Editorial Maldonado S.A. © 2011 Bogotá, D.C. - Colombia.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

HIPERTENSIÓN - MANIFESTACIONES CLíNICAS Y DIAGNÓSTICO HIPERTENSIÓN 23

Tatamiento farmacológico

Según las guías del Séptimo Comité Conjunto para el manejo de hipertensión arterial, los diuréticos tia-zídicos pueden utilizarse como medicamentos de primera línea en la mayoría de pacientes, de ma-nera aislada o en combinación con otros medica-mentos.

Un metanálisis publicado en la revista JAMA de mayo de 2003, realizado por los doctores B. Psaty, T. Lumley, C. Furberg, G. Schellenbaum, M. Pahor, M. Alderman y N. Weiss, demuestra que bajas dosis de diuréticos constituye el tratamiento de primera línea más efectivo en la prevención de morbimortali-dad por enfermedad cardiovascular.

Cuando las cifras tensionales están entre 10 y 20 mmHg por encima de las metas propuestas como objetivo del tratamiento, debe iniciarse un segundo medicamento.

Una disminución de peso de 4.5 Kg puede inducir reducción de la presión arterial y es capaz de prevenir la aparición de hipertensión en una alta proporción de personas obesas, aunque lo ideal es mantener el peso corporal normal.

Diuréticos

Existen cuatro tipos de diuréticos:

1. Inhibidores de anhidrasa carbónica: no se utilizan por su débil efecto antihipertensivo

2. Tiazidas

3. Diuréticos de asa

4. Diuréticos ahorradores de potasio: No se utilizan como medicamentos antihipertensivos, sino para contrarrestar la hipocalemia e hipomagnesemia resultante del tratamiento con tiazidas y diuréticos de asa.

Se utilizan tiazidas como primera opción en pacientes hipertensos con función renal conservada o con solo disfunción renal y los de asa, cuando hay insuficiencia renal, sobre todo severa.

En hombres hipertensos con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares, investigadores de la Universidad de Michigan, concluyeron que clortalidona disminuye más las complicaciones cardiovasculares que la hidroclorotiazida. En igualdad de condiciones, hidroclorotiazida es la mejor selección por razones de costos.

El efecto directo de los diuréticos, es aumentar la excreción renal de agua y sal. Su respuesta hipotensora se presenta en tres fases:

● La primera tiene lugar en las dos primeras semanas de tratamiento (fase aguda) hay una respuesta rápida por disminución del volumen extracelular.

● La segunda fase, se da en las siguientes semanas. El efecto de reducción de la volemia se mantiene, aunque en menor proporción y empieza a presentarse una disminución adicional de la presión por efecto sobre la resistencia vascular periférica.

● La tercera fase, que se presenta con el tratamiento a largo plazo, se caracteriza por que el efecto predominante es el que se ejerce sobre la resistencia vascular periférica y la acción sobre el volumen sigue siendo relativa.

Como el aumento de la excreción de agua implica aumento de la excreción de sodio, el uso de los diuréticos debe acompañarse de dietas bajas en sal. La alta ingestión de sal contrarresta el efecto diurético y las dietas bajas en sal, lo potencian.

Los efectos secundarios del uso de diuréticos incluyen hipovolemia que es un efecto infrecuente y

TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO24

desaparece al suspender el tratamiento, al disminuir la dosis o aumentar la ingestión de sal.

La hiponatremia es un efecto colateral que se presenta con relativa frecuencia en pacientes mayores, en especial en aquellos en quienes se hace restricción de la ingestión de sal.

Pueden presentarse también hipokalemia e hipo-magnesemia, que favorecen la presentación de ar-ritmias, sobre todo en pacientes que reciben digital.

La pérdida de potasio y magnesio conllevan a disminución de la producción de insulina posprandial, y empeoran la resistencia periférica a la insulina, por lo que debe tenerse especial precaución en pacientes diabéticos.

Beta bloqueadores

Múltiples estudios han demostrado su seguridad, efectividad e impacto benéfico en la morbimortalidad de origen cardio y cerebrovascular.

Se han descrito varios mecanismos de acción para este grupo de medicamentos, entre los que se cuentan:

1. Reducción del gasto cardiaco: efecto inotrópico y cronotrópico negativo con respuesta hipoten-sora variable.

2. Efecto sobre el sistema nervioso central: al blo-quear los receptores beta-adrenérgicos en el cerebro, se disminuye el efecto simpatico-mimé-tico en el centro vasomotor.

3. Inhibición de renina: el bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos en la superficie de las células yuxtaglomerulares, disminuye la liberación de renina y, por tanto, el eje renina-angiotensina-aldosterona.

4. Disminución del retorno venoso y del volumen plasmático.

5. Disminución de la resistencia vascular periférica.

6. Mejoría de la distensibilidad vascular.

7. Alteración de los umbrales de acción de los ba-rorreceptores.

8. Disminución de la liberación de noradrenalina.

9. Disminución de la respuesta a catecolaminas con el ejercicio y el estrés.

Las diferencias farmacocinéticas y farmacodi-námicas entre los múltiples beta bloqueadores se establecen, principalmente, por tres propiedades farmacodinámicas:

1. Beta-selectividad, cardioselectividad: los recep-tores beta 1 y beta 2 se encuentran distribuidos por todo el organismo. Los beta 1 predominan en corazón y riñón (producen aumento de la fre-cuencia y contractilidad cardiaca y estimulación de la liberación de renina); los receptores beta 2 predominan en pulmón, hígado, páncreas y músculo liso vascular (producen broncodila-tación, secreción de insulina, glicogenólisis, y vasodilatación). La cardioselectividad es dosis dependiente y se pierde cuando se emplean en dosis altas. Los agentes más cardioselectivos son bisoprolol, acebutolol, atenolol y metoprolol.

2. Actividad estabilizadora de membrana: en dosis altas, todos los beta-bloqueadores tienen la capacidad de ejercer un efecto estabilizador de membrana de la célula cardiaca, durante el potencial de acción.

3. Actividad simpaticomimética intrínseca: es la propiedad agonista parcial no selectiva, que tienen agentes como pindolol, acebutolol, y la-betalol. Esta propiedad permite que, durante el reposo, no se produzca un efecto bloqueante excesivo. Disminuyen la resistencia vascular periférica y causan menor depresión en la con-ducción auriculoventricular.

Efectos secundarios de los beta bloqueadores: en corazón favorecen los bloqueos de conducción auriculoventricular y producen bradicardia, mientras que en el pulmón pueden inducir broncoespasmo.

El efecto vascular periférico puede empeorar los síntomas en pacientes con claudicación intermitente o fenómeno de Raynaud. Aumentan los niveles séricos de triglicéridos y reducen los de HDL, por inhibición de la lipoproteína - lipasa.

Pueden inducir intolerancia a la glucosa por su efecto sobre la glicogenólisis, así como por aumentar la resistencia a la insulina.

Alfa bloqueadores periféricos Los bloqueadores alfa-1 selectivos son prazosína, terazosina y doxazosina.

HIPERTENSIÓN 25

Los no selectivos son fenoxibenzamina (no competitiva) y fentolamina (competitiva). Estos últimos se emplean sólamente en el tratamiento agudo de feocromocitoma.

Actúan al inhibir el efecto de noradrenalina, produciendo vasodilatación de arterias de pequeño calibre y arteriolas y, por lo tanto, disminución de la resistencia vascular periférica y de la presión arterial. No tienen efecto sobre el gasto cardiaco ni la liberación de renina. Atraviesan la barrera hematoencefálica, produciendo efectos indeseables a este nivel, como depresión y sueños vívidos.

El efecto secundario más frecuente es el conocido como fenómeno de primera dosis, en el cual, con la primera administración del medicamento, el paciente presenta mareo, disnea, palpitaciones, ortostatismo e incluso síncope.

Por esta razón, se aconseja que su administración se haga inmediatamente antes de acostarse.

Por lo general son medicamentos bien tolerados y sus efectos metabólicos pueden ser benéficos, ya que mejoran la sensibilidad a la insulina, no afectan la función renal y son los únicos con los que se ha visto mejoría del perfil lipídico (disminuyen los niveles de colesterol y triglicéridos, mejoran la relación colesterol total/HDL).

Bloqueadores alfa y betaSon bloqueadores no selectivos pero competitivos de los receptores alfa y beta: labetalol, es bloqueador alfa 1 y beta 2 agonista, y carvedilol, alfa 1 y beta antagonista.

Labetalol está indicado principalmente para el tratamiento de la urgencia y la emergencia hipertensiva, asociadas con gran liberación de catecolaminas.

Carvedilol se utiliza para el tratamiento de hipertensión arterial y, ocasionalmente, para el manejo de insuficiencia cardiaca congestiva.

Sufren un gran efecto de primer paso hepático lo que hace que su biodisponibilidad sea muy variable, sobre todo en ancianos.

Disminuyen la resistencia vascular periférica sin alterar el gasto cardiaco. Preservan el flujo sanguíneo renal y periférico y no alteran la tasa de filtración glomerular.

Los efectos secundarios son los mismos que para los beta-bloqueadores, además de toxicidad hepática, por lo que la función hepática debe controlarse periódicamente durante el tratamiento.

Simpaticolíticos

Alfa agonistas centrales

Clonidina, guanabenzeno, metildopa Su mecanismo de acción se lleva a cabo por estimulación de los receptores adrenérgicos de las neuronas ventromedulares que controlan el tono simpático, la resistencia vascular periférica, la frecuencia cardiaca, y las presiones arteriales sistólica y diastólica.

Se utilizan en pacientes que tienen gran componente ansioso y aumento de la actividad simpática. Suelen ser más efectivos en pacientes de raza negra.

Los principales efectos secundarios son boca seca, somnolencia y sedación. Su uso crónico se asocia con retención de agua y sal, por lo que usualmente deben ser combinados con diuréticos.

Alfa agonistas periféricos

Alcaloides de la Rauwolfia (reserpina)Bloquean las terminaciones nerviosas postganglio-nares. Entran a la neurona simpática por medio de una bomba catecolamina-hidrógeno y al llegar a las terminales, repletan los gránulos de almacenamien-to de la noradrenalina.

Se asocian a depresión, cambios en la motilidad intestinal y aumento del pH gástrico.

No se deben administrar de forma concomitante con antidepresivos tricíclicos, pues esta combinación favorece el desarrollo de crisis hipertensivas.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)La angiotensina II es un octapéptido, con efecto vasoconstrictor y habilidad para inducir hipertrofia del músculo liso vascular y daño endotelial. Angiotensina II tiene además un importante papel estimulador de la secreción de aldosterona.

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La enzima convertidora de angiotensina (ECA) convierte la angiotensina I en angiotensina II y degrada la bradicinina y otros péptidos vasoactivos (Figura 6). Se encuentra distribuida en varios tejidos, en especial el endotelio, por lo que es evidente su efecto a nivel sistémico.

Al bloquear la producción de angiotensina II, mediante inhibidores de la ECA, se obtiene aumento en la distensibilidad de las arterias; lo que hace que disminuya la impedancia de la eyección ventricular, que determina el estrés de la pared ventricular al final de la diástole.

Los IECA, también aumentan los niveles de bradicinina, la cual estimula la producción del factor relajante de endotelio y la liberación de prostaciclina.

Al aumentar la concentración de prostaglandinas vasodilatadores y disminuir la de endotelinas vasoconstrictoras, inhiben el sistema renina-angiotensina en otros tejidos y en el músculo cardiaco.

Su efecto farmacológico está centrado en la disminución de la resistencia vascular periférica, con muy pocos cambios sobre la volemia, el gasto cardiaco y la actividad cronotrópica. No producen cambios sobre las catecolaminas circulantes.

Reducen la presión intrarrenal y la postcarga del ventrículo izquierdo, tienen un papel de protección en la remodelación ventricular en el paciente postinfarto.

No tienen acción sobre los lípidos, los niveles de glucosa, no son uricosúricos ni producen hipocalemia. Sin embargo, se han descrito efectos secundarios como tos, al parecer relacionado con el incremento del nivel de péptidos como bradicinina.

Inhibidores de los receptores de angiotensina II

Se han descrito cuatro tipos de receptores de angiotensina II: AT1, AT2, AT3, AT4, pero únicamente los dos primeros han sido bien definidos.

Los receptores AT1 median la vasoconstricción y el efecto de crecimiento de la pared arterial.

Los receptores AT2 se expresan después de una lesión vascular y median la vasodilatación y acciones antiproliferativas, y activan otros factores, como el óxido nítrico.

Con la administración de los bloqueadores del receptor de angiotensina II se ha observado un incremento en los niveles de angiotensina II,

Figura 6. Cascada de la síntesis de angiotensina II, cuyo efecto vasopresor se relaciona con su acción directa sobre el músculo liso vascular, así como con su capacidad para inducir la síntesis de aldosterona y la subsecuente retención de sodio y agua en el riñón. Los medicamentos antihipertensivos actúan inhibiendo la enzima convertidora de angiotensina en los tejidos (IECAs), o bien antagonizando el receptor de la angiotensina II (ARAs).

Sitio de Acción de IECA y Antagonistas de Receptores de Angiotensina II

Figura 1. Sitio de Acción de IECA y Antagonistas de Receptores de Angiotensina II.

Receptores Angiotensina II

Angiotensina II

Renina

Angiotensinógeno

Angiotensina I

Antagonistas dereceptores de Angiotensina II

IECA

ECA

HIPERTENSIÓN 27

secundario a un mecanismo doble: 1) bloqueo directo del receptor AT1 y 2) estímulo del receptor AT2.

La ausencia de efectos metabólicos y de síntomas relacionados con su uso, constituyen su principal ventaja frente a otros medicamentos. La incidencia de efectos secundarios, según se describe en la mayoría de los estudios, es similar a la que se presenta en pacientes tratados con placebo.

Su principal diferencia con los inhibidores de la ECA, consiste en que no estimulan las bradicininas.

Calcioantagonistas

El calcio juega un papel importante en todas las funciones de transducción, transporte, comunicación y regulación de las funciones celulares. El flujo de calcio está controlado por dos familias distintas de proteínas: los canales intracelulares, que permiten que el catión ingrese al citosol desde los depósitos intracelulares (grandes canales y receptores IP3 o pequeños canales) y los canales de membrana plasmática (tipo L y tipo T), que controlan la entrada de calcio desde el espacio extracelular.

1. Dihidropiridínicos:

Ejercen su efecto al bloquear los canales tipo L voltaje dependientes. Se unen a la subunidad alfa-1, por lo que tienen un mayor efecto en los vasos sanguíneos que en el miocardio.

Pertenecen a este grupo: nifedipina, amlodipino, isradipino, nicardipino, nisoldipino, lacidipino.

Su principal acción está reflejada en una reducción de la resistencia vascular periférica y coronaria, dada por la capacidad de éstos para reducir la cantidad de calcio citosólico en las células de músculo liso vascular. Son más efectivos en los lechos arteriolares y no tienen efecto importante sobre el gasto cardiaco, excepto en pacientes con alteración de la función sistólica (FE <30%).

Facilitan la natriuresis, mejoran el flujo sanguíneo renal, disminuyen la reabsorción tubular de sodio e interfieren de manera importante con la secreción de aldosterona.

Su efecto antiaterosclerótico está dado por los siguientes mecanismos:

Inhibición del depósito de calcio en las arterias.

Inhibición de la proliferación de células musculares lisas y macrófagos en la íntima arterial. Acción sobre el metabolismo arterial de los lípidos, aumentando la actividad de la estearasa del colesterol, así como la captación y degradación de las partículas de LDL.

Sus principales efectos secundarios se asocian con su mecanismo de acción y son: cefalea, taquicardia y edema. Este último es dosis dependiente y se asocia a la postura de pie, no se asocia a ingestión de sodio.

2. No dihidropiridínicos

Su principal efecto hemodinámico es vasodilatación.

Su acción a nivel celular consiste en bloquear el movimiento transmembrana de los iones de calcio a través de los canales tipo L, llevando a disminución de las concentraciones de calcio intracelulares y vasodilatación.

Tienen además, efecto inotrópico, cronotrópico y dromotrópico negativos, reducen la resistencia vascular periférica, con mayor efecto sobre el lecho de las arteriolas.

A este grupo pertenecen: verapamilo y diltiazem.

VasodilatadoresTienen efecto vasodilatador directo mediado por relajación del músculo liso vascular con la consecuente disminución de resistencia vascular, efecto que es de utilidad en los casos de hipertensión arterial refractaria.

Al disminuir la presión arterial, se presenta una respuesta autonómica mediada por baroreceptores, dando como resultado taquicardia refleja, aumento del gasto cardiaco y, por tanto, del consumo de oxígeno, lo que eventualmente implica alto riesgo de isquemia en pacientes con enfermedad coronaria.

Hidralazina: Si bien posee un gran efecto vasodilatador, también produce estimulación del eje renina-angiotensina-aldosterona, llevando a aumento de la liberación de aldosterona, retención de sodio y expansión del volumen plasmático.

Minoxidil: es un vasodilatador aún más potente que hidralazina, con los mismos efectos hemodinámicos

HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO28

y mayores efectos secundarios. Su efecto vasodilatador se produce por relajación directa del músculo liso vascular y apertura de los canales de potasio del músculo. Actúa únicamente en el músculo arterial y no en el venoso, por lo que no produce hipotensión postural. El efecto secundario más importante es hipertricosis, que desaparece al suspender el tratamiento.

Guías de manejo de hipertensión arterial

Control de presión arterial en pacientes individuales, según las recomendaciones del Séptimo Comité Conjunto

El algoritmo para el tratamiento de los pacientes hipertensos, según las recomendaciones del Sép-timo Comité Conjunto se muestra en la Figura 7. La terapia comienza con modificaciones en el estilo de vida y, si la meta de cifras de presión arterial no se alcanza, los diuréticos tiazídicos se deben usar como terapia inicial en la mayoría de los pacien-tes, solos o en combinación con alguna de las otras clases (IECA, ARA II, beta-bloqueadores, calcioan-tagonistas), que también han demostrado reducir una o más complicaciones de la hipertensión en en-sayos clínicos controlados de distribución aleatoria.

Si el fármaco inicial seleccionado no es tolerado o está contraindicado, un medicamento de una de las otras clases que ha probado reducir eventos cardiovasculares debe sustituirlo.

Dado que la mayoría de los pacientes hipertensos requerirán 2 ó más medicamentos antihipertensivos para conseguir su objetivo de control de presión arterial, la adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debe iniciar cuando el uso de un agente individual en adecuadas dosis fracasa en la consecución del objetivo.

Cuando la presión arterial supera en 20 mmHg la meta de presión arterial sistólica o en 10 mmHg aquella de presión arterial diastólica, se debe considerar iniciar la terapia con 2 medicamentos, tanto en prescripciones por separado como en combinaciones a dosis fijas.

El inicio de la terapia con más de un medicamento incrementa la probabilidad de conseguir el objetivo de presión arterial de forma más conveniente. El uso de combinaciones de varios medicamentos, a menudo, consigue mayores reducciones de las cifras de presión arterial a dosis más bajas de cada componente, lo que puede disminuir la frecuencia de efectos secundarios.

El uso de combinaciones a dosis fijas puede ser más conveniente, simplifica el régimen de tratamiento y es menos costoso que los componentes individuales prescritos separadamente.

Razones para la recomendación de diuréticos tiazídicos como agentes iniciales

En los ensayos que comparan diuréticos con otras clases de agentes antihipertensivos, los diuréticos han sido virtualmente insuperables en la prevención de complicaciones cardiovasculares de la hipertensión.

En el estudio ALLHAT (Antihy-pertensive and Lipid Lowering Study to Prevent Heart Attack), que incluyó más de 40.000 hipertensos, no hubo diferencias en la prevención de eventos vasculares ni en la mortalidad entre el tratamiento con el diurético tiazídico clortalidona, el IECA lisinopril o el calcioantagonista amlodipino.

Hipertensión arterial

Modi�cación del estilo de vida

Cifras tensionales<140/90 o <130/80en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica

Cifras tensionales≥140/90 o ≥130/80en pacientes diabéticos o con enfermedad renal crónica

Inicio farmacoterapia

Estadio 1Diurético tiazídico

Estadio 2Combinación2 medicamentos Diuréticos + IECAS o ARA IIo beta-bloqueadorcalcioantagonista

No iniciar farmacoterapia

Tratamiento de Hipertensión Arterial

Figura 7. Algoritmo de tratamiento de la hipertensión según el JNC VII.

HIPERTENSIÓN 29

La incidencia de ataque cerebrovascular fue mayor con lisinopril que con clortalidona, pero estas diferencias fueron evidentes en pacientes de raza negra, en quienes también hubo menor descenso de las cifras de presión arterial con lisinopril que con diuréticos.

La incidencia de insuficiencia cardiaca fue mayor en pacientes tratados con calcioantagonistas y lisinopril, que en quienes recibieron diuréticos, ya fueran pacientes de raza blanca o negra.

En el estudio ANBP2 (Second Australian National Blood Pressure), que comparó los efectos de una terapia basada en IECA con una basada en diuréticos en 6.000 hipertensos blancos, los eventos vasculares fueron menores en el grupo tratado con IECA, con un efecto favorable aparente solo en varones.

Los datos de los estudios clínicos indican que los diuréticos son generalmente bien tolerados. Las dosis de diuréticos tiazídicos utilizados en estudios de morbilidad total con diuréticos a bajas dosis son generalmente el equivalente a 25-50 mg de hidroclorotiazida, aunque la terapia puede ser iniciada con dosis menores y llegar a estas dosis si son bien toleradas.

El uso de dosis mayores ha venido demostrando pequeños beneficios antihipertensivos adicionales pero, al mismo tiempo, está asociado con mayores tasas de hipopotasemia y otros efectos adversos.

El nivel sérico de ácido úrico aumenta en muchos pacientes que reciben diuréticos, pero el desarrollo de gota es rara con dosis menores de 50 mg día de hidroclorotiazida o menores de 25 mg día de clortalidona.

Algunos informes han descrito un incremento de disfunción sexual con el uso de tiazidas, especialmente a altas dosis. En el estudio THOMS (Treatment of Mild Hypertension Study), quienes recibieron clortalidona presentaron una incidencia significativamente mayor de problemas de disfunción eréctil durante los 24 meses del estudio; sin embargo, la incidencia a los 48 meses fue similar a la registrada con placebo.

El Estudio Cooperativo VA no demostró una diferencia significativa de disfunción sexual con diuréticos comparado con otras medicaciones antihipertensivas.

Pueden presentarse efectos metabólicos adversos con los diuréticos.

En el estudio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Study to Prevent Heart Attack), la incidencia de diabetes después de 4 años de tratamiento, fue 11.8% con clortalidona, 9.6% con amlodipino y 8.1% con lisinopril. Sin embargo, estas diferencias no se asociaron con una menor incidencia de eventos cardiovasculares adversos en los grupos tratados con IECA y calcio antagonistas.

Entre aquellos pacientes que ya tenían diagnóstico de diabetes, hubo menos eventos cardiovasculares en el grupo tratado con diuréticos que en quienes recibieron IECA.

Estudios que comprendieron más de un año de seguimiento, con uso de dosis bajas de diuréticos, no han mostrado incremento del nivel de colesterol sérico. En el estudio ALLHAT, los niveles de colesterol no aumentaron con relación al registrado al inicio en ninguno de los grupos, pero sí fue 1.6 mg/dL menor en el grupo tratado con IECA que en el de diuréticos.

La hipopotasemia inducida por tiazidas contribuye a incrementar la incidencia de ectopia ventricular y el riesgo de muerte súbita, sobre todo cuando se usan altas dosis de tiazidas en ausencia de un agente intercambiador de potasio.

En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), los beneficios positivos de la terapia diurética fueron aparentes cuando los niveles de potasio sérico estaban por debajo de 3.5 mmol/L.

Sin embargo, otros estudios no han demostrado incremento de ectopia ventricular como resultado de la terapia con diuréticos.

A pesar de los potenciales efectos adversos meta-bólicos de los diuréticos, si se hace monitorización frecuente de los parámetros de laboratorio, las tiazi-das una alternativa efectiva y segura para el manejo de la hipertensión arterial.

Las tiazidas son menos caras que otros antihiper-tensivos, y están disponibles en presentación gené-rica. Sin embargo, a pesar de todos los beneficios que ofrecen los diuréticos, estos medicamentos per-manecen subutilizados.

HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO30

Guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de hipertensión arterial

La elaboración de una guía mundial para el manejo de hipertensión arterial enfrenta la dificultad de la diversidad de los grupos étnicos y la gran variedad de zonas geográficas. Por eso existen varios documentos como marco de referencia para el tratamiento de hipertensión arterial, entre los que vale la pena citar las recientemente publicadas “Guías de Manejo de la Sociedad Europea de Cardiología”.

Esta guía es resultado de cuatro años de trabajo, en los que se ha recogido lo mejor de la medicina basada en la evidencia.

La guía europea mantiene como eje principal la estratificación del riesgo por población del paciente, puesto que los factores de riesgo aparecen agrupados en los diferentes individuos, y existe una asociación gradual (o sumatoria) entre cada factor de riesgo individual y el riesgo cardiovascular global.

Por esta razón, los europeos consideran que no debe existir una norma rígida de tratamiento, sino que debe darse la posibilidad de utilizar distintos fármacos, dependiendo de las características de cada paciente y de los factores de riesgo cardiovasculares que se presentan agrupados en el sujeto individual.

El enfoque del tratamiento se basa en reducción de niveles de colesterol y presión arterial, a partir del cálculo del riesgo coronario o cardiovascular estimado durante un periodo definido y relativamente corto (cinco a diez años). El cálculo se hace sobre la base de los valores de tensión arterial, la presencia de otros factores de riesgo y la detección de lesión de órgano blanco clínicamente evidente o detectado por métodos sensibles.

Partiendo de esta base, se sugiere una clasificación que utiliza la estratificación para el riesgo cardiovascular total. De esta forma, para poder indicar un riesgo absoluto aproximado de enfermedad cardiovascular a diez años, se habla de riesgo añadido bajo (< 15 por ciento), moderado (15-20 por ciento), elevado (20-30 por ciento) y muy elevado (>30 por ciento).

Esta nueva guía europea mantiene la individualidad de los tratamientos en función de las características del paciente. Para iniciar el tratamiento anti-

hipertensivo se recomienda tener en cuenta el nivel total de riesgo cardiovascular y el de presión arterial sistólica y diastólica.

Además, estas recomendaciones se extienden a sujetos con presión arterial normal elevada.

Las recomendaciones de tratamiento farmacológico son un elemento diferenciador entre las directrices estadounidenses y europeas.

Las guías estadounidenses indican que el tratamiento de hipertensión arterial debe iniciarse con un diurético, independientemente de cuál sea el riesgo y las características del paciente.

Por su parte, las guías europeas recomiendan que el tratamiento se inicie dependiendo de las cifras de presión arterial y de los factores de riesgo asociados, ya que no todos los hipertensos reaccionan igual frente a los diferentes medicamentos.

Los diuréticos como monoterapia pueden provocar alteraciones metabólicas como el incremento en los niveles de glucosa, con el consiguiente riesgo de desarrollo de diabetes. Por ello, aunque sean mucho más económicos que otros medicamentos, su uso demanda un seguimiento muy estrecho.

Estrategias terapéuticas según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología

En la mayoría, si no en todos los pacientes hiper-tensos, la terapia debería iniciarse gradualmente, y valorar los objetivos de la presión arterial registrada durante las siguientes semanas (Figura 8).

La proporción de pacientes que requieren terapia combinada dependerá de los valores iniciales de presión arterial.

En hipertensos grado 1, probablemente la mono-terapia será suficiente.

Si se elige la monoterapia en dosis bajas y no se consigue el objetivo de presión arterial, el siguiente paso es el cambio a una dosis baja de un agente diferente ó el incremento de la dosis del primer agente elegido (con mayor probabilidad de efectos adversos) ó pasar a terapia combinada. Si la terapia había sido iniciada con combinación a bajas dosis, se puede usar una dosis mayor ó añadir un nuevo componente.

HIPERTENSIÓN 31

La ventaja de empezar con un único agente antihipertensivo en bajas dosis, es que éste se puede sustituir por otro medicamento frente al cual el paciente tenga una mejor respuesta terapéutica o bien exhiba una mejor tolerabilidad. No obstante, esta metodología puede ser laboriosa y frustrante para médicos y pacientes, y puede conducir a una baja adherencia al tratamiento.

Por otra parte, una evidente desventaja de iniciar con dos fármacos, siempre en dosis bajas, es exponer al paciente a un agente innecesario y a efectos colaterales que pueden resultar difíciles de atribuir a uno u otro agente antihipertensivo.

Sin embargo, esta estrategia presenta también algunas ventajas claras:

1) Usando dos drogas con diferentes mecanismos de acción es más probable que se controle la presión arterial y sus complicaciones.

2) Usando combinaciones, ambos medicamentos se pueden administrar a bajas dosis, con menos probabilidad de efectos secundarios.

3) Las combinaciones fijas de dosis baja están disponibles permitiendo la administración de dos agentes en una sola tableta, lo que optimiza la adherencia al tratamiento.

Las siguientes combinaciones de dos fármacos han demostrado su efectividad y buena tolerancia:

● Diuréticos y beta-bloqueadores ● Diuréticos más IECA o ARA II ● Calcioantagonistas (Dihidropiridinas) y beta-

bloqueadores ● Calcioantagonistas más IECAs o ARA II ● Calcioantagonista y diurético ● Alfa-bloqueador y beta-bloqueador ● Otras combinaciones (por ejemplo, con

agentes centrales, incluyendo agonistas alfa y moduladores de los receptores del imidazol I2, ó entre IECAs y ARA II) pueden usarse si es necesario. En no pocos casos se puede llegar a requerir 3 ó 4 fármacos.

Se debe prestar una especial atención a los efectos adversos y estar muy atento a introducir cambios en el tipo de medicamento o en las dosis de los mismos si llega a ser necesario.

Algunos efectos adversos tienen una incidencia similar para todos los componentes de una misma clase (por ejemplo, aparición de tos con el uso de IECAs), mientras que en la aparición de otros efectos adversos pueden estar implicados sólo algunos compuestos de la misma clase farmacológica. Por ejemplo, entre los beta-bloqueadores hay menor

Figura 8. Algoritmo general de manejo de la hipertensión de acuerdo con las guías de tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología.

HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO32

frecuencia de fatiga ó de fenómeno de Raynaud con los compuestos vasodilatadores, no se suscita estreñimiento con dihidropiridinas entre los calcioantagonistas o no hay taquicardia debida al uso de verapamilo o diltiazem.

Elección de fármaco antihipertensivo

El amplio número de estudios clínicos, confirman que el principal beneficio de la terapia antihipertensiva se deriva de la disminución de las cifras presión arterial por sí misma, independientemente del fármaco utilizado.

Sin embargo, también existe evidencia de que algunas clases específicas de fármacos pueden diferir en sus efectos o bien, que ciertas familias farmacológicas poseen efectos particulares en grupos especiales de pacientes. Así, por ejemplo:

Los ARA II parecen más efectivos en prevención del ataque cerebro vascular que los beta-bloqueadores, particularmente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda y en ancianos.

Las tiazidas, solas o en combinación, pueden ser mejor usadas que otros agentes en la prevención de insuficiencia cardiaca.

Los IECAs y ARA II han demostrado retardar la progresión del deterioro renal en neuropatía diabética y no diabética.

Los ARA II parecen más efectivos que los beta-bloqueadores en la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda.

Los calcioantagonistas han demostrado ser más efectivos que los diuréticos o los beta-bloqueadores en prevención de la progresión de la arteriosclerosis carotídea.

Los agentes centrales, agonistas de alfa – adrenoceptores y moduladores de receptores de imidazol I2, pueden también ayudar en la terapia combinada.

Los pacientes negros responden menos satisfactoriamente a los bloqueadores beta, IECA y bloqueadores del receptor de la angiotensina que los de raza blanca. Por lo tanto en estos pacientes las mejores opciones son: antagonistas del calcio, diuréticos y bloqueadores alfa post-sinápticos

Con la gran variedad de agentes antihipertensivos disponibles, la elección de los fármacos está influenciada por varios factores, incluyendo:

1. La experiencia previa, favorable o desfavorable, del paciente con algunos tipos de componentes.

2. El costo del fármaco, bien para el paciente o para el proveedor de servicios de salud, aunque las consideraciones sobre el costo no deben predominar sobre la eficacia y tolerancia en ningún caso.

3. El perfil de riesgo cardiovascular del paciente.

4. La presencia de daño en órganos blanco, enfermedad clínica cardiovascular, enfermedad renal o diabetes.

5. La presencia de otros desórdenes coexistentes que pueden favorecer o limitar el uso de clases específicas de antihipertensivos.

6. La posibilidad de interacciones con otros fármacos usados por el paciente para otras patologías.

El médico debería adaptar la elección del fármaco al paciente individualmente, tomando en cuenta todos estos factores.

Hipertensión arterial refractaria

La hipertensión puede ser finalmente resistente al tratamiento, o refractaria, cuando un plan terapéutico que haya incluido cambios en el estilo de vida y prescripción de al menos tres medicamentos en dosis adecuadas no hayan conseguido llevar las cifras de presión arterial a las metas terapéuticas. En esta situación, debería considerarse la derivación al especialista, ya que la hipertensión resistente está frecuentemente asociada con daño en órganos blanco.

Hay muchas causas que explican la resistencia al tratamiento (Tabla 9). Entre ellas se incluye la presencia de casos de falsa hipertensión, la hipertensión aislada de la consulta (hipertensión de bata blanca) o el uso de esfigmomanómetros o de brazaletes inadecuados. Una de las causas más importantes de hipertensión refractaria es la falta de adherencia al tratamiento y, en esta situación, agotados todos los intentos, puede ayudar suspender toda la medicación bajo supervisión médica estricta. Un nuevo inicio con monoterapia nueva puede ayudar a romper el círculo vicioso establecido.

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Seguimiento

Una vez establecido el diagnóstico de hipertensión, se debe hacer seguimiento mensual a los pacientes, hasta lograr la meta de control de cifras tensionales. Puede ser necesario un seguimiento más estricto en quienes tienen diagnóstico de hipertensión arterial estadio 2, así como en quienes presentan comorbilidad (insuficiencia cardiaca, diabetes, enfermedad renal).

Una vez lograda la meta, los controles pueden realizarse con intervalos de 3 a 6 meses, midiendo niveles de potasio sérico y creatinina 1-2 veces al año.

De acuerdo a las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, la frecuencia de visitas de seguimiento dependerá de la categoría de riesgo del paciente, de acuerdo con su cifra de presión arterial.

Una vez alcanzados los objetivos de la terapia, incluyendo el control de otros factores de riesgo y la consecución de las metas de presión arterial, la frecuencia de las visitas se puede reducir considerablemente, particularmente si se ha aconsejado el automonitoreo de presión arterial en casa.

Es importante que los pacientes que no estén recibiendo tratamiento farmacológico comprendan la necesidad de monitorización y seguimiento y la reevaluación periódica de la eficacia y la seguridad del tratamiento.

En casos más complejos, los pacientes deben ser examinados en intervalos más frecuentes.

Si los objetivos de la terapia, incluido el control de presión arterial, no se han cumplido después de transcurridos 6 meses de tratamiento, el médico debe considerar la posibilidad de remitir el paciente hipertenso al especialista.

El tratamiento antihipertensivo, por lo general, es para toda la vida. La interrupción del tratamiento lleva, tarde o temprano, al retorno de las cifras de presión arterial observadas antes de iniciada la terapia.

Sin embargo, después de un prolongado control de la presión arterial es posible esperar una reducción progresiva en la dosis ó número de fármacos empleados, particularmente en pacientes que observan estrictamente sus medidas de modificación de estilo de vida.

Hipertensión Refractaria

Tabla 5. Causas que pueden explicar la presencia de hipertensión arterial refractaria o de falsa hipertensión.

Causas de hipertensión refractaria Causas de falsa hipertensión refractaria

Causa secundaria no sospechada.

Mala adherencia al plan terapéutico.

Consumo continuado de fármacos que aumentan la presión arterial.

Insu�ciente cambio en estilo de vida: – Ganancia de peso – Consumo excesivo de alcohol

Aumento de volumen debido a: – Terapia diurética inadecuada – Insu�ciencia renal progresiva – Alto consumo de sodio

HTA aislada de consulta (bata blanca)

Uso de manguitos inadecuados

Tabla 9. Causas que pueden explicar la presencia de hipertensión arterial refractaria o de falsa hipertensión.

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Cada intento de “bajar un escalón” en el tratamiento debería acompañarse de una supervisión completa y continuada de la presión arterial.

Otros efectos potencialmente favorables del manejo antihipertensivo

Los diuréticos tiazídicos reducen la tasa de desmineralización ósea, mientras que los beta-bloqueadores son útiles en el manejo de taquiarritmias, migraña, tirotoxicosis y temblor esencial.

Los IECAs, así como la espironolactona, han demostrado su utilidad en el manejo de la insuficiencia cardíaca, en tanto que los bloqueadores de los canales de calcio son de gran ayuda en el manejo de condiciones como el síndrome de Raynaud y algunas arritmias.

Por último, algunos alfa-bloqueadores constituyen primera elección en el manejo de los síntomas irritativos y obstructivos derivados de la hiperplasia benigna de la próstata.