Hipertensió arterial.ampa(2)
-
Upload
udmficgirona -
Category
Travel
-
view
265 -
download
0
Transcript of Hipertensió arterial.ampa(2)
HIPERTENSIÓ ARTERIAL
Can Gibert
Maig 2011
Prevalença i RCV
- Espanya: >18 anys : 35% edats mitges: 40% > 60 anys: 68%- A partir de >115 PAS i 75 PAD: Contínua i
creixent relació amb la morbi-mortalitat per MCV o ICTUS
- La variabilitat de la TA durant les 24 hores també condiciona el RCV (Dipper/no Dipper)
Dificultats/Reproductibilitat• Deriven de 3 aspectes:
1) Gran variabilitat per situacions internes i externes del pacient: Tª ambient, estat físic i emocional...
2) Limitacions en la precisió de la mesura indirecta, sent l’observador la > font d’inexactitut.
3) És la més difícil de corregir: Modificació iatrògena de la PA: Reacció d’alerta en els pacients en la presa de la PA, que en alguns casos és molt important el ”Fenòmen de Bata Blanca”
MESURA DE LA PA
Hi ha 3 tipus de mesura:
• PA a la consulta• AMPA
• MAPA
AMPA
Utilitats:
• Millorar el diagnòstic d’HTA
• Valorar l’efecte dels fàrmacs o estratègies antihipertensives
• Involucrar més el pacient en el seu autocontrol
• Ampliar el temps entre visites a la consulta
AMPA Característiques
• Ha d’ésser una tècnica absolutament fiable i estandaritzada.
• Es fa imprecindible consensuar tots els aspectes per aconseguir que tots els pacients espanyols rebin les mateixes instruccions, la mesura es faci d’una manera homogènea i que els resultats del diferents estudis a realitzar en el futur puguin ser comparables.
Document de consens espanyol 2007
Tècnica normalitzada de la mesura de la PA (Guies HTA)
Per diagnòstic HTA:• 3 mesures al matí (entre 6-9 h)• 3 mesures a la tarda (entre 18-21h)• 3/5 dies laborables• Despreciar: - 1ª mesura del matí i tarda
- El primer dia• Calcular la mitja de totes les mesures
excloent les despreciades.
Per seguiment HTA
• Seleccionar un dia a la setmana per mesurar AMPA
Sempre el mateix dia
Preferentment laborable
En el mateix horari
Nº de mesures igual que pel diagnòstic (abans de la medicació)
Valors de Normalitat
• La definició s’ha fet a través d’estudis poblacionals i de cohorts.
• S’accepta que la PA obtinguda per AMPA és uns 5mmHg inferior a l’obtinguda a la consulta,per la qual cosa les Societats Científiques arbitràriament l’han establert en < 135/85( el mateix valor recomanat pel valor diürn de MAPA).
• Valor ÒPTIM = 130/80
Indicacions
En el diagnòstic HTA :
• Detecció de fenòmen de reacció d’alerta en la mesura de la PA feta a la consulta.
• Identificació de HCA ( hipertensió clínica aïllada)
• Confirmació de HTA grau I
En el seguiment HTA:
• Confirmació de la sospita d’HTA refractària (concepte)
• Valoració de la resposta al tractament,bon o mal control i períodes d’insuficient cobertura terapèutica. Detecció d’episodis d’hipotensió relacionats amb el tract. farmacològic
A qui es pot recomanar?
• Visió i audició suficients
• Capacitat intel·lectual suficient
• Motivació pel seu autocontrol• Bon cumpliment de les prescripcions
• Quan hi hagi un cuidador que se’n faci responsable, si no es donen les circumstàncies prèvies.
A qui no s’ha de recomanar?
• Personalitat obsessiva-compulsiva• Sense motivació per autocontrol• Sospita de manipulació de les lectures
• Tendència a l’automedicació segons resultats• Arrítmies o tremolor importants(valorar)• Afectats de pseudohipertensió per rigidesa
arterial extrema (maniobra d’Osler: inflar el manegot per sobre de la PAS, si es palpa el pols radial indica rigidesa arterial)
Avantatges
• Permet fer un Dx precís d’HTA mantinguda i d’HCA al no acompanyar-se de reacció d’alerta(RA)
• La RA indueix l’efecte o HTA de bata blanca (HBB)
• Fenòmen de normotensió de bata blanca
• Informa millor de la variabilitat de la PA
• Té una bona correlació amb les LOD:
> correlació que PAC i similar a MAPA, sobretot en l’HVE i en menor mesura amb l’albuminúria i la retinopatia.
Als diabètics l’AMPA prediu millor que PAC la progressió de la nefropatia.
• Permet estudiar millor la resposta antihipertensiva previsible dels fàrmacs,durada d’acció i efecte màxim,i ens permet veure els efectes secundaris atribuibles al tractament
• Permet l’estudi de l’HTA refractària• Pot millorar l’adherència al tractament.• Pot reduir els costos del seguiment d’HTA
i és més barat que la MAPA.
Limitacions
• Fan falta més estudis prospectius per confirmar les xifres dx de normalitat, i determinar el nº mínim d’automesures.
• No permet fer mesures durant les hores de son i dificultats en horari laboral.
• No tots els pacients en són tributaris.
• Poden fer servir aparells no validats .
• Cal entrenar als pacients
• Pot induir el pacient a prendre decisions en el tractament, i poden falsejar els resultats.
• Cost dels aparells d’AMPA ( 72-150€).
Hipertensió de bata blanca (HBB)
• PA a la consulta diferent que fora = Efecte de bata blanca
• Xifres mitges de PAC >140/90, amb xifres mitges diürnes fora < a 135/ 85 = HBB
• Normotensos, hipertensos com en hipertensos en tractament
• Prevalença 20-30%(dels HTA)• Freqüència: Més elevada en HTA moderada que
en les més greus i més elevada en dones i ancians
• Més rellevant pel component sistòlic que pel diastòlic
Normotensió de bata blanca (NBB)
• És la PA normal a la consulta i elevada fora, si es dóna en normotensos.
• Si apareix en hipertensos en tractament se’n diu HBB invers.
• És important perquè aquest és un grup d’alt risc que tenen un RCV similar als HTA no controlats i superior al de l’HCA.
• Estudi THOP ha reafirmat observacions prèvies,i es recomana AMPA com a sistema de cribatge inicial, abans que MAPA per la detecció de NBB.
NBB• Prevalença: és elevada• Medline: 2 estudis que analitzen la prevalença (NBB) i varis que analitzen la
HBB inversa.
Primer estudi: 295 normotensos i 64 hipertensos 21% augmenta a mesura que la PAC clínica va en augment 37% quan la PAC entra en el rang normal/alt.
- Massa ventricular E- Gruix íntima mitja carotídea- Número de plaques arterioscleròtiques
Segon estudi: 319 normotensos 23% PAS i 24% PADEl número de mesures de la PAC no millora la seguretat en el diagnòstic de
NBB.
Era similar en el grup de NBB, al d’hipertensos i > normotensos
Diagnòstic NBB• A la pràctica clínica té dificultats perquè davant
de PAC normal no solem fer res més.
Quan hem de pensar-hi?
- En pacients normotensos amb LOD o progressió d’aquestes sense altra causa que ho expliqui, com una HVE.
- Si apareixen events CV sense altra causa que ho expliqui.
- Davant d’aquestes situacions anteriors AMPA o MAPA ens donaran el diagnòstic definitiu.
A què pot anar associat?
- A > IMC
- A > concentració de creatinina i glucèmia
- En fumadors
Perquè es produeix?- No se sap.
Suposicions?- Es podria tractar d’individus amb > activitat física o mental, amb períodes
de son menors que suportin diferents estímuls que augmentin la PA.- O bé que aconsegueixin ser capaços de tenir una gran relaxació a la
consulta.
Significat clínic incert- Poc estudiada per escàs diagnòstic- Donada la superioritat d’AMPA o MAPA en el pronòstic CV, és possible
que el NBB tinguin > LOD i pitjor pronòstic CV.- S’han de tractar de manera similar a l’hipertens mantingut, i el control i
seguiment s’ha de fer per MAPA.