HIPERTENSION SECUNDARIA

Se debe sospechar en:Hipertensión severa o refractaria.Elevación aguda en pacientes con valores previos estables.Inicio de la hipertensión antes de la pubertad o después de los 50 años de edad.En menores de 30 años de edad, blancos, no obesos y con historia familiar negativa.

CAUSASEnfermedad renal parenquimatosa.Renovascular.Anticonceptivos orales.Feocromocitoma.Hiperaldosteronismo primario.Síndrome de Cushing.Apneas del sueño.Coartación de la aorta.Otras causas endócrinas.

HIPERTENSION RENOVASCULAR

Excluyendo al alcohol y a la obesidad es la causa corregible más común.Ocurre en menos del 1% de los casos leves de hipertensión y entre el 10 y el 45% de los casos de hipertensión severa.Es poco habitual en la población negra.

Se debe sospechar hipertensión renovascular en:Hipertensión severa o refractaria con hemorragias retinianas o papiledema.En pacientes con creatinina > 1,5 mg%.Elevación aguda en pacientes con valores previos estables.Elevación aguda de la creatinina cuando los pacientes inician tratamiento con IECA o bloqueantes AT 1.Hipertensión moderada a severa en pacientes con ateromatosis difusa o asimetría renal.

Presencia de soplo sisto-diastólico abdominal. (Sensibilidad del 40% y especificidad del 99%) Historia familiar negativa para hipertensión.Hipertensión moderada o severa en pacientes con edema agudo de pulmón recurrente.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOSArteriografía: Es el gold standard. Es el estudio de elección ante la sospecha de displasia fibromuscular ya que las lesiones en general se encuentran en la porción más distal de las arterias renales. Los estudios menos invasivos tienen baja sensibilidad (22 al 28%).Angio-resonancia: Es el estudio de elección para el screening de hipertensión renovascular. Tiene sensibilidad del 100% y especificidad del 96% para detectar lesiones en vasos renales principales. Está contraindicado en claustrofobia, implante metálico, clip en aneurisma o marcapasos.

Tomografía helicoidal: Tiene sensibilidad y especificidad del 98 y el 94% respectivamente. Se debe observar la creatininemia para evitar la toxicidad por el contraste.Ecografía doppler: Tiene sensibilidad y especificidad del 98% pero es un estudio que requiere mucho tiempo de realización, es dificultoso técnicamente y operador dependiente.Renograma con captopril: Se realiza con DTPA o con hipurato. Se observa la disminución en la captación y excreción del radiotrazador. Cuando el test se sensibiliza con captopril tiene una sensibilidad y especificidad del 90%.

Actividad renina plasmática: Se observa un incremento en la actividad renina plasmática después de la administración de captopril. Es un test de poca utilidad ya que sólo tiene una sensibilidad de 75% y además se deben suspender los fármacos antihipertensivos previamente.Pielografía intravenosa: Se ve demora en la aparición de los cálices del riñón con estenosis además de la disminución en el tamaño.

RECOMENDACIONESSólo deben estudiarse los pacientes que van a someterse a un procedimiento de revascularización.Los pacientes con sospecha de displasia fibromuscular deben ser evaluados con arteriografía.El resto de los pacientes deben ser evaluados por angio-resonancia o TAC helicoidal.En los casos de alta sospecha clínica, una angio-resonancia negativa no excluye el diagnóstico.En los pacientes con insuficiencia renal se debe evitar el contraste.

SIGNIFICADO CLÍNICO DE LAS LESIONES

Las estenosis mayores al 75% (o al 50% con dilatación post-estenosis) son sugestivas de ser responsables de hipertensión renovascular.Si el hallazgo de la estenosis significativa es incidental, no se debe tomar ninguna conducta activa.La decisión de corrección de la estenosis debe tomarse en función del cuadro clínico.El índice de resistencia, obtenido por eco-doppler, nos da la pauta de si la corrección de la estenosis va a ser beneficiosa. Si el índice es mayor de 80, no se debe intervenir.

TRATAMIENTOFarmacológico con IECA o bloqueantes AT 1. Se puede adicionar un diurético si es necesario. Controla la hipertensión en el 90% de los casos. A pesar de que fue referida la progresión de la estenosis, observaciones recientes señalan que la progresión de la falla renal sería muy poco común.Angioplastia percutánea: Las lesiones del ostium (se necesita un stent) o las estenosis completas no se pueden abordar con esta técnica. Es la indicación de la displasia fibromuscular. Se cura en el 50 al 85%de los casos, mejora en el 30 al 35% y sólo hay fracasos en el 15%.

Cuando la lesión es por ateroesclerosis, se cura en el 8 al 20% de los casos, mejora en 50 a 60% y fracasa en el 20 a 30%. La tasa de reestenosis puede llegar al 30% a los 2 años. Las complicaciones se ven entre el 5 y el 15% de los procedimientos y en general consisten en hematoma en el sitio de la punción o disección de la arteria. Hay complicaciones más serias como trombosis o perforación de la arteria renal (requiere cirugía) o insuficiencia renal por ateroembolia o por el contraste.Cirugía: Está indicada en lesiones completas o para extirpar riñones atróficos.

RECOMENDACIONESEl tratamiento óptimo para la enfermedad renovascular depende de la causa de la lesión, su ubicación y la preferencia del paciente.La angioplastia percutánea es el tratamiento de elección de la displasia fibromuscular.La mayoría de los pacientes responden favorablemente a la terapia farmacológica.Se indica la revascularización en aquellos pacientes que tienen edema agudo de pulmón a repetición, no responden a la medicación o no la toleran por efectos adversos o falla renal.