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Definición
Es un amplio espectro de daño hepático el cual va desde esteatosis a esteatohepatitis fibrosis avanzada y cirrosis.
La presencia de acumulo grasa macrovesicular en más del 5% de los hepatocitos
Esteatohepatitis no alcohólica degeneración en balón hepatocitos, con inflamación lobular
N Engl J Med, Vol. 346, No. 16 · April 18, 2002 · www.nejm.org · 1221
Epidemiología
Afecta del 10 al 24% de la población de varios países. La prevalencia aumenta del 57.5 al 74% de personas
obesas. Afecta 2.6% de los niños. Afecta del 22.5 al 52.8% de niños obesos. Estudio en Oaxaca demostró que la prevalencia fue de
4.54%
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Factores de riesgo
Obesidad
Diabetes Mellitus tipo2
Hiperlipidemia
Historia familiar
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Causas
Causas de hígado graso
Nutricionales
Desnutrición
NPT
Pérdida de peso rápido
Fármacos
Esteroides
Estrógenos
Aspirina
Amiodarona
Metabólica o genética
Otras
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Causas Secundarias de Esteatois
Causas de hígado graso
Macrovesiculares
Hepatitis C (genotipo3)
Enfermedad de Wilson
Lipodistrofia
Ayuno
Microvesiculares
Síndrome de reye
Valproato antiretrovirales
HELLP
Hígado graso agudo embarazo
Genética • RXR, LXR , SREBP, ChREPB• Leptina, adiponectina, AcoA carboxilasa
Genes involucrados síntesis grasa
• MTP• Apoliproteína B
Genes involucrados en exportación de
grasa
• Adiponectina, PPAR Alpha, Acetil CoA oxidasa
Genes involucrados en la beta oxidación
• RPB4, SOCS2, IL 6, PPA2, PPAR gamma Genes involucrados en resistencia
insulina S. Petta et al. / Digestive and Liver Disease 41 (2009) 615–625 617
Adipocinas/Citocinas
IL6
IL 6 asocia a resistencia a la insulina IL 6 elevado en NASH representando modelo fibrosis
TNF alpha Participa patogénesis, apoptosis, características histología TNF, TNFR-2 más altos en NASH
LeptinaHormona anorexigénica NASH Leptina elevada
Adiponectina Sensibilizador de insulina Atenúa fibrosis hepática Correlaciona inversamente IMC
S. Petta et al. / Digestive and Liver Disease 41 (2009) 615–625
Manifestaciones clínicas
Mayoría asintomáticos. Astenia Fatiga Dolor en cuadrante superior derecho Hepatomegalia es el signo físico más frecuente Acantosis nigricans- Niños
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Laboratorios
Elevación leve de AST, ALT AST/ALT < 1
Esto puede aumentar cuando el paciente ya tiene fibrosis avanzada GGT y FA en la mayoría de los pacientes se encuentra normal. Elevación bilirrubinas, prolongación TP, hipoalbuminemia
asociado a cirrosis hepática Elevación ferritina y aumento saturación transferrina en 6 de 11
pacientes
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Estudios de imagen
Ultrasonido Aumento de ecogenicidad comparado con el riñón Sensibilidad 89% y especificidad 93% detección de esteatosis Sensibilidad 77% y especificidad 89% detección de fibrosis
Tomografía Produce baja densidad hepática Esteatosis es difusa
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Rol de la Biopsia Gold estándar en diagnóstico Ayuda a determinar el efecto del tratamiento médico Los cambios son indistinguibles de enfermedad hepática por
alcohol. Características en biopsia
Esteatosis Agregado inflamatorio mixto Balonización de hepatocitos Núcleo glucógeno Cuerpos de Mallory Fibrosis
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Grado histológico para esteatosis
GRADO PARA ESTEATOSIS Grado 1: < 33% de hepatocitos afectados Grado 2: 33% a 66% de hepatocitos afectados Grado 3: >66% de los hepatocitos afectados
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Grado histológico para esteatosis
GRADO PARA ESTEATOHEPATITIS Grado 1: Leve
Esteatosis predominante macrovesicular, 66% lóbulos afectados Balonización observada en zona 3 hepatocitos Inflamación lobular Inflamación portal nula o mínima
Grado 2: Moderada Esteatosis macro y microvesicular, balonización zona 3 Inflamación predominante por polimorfonucleares, fibrosis pericelular,
inflamación crónica leve Grado 3: Severa
Esteatosis >66% lóbulos, balonización marcada en zona 3, inflamación crónica severa, PMN zona 3,
Inflamación portal de leve a moderada
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Algoritmo diagnóstico Elevación de transaminasa o
hepatomegalia
Descartar abuso de alcoholOtras enfermedades hepáticas
Imagen del hígado USG, TC,RM
Normal Hígado Graso
Biopsia hepática Considerar biopsia hepática estatificación
Diagnóstico Sospecha en individuos asintomáticos con elevación leve
transaminasas, radiología hígado graso o hepatomegalia persistente inexplicada
Los estudios de laboratorio a imagen tienen un pobre valor predictivo histológico.
Debe tener exclusión de abuso de alcohol , una ingesta de alcohol 20 gramos en mujeres y 30 gramos en alcohol son suficientes para causar enfermedad por alcohol.
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Historia Natural
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28% progresión
59% no cambio
13% mejoría o resolución
Manejo
DISMINUCIÓN DE PESO
Disminución de peso reduce esteatosis hepática esto en base a una dieta hipocalórica y aumento actividad física. (1 A)
Requiere una pérdida del 10% del peso corporal para mejorar la necro inflamación. ( 1 B)
Ejercicio solo en adultos con EHNA puede reducir esteatosis hepática pero su habilidad para mejorar aspectos histológicos queda desconocido. (1 B)
HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012
Tratamiento
METFORMINA
Agente sensibilizador de insulina No tiene un efecto significativo en la histología del hígado y no
esta recomendada para tratamiento específico de la enfermedad en adultos con EHNA
Nivel de Evidencia 1A
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Tratamiento - Tiazolidinedionas
PIOGLITAZONA
Puede usar como tratamiento para esteatohepatitis comprobado por biopsia
Mayoría de los pacientes tratados fueron no diabéticos Se desconoce su seguridad a largo plazo en pacientes con NASH Se demostró aumento de peso (2.5 ± 0.5 kg) Dosis en estudios 30-45mg /día
Nivel de Evidencia 1B
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Tratamiento
VITAMINA E
Vitamina E ( α- tocoferol) administrar 800 UI diarias mejora la histología en pacientes no diabéticos con EHNA por lo cual deberá considerar como primera línea de tratamiento
No se encuentra recomendada en pacientes diabéticos, con cirrosis hepática
Precaución aumento cáncer vejiga??
Nivel de Evidencia 1B
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Tratamiento
ÁCIDO URSODEOXICÓLICO Y OMEGA 3
Ácido ursodeoxicólico para el tratamiento EHNA no esta recomendado
Uso de omega 3 no está recomendado para el tratamiento EHNA sin embargo se puede usar para tratamiento de la hiperlipidemia en pacientes con NASH.
Nivel de Evidencia 1B
HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012
Tratamiento Cirugía Baríatrica
No se encuentra contraindicada en pacientes con EHNA (1A)
Ha mostrado beneficios en necroinflamación sin embargo aun no puede ser considerado como primera línea de tratamiento
HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012
Implicaciones sistémicas
NAFLD y relación cardiovascular Aumento leve riesgo cardiovascular Evaluó la presencia dilatación flujo mediado por arteria braquial
donde se encontró pacientes con NAFLD tienen una correlación inversa, predice aumento riesgo de ateroesclerosis
NAFLD factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria
Am J Cardiol 2015;115:1402e 1406
Riesgo Cardiovascular La principal causa de muerte en
pacientes con HGNA son las enfermedades cardiovasculares
- Los pacientes con hígado graso tiene una
vasodilatación alterada, al igual que
engrosamiento de la íntima carotídea.
La principal morbi-mortalidad en pacientes con NASH con las complicaciones hepáticas.
Implicaciones sistémicas
NAFLD Síndrome metabólico
World J Gastroenterol 2006 January 21; 12(3): 345-353
Implicaciones sistémicas
NAFLD y resistencia a la insulina Factor de riesgo para desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2 Se presupone acumulación de lípidos en particular de diacilglicerol
refiere como importante para desarrollo DM2 Disfunción mitocondrial, ocasiona disminución de biogénesis ,
aumento del estrés oxidativo
Diabetes & Metabolism 39 (2013) 16–26
Riesgo Cardiovascular La GGT más que la ALT
demuestra aumento del riesgo cardiovasclar.
Existe un aumento de factores procuagulantes como el inhibidor de activación del plasminógeno 1, fibrinógeno, factor VII).
Aumento de factores de inflamación PCR, IL-6.
Pronóstico
Clin Gastronterol Hepatol 2012; 10:837-58.
ALT persistentemente elevada asociado aumento de progresión de la enfermedad.
Sin embargo pacientes con enfermedad avanzada tienen enzimas normales.
La evolución enfermedad no es lineal Esteatohepatitis asocia más a cirrosis que esteatosis