HidatidosisInterna Ivanhy Ureta FaúndezDr. Eduardo Costa Adriasola

Definición

Ciclozoonosis

MetacéstodoEchinococcus

Epidemiología

Distribución mundial. Alta prevalencia en SudaméricaRegiones agrícola – ganaderasChile: Sur, colindante con patagonia argentina.Incidencia en Chile: 1200- 1300 casos/año, 20% < de 15 añosRelación H:M --> 3:274% Rurales83% Lesiones únicas, 13% 2Q, 4%>3Q

Distribución en IX Región De la Araucanía.

ZONA %Cordillerana (1) 41Norte (2) 31Temuco 12Costera (3) 9Sur (4) 71: Lonquimay, Vilcún, Cunco, Villarrica, Pucón y Curarrehue2: Angol, Los Sauces, Purén, Collipulli, Ercilla , Lumaco, Traiguén, Victoria ,Galvarino y Lautaro3: Nueva Imperial y Carahue4: Freire y Gorbea

Equinococcus

Echinococcus granulosus– 9 genotipos– 2 especies: Echinococcus equinus (G4)

y Echinococcus ortleppi (G5)

Echinococcus multilocularisEchinococcus vogeliEchinociccus oligarthrus

(Schneider et al., 2008)

Infección por Echinococcus granulosus

Quistes con mayor frecuencia únicosUbicación en casi cualquier órgano– hígado (~80%) – pulmones (~20%)

Crecimiento: 0 - 50 mm/año.También pueden sufrir rotura espontánea, colapso o desaparecer.

(Brunetti et al., 2010).

Quistes Hidatídicos

Membrana germinal nucleada interiorCapa acelular laminada elásticaCapa adventicia fibrosa.Cápsulas germinativas: 200-300 µm de diámetro y contienen entre 10 y 15 protocolices.

Quistes Hidatídicos

Infección por Echinococcus multilocularisEchinococosis Alveolar

Pequeños quistes interconectados, sin capa adventicia, en hígado, lóbulo derecho (98–100%) Infiltración o metástasis a distancia.Mortalidad >90% en el transcurso de 10–15 añosClínica inespecífica: ictericia colestásica, dolor abdominal, perdida de peso, hepatomegalia.

Enfermedad (WHO)

Echinococcosis quística

Echinococcosis alveolar Echinococcosis poliquística

Agente etiológico

Complejo 

E. multilocularis E. vogeli E. oligarthrusE. granulosus

Hospederos definitivos

Perro doméstico,

Zorro rojo y polar, coyote, perro doméstico, gato

Perro salvaje, perro doméstico

Félidos silvestres (ocelote, jaguar, puma, otros)

cánidos silvestres (coyote, zorro rojo, dingo, otros)

Hospederos intermediarios

Ungulados, marsupiales Roedores, otros

Roedores: paca, agutí

Roedores: paca, agutí

Localización

Visceral, princ. hígado y pulmones

Visceral, princ. hígado; metástasis a pulmones, hueso, cerebro, otros

Visceral, princ. hígado, abdomen, pulmones

Órbita del ojo, corazón

Equinococcosis: Huésped Definitivo

1000 tenias3 a 5 mmProglótida final: 2mm, 1000 a 1500huevos.1 proglótida/tenia/ 2 semanasHuevos eliminados con materia fecal.

Equinococcosis: Huésped Definitivo

Cabeza o escólex: 4 ventosasCuelloCuerpo: 3 proglótidas– Inmadura– Madura– Grávida.

Equinococcosis: Huésped Definitivo

CarnívorosDoméstico:– Perro (+++)

Silvestre:– Lobos– Zorros– Chacales– Hienas – Leones

Hidatidosis: Huésped Intermediario

HerbívorosOveja (+++)Vacunos Cerdo Caballo CabraLlamaMonoRenoAlceHombre (accidental)

Forma infectante: Huevo

0,03mmEmbrión hexacanto u oncósfera primer estado larval

Envolturas con una capa queratinizada resistente. – Viven >1 año en ambientes húmedos a

Tº entre 4 y 15° C. – Toleran bien Tº de 50° C. – Resisten desinfectantes– Son sensibles a la desecación. – A 60 - 80°C mueren en 5 min. – Ebullición x 20 minutos los destruye

completamente

Forma infectante: Huevo

Heces Suelo – Hierbas y pastos– Agua de riego a huertos

de vegetales comestibles– Transportados por

moscas u otros insectos a los alimentos

Margen del ano del animal– Lengua y hocico– Pelaje

Infección en el ser humano

Ingesta huevosJugo gástrico: – disuelve la capa externa del huevo – libera embrión hexacanto– Duodeno pasa al torrente sanguíneo

Muchas son eliminadas.Otras se enclavan en un vaso de menor calibre.

Localización

Frecuentes

– Hígado 78%

– Pulmón 22%

En niños predomina ubicación pulmonar

Raras

– Hueso

– Riñones

– Bazo

– Cerebro

– Los quistes hidatídicos pueden encontrarse en los lugares más inverosímiles

Constitución de QH

Hidátide Reacción adventicial QH

Continente:CAPA EXTERNA FIBROSA O ADVENTICIA O PERIQUISTICA

CAPA MEDIA O CUTÍCULA

CAPA INTERNA O GERMINATIVA O PROLIGERA

Constitución de QH

Hidátide Reacción adventicial QH

Contenido: LIQUIDO HIDATÍDICOTrasparente como agua de rocaDensidad de 1007 a 1012 pH 7.498 % de aguaNaCl, Glucosa, Ac Urico, vestigios de albumina y lipidos.

Constitución de QH

Hidátide Reacción adventicial QH

Contenido: ELEMENTOS FIGURADOS:MACROSCÓPICOS

Vesículas hijasMICROSCÓPICOS:

Vesículas proligerasProtoescolices (400-500mil x ml en quistes fértiles)Ganchitos

Constitución de QH

Hidátide Reacción adventicial QH

Contenido: Arenilla: Conjunto de corpúsculos depositados en la parte más declive del líquido hidatídico.

1ml de arenilla 400.000 escólices5 a 6 ml de arenilla por quiste

Clínica

Generalmente asintomáticoLa sintomatología es extremadamente variable:– Órganos afectados– Tamaño de quistes– Número de quistes– Ubicación– Contactos con órganos vecinos– Complicaciones.

Clínica

Local– Por compresión

• Cerebro, pulmón, hígado– Por rotura de quiste

• Al exterior– Vómica

• A otra cavidad– Peritonitis química con siembra peritoneal, transito hepatoracico

Sistémica– Infecciosas

• Fiebre, Toxemia, Anorexia, Baja peso– Alérgicas

• Rash • Shock anafiláctico• Edema generalizado

Síntomas de QH Pulmonar

SÍNTOMAS %Respiratorios (1) 34Dolor torácico 30Espectoración hemoptoica 16Tos crónica 8Vómica (2) 4Hallazgo 81: Tos , fiebre y espectoración2: Incluye vómica + espectoración hemoptoica, vómica + hemoptisis y vómicaaislada

Síntomas QH Hepático

Inicialmente asintomático Hallazgo 48% Al crecer: – Dolor H. D. 30%– Hepatomegalia 65%– Ictericia 3%– Urticaria, anafilaxia 3%– Fiebre– Migración torácica

QH Hepático

Ubicación

– Lóbulo derecho 65%– Lóbulo izquierdo 15%– Ambos lóbulos 16%– Siembra peritoneal 3%

– Asociado a H. pulmonar 33%

Imagenología

Rx tórax AP - L ,

Ecografía en Q.H. Abdominal tránsito hepatopleural, seguimientoTAC en casos dudosos o complicados

Clasificación Ultrasonográfica: Gharbi

Tipo I : Quiste univesicular redondeadoTipo II : Quiste multivesicularTipo III: Membranas flotantes desprendidasTipo IV: Patrón sólidoTipo V : Calcificaciones

HPB (Oxford).  Surgical treatment of liver hydatid cysts 2006; 8(1): 38–42.

Laboratorio

Hemograma , eosinofilia > 600 , no categórico

Inmunología :

-DD5 patognomónico , baja sensibilidad ( 54,6 %) y en QHP 48,3 %

ELISA para IgG : S: 81 % , E: 89 %

IgE : 62,5 , 96

Utilidad : IgG primera aprox diagnóstica y screening, IgE en primoinfección , recidiva y reinfección

En seguimiento post op , DD5 : 1ª año 81 % negativiza , Ig E normaliza a 3 a 7 m , IgG 66 aún + al 2º año

Tratamiento

Médico : Escolicidas y QMTEscolicidas : Objetivo

Disminuir actividad biológica del QHProteger campo operatorio de diseminación del QHAlternativas : – NaCl 30 % – Povidona yodada 1 %– Formalina 2 %

RAM : Alt hidroelectrolíticas , colangitis esclerosante

Qumioterapia

ALBENDAZOL (ABZ).

Sulfóxido de albendazol

en 24 horas alcanza concentraciones efectivas en sangre y quiste.

Efectos:– Disminuye la tensión intraquística– se inactivan los protoescólices – Se altera la integridad de las membranas quísticas.

Qumioterapia: Indicaciones

Coadyuvante de Cirugía: minimiza el riesgo de hidatidosis secundarias,.

Localizaciones óseas, cerebrales y cardíacas.

Hidatidosis primitiva multivisceral o múltiple.

Pacientes con hidatidosis inoperables:– en la que los quistes deberán ser menores de 7 cm de diámetro,

– de pared delgada,

– hialinos

– y no complicados por infección o apertura.

Qumioterapia: Plan Terapéutico

ALBENDAZOL, comprimidos de 200 mg10 a 15 mg/kg./día, repartidos en 2 tomas con las comidas, para una mejor absorción del fármaco.

Casos quirúrgicos: 1 mes previo al acto quirúrgico y 1 a 2 meses posteriores, con 15 días de descanso entre el 1er. y 2do. mes.

Otros (hidatidosis múltiples, óseas, cerebrales): 3 meses como mínimo.

Contraindicaciones

Hepatopatía moderada o severa

Leucopenia

Mujeres embarazadas o en edad fertil

Qumioterapia: Evaluación

Clínica: Síntomas y signos atribuibles a la enfermedad hidática.

Técnicas de imagen Rx/TAC cada 6 meses los 2 primeros años y cada año hasta completar 5 años de seguimiento (criterio oncológico).

Antigenemia

Criterios de mejoría :– Disminución del tamaño en 25%

– Aumento de la densidad por la TAC

– Engrosamiento de la pared quística

– Desaparición de vesículas hijas

– Comienzo de calcificación.

• Otros procedimientos:

– Drenaje de vía biliar (sonda T a colédoco)

– Periquistectomía

– Resecciones hepáticas ( atípicas o regladas)

– Quistectomía laparoscópica

– Punción, llene de escolicida y aspiración

Hidatidosis Hepática

Tratamiento quirurgico QH

• ¿Por qué tratarlo?– 1. Con el fin de evitar las complicaciones. – 2. Es imposible predeterminar el futuro del quiste. – 3. La mortalidad es mayor en los quistes

complicados. • Objetivos clásicos:

– a) Evitar la diseminación durante la manipulación del quiste,

– b) Extirpar los componentes del parásito: cuticular y germinativa,

– c) Tratar la reacción adventicial (tratamiento de la cavidad).

Tratamiento quirurgico QHP

• TRATAMIENTOLa operación debe alcanzar los siguientes objetivos: – Eliminación total del parásito– Prevención de las recidivas por contaminación con

líquido fértil– Reparación de las lesiones ocasionadas en el

huésped, con el menor sacrificio de parénquina pulmonar sano

• Quistectomía Parcial:– Toracotomía abierta

– Punción y aspiración , resecar adventicia

– Cierre comunicaciones bronquiales

– Capitonaje

– Drenaje pleural

• Resecciones pulmonares:– Atípica– Segmentectomía– Lobectomía– Neumonectomía

Tratamiento quirúrgico QHP

Técnica quirúrgica empleada

TECNICA EMPLEADA %

Quistectomía Allende-Langer 55Quistectomía + capitonaje 19Lobectomía 14Segmententomía 5Otras (1) 7

1: Incluye quistectomía + segmentectomía, quistotomía y resección atípica

Rev med del Sur 1991 21: 32-36

Complicaciones postoperatorias

COMPLICACIÓN %

Fístula broncopleural 7Atelectasia 2Empiema pleural 1Derrame pleural 1Infección herida operatoria 1

Rev med del Sur 1991 21: 32-36

Tratamiento quirúrgico QHH

• En niños, técnica es conservadora– Quistectomía– Quistostomía– Adventicectomía del 80%– Hepatectomías

• Lobular• Segmentarias

– Epiplopastía– Marsupialización– Operación bipolar

• Quistectomía Parcial:– Campo embebido en Na Cl

hipertónico

– Punción, aspiración y llene con

NaCL ( o Povidona, Clorhexidina,

Albendazol)

– Resecar adventicia

– Revisión de comunicaciones

biliares y hemostasia

– Eventual capitonaje

– Eventual drenaje de la cavidad

Tratamiento quirúrgico QHH

• Quistectomía Parcial:– Campo embebido en Na Cl

hipertónico

– Punción, aspiración y llene con

NaCL ( o Povidona, Clorhexidina,

Albendazol)

– Resecar adventicia

– Revisión de comunicaciones

biliares y hemostasia

– Eventual capitonaje

– Eventual drenaje de la cavidad

Tratamiento quirúrgico QHH

Imágenes: Art of Laparoscopic Surgery - Text Book & Atlas, Cap 48, 2005 

Prevención

• Es totalmente eficaz, no deja secuelas, evita mortalidad y morbilidad asociados a curso natural de enfermedad como asociados a su tratamiento, es más económico a largo plazo

• Objetivo: Cortar la cadena de transmisión

• Reservorio: Evitar infección del perro– Evitar faenamiento clandestino de animales– Evitar ingesta de vísceras crudas por parte de perros

• Cocción de vísceras• Quemarlas o enterrarlas

Prevención

• Controlar población de perros vagos

• Administrar un antiparasitario de forma periódica que elimina las tenias de su intestino– Praziquantel 5mg/kg cada 45 días

Un perro sin tenias no es garantía total de que no sea un vector de la enfermedad

Prevención

• Medidas higiene. • Mantener perros alejados de los huertos.