSO

Dano ocasionado al paciente comoresultado del cuidado medico (27).

Titulo: Seguridad del paciente en el Hospital de Ottawa:Incidencia y oportunidad (momento de presentacin) deEventos Adversos en pacientes admitidos a un hospitalCanadiense de enseanza.Autor: Alan J. Forster, TimR. Asmis, Heather D. Clark, Ghiath Al Saied, CatherineC. Code,Sharon C. Caughey, Kevin Baker, James

Watters, Jim Worthington, Carl vanWalraven.Publicacion:CMAJ. ABRIL 13, 2004; 170(8).Direccion o busqueda: Canadian Medical AsociationJournal.Pagina: 1235-1240

EVENTOADVERSO

El efecto adverso de define comouna lesin o una complicacin queprolonge la estancia hospitalaria,que precise procedimientosdiagnosticos o terapeuticosadicionales, o que este relacionadocon falleciemintos o incapacidad aalta hospitalaria.(11)

Titulo: Sucesos Adversos relacionados con el uso demedicamentos : Que podemos aprender?Jesus M. Aranaz - AndresServico de Medicina no PreventivaHospital Universitari Sant Joand d AlacantDepartamento de Salud Pblica, Historia de la Ciencia yGine

ESPAA

EVENTOREPORTABLE

Eventos que muestran unasituacin insatisfactoria en trminosde calidad de la practica clnica,calidad del manejo operacional, ocalidad en la prestacin del

servicio, el cual requiere reportarsea los administradores. Eventos queresultan en dao a l (10)

Titulo: Reportable Events Guidelines. September 2001.Ministry of Health. New ZealandDavid LambieDeputy Director-GeneralPersonal and Family Health Directorate

Published in September 2001 by theMinistry of HealthPO Box 5013, Wellington, New ZealandFo

GRAN BRETAA

GRAN BRETAA

GRAN BRETAA

NUEVA ZELANDA

NUEVA ZELANDA

CANADA

NUEVA ZELANDA


Fo



EVENTOADVERSO

Todo accidente o incidenterecogido en la Historia Clnica delpaciente que ha causado dao alpaciente o lo ha podido causar,ligado sobre todo a las condicionesde la asistencia. El accidente puedeproducir un alargamiento del tiempode hospitalizacin, (13)

Titulo: Estudio Nacional sobre Efectos Aversos ligadosa la hospitalizacin.ENEAS 2005. Plan de calidad para el Sistema Nacionalde SaludAutor:Jess Mara Aranz AndrsInforme febrero 2006. Ministerio de Sanidad y consumo- Universidad Miguel Hernnd

EFECTOSADVERSOS

ACONTECIMIENTOS

ADVERSOS

Todo accidente o incidenterecogido en la historia clnica quehubiera causado dao al paciente olo hubiera podido causar, ligadotanto a las condiciones de laasistencia como a las del propiopaciente. (42)

Ttulo: Incidencia e Impacto de los Efectos Adversos endos HospitalesAutor: Jess Mara Aranaz, Ramn Limn, JuanaRequena, Mara Teresa Gea, Valentn Nez,MaraIsabel Bermdez, Julin Vitaller, Carlos Aibar, PedroRuiz y el Grupo de trabajo Proyecto

ACONTECIMIENTO ADVERSO

*Cualquier ocurrencia mdica quede inconvenientes como: Muerte,amenaza a la vida, que requiera laprolongacin de la hospitalizacinexistente, inhabilidad o incapacidadseria, persistente o significativa,resultado de una anomala o undefecto de nacimiento

University of Cincinati. Reporting to the IRB:Unanticipated Problems in Human Subjects Research.Human Research Protection Program Policy. NumberII.02. Agosto 2006. 6 paginas.

EVENTOADVERSO

Una herida relacionada a laadministracin mdica, porcontraste a complicaciones de laenfermedad (4). La administracinmdica incluye todos los aspectosdel cuidado, inclusive el diagnsticoy el tratamiento, el fracaso paradiagnosticar o tratar, y los sistemasy el equipo utilizados para entregarla cura. Los acontecimientosadversos pueden ser evitables ono-evitables. (21)

Titulo: Quien guiar la norma para el reporte de eventosadversos y sistemas de aprendizaje.Autor: Organizacin Mundial de la Salud 2005

EVENTOADVERSO

Acontecimientos que tienenconsecuencias negativas para elpaciente, gravedad expresada enforma de lesin, incapacidad,prolongacin de la estanciahospitalaria o muerte, relacionadacon el proceso asistencial. (44)

Titul

Herramientas Para La Seguridad Del Paciente

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