Hic3

HEMORRAGIA INTRACEREBRALHEMORRAGIA INTRACEREBRAL

MANEJO ACTUALMANEJO ACTUAL

Antonio MartínezAntonio Martínez

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

HIC. Tratamiento Quirúrgico. HIC. Tratamiento Quirúrgico. Razonamiento.Razonamiento.

Estudios expirementales y clínicos sugieren la existencia de un área de penumbra en el tejido edematoso alrededor del área de la HIC, que es potencialmente recuperable.

La finalidad del tratamiento quirúrgico precoz seria: Evacuación del hematoma para minimizar el efecto

masa. Reducir el efecto toxico de la presencia de sangre

intracerebral y ayudar a promover la recuperación del área e penumbra del tejido edematoso.

HIC. Tratamiento Quirúrgico.HIC. Tratamiento Quirúrgico.Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

Neuromonitorización multimodal. Drenajes ventriculares externos. Craneotomía abierta. Craniectomía descompresiva con o sin

evacuación del hematoma. Cirugía mínimamente invasiva:

Cirugía guiada con esterotaxia combinada con: Trombólisis local. Aspiración endoscópica.

Sonotrombólisis.

Mendelow AD, Gregson BA. Surgical trial in lobar intracerebral haemorrhage (STICH II). In: Mitchell P, editor. Scottish and Newcastle Neurosurgical Research Network. Biggar: University of Newcastle upon Tyne; 2005.

HIC. Tratamiento QuirúrgicoHIC. Tratamiento Quirúrgico

Meta-analysis of mortality in trials of surgery for intracerebral haemorrhage

Gregson BA, Mendelow AD. Surgical trial in lobar intracerebral haemorrhage(STICH II). In: Mitchell P, editor. GNAMED Meeting 2006; 26–27 May 2006;Dundee. Newcastle upon Tyne: University of Newcastle; 2006. pp. 31–32.

HIC. Tratamiento Quirúrgico. HIC. Tratamiento Quirúrgico. Hematomas Lobares.Hematomas Lobares.

Meta-analysis of trials with lobar intracerebral haemorrhage

HIC. Tratamiento Quirúrgico. HIC. Tratamiento Quirúrgico. Principales conclusiones MetaanálisisPrincipales conclusiones Metaanálisis

La calidad de la mayoría de los ensayos fue aceptable, pero no es alta.

Debido a esto y como el resultado global fue sensible a las pérdidas durante el seguimiento en el ensayo más grande, las estimaciones del efecto no pueden ser robustos y pueden estar sujetos a sesgo.

La cirugía se asoció con una reducción estadísticamente significativa en las probabilidades de muerte o dependencia al final del seguimiento (odds ratio (OR) 0,71, 95% intervalo de confianza (IC) 0,58 a 0,88; P = 0,001):

la cirugía se llevó a cabo dentro de las 8 horas de ictus. volumen de hematoma fue de 20 a 50 ml. la puntuación GCS fue de entre 9 y 12. los hematomas más superficiales sin HIV.

STICH StudySTICH Study

1033 pacientes con HIC: 506 cirugía. 530 tº medico.

Evacuación quirúrgica en las primeras 96h.

NO diferencia en resultados por GOS, mortalidad y mRS a los 6 meses.

HIC profundas peor resultado con cirugía.

¿ Pueden beneficiarse las HIC superficiales?

Mendelow, Lancet 2005; 365: 387–97

Early surgery versus initial conservative treatment inpatients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial

STICH 2 StudySTICH 2 Study

RTC (78 centros de 27 países). 601 pacientes con HIC(10-100ml) lobar aguda

superficial (≤ 1 cm) sin HIV. Dos grupos:

301 pacientes cirugía precoz ( 12h) + tratamiento medico. 294 pacientes tratamiento medico inicial conservador.

Objetivo primario: Resultado en el pronóstico (favorable o desfavorable) según la Extended Glasgow Outcome Scale ( GOSE) obtenido a través de cuestionarios enviados a los pacientes a los 6 meses.

El análisis fue por intención de tratar.


STICH 2 Study. Resultados.STICH 2 Study. Resultados.

174 (59%) de 297 pacientes en el grupo de cirugía temprana tuvo un resultado desfavorable.

178 (62%) de los 286 pacientes del grupo de tratamiento conservador inicial tuvo resultado favorable.

Diferencia absoluta 3,7% [IC del 95% - 4.3 a 11.6], OR 0,86 [0,62-1,20], p = 0,367).

El análisis de subgrupos reveló un beneficio relativo significativo del 51% de la cirugía precoz para los pacientes con un mal pronóstico inicial con una puntuación GCS de 9-12.

Los resultados STICH II confirman que la cirugía temprana no aumenta la tasa de muerte o discapacidad a los 6 meses, y podría tener una pequeña pero clínicamente relevante ventaja de supervivencia para los pacientes con HIC espontánea superficial sin hemorragia intraventricular.


Nuevas técnicas quirúrgicas. (Cirugía Mínimamente Invasiva)

Stroke. 2012;43:2923-2930.

Comparación de la cirugía mínimamente invasiva con otras Comparación de la cirugía mínimamente invasiva con otras opciones de tratamiento para el resultado primario: muerte o opciones de tratamiento para el resultado primario: muerte o dependencia al final del seguimientodependencia al final del seguimiento. Metaanálisis.. Metaanálisis.

Stroke. 2012;43:2923-2930.

Conclusiones del Metaanálisis de la cirugía Conclusiones del Metaanálisis de la cirugía mínimamente invasiva.mínimamente invasiva.

Este metaanálisis incluye que a 1.828 pacientes de 10 ensayos controlados aleatorios de alta calidad llegó a la conclusión de que los pacientes con HIC supratentoriales pueden beneficiarse más de la cirugía mínimamente invasiva que de otras opciones de tratamiento.

Los subgrupos más beneficiados fueron : Ambos sexos. Edad entre 30 a 80 años. Hematomas superficiales. Puntuación GCS de ≥9. Volumen del hematoma entre 25 ml y 40 ml. Cirugía dentro de las 72 horas tras la aparición de los síntomas.

Minimally invasive evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage using Sonothrombolysis

9 pacientes con HIC ≥ 25 ml o HIV con obstrucción ventricular.

Colocación de un catéter de drenaje ventricular y un microcatéter de ultrasonido, en HIV o HIC.

Inyección de 3 mg de rt-PA en HIV y 0.9 mg de rt-PA en HIC (3 dosis en 24 h.).

Reducción porcentual del volumen de la hemorragia: 59 ± 5% en HIC y 45,1 ± 13% en HIV.

Mejoría clínica ( NIHSS), en 7 de 9 pacientes. En comparación con los datos de MISTIE y

CLEAR II los autores observaron una tasa más rápida de lisis durante el tratamiento para el HIV y la HIC en los pacientes tratados con sonolisis más rt-PA en comparación con solo el rt-PA..

J Neurosurg / Volume 115 / September 2011

Minimally invasive evacuation of spontaneous intracerebral hemorrhage using Sonothrombolysis

Resumen de las características de los paciente y los resultados clínicos del tratamiento

J Neurosurg / Volume 115 / September 2011

Ensayos en fase II publicadosEnsayos en fase II publicados

Ensayo Numero de participantes

Intervención Controles Resultados

CLEAR - HIV 48 pacientes de 14 centros

rt-PA 1 mg /8h. Placebo Resolución coagulo: rt-PA 7.5 días, placebo 12 días.Mortalidad 18 vs 23%.Ventriculitis 8 vs 9%.Hemorragia 25 vs 5%.

MISTIE II 90 pacientes ( 180 días).

48 pacientes (365 días)

MIS + rt-PA /8h.9 dosis.

72 horas ▼≤ 10 ml coagulo

Mejor tratamiento

medico

rt-PA ▼50%Medico ▼ 6%Mejor MRs

Ensayos en Fase III en curso

Ensayo Numero de participantes

Intervención Resultados en pacientes con HIC

MISTIE III (Hanley et al.)

Proyectados 500 Cirugía mínimamente invasiva + rt-PA

Actualmente incluyendo pacientes

CLEAR III ( Zial et al.)

Proyectados 500 rt- PA en pacientes que requieren DVE por

hidroencefalia obstructiva por sangre en 3º o 4º ventrículos


ATACH2 (Qureshi et al.)

Proyectados 1280 Reducción PAS< 140 mm Hg en las primera 3.5 h, tras el inicio del

cuadro


HIC. Tratamiento Quirúrgico. Nuevas Recomendaciones.

Si hay deterioro de la conciencia debido al efecto de masa del hematoma, puede ser considerada una craneotomía precoz (recomendación revisada).

Una craneotomía debe ser considerada para una hemorragia lobar situada a 1 cm de la superficie con un nivel de conciencia de 9-12 en la GCS.

Para las HIC supratentoriales con una puntuación GCS ≥ 9 , con un volumen del hematoma entre 25 y 40 ml, y dentro de 72 horas después de la aparición de los síntomas, se recomienda la cirugía mínimamente invasiva para la evacuación del hematoma (nueva recomendación).

Se recomienda una craneotomía por hemorragia cerebelosa con un diámetro máximo ≥3 cm o por síntomas sugestivos de compresión del tronco cerebral o hidrocefalia (recomendación revisada).

Para las HIV, la trombólisis a través de la punción ventricular puede ser considerada.

TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICO ESTANDAR (Secundario)ESTANDAR (Secundario)

HIC. Tratamiento medico.HIC. Tratamiento medico.

Manejo de vía aérea.

Posición del paciente.

Fluidoterapia.

Tratamiento anticomicial.

Control de la temperatura.

Nutrición.

Profilaxis de TVP-TEP.

Profilaxis de HGI.

Tratamiento de la hipertensión endocraneal

Manejo de la vía aérea. Intubación y Manejo de la vía aérea. Intubación y ventilación mecánica.ventilación mecánica.

Razonamiento: La disminución del nivel de consciencia(GCS≤8) da lugar a la perdida de los reflejos que mantienen la vía aérea permeable.

Objetivos: Evitar aspiración. Evitar hipoxemia. Evitar hipercapnia…Vasodiatación cerebral.. Hipertensión

intracraneal. Técnica: Secuencia rápida de intubación. Medicación:

Sedación (Propofol o Etomidato) Relajación. Relajantes no despolarizantes ( Atracurio,

Vecuronio) Ventilación mecánica inicial:

Ajustar Vt y FR para mantener pCO2 de 35 mm Hg. Evitar hiperventilación. Produce vasoconstricción y puede

producir o agravar isquemia cerebral.

HIC. Posición del paciente.HIC. Posición del paciente.

Objetivo: Minimizar PIC. Disminuir el riesgo de NAVM.

Técnica: Elevación de la cabeza a 30º. Alineación Cabeza-Tronco.

HIC. Fluidoterapia.HIC. Fluidoterapia.

Mantener Euvolemia: Monitorización de balance de líquidos, PVC y peso de los pacientes.

Utilizar líquidos isotónicos como salino 0.9% (aprox. 1 ml/kg/hora). Evitar la administración de agua libre en forma de salino 0.45% o

glucosado 5%..... Aumento de edema cerebral…..Aumento de PIC. Evitar soluciones que contengan glucosa ( salvo hipoglucemia). Tratar hipo-osmolaridad (<280 mmol/kg) agresivamente con

Manitol o salino hipertónico (3%). En algunos centros se utiliza salino hipertónico (1ml/Kg/hora) en

pacientes con edema perilesional importante y efecto masa con el objetivo de mantener: Estado hiperosmolar…… 300-320 mmol/kg Hipernatremia……………..150-155 mEq/L.

Discontinuar el tratamiento con precaución. No disminuir la concentración de Na más de 12 mEq/l cada 24 horas.

HIC. Nutrición.HIC. Nutrición.

Se debe iniciar nutrición enteral en las primeras 48 horas para reducir el riesgo de malnutrición.

Utilizar sondas transpiloricas de pequeño diámetro para reducir el riesgo de broncoaspiración.

No se han observado beneficios con gastronomía endoscópica percutánea precoz vs tardía.

HIC. Tratamiento anticomicial.HIC. Tratamiento anticomicial.

Riesgo de crisis comiciales en los 30 primeros días es del 8%. Estado epiléptico: 1-2 % de los pacientes. Riesgo de epilepsia 5-20 %. Factor individual de riesgo es localización lobar.

Tratamiento: Lorazepam (0.05-0.10 mg/kg). Fenitoina (15-20 mg/Kg). Fenobarbital ( 15-20 mg/kg). Ac. Valproico (15-45 mg/Kg).

Profilaxis: HIC importantes supratentoriales… 1 semana. AHA recomienda profilaxis durante 1 mes. Los últimos protocolos no recomiendan la profilaxis con

anticonvulsivantes. Considerar la monitorización EEG continuo si el nivel de

conciencia del paciente es menor al que se explicaria por el tamaño y la ubicación de la hemorragia.

HIC. Control de la fiebre.HIC. Control de la fiebre.

La fiebre mantenida es un factor independiente de mal pronostico.

La fiebre es frecuente sobre todo en las HIV debe ser tratada de forma agresiva.

Descartar siempre foco infeccioso y tratarlo precozmente.

Tratamiento (si temperatura 38.3ºC): Paracetamol. Enfriamiento mediante medios físicos.

HIC. Profilaxis de TVP-TEP.HIC. Profilaxis de TVP-TEP.

Los pacientes con HIC tienen un riesgo elevado de TVP-TEP por: Paresia de miembros. Inmovilización prolongada.

Se deben iniciar medios profilácticos mecánicos en el momento del ingreso: Plantillas de compresión plantar. Dispositivos de compresión dinámica.

Heparinas a dosis bajas a partir del 2º día de ingreso: Heparina sódica subcutánea ( 5.000 U/12 horas). HBPM ( Enoxaparina 40 mg /día).

HIC. Tratamiento de Hipertensión HIC. Tratamiento de Hipertensión endocraneal. Etapas.endocraneal. Etapas.

1. Descompresión quirúrgica: Considerar repetir TAC y tratamiento quirúrgico definitivo o

drenaje ventricular.2. Sedoanalgesia: Para conseguir un estado de inmovilidad.3. Optimización de PPC:

Si PPC<70 mm Hg perfusión de vasopresores (Noradrenalina). Si PPC > 110 mm Hg reducción de TA.

4. Osmoterapia: Manitol (0.25-1.5 gr/Kg iv o 0.5-2 ml/Kg) dosis repetidas 1-6

horas. Salino hipertónico(3.5 a 23.4%) dosis repetidas 1-6 horas.

5. Hiperventilación: Objetivo pCO2 26-30 mm Hg.6. Dosis elevadas de Pentobarbital: Dosis de carga de 5-20

mg/Kg. Infusión de 1-4 mg/Kg/hora.7. Hipotermia: Temperatura central corporal de 32-33ºC

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

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