HIPOCOLESTEROLEMIANTES

Diana CantúRamiro CárdenasAlejandro CarmonaHéctor CastillasIván Castillo

Es un trastorno de niveles de colesterol y triglicéridos altos en la sangre.

Es una importante causa de aterosclerosis y padecimientos vinculados, como cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular de origen isquémico y vasculopatía periférica.

Es el trastorno más común de aumento de grasas en la sangre que causa ataques cardíacos precoces.

¿QUÉ ES HIPERLIPIDEMIA?

DEFINICIONES Triglicéridos: son el principal tipo de grasa transportado por el organismo.

Recibe el nombre de su estructura química. Luego de comer, el organismo digiere las grasas de los alimentos y libera triglicéridos a la sangre. Estos son transportados a todo el organismo para dar energía o para ser almacenados como grasa.

LDL: es una lipoproteína que transporta el colesterol por el cuerpo, para que sea utilizado por distintas células.Debido a que LDL transporta el colesterol a las arterias, es por lo que el colesterol que se encuentra dentro de las lipoproteínas LDL se conoce como colesterol malo.

HDL: son aquellas lipoproteínas que transportan el colesterol desde los tejidos del cuerpo hasta el hígado.

Debido a que las HDL pueden retirar el colesterol de las arterias y transportarlo de vuelta al hígado para su excreción, se les conoce como el colesterol o lipoproteína buena. Cuando se miden los niveles de colesterol, el contenido en las partículas, no es una amenaza para la salud cardiovascular del cuerpo (en contraposición con el LDL o colesterol malo).

FACTORES DE RIESGOLos principales factores de riesgo para las

enfermedades coronarias son: Concentraciones plasmáticas de LDL alta

(Óptimo: menos de 100 mg/dl ) Concentraciones plasmáticas de HDL reducidas.

(<40 mg/dl hombres, mujeres <50 mg/dl) Tabaquismo Hipertensión (PA > 140/90) Diabetes tipo 2 Edad mayor ( varones >45 años, mujeres > 55

años) Antecedentes familiares

TRATAMIENTO PARA HIPERLIPIDEMIA BASADO EN LOS VALORES DE LDL-C

Categoría de riesgo

Objetivo de LDL-C

Cambios terapéuticos de estilo de vida

Farmacoterapia

Riesgo muy alto:CHD inducida por aterosclerosis aunada a:a)Multiples factores de riesgob)Diabetes Mellitus 2c)Factor aislado mal controladod)Síndrome coronario agudoe)Síndrome metabólico

<70 mg/dl Sin umbral Sin umbral

Riesgo alto:CDH o equivalente de CDH

<100 mg/dl

Sin umbral Sin umbral

Categoría de riesgo

Objetivo de LDL-C

Cambios terapéuticos de estilo de vida

Farmacoterapia

Riesgo moderadamente alto:2 + factores de riesgo

Riesgo a 10 años:10-20%

<130 mg/dl(opcional <100 mg/dl)

>100mg/dl >130 mg/dl(100-129 mg/dl)

Riesgo moderado:2 + factores de riesgo

Riesgo a 10 años:<10%

<130 mg/dl

>130 mg/dl >160 mg/dl

Riesgo bajo:0-1 factores de riesgo

<160 mg/dl

>160/dl >190 mg/dl(Opcional: 160-189 mg/dl)

CLASIFICACIÓN DE MEDICAMENTOSClase Fármacos

Inhibidores de la HMGCoA Reductasa (estatinas)

AtorvastatinaFluvastatinaLovastatinaPravastatinaRosuvastatinaSimvastatina

Resinas de intercambio iónico ColestipolColestiramina

Niacina ------------Derivados de ácido fíbrico Clofibrato

GemfibroziloCiprofibrato

Otros ProbucolEzetimiba

INHIBIDORES DE LA HMGCOA REDUCTASA (ESTATINAS) Medicamentos más eficaces y mejor tolerados

para el tratamiento de la dislipidemia. Actúan como inhibidores competitivos de la

reductasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA), que cataliza un paso temprano, limitador de la tasa, de la biosíntesis del colesterol.

Inhiben la síntesis de colesterol. Disminuyen concentraciones de LDL Aumentan la expresión de receptores de LDL Eliminación de precursores de LDL ( IDL Y

VLDL)

Estatinas

MECANISMOS DE ACCIÓNPrincipal efecto: Disminuir las concentraciones de LDL a

través de una molécula parecida al ácido mevalónico que inhibe de manera competitiva la reductasa de HMG-CoA, al disminuir la conversión de HMG-CoA en mevalonato, las estatinas inhiben un paso temprano que limita el ritmo de biosíntesis de colesterol.

Reducción de triglicéridos: Reducen de manera considerable la

concentración de triglicéridos

MECANISMOS DE ACCIÓNEfecto sobre las concentraciones de HDL: Las estatinas pueden diferir en sus efectos sobre

las concentraciones de HDL-C La rosuvastatina aumenta la concentración de

HDL en un 15-20%

Efectos sobre las concentraciones de LDL: Disminuyen el LDL 20-55%, lo cual depende de la

dosis y de la estatina. La LDL se reduce casi 6% con cada duplicación de

la dosis. Los efectos máximos se alcanzan en el transcurso

de 7-10 días.

MECANISMOS DE ACCIÓNFunción endotelial: La terapéutica con estatinas aumenta la producción

endotelial de óxido nítrico y conduce a una mejoría de la función endotelial luego de un mes de tratamiento.

Estabilidad de la placa: Inhiben la infiltración de monocitos hacia las paredes

arteriales. Perecen regular la celularidad de las paredes de las

arterias al inhibir la proliferación de células de m. liso y aumentar la muerte celular de origen apoptóico.

Esto podría retrasar la hiperplasia y estenosis, pero podría debilitar la cubierta fibrosa y desestabilizar la lesión.

MECANISMOS DE ACCIÓNInflamación: Pueden tener una acción antiinflamatoria. Disminuyen las concentraciones de proteína C

reactiva y el riesgo de enfermedades coronarias.

Coagulación: Reducen la agregación plaquetaria, disminuyen

el depósito de trombos de plaquetas. Poseen efectos variables sobre las

concentraciones de fibrinógeno.

FARMACODINAMIA Absorción intestinal varía entre 30 y 85% Todas se administran en forma de hidróxido β, con

excepción de simvastatina y lovastatina, que se administran como lactonas inactivas que deben transformarse en hígado.

Biodisponibilidad entre 5 y 30% Más del 95% de estatinas y metabolitos, unidos a

proteínas. Pravastatina, sólo el 50%, no es metabolizada por

CYP y se excreta en orina sin modificar.

FARMACODINAMIA Concentraciones máx. de 1-4 hrs. Vida media 1-4 hrs (atrovastatina y

rosuvastatina 20 hrs) Biotransformación hepática, 70 % se elimina

en heces. La síntesis hepática de colesterol llega al

máximo a las 12 – 2 am, las estatinas con vidas medias menores de 4 hrs. Deben administrarse por las noches.

EFECTOS ADVERSOSHepatotoxicidad Aumento de transaminasas hepáticas 3

veces por encima del valor normal. Es importante medir los valores de ALT luego

de 3 meses de tratamiento con estatinas.

MIOPATÍA

Síndrome de miopatía: mialgia intensa en brazos, muslos y después todo el cuerpo, junto con fatiga.

Mioglobinuria, insuficiencia renal y muerte CK 10 veces mayor a valores normales La incidencia de miopatía es baja, pero el riesgo

de miopatía y rabdomiólisis aumenta en proporción con la concentración de estatinas en el plasma.

Los factores que inhiben la catabolia de estatinas (edad avanzada, disfunción hepática o renal, enfermedades multiorgánicas, talla pequeña e hipotiroidismo no controlado) aumentan el riesgo de miopatía

MIOPATÍA Gemfibrozilo inhibe la captación de las

formas activas de hidroxiácido de estatinas en los hepatocitos e interfiere en la transformación de estatinas por CYP y glucuronidasas.

Los fenofibratos no interfieren en la glucuronidación de estatinas.

Medicamentos metabolizados por CYP3A4: eritromicina, itraconazol, ciclosporina, fenilpiperazina, nefazolona, e inhibidores de la proteasa de VIH.

EMBARAZO No se ha establecido su seguridad, pero

deben evitarse en embarazadas y madres que amamantan.

Atrovastatina, lovastatina y simvastatina, se aprobaron en niños mayores de 11 años.

Pravastatina se aprobó en niños mayores de 8 años.

NIÑOS

EFECTOS COMBINADOS CON OTROS HIPOLIPIDÉMICOS Estatinas + Resinas de intercambio iónico=

disminución del 20 al 30% de LDL. Estatinas + Niacina= aumenta riesgo de

miopatía Estatina + fibrato= útil en px con

trigliceridemia y concentraciones altas de LDL, aumenta riesgo de miopatía (excepto el fenofibrato)

Estatinas + Resinas de intercambio iónico + Niacina= reducen las concentraciones de LDL hata un 70%

SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES(RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO) Muy utilizados Muy seguros

COLESTIRAMINA COLESTIPOL COLESEVELAM

FARMACOCINÉTICA

Medicamento

Administración

Absorción Metabolismo

Eliminación

Colestiramina

Oral No hay No hay Heces

Colestipol Oral No hay No hay Heces

Colesevelam Oral No hay No hay Heces

MECANISMOS DE ACCIÓN Poseen carga (+) se unen fuertemente a

cargas (-) A. biliares. Interrupción agota el fondo de ácidos biliares

en hígado. Aumenta síntesis de a. Biliares y disminuye

colesterol hepático. Aumenta producción de receptores LDL y su

depuración por tanto LDL-C bajan.

Aumento de síntesis de triglicéridos

PRESENTACIONES Colesevelam (Welchol) tabletas. Colestiramina (Cinecolex) polvo. Colestipol (Colestid) polvo

INDICACIONES TERAPÉUTICAS Hipercolesterolemia primaria. Se combinan con estatinas.

EFECTOS SECUNDARIOS Meteorismo Dispepsias Elevación de triglicéridos Estreñimiento Malestar gastrointestinal

CONTRAINDICACIONES Hipercolesterolemia III, IV, V. Obstrucciones completas de vías biliares. Insuficiencias hepáticas. Embarazo.

NIACINALa Niacina o vitamina B3 es una vitamina

hidrosoluble que participa en el metabolismo energético de la célula.

Puede ser sintetizada a partir de triptófano por el hígado

FARMACOCINÉTICAAl entrar al cuerpo se convierte en en

una amida.

Forma el compuesto niacinamida adenina dinucleotido (NDA).

Se excreta en orina sin cambios y como varios metabolitos.

FARMACODINAMIA Inhibe la secreción de VLDL mediante la

disminución de la producción de LDL, contribuyendo a la reducción de triglicéridos.

Aumenta la excreción en heces de esteroles.

Inhibe la lipasa intracelular del tejido adiposo

El índice catabólico de HDL disminuye

USOS TERAPÉUTICOSEn combinación con un inhibidor de

reductasa normaliza las concentraciones de LDL en pacientes con hipercolesterolemia familiar.

En la lipidemia reduce las concentraciones de triglicéridos, efecto que puede ser incrementado por la ingestión de omega 3.

Incrementa las cifras de HDL

TOXICIDAD Las personas que ingieren

entre 1.5-6 g/día experimentan efectos secundarios como:

Vasodilatación cutánea Piel seca Dispepsia Puede haber elevaciones

reversibles de aminotransferasas que comúnmente no se asocian a enfermedad hepática.

Hiperuricemia Hiperglucemia

DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICOFIBRATOS Clofibrato

GemfibrozilLopid

Fenofibrato Tricor

MECANISMO DE ACCIÓN No del todo claro. Interaccion con receptores activados del

proliferador de peroxisoma (PPAR).α, β, γ.

PPAR α

Higado y tejido adiposo pardo.

Oxidacion de acidos grasos. Aumento en la sintesis de LPL. Reduccion de apoC-III. Aumento en la accion de la apoA-I y II

FARMACODINAMIA Incrementa la depuracion de lipoproteinas

con alto contenido de trigliceridos. Aumenta la depuracion de VLDL. Aumenta las HDL

APLICACIONES TERAPÉUTICAS Hipertrigliceridemia grave (con riesgo de

pancreatitis).

Hiperlipidemicos Hiperlipoproteinemia tipo III

FARMACOCINÉTICA Se absorben con rapidez, cuando se

administran co una comida. El 95% se une a albumina. Vida media varia mucho 1.1 a 20 h. Metabolismo hepatico. Excrecion renal.

EFECTOS ADVERSOS Por lo general son bien tolerados. Son muy infrecuentes

GastrointestinalesExantema UrticaraMialgias Cefalea Impotencia anemia

FÁRMACOCINÉTICA

Se administra vía oral Su absorción es muy variable aunque es

mayor si se administra con alimentos Es altamente lipofílico, se distribuye por

medio de las LDL y se acumula en tejido adiposo donde puede almacenarse por varios meses.

Probucol

MECANISMO DE ACCIÓN

Es un antioxidante que inhibe la oxidación del colesterol por parte del macrófago impidiendo así la formación de “células espuma” (foam cells), que después se adhieren al endotelio vascular formando placas.

Probucol

INDICACIONES TERAPÉUTICAS Tratamiento de la hipercolesterolemia tipo

IIA y IIB, con menor grado de uso que las resinas.

Su uso se limita a casos en que otros tratamientos no han sido efectivos.

No tiene efectos sobre los TGs.

EFECTOS ADVERSOS

Malestar gastrointestinal de leve a moderado que desaparece continuando el tratamiento.

Tendencia a prolongar el intervalo QT

Contraindicaciones

• Pacientes con intervalo QT prolongado• Pacientes que estén bajo tratamientos de fármacos que prolonguen el intervalo QT

* Debido a su prolongado tiempo de almacenamiento las pacientes que deseen embarazarse deberán dejar de tomarlo por al menos 6 meses antes de intentar el embarazo.

Probucol

EZETIMIBA

Se absorbe en intestino y se metaboliza un glucurónido activo.

Se distribuye en plasma, incrementando sus concentraciones cuando se administra con un derivado de acido fíbrico y disminuyendo cuando se administra con colestiramina.

Tiene metabolismo hepático y su eliminación es 80% en heces.

Farmacocinética

MECANISMO DE ACCIÓN

Es un inhibidor selectivo de la absorción de colesterol y fitoesteroles.

Es efectivo inclusive en una dieta libre de colesterol por inhibir la absorción de colesterol excretado en la bilis.

Ezetimiba

EFECTOS ADVERSOS

Baja incidencia de deterioro reversible de la función hepática.

Ezetimiba

INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Hipercolesterolemia primaria Fitoesterolemia

Es un sinergista de los inhibidores de la reductasa, es un 25% mas efectivo para reducir las LDL que un inhibidor de la reductasa por si solo.

Tambien se utiliza junto con la simvastatina por su accion sinérgica reduciendo las LDL

Ezetimiba