HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA & CÁNCER DE PRÓSTATA

DR. ENRIQUE DÍAZ GREENEFEDERICO RODRÍGUEZ WEBERSUPERVISÓ: BRAULIO SOLANO R2MIGRETA REYES R1MI

EPIDEMIOLOGÍA

• Neoplasia benigna más común en el paciente mayor, así como la primer causa de obstrucción del tracto urinario. [1]

• 50% ˃ 60años → 15-30% síntomas urinarios

• 90% 85 años [2]

• Disminución chorro urinario:• ¼ 55 años• ½ 75 años

h.p

.b.

[1] J Am Geriatr Soc 1998 Sep;46(9):1163[2] Lancet 2003; 361: 1359–67

• Desde el punto de vista fisiopatológico, tiene tres componentes:

1.Hiperplasia histológica2.Aumento en la resistencia al flujo

urinario3.Una respuesta del músculo vesical a

la obstrucción.

h.p

.b.

h.p

.b.

ETIOLOGÍA

• Respecto hiperplasia histológica:Causa desconocida, se asocia a cambios

en niveles de testosterona y estradiol.

1.Incremento en la relación estradiol/testosterona aumenta el número de receptores de testosterona.

2.Existen dos componentes– Estático– Dinámico

J Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1920Tan et al, 2003

h.p

.b.

• Estático: ↑ tamaño ( estroma y/o glándulas)

• Dinámico: ↑ tono de musculo liso, cápsula a nivel del cuello de la vejiga.

3. Respuesta vesical a la resistencia del flujo urinario:

Compensatoria: hipertrofia muscular vesical

Descompensación : orina residual

J Am Geriatr Soc 2006 Dec;54(12):1920

h.p

.b.

FACTORES DE RIESGO

• Multifactorial: genético, judíos, ↓ vida sexual, • Dieta rica en grasas, carne roja, obesidad

(aromatización de testosterona a estradiol)• Terapia con testosterona

FACTORES NO ASOCIADOS

Am J Epidemiol 2008 Apr 15;167(8):925

J Urol 2009 Oct;182(4):1463

• Cirrosis/Alcohol no asociado a HPB, pero sí a sintomatología urinaria

Altwein and Keuler, 1992).

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.b.

SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO BAJO (STUB) Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

• Miccionales:

1.Dificultad urinaria2.Disminución en el calibre y

fuerza del chorro (-10ml/s)3.Mayor tiempo de vaciamiento4.Tenesmo urinario 5.Goteo residual

Smith RA, Wake R, Soloway MS. Benign prostatic hyperplasia. Postgrad Med 1988; 83: 79–85

h.p

.b.

• Almacenamiento:

1.Aumento en numero micciones diurnas

2.Nicturia3.Urgencia urinaria4.Incontinencia terminal (goteo)

Prakash K, Pirozzi G, Elashoff M, et al. Symptomatic and asymptomatic benign prostatic hyperplasia: Molecular differentiation by using microarrays. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 7598–603.

h.p

.b.

• No hay relación proporcional entre el tamaño de la próstata y la sintomatología.

• Otros factores: Parkinson, demencia, Diabetes mellitus, medicamentos [α-simpaticomiméticos, antidepresivos, antimuscarínicos, bloqueadores canales calcio, diuréticos]

Blandy JP. The history and current problems of prostatic obstruction in benign prostatic hypertrophy. In: Blandy JP, Lytton B, eds. TheProstate, London: Butterworths.

DIAGNÓSTICO

• Historia clínica: síntomas urinarios• Exploración física: incluida exploración

de abdomen, pelvis y tacto rectal.• Laboratorios: – EGO (infección/hematuria)[B]– Creatinina sérica [B]– Antígeno prostático específico [B]

• Cuestionarios para evaluación síntomas [D]

h.p

.b.

Dr. Carlos A. Vallejos V. Guía clínica. Tratamiento quirúrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006

• Opcionales:

– Uroflujometría [C]–Medición de Residuo Urinario [C]– Estudios Urodinámicos de Flujo-

presión.– La Uretrocistoscopia es opcional,

durante la fase final de la evaluación, para aquellos casos en que se considera la utilización de un tratamiento invasivo.

h.p

.b.

Dr. Carlos A. Vallejos V. Guía clínica. Tratamiento quirúrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006

• Se refiere a especialista cuando:

– Retención urinaria– Vejiga palpable– Incontinencia– Hematuria– Síntomas molestos persistentes– Cálculos– Próstata dura e irregular

Dr. Carlos A. Vallejos V. Guía clínica. Tratamiento quirúrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006

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.b.

IMSS

• 2009

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.b.

• Se cuestiona la validez del I-PSS para definir la conducta a seguir en cada caso.

• La US Agency for Health Care Policy and Research Guidelines ha sugerido:

1.Síntomas leves (0-7), expectación vigilada,2.Síntomas moderados (8-19), fármaco

terapia3.Síntomas severos (20-35), deberían

tratarse quirúrgicamente

AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and treatment recommendations. J Urol. 2003 Aug;170(2 Pt 1):530-47.

h.p

.b.

TRATAMIENTO MÉDICO• 3 grupos:• Bloqueadores alfa adrenérgicos (contracción musculó liso

prostático):– Tamsulosina (- hipotensión, + disfunción eyaculadora)– Daxosin– Alfusosin– Terazosin

• Inhibidores 5 alfa reductasa (inhibe testosterona→dihidrotestosterona):– Finasteride (solo para reducción tamaño próstata)– Durosteride

(reducción 46% sintomatología en volúmenes +50grms, en 3-6 meses)

• Terapia combinada– Disminución de la progresión de la enfermedad en hasta

67%Roehrborn, C. G., Boyle, O., Nickel, J., Hoefner, K., and Andiole, G. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5-alpha-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia. Urology, 2002;60:434.

h.p

.b.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

1. RTUP: “Estándar de oro” -80grms

2. PA: + 80 gms

3. Vaporización con PVP (Green light laser): rápido, menos lesión de tejidos pero no se toma muestra.

GPC EAU 2008.Hiperplasia prostática benigna . European Association of Urology, 2008.

h.p

.b.

COMPLICACIONES

• Retención urinaria (Hasta 50% Cx)

• Uropatía obstructiva• Deterioro de la función renal• Infección urinaria• Descompensación vesical• Litiasis vesical (2%)

Dr. Carlos A. Vallejos V. Guía clínica. Tratamiento quirúrgico de hiperplasia prostatica benigna sintomatica,2006

Ca.

pró

stata

EPIDEMIOLOGÍA

• Principal causa de muerte en hombres en Estados Unidos y Europa occidental

• Ocupa el 6to lugar de patología oncológica mundial

• 2000: 9.7% de todos los cánceres en el hombre

• 70% se localiza en la zona periféricaNelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81

Ca.

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– 1 de cada 34 hombres muere por Ca de próstata al año en Estados Unidos

– La edad media de diagnóstico es 72-74 años

– 85% se diagnóstica después de los 65 años

– En 1982 un tercio de los pacientes presentaban metástasis al momento del diagnóstico, hoy menos del 5%

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca.

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FACTORES

• Dieta y carcinogénesis

– De riesgo: alta en grasas y carnes rojas ( ácido linolénico y calcio [+600mg/día]riesgo 1.32)

– Se desconoce el componente cancerígeno específico

– Protector: carotenoides, vitamina E y antioxidantes en general

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81

Chan JM, Stampfer MJ, Ma J, Gann PH, Gaziano JM, Giovannucci EL. Dairy products, calcium, and prostate cancer risk inthe Physicians’ Health Study. Am J Clin Nutr 2001; 74: 549–54.

Ca.

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• Herencia

– 10-15% tiene al menos 1 familiar afectado.

– 42% de los casos son atribuibles a herencia

– Es el tipo de cáncer con la relación genética más fuerte en el ser humano

– Están implicados genes autosómicos y otros relacionados al cromosoma X

– HPC1, RNASEL, MSR1, AR, CYP17 y SRD5A2

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81

Monroe KR, Yu MC, Kolonel LN, et al. Evidence of an X-linked or recessive genetic component to prostate cancer risk. Nat Med 1995; 1: 827–29

Ca.

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CUADRO CLÍNICO

› Obstrucción al flujo urinario› Incontinencia› Cambios en el patrón de

eyaculación› Impotencia› Nicturia› Retención urinaria› Infecciones recurrentes› Dolor óseo (metástasis)

Nelson et al Prostate cancer N Engl J Med 2003;349:366-81

Ca.

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DIAGNÓSTICO

• Histopatológico: biopsia transrectal guiada por USG ( 12-14 biopsias)

• Se recomienda profilaxis antibiótica.

– Inicialmente se debe tomar en cuenta:

– Score de Gleason– Nivel de antígeno prostático– Estadio clínico

Aus G, Abbou CC, Bolla M, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 2005; 48: 546–51.

Ca.

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stata

ANTÍGENO PROSTÁTICO

› Nivel: específico de próstata pero no patognomónico de cáncer

› Densidad: Nivel dividido entre una estimación del volumen prostático por USG

› Libre: Aquel no ligado a proteínas, más elevado en pacientes con enfermedad benigna

› Velocidad: Cambios en la relación ng/mL/año, >0.75 tomar biopsia

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca.

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TAMIZAJE

• PSA

Aus G, Damber JE, Khatami A, Lilja H, Stranne J, Hugosson J.Individualized screening interval for prostate cancer based onprostate-specifi c antigen level. Results from a prospective populationbased randomized controlled trial. Arch Intern Med 2005; 165: 1857–61.

Ca.

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Score de Gleason

› Estimación de la diferenciación del tumor

› Escala de 1 a 5› Los 2 primeros no pueden observarse

en biopsia por punción › Se obtiene mediante la suma de los

dos patrones histológicos más comunes encontrados en la biopsia

› Se relaciona con la agresividad del tumor de forma directa y ascendente

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

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Estadio clínico en la exploración y con relación a la pieza patológica

› T1 Tumor no palpable T1a ≤5% del tejido resecado por RTUP T1b >5% del tejido resecado por RTUP T1c Tumor identificado en biopsia por punción

› T2 Tumor palpable en la próstata T2a Tumor que involucra ≤50% de un lóbulo T2b Tumor que involucra >50% de un lóbulo T2c Tumor que involucra ambos lóbulos

› T3 Tumor palpable que se extiende más allá de la próstata T3a Extensión extracapsular unilateral T3b Extensión extracapsular bilateral T3c Tumor que involucra a las vesículas

seminales› T4 Tumor palpable y fijo a estructuras

adyacentes o con invasión a ellasWalsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

Ca.

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• Imagenología

– Gammagrafía• Pacientes en T1 o T2, AP >20 ng/mL o

Gleason >7

– TAC o RM pélvica• Pacientes en T1 o T2

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

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TRATAMIENTO

– De encontrarse enfermedad localizada después de buscar metástasis, el paciente puede ser sometido a cirugía, radioterapia o permanecer en observación

– No se ha hecho un estudio comparando las tres estrategias

– La decisión de un tratamiento radical a menudo se basa en la severidad del cuadro clínico

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

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Manejo expectante

› Indicado en pacientes con expectativa de vida <10 años

› O en pacientes con Gleason <7 o con AP libre >15%

› Tomar antígeno prostático y realizar examen físico cada 6 meses, biopsia por punción a criterio

› De haber progreso reevaluar al paciente para dictar el manejo

› No recomendable en menores de 65 años

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

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Radioterapia

– Viable en Ca localizado–Menor tasa de complicaciones como

incontinencia urinaria– Terapia no invasiva– Requiere de equipo sofisticado y

personal con experiencia

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

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Cirugía

– Prostatectomía total radical• Remoción de próstata, vesículas seminales

y linfadenectomía• Mejor forma de erradicación en cáncer

localizado

– Prostatectomía retropúbica o perineal• Mayor dificultad técnica• Menor sangrado

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705

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PRONÓSTICO

– La edad promedio de muerte es de 80 años

– – La medición del antígeno prostático a

partir de los 40 años adelanta el diagnóstico de 5 a 10 años

– Diagnosticado y tratado correctamente un hombre puede esperar vivir entre 14 y 16 años más después de hecho el diagnóstico

Walsh et al Localized prostate cancer N Engl J Med 2007;357:2696-705