HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA JOSÉ Z. PARRA CARRILLO, MD, PhD. DIRECTOR DEL INSTITUTO DE...
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
JOSÉ Z. PARRA CARRILLO, MD, PhD.
DIRECTOR DEL INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR, CUCS, U De G. HOSPITAL CIVIL DR. JUAN I. MENCHACA.
PRESIDENTE DEL CAPÍTULO MEXICANO DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE HIPERTENSIÓN.
INSTITUTO DE INVESTIGACIÓN CARDIOVASCULAR
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
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ANAMNESIS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
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SIGNOS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
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RIESGO CARDIOVASCULAR
La relación entre PA, la incidencia y progresión de IRC es directa y progresiva
la reducción de proteinuria (micro y macro) es una meta terapéutica
la proteinuria es predictiva de efectos adversos CV y renales
bloqueadores del SRA son más efectivos para reducir proteinuria que otros antihipertensivos
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Nefropatía Diabética y No-diabética
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
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ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS EN NEFRÓPATAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
La medición exacta de la PA es esencial y la medición en casa es superior
La meta de PA no ha sido establecida en este contexto
Todas las drogas antihipertensivas pueden ser usadas, excepto diuréticos, tomando en cuenta la inestabilidad hemodinámica de los paciente, su estado de volumen y la dializancia de las drogas
Diálisis más prolongadas o frecuentes pueden resolver el problema
HTA EN HEMODIÁLISIS
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
En jóvenes, mayoritariamente mujeres, estenosis de arteria renal por hiperplasia fibromuscular es la forma más frecuente
Con HTA no controlada, es recomendable el procedimiento de colocación de stent por vía percutánea
La tasa de éxito es de 82 a 100%, con 10 a 11% de re-estenosis
Bloqueadores del SRA puede ser utilizados excepto en presencia de estenosis renal bilateral o unilateral con riñón único.
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
En adultos mayores, estenosis reno vascular por ateroesclerosis es relativamente frecuente, no siempre conduce a HTA o IRC
El estudio ASTRAL (806 pts.) no mostró evidencia de mayor beneficio de colocación de stent y tratamiento médico vs tratamiento médico solo en PA, FR o eventos CV
Actualmente no se recomienda intervención si la FR ha permanecido estable por 6-12 meses y si la PA puede ser controlada medicamente
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
El aldosteronismo primario es la causa endócrina más frecuente de HTA secundaria.
Se caracteriza por secreción autónoma de aldosterona ocasionando hipoK, reabsorción de Na y retención de líquidos.
DX: aldosterona plasmática >20 ng/dL, sentado o de pie, o 18 ng/dL acostado. Aldo urinaria >63 μg/día. Relación Aldo/Renina >3.6 ng/ng
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Savard S, et al Hypertension. 2013;62:331-336.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
En adenoma o hiperplasia unilateral: adrenalectomía laparoscópica.
En enfermedad bilateral: antagonistas de receptor de mineralocorticoides:
Espironolactona, inicial 12.5-25 mg/día OD, titular hasta 100mg o más.
Eplerenona, inicial 25 mg BID, titular hasta 100-300 mg/día.
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
TRATAMIENTO
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIAFEOCROMOCITOMA
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HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
FEOCROMOCITOMA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING
Signos y Síntomas
CORTICOIDES MINERALOCORTICOIDES
ANDROGENOS
Obesidad centrípeta
Plétora facial
Cara de luna llena
Joroba de búfalo
Estrías cutáneas violáceas
Equimosis
Fatiga, debilidad musc
Osteoporosis, Fx
Alt psiquiatricas
Infecciones recurrentes
Dolor abdominal
Cálculos renales
HTA
Cambios en EKG
Edema maleolar
Disminución de libido
Alt menstruales
Hirsutismo
Acné, seborrea facial
Calvicie femenina
CORTICOIDES MINERALOCORTICOIDES
ANDROGENOS
Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp2447-2448/Patología estructural y funcional. Robbins 6ª ed.,pag1199-1200
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING
El Dx del Sx de Cushing se basa en demostrar el aumento de producción de cortisol y la imposibilidad de suprimir su secreción administrando dexametasona.La determinación de su causa depende del nivel de ACTH sérica y de excreción de esteroides urinarios administrando DXM
Pruebas detección sistemática:
Prueba nocturna de supresión con DXM
1 mg DXM VO a las 12 pm
8 am medir cortisol plasmático < 5 gr/dL (140 nmol/L)
Cortisol libre en orina de 24 hrs
> 50 gr/día (140 nmol/día sospecha
DIAGNOSTICO
µ.
µ.
Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp24452-449/
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING
Prueba definitiva de supresión suprarrenal:
0.5 mg DXM c/6 hrs durante 2 días
ACTH cortisol urinario a < 30 gr/día (80 nmol/día)
cortisol plasmático a < 5 gr/dL (140 nmol/L)
DIAGNOSTICO
Dexametasona dosis altas:
2 mg c/6hrs x 2 días 8 mg por la noche
Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp24452-449/
µ .
µ.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING
Los niveles de ACTH en plasma distinguen las causas dependientes de ACTH de las independientes de esta misma.DIAGNOSTICO
Tumores suprarrenales
Tumor HFNo endocrinos
Microadenomas HFH-H
10 pgr/mL (<2 pmol/L)
500 pgr/mL (110 pmol/L)N 200 pgr/mL (40 pmol/L)
30-15 pgr/mL <60pgr/mL6-30 pmol/L <14 pmol/L
ACTH
ACTH
ACTH
> ACTH
TAC RMSANGRE VENOSA DEL SENO PETROSO
Principios de Medicina Interna, Harrison 15ª ed pp24452-449/
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING
Neoplasia suprarrenal:
Exploración quirúrgica
TRATAMIENTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIACUSHING
The association between obstructive sleep apnoea and hypertension is well documented, particularly when nocturnal hypertension is concerned.
Obstructive sleep apnoea appears to be responsible for a large pro- portion of cases of BP increase or absence of BP reduction at night-time.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIAAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Obstructive Sleep Apnea
The Most Common Secondary Cause of Hypertension Associated With Resistant Hypertension
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Pedrosa PR, et al. Hypertension. 2011;58:811-817.
Cardiology in Review 2011;19: 279–290
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Cardiology in Review 2011;19: 279–290
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Cardiology in Review 2011;19: 279–290
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Cardiology in Review 2011;19: 279–290
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
Drug-induced Hypertension: An Unappreciated Cause of Secondary Hypertension
Ehud Grossman, MD,a,b Franz H. Messerli, MDc,d
The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22
HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22
HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22
HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
The American Journal of Medicine (2012) 125, 14-22
HIPERTENSION INDUCIDA POR DROGAS
Sanjay Rajagopalan, George L. Bakris, William T. Abraham, Bertram Pitt, Robert D. Brook Hypertension. 2013;62:444-449.