Hipocalcemia

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HipocalcemiaH. Boulanger, S. Ahriz Saksi, F. Chhuy, M. Flamant

La hipocalcemia es una anomala metablica frecuente, denida por una calcemia total inferior a2,2 mmol/l o una calcemia ionizada inferior a 1,15 mmol/l. Puede ser asintomtica y resumirse slo enuna simple constatacin biolgica como un hallazgo fortuito o, por el contrario, producir manifestacionesclnicas sensitivas y neuromusculares que, en caso extremo, pueden llegar a poner en juego el pronsticovital del paciente; esta variabilidad de expresin depende de la gravedad de la hipocalcemia pero tambinde su modo de instauracin, brusca o progresiva. La orientacin etiolgica de la hipocalcemia, apartede las situaciones clnicas evidentes, se basa en la determinacin de las concentraciones circulantes deparathormona (PTH) que permiten diferenciar las causas paratiroideas de las causas extraparatiroideas.La existencia de una hipocalcemia y de una PTH baja e inapropiada por lo general es la consecuenciade ciruga del tiroides o de las paratiroides. Las otras causas son mucho ms raras: inltracin de lasparatiroides, activacin del receptor sensible al calcio, dcit congnito, aislado o sindrmico de la secre-cin de PTH. La existencia de una hipocalcemia y de una PTH elevada y apropiada por lo general essecundaria a una carencia de vitamina D, a una insuciencia renal crnica o a una disminucin bruscadel calcio ionizado plasmtico por precipitacin o por transferencia. Las resistencias genticas a la accinde la PTH y de la vitamina D son excepcionales. Las hipocalcemias tambin pueden ser de origen far-macolgico o secundarias a una hipomagnesemia profunda. El tratamiento de la hipocalcemia consiste,una vez realizadas las tomas de muestra necesarias para la identicacin de su etiologa, en corregir lasmanifestaciones clnicas, cuando existen, y posteriormente instaurar un tratamiento apropiado que seresume en la prctica en un aporte de vitamina y calcio. 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Hipocalcemia; Carencia de vitamina D; Parathormona; Insuciencia renal crnica; Parestesias

Plan

Introduccin 1 Definicin de hipocalcemia 1 Regulacin de la calcemia 2

Determinantes de las entradas de calcio en el compartimentoextracelular 2Determinantes de las salidas de calcio del compartimentoextracelular 2Sistema hormonal que permite adaptar las entradas a lassalidas de calcio 2

Diagnstico etiolgico 3Elementos de orientacin clnica 3Elementos de orientacin biolgicos 3

Manifestaciones clnicas 5 Tratamiento 6

Tratamiento de la hipocalcemia aguda 6Tratamiento de la hipocalcemia crnica 6

Conclusin 6

IntroduccinLa hipocalcemia es una anomala metablica frecuente. Se

observa en 15% de los ingresos en urgencias y hasta en el 88%de las hospitalizaciones en reanimacin [1]. A menudo es asinto-mtica y un hallazgo fortuito en pruebas de laboratorio pero, a lainversa, puede traducirse por signos neuromusculares que puedenllegar a amenazar el pronstico vital. Esta variabilidad de expre-sin depende de la gravedad de la hipocalcemia, pero tambin dela velocidad de su instauracin. Tras la denicin de la hipocal-cemia y una resena de los principales elementos siolgicos queparticipan en la regulacin de la calcemia, se proceder a describirlas causas, las manifestaciones clnicas y el tratamiento.

Denicin de hipocalcemiaEl calcio est presente en el plasma en tres formas: una frac-

cin libre ionizada (Ca2+), una fraccin unida a aniones de bajopeso molecular (bicarbonato, fosfato, oxalato, citrato, lactato,etc.) y una fraccin unida a la albmina, que corresponden,

EMC - Tratado de medicina 1Volume 18 > n2 > junio 2014http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(14)67518-8

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Cuadro 1.Circunstancias en la que existe una discordancia entre la calcemia total yla ionizada.

Circunstancias Calcemia total Calcemia ionizada

Albmina Baja Normal

Albmina alta Alta Normal

Hipergammaglobulinemia(mieloma)

Alta Normal

Alcalosis aguda a Normal Baja

Acidosis aguda a Normal Alta

Elevacin brusca de los fosfatos,des citratos b

Normal Baja

Gadolinio c Baja Normal

Estroncio c Alta Normal

a Las variaciones agudas del pH sanguneo hacen variar la calcemia ionizadapor unin del calcio ionizado a la albmina en caso de alcalosis o de liberacindel calcio ionizado de la albmina en caso de acidosis (cada variacin del pHen 0,1 unidades de pH conlleva una variacin inversa del calcio ionizado de0,05 mmol/l).b Un aumento brusco de los fosfatos o de los citratos disminuye, por precipi-tacin, la calcemia ionizada sin modicar la calcemia total (aumento del calciounido).c El gadolinio utilizado en la resonancia magntica interere con el mtodode determinacin colorimtrico del calcio total y puede sugerir seudohipocal-cemias. A la inversa, el estroncio puede, con el mtodo colorimtrico, sugerirseudohipercalcemias.

respectivamente, al 50, 10 y 40% del calcio plasmtico total. Lasdos primeras fracciones son ultraltrables, es decir, que son l-tradas libremente por el rinn. La suma de las concentracionesde estas tres fracciones representa la calcemia total. La hipo-calcemia total est denida por un valor inferior a 2,2 mmol/l(valores normales: 2,2-2,6 mmol/l). La determinacin de la cal-cemia total se efecta en ayunas a partir de una muestra venosay por mtodo colorimtrico [2]. La determinacin de la calcemiatotal es una forma indirecta de investigar una anomala de lacalcemia ionizada, que es el valor regulado siolgicamente, Ladeterminacin de la calcemia ionizada se efecta mediante unelectrodo selectivo, en las mismas condiciones de extraccin queel calcio total o directamente sobre sangre total. Por lo general, ladeterminacin sistemtica de la calcemia ionizada slo se realizaen situaciones en las que se sospecha una diferencia importanteentre la calcemia total y la ionizada [3, 4] (Cuadro 1). Una hipo-calcemia ionizada se dene por un valor inferior a 1,15 mmol/l(1,15-1,3). Las variaciones de la albuminemia modican el valorde la calcemia total sin modicar la calcemia ionizada, por loque se han establecido ecuaciones que permiten corregir el valorde la calcemia total a partir del valor de la albuminemia (esdecir, estimando el valor de la calcemia total que existira si laalbuminemia fuese normal). La ms utilizada se escribe: Ca corre-gida = Ca total + (0,025 [40 albuminemia]). No obstante, estasfrmulas no siempre permiten estimar de una forma able el valorverdadero de la calcemia ionizada [4].

Regulacin de la calcemiaLa calcemia ionizada se mantiene en un valor extremadamente

estable, entre 1,15 y 1,3 mmol/l, mediante una adaptacin siste-mtica de las salidas de calcio del compartimento extracelular alas entradas y, a la inversa, de las entradas a las salidas.

Determinantes de las entradas de calcioen el compartimento extracelular

Las entradas de calcio en el compartimento extracelular (com-partimentos intersticial y vascular) estn reguladas rtmicamente,en condiciones normales, por la sucesin de perodos de ayunoy posprandiales. As, la calcemia posprandial aumenta del ordende 0,05 a 0,1 mmol/l en relacin a la calcemia en ayunas con unaporte de calcio elemento de 1 g en un adulto sano. Los aportesnutricionales de calcio aconsejados por las diferentes instancias

son en promedio de 1 g (25 mmol) al da en el adulto. Se aportanen el 60-70% en forma de productos lcteos y corresponden, enteora, a una entrada digestiva neta de calcio de 200 mg (5 mmol),ya que el porcentaje absorbido neto es de aproximadamente el20%. Los aportes alimentarios de calcio elemento son, en reali-dad, segn las diferentes encuestas alimentarias, habitualmenteinferiores, y sobre todo del orden de 500-800 mg al da [5]. La absor-cin de calcio se efecta principalmente por va activa transcelulary de menor forma por difusin pasiva paracelular [6]. El transportedel calcio por va transcelular depende de la permeabilidad cons-titutiva de los canales clcicos apicales y est bajo el control delas concentraciones circulantes de 1-25 dihidroxivitamina D (1-25-OH2 D) (calcitriol), que lo aumenta. Durante los perodos deayuno, las salidas de calcio del hueso hacia el compartimentoextracelular permiten compensar las prdidas obligatorias de cal-cio digestivas y urinarias.

Determinantes de las salidas de calciodel compartimento extracelular

Aparte de la prdida digestiva obligatoria de calcio durante losperodos de ayuno y de la captacin por el tejido seo de unaparte de la carga de calcio de origen alimentario, las salidas decalcio son renales. La excrecin urinaria de calcio est condicio-nada por dos factores, su ltracin glomerular (carga ltrada) ysu transporte por el epitelio tubular renal despus de la ltra-cin. De este modo, el 98-99% de la carga ltrada se reabsorbesecundariamente por el tbulo renal, dos tercios por el tbulocontorneado proximal (TCP), el 20-25% por la rama ascendentegruesa (RAG) del asa de Henle y un 5-10% en las partes dista-les de la nefrona. La reabsorcin en el TCP est modulada porel estado del volumen sanguneo circulante. La contraccin delvolumen sanguneo circulante (secundaria a una deplecin hidro-salina) estimula la reabsorcin paracelular de agua y de clorurosdico (NaCl) y, por un efecto de conveccin, el del calcio. Laexpansin volmica produce el efecto inverso. La reabsorcin enla rama gruesa ascendente se efecta por va paracelular, siguiendoun gradiente elctrico favorable. Esta reabsorcin est inhibida porlos diurticos de asa (furosemida) as como por la hipercalcemia atravs de la activacin del receptor sensible al calcio (CaSR) situadosobre la membrana basolateral. A la inversa, es estimulada por laparathormona (PTH). La reabsorcin distal de calcio se efecta deforma activa por va transcelular, a travs de canales clcicos [7]. Esinhibida por la elevacin de la magnesemia, de la calcemia y porla acidosis, y estimulada por la PTH y el calcitriol.

Sistema hormonal que permite adaptarlas entradas a las salidas de calcio

Los principales factores que permiten adaptar las entradas a lassalidas son la calcemia ionizada, la PTH y la vitamina D activao calcitriol. La calcemia ionizada a travs de los CaSR situadosen las glndulas paratiroideas y la RAG del asa de Henle modula,respectivamente, la secrecin de PTH y la reabsorcin tubular decalcio de forma inmediata. La PTH es una hormona peptdica de84 aminocidos que ejerce tambin su efecto rpidamente sobrela calcemia y se ja sobre un receptor transmembrana acopladoa una protena G (PTG/PTHrp o PTH R1) situada en los tejidosseo y renal [8]. De este modo, tiene una funcin importante enla regulacin aguda de la calcemia. La 1-25 OH2 D (calcitriol) es,sin embargo, una hormona esteroidea. Ejerce como consecuenciauna accin por va fundamentalmente genmica sobre el rinn,el hueso y el intestino, y un efecto sobre la calcemia y el balancedel calcio nicamente al cabo de un cierto perodo de tiempo(24-48 horas), jndose a un receptor nuclear, el receptor de lavitamina D (VDR), l mismo acoplado a otro receptor nuclear,el receptor retinoide X (RXR) bajo la forma de un heterodmeroVDR-RXR [9]. La vitamina D activa no interviene, por lo tanto,en la regulacin de las variaciones agudas de la calcemia. No obs-tante, para la expresin normal de los efectos biolgicos de la PTHes necesaria una concentracin suciente de PTH. Los principalesdeterminantes de la regulacin de la PTH, aparte de la calcemia

2 EMC - Tratado de medicina

Hipocalcemia E 1-1312

Estimulacin de la secrecinde PTH a travs del CaSR

2Accin de reabsorci n Accin de reabsorci n

3

PTH

1 22

Ca2+Ca2+

2 2

1

3

3

3

Aum

ento

de

la re

abso

rci

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cal

cio e

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RAG

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l TD

Libe

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Libe

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de c

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Aumento de la absorcindigestiva de calcio Calcitriol

Disminucin de la reabsorcin de calcioen la RAG a travs del CaSR

Aumento de la reabsorcin decalcio en el TD

Estimulacin de la produccin de calcitriol

Figura 1. Principales etapas de la regulacin de la homeostasis del calcio. La disminucin de la calcemia produce a travs del receptor sensible al calcio(CaSR) de la glndula paratiroides y del rinn, respectivamente, una estimulacin de la secrecin de parathormona (PTH) y una disminucin de la reabsorcintubular del calcio (etapa 1). El aumento de la PTH aumenta la liberacin de calcio de origen seo, la reabsorcin tubular de calcio y estimula, por activacinde la 1-alfa hidroxilasa, la produccin renal de calcitriol (etapa 2). El calcitriol estimula la absorcin digestiva, la reabsorcin tubular distal y la reabsorcinsea de calcio (etapa 3). Estas tres fases desembocan en la restauracin de la calcemia. En caso de hipercalcemia, se activan los sistemas inversos. RAG: ramaascendente gruesa; TD: tubo digestivo.

ionizada, que es el factor ms importante en el control inmediatode su secrecin, son la fosfatemia que la estimula, el calcitriol y elFGF23, que la inhiben. Los principales determinantes de la vita-mina D activa son la PTH, la hipofosfatemia y la hipocalcemia, quela estimulan; el FGF23, la hiperfosfatemia y la hipercalcemia, quela inhiben. La adaptacin de las entradas a las salidas de calcio enel compartimento extracelular que se efectan gracias al sistemacalcio ionizado, PTH y calcitriol, que permiten una estrecha inte-raccin entre los ujos clcicos del epitelio digestivo, renal y deltejido seo, se ilustran en la Figura 1 [10].

Diagnstico etiolgicoElementos de orientacin clnica

La presencia de una hipocalcemia debe hacer buscar en la anam-nesis: antecedentes de ciruga de la tiroides o de las paratiroides,factores que favorecen una carencia de vitamina D (carencia nutri-cional, carencia de exposicin a los ultravioletas, malabsorcindigestiva, ciruga baritrica, etc.), el consumo a largo plazo demedicamentos hipocalcemiantes, la existencia de una insucien-cia renal crnica, de una neoplasia subyacente con metstasisosteocondensantes (prstata, mama), de una deplecin grave demagnesio o de una pancreatitis aguda. En el estudio clnicotambin se deben buscar antecedentes de ciruga del cuello, unsndrome dismrco que se encuadre en una enfermedad heredi-taria o congnita que pueda asociarse a una hipocalcemia.

Elementos de orientacin biolgicosEl diagnstico etiolgico de una hipocalcemia se basa en la

determinacin de los electrlitos y de los factores circulantes(hormonales o vitamnicos) implicados en la homeostasis clcica(magnesemia, fosfatemia, calciuria, PTH, 25-OH-vitamina D, cal-citriol). Ante una hipocalcemia, el primer elemento de orientacinetiolgica es el valor de la PTH. Una PTH baja o normal e inade-

cuada respecto al valor de la calcemia, dene el origen paratiroideode la hipocalcemia (hipoparatiroidismo). Una PTH elevada, adap-tada a la hipocalcemia, atestigua el origen extraparatiroideo de lahipocalcemia. Los valores de la fosfatemia y de la calciuria tambinpermiten orientar el diagnstico etiolgico. Una hiperfosfatemiaevoca un hipoparatiroidismo o una insuciencia renal crmicao, mucho ms raro, un seudohipoparatiroidismo. Por el contario,una hipofosfatemia hace sospechar una carencia de vitamina D,una hipocalcemia de transferencia o, con mucha menor frecuen-cia, un raquitismo seudocarencial. Una calciuria baja sugiere unahipocalcemia por transferencia o precipitacin, una disminucinde la absorcin digestiva de calcio por carencia de vitamina D, dis-minucin del calcitriol plasmtico o de su accin. Una calciuriaelevada o inapropiada sugiere la toma de un tratamiento hiper-calciurante (furosemida, cinacalcet) o una hipocalcemia familiarsecundaria a una activacin del receptor sensible al calcio. Enlos Cuadros 2 y 3 se enumera el conjunto de las etiologas de lahipocalcemia. En el Cuadro 4 se clasican las diferentes entidadesetiolgicas de la hipocalcemia segn sus caractersticas biolgicas(PTH, fosfatemia, vitamina D nativa, calcitriol, calciuria).

Hipocalcemias paratiroideasLa presentacin biolgica del hipoparatiroidismo, adems de la

hipocalcemia con PTH normal o baja, se asocia a una hiperfosfate-mia de origen renal (transporte mximo de fosfato [TmPi/tasa deltracin glomerular [TFG] aumentada) y una calcitriolemia baja.Las formas adquiridas predominan sobre las formas congnitas.

Hipoparatiroidismos congnitosLa forma ms frecuente de agenesia paratiroidea es la que

se inscribe en el sndrome de Di George (que asocia aplasiatmica, cardiopata y facies anmala), en relacin con una dele-cin del brazo corto del cromosoma 22. Otros hipoparatiroidismoscongnitos tienen un sustrato inmunolgico. Es el caso de lapoliendocrinopata autoinmune de tipo 1 (que asocia enferme-dad de Addison, hipoparatiroidismo y candidiasis mucocutneacrnica) [11]. Los hipoparatiroidismos familiares tambin pueden

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Cuadro 2.Etiologas de las hipocalcemias (cf hipocalcemias farmacolgicas en el Cuadro 3).

Hipocalcemias paratiroideas Hipocalcemias extraparatiroideas

CongnitasAgenesia: anomala del desarrolloembriolgico aislado o integrado enun sndrome dismrco (sndromede Di George)Autoinmunes: aislado o integrado enuna poliendocrinopata autoinmune(triada: enfermedad de Addison,hipoparatiroidismo, candidiasis)Familiares aisladas: anomalashereditarias responsables de unadisfuncin de una de las etapasnecesarias para la sntesis deparathormona Hipocalcemiahipercalcirica familiar: asintomticao asociada a un sndrome de Bartterde tipo VPor dcit congnito de magnesio:reversible tras la correccin de lahipomagnesemia

AdquiridasQuirrgicas: ciruga deltiroides y de lasparatiroidesInltraciones,radioterapiaFuncionales:hipomagnesemia,intoxicacin alcohlicaagudaActivacin del receptorsensible al calcio:farmacolgica oinmunolgica

Diminucin de las entradasdigestivas de calcioCarencia de aporteCarencia de exposicin solarMalabsorcin: insucienciapancretica, Crohn, enfermedadcelaca, derivacin gstrica, etc.Seudohipoparatiroidismo: aislado oasociado al sndrome dismrco deAlbrightRaquitismo de tipo I: dcit en 1-alfahidroxilasaRaquitismo vitaminorresistente de tipoII: ausencia de receptor de lavitamina D

Insucienciarenal crnica

Hipocalcemia parprecipitacin y/o detransferenciaTransfusiones,pancreatitis aguda,sndrome de lisis,alcalosis aguda,sndrome del huesohambriento

Cuadro 3.Principales causes de hipocalcemia de origen farmacolgico y mecanismos subyacentes.

Seudohipocalcemia Hipocalcemia con hipoparatiroidismo Hipocalcemia con elevacin de la parathormona

Interferencia del gadolinio conlos mtodos de determinacincolorimtrica del calcio total. Elefecto se puede prolongar encaso de inyeccin de gadoliniopara una RM realizada en unpaciente con insuciencia renalcrnica

Hipomagnesemia graveCisplatino, aminoglucsidos,amfotericina BAlcoholCinacalcet

Quelantes del calcio: citrato (transfusin, depuracin extrarrenal concitrato, intercambio plasmticos), foscarnet, intoxicacin por el cidouorhdricoBifosfonatos: diminucin de la reabsorcin seaDiurticos de asa: diminucin de la reabsorcin de calcio en la ramagruesa del asa de HenleEstramustina y estrogenoterapia: diminucin de la reabsorcin sea (uso enlos cnceres de prstata)Medicamentos que producen una hiperfosfatemia: laxantes y lavativas a basede fosfato de sodio para preparacin para la colonoscopia, sndrome delisis secundaria a quimioterapia por hemopata malignaInhibidores de la bomba de protones y antihistamnicos H2: diminucin de laabsorcin digestiva de calcio por disminucin de la acidez gstrica,disminucin de la reabsorcin sea, hipomagnesemia a

Inyeccin de calcitonina: aumento de la acumulacin seaAnticonvulsivantes (barbitricos, fenilhidantona), rifampicina: activacin delcitocromo P450 heptico y estimulacin del catabolismo renal con la24 hidroxilasa

a La hipomagnesemia observada con los inhibidores de la bomba de protones puede producir un hiperparatiroidismo pero igualmente tambin un seudohipoparatiroi-dismo. RM: resonancia magntica.

Cuadro 4.Caractersticas biolgicas de los principales sndromes con hipocalcemia.

Principales sndromes de hipocalcemia Fosfatemia Calciuria PTH Vitamina D Calcitriol Magnesemia

Hipoparatiroidismo Normal Normal o

Seudohipoparatiroidismo Normal Normal Normal o

Insuciencia renal crnica Normal Normal

Hipocalcemia familiar secundaria a una activacin delreceptor sensible al calcio

o inapropiada Normal

Carencia de vitamina D Normal

Raquitismo seudocarencial de tipo I Normal Normal

Raquitismo seudocarencial de tipo II Normal Normal

Por transferencia o precipitacin Normal Normal o Normal o

PTH: parathormona.

estar en relacin con una mutacin del gen de la PTH o de unode los factores de transcripcin que participan en su sntesis o,con ms frecuencia, a una mutacin activadora del CaSR. En estaltima forma, puede existir un aumento de la calciuria, lo cualpuede exponer a un riesgo de litiasis [12]. Por ltimo, el hipo-paratiroidismo puede, excepcionalmente, ser secundario a unahipomagnesemia congnita que produzca una disminucin de

la secrecin de PTH y una resistencia a su accin. Se considerafuncional, ya que es reversible tras la correccin de la hipomag-nesemia.

Hipoparatiroidismos adquiridosLos ms frecuentes estn debidos habitualmente a una reduc-

cin de la masa paratiroidea. Se distinguen esquemticamente:



los hipoparatiroidismos secundarios a ciruga tiroidea oparatiroidea. Tras la ciruga tiroidea, la hipocalcemia es habi-tualmente transitoria. Se considera denitiva cuando persistems de 6 meses. Tras el tratamiento quirrgico de un adenomade paratiroides o de una hiperplasia tiroidea, con frecuenciaexiste una hipocalcemia cuyo mecanismo puede ser una extin-cin transitoria de la capacidad del tejido paratiroideo restantepara secretar PTH o una reduccin excesiva del tejido paratiroi-deo;

los hipoparatiroidismos orgnicos por inltracin de las para-tiroides (inltracin tumoral, amiloidosis, sarcoidosis, porenfermedades de depsito). Estas causas de hipoparatiroidismoson excepcionales;

los hipoparatiroidismos funcionales, cuya causa principal esla hipomagnesemia profunda (inferior a 0,4 mmol/l), en rela-cin con una intoxicacin alcohlica aguda, una malabsorcindigestiva o una prdida renal (ciclosporina);

los hipoparatiroidismos farmacolgicos, entre los que seencuentran los activadores del CaSR (cinacalcet), que reprodu-cen el cuadro de hipocalcemia hipercalcirica familiar, y losinhibidores de la bomba de protones, que pueden inducir unahipocalcemia hipomagnesmica con PTH baja [13].

Hipocalcemia extraparatiroideaSeudohipoparatiroidismo

El cuadro fosfoclcico es el del hipoparatiroidismo (hipocalce-mia, hiperfosfatemia y calcitriolemia baja), aunque la PTH estelevada de forma inadecuada. Esto dene un cuadro de resistenciaa la PTH [14]. Las formas genticas estn en relacin con mutacio-nes en las vas de transduccin aguas abajo del receptor de la PTH.Existen varias formas de ellas, aunque la ms frecuente es el seu-dohipoparatiroidismo de tipo 1a, relacionado con una mutacinde la protena G [15]. Asocia al hipoparatiroidismo un sndromedismrco seo (osteodistroa de Albright, caracterizada poracortamiento de los metacarpianos, facies lunar, obesidad, cal-cicaciones extraseas, crecimiento retardado y retraso mentalvariable).

Anomalas del metabolismo de la vitamina D activao de su accin

El cuadro clnico es habitualmente el de una hipocalcemia, unahipofosfatemia, una elevacin de la PTH y una hipocalcitriolemia.Por lo general son secundarias a una carencia (inferior a 10 ng/ml)o a un dcit (inferior a 30 ng/ml) de vitamina D, con menos fre-cuencia de origen alimentario, con ms frecuencia secundario aun dcit de exposicin solar, a malabsorcin digestiva (enfer-medad celaca, enfermedad de Crohn, insuciencia pancretica,ciruga gastrointestinal con derivacin). La disminucin de lasconcentraciones circulantes de vitamina D activa tambin puedeser secundaria a un defecto de hidroxilacin de la vitamina D enposicin 25 en el curso de hepatopatas o en posicin 1 por elrinn en el raquitismo seudocarencial de tipo I. Este raquitismoseudocarencial de origen gentico es sensible a las formas activasde la vitamina D. Por ltimo, se puede tratar de una anomalagentica producida sobre el VDR, que dene el raquitismo seu-docarencial de tipo II, vitaminorresistente, nicamente sensible adosis muy elevadas de derivados activos de la vitamina D [16].

Insuciencia renal crnicaLa hipocalcemia observada en el curso de la insuciencia renal

crnica est relacionada con la retencin de fosfatos, que favorecela precipitacin de los cristales de fosfato de calcio en los tejidosblandos, a la perturbacin del metabolismo de la vitamina D condisminucin de la produccin de vitamina D activa (secundariaal aumento del FGF23 que inhibe la 1-alfa hidroxilasa renal) y a laaparicin de una resistencia del tejido seo a la accin de la PTH.

Hipocalcemia por precipitacin y/o transferenciaLa precipitacin intravascular de calcio puede ser secundaria al

aporte de citrato administrado con las bolsas de concentrados dehemates durante transfusiones masivas o por los circuitos extra-corpreos durante las sesiones de plasmafresis o de depuracinextrarrenal que utilicen citrato. El rpido aumento de las tasas sri-cas de fosfatos por retencin en el curso de la insuciencia renal

aguda o por aporte masivo durante los sndromes de lisis tumo-ral (quimioterapia por leucemia o linfoma), de las rabdomilisis odel consumo de determinados laxantes tambin puede dar lugara una hipocalcemia por precipitacin en forma de sal de fosfatode calcio en el compartimento extracelular o los tejidos blandos.

Las hipocalcemias de transferencia se pueden producir por ja-cin sobre las protenas plasmticas, como en el curso de laalcalosis aguda, metablica o respiratoria, por transferencia haciael hueso durante el sndrome del hueso hambriento (hungry bonesyndrome) (con mayor frecuencia tras el tratamiento quirrgicode un hiperparatiroidismo, con menos frecuencia tras la correc-cin de un hipertiroidismo y en ocasiones espontnea tras dejarla inmovilizacin) y de determinados procesos de hiperminerali-zacin sea (metstasis osteocondensantes de algunos cnceres)o, por ltimo, por saponicacin del calcio con los cidos gra-sos libres provenientes del mesenterio durante las pancreatitisagudas. En el caso del sndrome del hueso hambriento posparati-roidectoma, la elevacin de la PTH suele estar ausente, ya que esjustamente la reduccin y la disfuncin paratiroidea la que iniciaeste fenmeno [17].

Hipocalcemia por fuga renal de calcioAdems de la hipocalcemia hipercalcirica familiar o secunda-

ria al tratamiento por cinacalcet, comentada en el artculo sobrelos hipoparatiroidismos, algunas hipocalcemias tienen por origenuna prdida renal de calcio. Esta fuga renal de calcio puede sersecundaria a la toma de diurticos de asa o ser idioptica. En reali-dad, en el hiperparatiroidismo secundario la hipocalcemia es pocofrecuente, excepto cuando existe un factor extrarrenal asociado(restriccin de aportes, uso de un bifosfonato).

Hipocalcemia farmacolgicaExisten numerosos medicamentos que pueden inducir una

hipocalcemia. Los mecanismos que la producen son muy varia-dos. En el Cuadro 3 [18] se enumera la lista de los principalesmedicamentos con los mecanismos responsables de una hipocal-cemia.

Manifestaciones clnicasLa intensidad de las manifestaciones clnicas de la hipocalce-

mia es extremadamente variable y depende, de una parte, de laprofundidad de la hipocalcemia y, por la otra, de la rapidez de ins-tauracin. Por ejemplo, hipocalcemia que se observa en el cursode la insuciencia renal crnica es a menudo asintomtica, alcontrario de las hipocalcemias de aparicin aguda.

Las manifestaciones a corto plazo de la hipocalcemia son antetodo neuromusculares. El signo ms frecuente consiste en pares-tesias de localizacin peribucal y en las extremidades (sobre todo,manos) que sugieren el diagnstico de hipocalcemia. Los trastor-nos motores se presentan en forma de calambres o de espasmosque pueden, en su extremo, evolucionar hacia una forma tetnica,con disfuncin de los msculos lisos (disfagia esofgica, dolorabdominal, espasmo larngeo y broncoespasmo). La hipocalce-mia tambin puede causar manifestaciones cardiovasculares deltipo hipotensin, prolongacin del intervalo QT, trastornos delritmo, insuciencia cardaca congestiva refractaria a los agentesfarmacolgicos intropos y reversible con la correccin de la hipo-calcemia. Tambin puede producir manifestaciones neurolgicascentrales de tipo convulsiones, trastornos psquicos (ansiedad,depresin, psicosis) y una alteracin de las funciones superioresdel tipo de demencia, idiocia.

A largo plazo, la hipocalcemia puede producir trastornos tr-cos de la piel y de las faneras (piel seca, cabello ralo y que se cae,disminucin de la vellosidad axilar y pbica, cada de las cejas yde las pestanas), calcicacin del cristalino (catarata subcapsular),alteraciones dentales, calcicaciones intracraneales.

Adems de estos signos espontneos, existen dos signos pro-vocados que pueden ayudar al diagnstico de hipocalcemia ypermitir detectar un riesgo de tetania: el signo de Chvostek yel signo de Trousseau. El primero es poco especco (presenteen 25% de la poblacin normal); se trata de una contraccin delos msculos peribucales provocada por la percusin del nervio



facial en la regin preauricular. El segundo es ms especco y semaniesta por una contraccin de los msculos de la mano enla forma caracterstica de mano de partera tras mantener el man-guito de la presin arterial 20 mmHg por encima de la presinarterial sistlica durante 3 minutos.

TratamientoLa urgencia del tratamiento depender de la gravedad de la

hipocalcemia, de la existencia de manifestaciones cnicas y, sobretodo, de su carcter agudo o crnico. El objetivo del tratamientoconsiste por tanto en distinguir rpidamente, en un primermomento, a partir de la anamnesis, de la clnica y de las circuns-tancias de descubrimiento, si se trata de una situacin crnica, porlo general estable y bien controlada, o de una situacin aguda,inestable y que requiere un tratamiento inmediato. El objetivodel tratamiento de la hipocalcemia aguda es corregir o prevenirlas manifestaciones clnicas que suponen una amenaza potencialpara el paciente. Consiste en aportar cantidades importantes decalcio, generalmente por va intravenosa, para restablecer y man-tener la calcemia ionizada en un valor umbral de seguridad de1 mmol/l o la calcemia total en un valor umbral de seguridad de1,8 mmol/l para evitar todas las complicaciones neuromuscula-res o vitales potenciales. Si no existe una urgencia teraputica, elobjetivo del tratamiento es instaurar un tratamiento de mante-nimiento, habitualmente por va oral y adaptado a la etiologasubyacente.

Tratamiento de la hipocalcemia agudaEn la hipocalcemia aguda, generalmente es necesario realizar

un aporte parenteral de calcio en caso de manifestaciones clnicasgraves y/o cuando la calcemia ionizada es inferior a 1 mmol/l ola calcemia total es inferior a 1,8 mmol/l. No existe un esquemateraputico estandarizado. Se puede proponer un tratamiento deataque con una perfusin intravenosa en 5-10 minutos de dos atres ampollas de gluconato clcico al 10% en 100 ml de sueroglucosado isoosmtico o de suero siolgico. Este tratamientopodra repetirse cada hora hasta la desaparicin completa de lossntomas. A continuacin se puede realizar un tratamiento demantenimiento con la perfusin de cuatro a ocho ampollas degluconato clcico al 10% en 500 ml de suero glucosado o de sio-lgico que se pasan en 4-6 horas. Este tratamiento se adaptar a losresultados de los controles de calcemia que se realizarn cada 4-6 horas y se continuar mientras la calcemia ionizada siga siendoinferior a 1 mmol/l y la calcemia total, inferior a 1,8 mmol/l. Acontinuacin se podr instaurar un tratamiento de relevo por vaoral.

Aqu se pueden comentar algunas reglas complementarias paraeste aporte clcico parenteral: es necesario evitar la perfusinintravenosa directa (riesgo de arritmias con paro cardaco), pensaren corregir de manera concomitante una posible hipomagnese-mia grave y evitar corregir previamente una acidosis asociadaque agrave la hipocalcemia ionizada. Tambin se sugiere la perfu-sin en una vena de gran calibre (si es posible, una vena yugularexterna) debido a la venotoxicidad del calcio [19, 20]. Se suelen pre-ferir generalmente las ampollas de gluconato clcico (ampolla de10 ml al 10%, que contiene 90 mg de calcio elemento) a las decloruro clcico (ampolla de 10 ml al 10%, que contiene 180 mg decalcio elemento), ya que tienen una menor concentracin y porlo tanto son potencialmente menos venotxicas. Por ltimo, esimportante no perfundir al mismo tiempo bicarbonato o fosfato,debido al riesgo de precipitacin.

Tratamiento de la hipocalcemia crnicaSe basa en aportes de calcio asociados a la toma de vitamina D

nativa o uno de sus derivados activos hidroxilados. Los aportesde calcio se prescriben de forma fraccionada en forma de gluco-nato, carbonato o acetato de calcio, en tres o cuatro tomas al da,fuera de las comidas para evitar su quelacin por los fosfatos de losalimentos. Los aportes de vitamina D pueden realizarse en forma

de vitamina D3 animal o colecalciferol, de vitamina D2 vegetalo ergocalciferol, de derivados activos hidroxilados de la vitaminaD3 en 25 o calcifediol, en 1 y 25 o calcitriol, en 1-alfa o alfacal-cidiol. La cantidad y tipo de vitamina D utilizada dependen dela etiologa. El stock de vitamina D en las carencias se recons-tituye generalmente con dosis diarias, mensuales o semestralesde ergocalciferol o de colecalciferol. Los derivados hidroxiladosdel tipo calcitriol o alfacalcidiol se utilizan en la osteodistroarenal, los hipoparatiroidismos, los seudohipoparatiroidismos ylos raquitismos seudocarenciales; el calcifediol, en los tratamien-tos por corticoides o anticonvulsivantes. En la insuciencia renalcrnica y en el hipoparatiroidismo los aportes vitaminoclcicosdeben ser moderados, ya que exponen a un riesgo de balanceclcico positivo con calcicaciones vasculares, en el primer caso,y en el segundo, con riesgo de hipercalciuria con enfermedadlitisica y nefrocalcinosis. La prescripcin de diurticos tiazdi-cos permite en el hiperparatiroidismo aumentar la calcemia sinprovocar hipercalciuria. La administracin subcutnea de PTHsinttica permite disminuir tambin los aportes vitaminoclcicosy la hipercalciuria, aunque actualmente no est autorizada paraesta indicacin [21]. En todos los casos, siempre se debe investi-gar la posible existencia de una hipomagnesemia profunda, quedebe corregirse para que el tratamiento con vitaminas y calcio seaecaz.

ConclusinLa identicacin de una hipocalcemia debe conducir a deter-

minar si es aguda o crnica. Las hipocalcemias agudas son enpotencia ms peligrosas y, en consecuencia, se deben tratar rpi-damente con calcio, habitualmente por va intravenosa. Por logeneral, el contexto suele bastar para denir el origen etiolgico(hipocalcemias observadas tras una ciruga de las paratiroides o deltiroides, hipocalcemias por precipitacin o de transferencia). Lashipocalcemias crnicas no necesitan un tratamiento sintomticotan rpido. Esencialmente, estn representadas por las carenciasde vitamina D, la insuciencia renal crnica y el hipoparatiroi-dismo crnico posquirrgico. Su tratamiento se basa en un aportevitaminoclcico por va oral.

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H. Boulanger ([email protected]).S. Ahriz Saksi.Service de nphrologie, hmodialyse, Clinique de lEstre, 35, rue dAmiens, 93240 Stains, France.

F. Chhuy.Service des urgences, Clinique de lEstre, 35, rue dAmiens, 93240 Stains, France.

M. Flamant.Exploration fonctionnelles rnales, Hpital BichatClaude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Boulanger H, Ahriz Saksi S, Chhuy F, Flamant M. Hipocalcemia. EMC - Tratado demedicina 2014;18(2):1-7 [Artculo E 1-1312].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


HipocalcemiaIntroduccinDefinicin de hipocalcemiaRegulacin de la calcemiaDeterminantes de las entradas de calcio en el compartimento extracelularDeterminantes de las salidas de calcio del compartimento extracelularSistema hormonal que permite adaptar las entradas a las salidas de calcio

Diagnstico etiolgicoElementos de orientacin clnicaElementos de orientacin biolgicosHipocalcemias paratiroideasHipoparatiroidismos congnitosHipoparatiroidismos adquiridos

Hipocalcemia extraparatiroideaSeudohipoparatiroidismoAnomalas del metabolismo de la vitamina D activa o de su accinInsuficiencia renal crnicaHipocalcemia por precipitacin y/o transferenciaHipocalcemia por fuga renal de calcioHipocalcemia farmacolgica

Manifestaciones clnicasTratamientoTratamiento de la hipocalcemia agudaTratamiento de la hipocalcemia crnica

Conclusin

Hipocalcemia

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