Hipopituitarismo

Dra Mirtha GuitelmanDivisión Endocrinología Htal Carlos G

DurandBuenos Aires

mguitelman@speedy.com.ar

Hipopituitarismo Hipopituitarismo se refiere a la falla parcial o Hipopituitarismo se refiere a la falla parcial o

completa de la secreción adeno y/o completa de la secreción adeno y/o neurohipofisaria. neurohipofisaria.

Puede ser el resultado de defectos Puede ser el resultado de defectos congénitos en el normal desarrollo de las congénitos en el normal desarrollo de las células de la hipofisis anterior o de la células de la hipofisis anterior o de la función hipotalámica ; o bien adquirida por función hipotalámica ; o bien adquirida por enfermedad hipofisaria , hipotalámica o enfermedad hipofisaria , hipotalámica o lesiones del infundibulo que interfieran en el lesiones del infundibulo que interfieran en el control hipotalámico de la hipofisis.control hipotalámico de la hipofisis.

Incidencia : 4,21 casos /100.000 por año Prevalencia : 29- 45 casos / 100.000

Causas del hipopituitarismoCausas del hipopituitarismo

Congénitas

Deficiencia aislada Deficiencia aislada

Mutaciones : KAL , DAX-1 , GH-1 , Mutaciones : KAL , DAX-1 , GH-1 , GnRH , GHRH , TRHGnRH , GHRH , TRH

Síndrome de Prader –Willi Síndrome de Prader –Willi

Deficiencia múltipleDeficiencia múltipleMutaciones : PIT1 , PROP-1 , HESX-1Mutaciones : PIT1 , PROP-1 , HESX-1

Hipopit : causas congénitas Deficiencias aisladas

Sindrome de Kallman : Mutación en el gen KAL-1: proteina KAL es necesaria para migración de neuronas GnRH desde la placa olfatoria al hipotálamo.

Hipogonadismo Hipogondotrófico aislado + Anosmia. Puede heredarse : Ligado al X : 1/10.000-60.000 nacidos vivos. Se asocia

con agenesia renal unilateral , sinkinesias

Autosómico defectos faciales de línea media :atresia de

coanas , metacarpiano corto, malrotación de intestino, coloboma ocular

Esporádico

Paciente de 36 años que consulta por amenorrea primaria , tratada en diferentes oportunidades con

E2P4 con respuesta variable

1er consulta en Nuestro Servicio fue en Reproducción en 2005

Amenorrea 1 , hace 2 años sin ttos. Se le investiga por primera vez por ANOSMIA

: positiva Estudios previos :

LH : 2,7 FSH : 2,2 E2 : < 20 PRL: 15 To: 0,45 DHEAs: 239 17OHP4: 1,5 A4: 1,7 TSH : 1,7 TPO : negativo Eco ginecológica : útero hipoplásico 22x18x27

RMI Adenohipofisis con volumen Adenohipofisis con volumen

adecuado adecuado Ausencia del surco olfatorio derecho , Ausencia del surco olfatorio derecho ,

no se observan bulbos olfatorios no se observan bulbos olfatorios bilaterales.bilaterales.

Nueva evaluación

LH: 4 FSH: 6 E2: 25 PRL:7 TSH: 2,9 T4L: 1,5 To: 0,3 DHEAs: 290 17OHP4: 1,3 Rutina normal Se solicita DMO y Metab Pca y Eco

Renal

Inicia Estrógenos conjugados

Hipopit : causas congénitas Deficiencias aisladas

Mutaciones en DAX-1Gen asociado al X .Mutaciones del DAX-1 ocasiona :

hipogonadismo hipogonadotrófico e hipoplasia adrenal en varones

Mutaciones en el gen de GH : GH1Deficiencia aislada de GH Puede ser familiar con pattern dominante o

recesivo de herencia. Mutaciones en los receptores de

GnRH , GHRH , y TRH

Hipopit : causas congénitas Deficiencias múltiples

Mutaciones del HESX-1 Gen que se expresa precozmente en el desarrollo de la bolsa de

rathke , previo al PROP-1 y PIT-1 Mutaciones en el gen se asocian con displasia septo-óptica :

Hipoplasia de N. óptico Anormalidades neuroradiológicas de la línea media :agenesia del

cuerpo calloso , hipoplasia hipofisaria con Hipopituitarismo Defectos del PIT-1

Defectos autosómicos recesivos del PIT-1 se asocian con deficiencias combinadas de GH, PRL y TSH

Defectos del PROP-1 Mutaciones inactivantes del PROP-1 se asocian con deficiencias

de LH , FSH , GH ,PRL y TSH . Pueden adquirir deficiencia de ACTH .Las hipófisis pueden ser pequeñas o grandes con expansión supraselar .La restricción del crecimiento puede ser variable , no dependiente del tipo de mutación.

Mutaciones del PROP-1 son más frecuentes que las de PIT-1

Hipoplasia de la AdenohipofisisY Lobulo post ectopico

Hipoplasia de Nervio Optico

Mutation of HESX1 Causing Pituitary and Optic Nerve Hypoplasia and Combined Pituitary Hormone Deficiency in a Japanese Patient

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 88, No. 1 45-50

A Familial Form of Congenital Hypopituitarism Due to aPROP1 Mutation in a Large Kindred: Phenotypic andin Vitro Functional Studies

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89(11):5779–5786

PROP 1 Mutation

Causas del hipopituitarismoCausas del hipopituitarismo

TumoralAdenomas Hipofisarios Funcionantes y ANFTumores H-H

Craneofaringiomas , Quistes Bolsa de ratke Meningiomas ,Glioma , Tumores de cel germinales

PROLACTINOMA PROLACTINOMA PRL: 43.000 ng/ml

Hipogonadismo - DGH

RMI : macroadenoma deRMI : macroadenoma de 35 mm, intra – supraselar35 mm, intra – supraselar

Varón 45 años ANF Insuficiencia adrenal y TiroideaEje gonadal normal

ANF

Craneofaringioma

Hipopit +Diabetes Insipida

CX Trans-craneal : 22/10/07 Quiste de la Bolsa de Ratke

Causas del hipopituitarismoCausas del hipopituitarismoVasculares

Sindrome de Sheehan , Apoplejía Sindrome de Sheehan , Apoplejía Hipofisaria, AneurismasHipofisaria, Aneurismas

Inflamatorias/InfiltrativaSarcoidosis , Hipofisistis , granulomatosis de Sarcoidosis , Hipofisistis , granulomatosis de Wegener, Histiocitosis X, Granuloma de cel Wegener, Histiocitosis X, Granuloma de cel Gigantes,Gigantes,TBK , MicosisTBK , Micosis

Post-radioterapiaOtras

Silla turca vacía o AracnoidoceleSilla turca vacía o AracnoidoceleTraumática : TBITraumática : TBI

Infundibulo Neurohipofisitis

Hipogonadismo -HipogonadDiabetes Insípida

Diabetes Insípida eHipogonadismo Hipog

Localización tiroidea, Y pulmonar

Histiocitosis de celulas de Langerhans

Deficit Adrenal , gonadal , tiroideo

Posible Hipofisitis Linfocitaria

8 mesesseguimiento

MTS de Cancer de mama

Diabetes Insípida + Hipopit

Silla turca VacíaSilla turca VacíaMde C: Bradicardia extrema

Hipopituitarismo

Traumatic Brain Injury TBI

La Injuria cerebral tanto traumática (TBI) , como la hemorragia subaracnoidea (SAH) han sido reconocidas como causales de Hipopituitarismo Estudios recientes estiman que 15-50% de los pacientes que tienen BI pueden desarrollar algún grado de Insuficiencia hipofisaria

Hypothalamopituitary dysfunction following traumatic brain injury and aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review.

JAMA. 2007 Sep 26;298(12):1429-38 Schneider HJ, Kreitschmann-Andermahr I, Ghigo E, Stalla GK, Agha A.

19 estudios ( 1137 pacientes) del 2000 al 2007

La prevalencia de Hipopit en la fase crónica luego de TBI o ASH fue del 27 , 5%

Más frecuente en las formas severas Las alteraciones neuroendocrinas precoces

fueron en gral transitorias , raramente evolucionan hacia otros déficit

Pacientes con mala calidad de vida y trastornos metabólicos

Traumatic Brain Injury TBI

Screening sistemático de la Función Screening sistemático de la Función adenohipofisaria se recomienda para adenohipofisaria se recomienda para todos los pacientes con TBI todos los pacientes con TBI moderada a severa ?moderada a severa ?

Colaboración activa entre Colaboración activa entre Endocrinólogos e Internistas.Endocrinólogos e Internistas.

Centros de Rehabilitación con Centros de Rehabilitación con información sobre esta posibilidadinformación sobre esta posibilidad

Características Clínicas del Hipopit

Eje AdrenalAguda: Astenia , debilidad , mareos , Astenia , debilidad , mareos , náuseas ,vómitos, hipotensión , náuseas ,vómitos, hipotensión , shock , similar a la Enf. De Addison sin shock , similar a la Enf. De Addison sin hiperpigmentación , ni hiperK hiperpigmentación , ni hiperK

Crónicas : : astenia, anorexia , astenia, anorexia , náuseas , palidez, pérdida de peso , náuseas , palidez, pérdida de peso , mialgia , hipoglucemia mialgia , hipoglucemia

Hiponatremia y Endocrinología

HipoNa moderada (130-135 nmol/l) :15-30% de pacientes hospitalizados y en geriátricos

HipoNa+ severa ( <130) : 1-4% Asociada con elevada Morbi-mortalidad Causas Endocrinas (euvolémicas) :

SIAD ISR aguda o crónica 1 o 2 Hipopituitarismo (ISA 2) Hipotiroidismo Intox hídrica (polidipsia primaria, excesiva administración

de fluidos pareterales)

R.M. Reynolds and J Sekl, Clinical Endocrinology ,63,366-374

HipoNa+en Hipopit

Hipopit es frecuentemente causa de HipoNa+En un estudio reciente pacientes con Hipopit e HipoNa requirieron hasta 4 internaciones previas al DX , el 43% de ellos con hipoNa documentadaAñosos con ISC 2º son más propensos a la HipoNa : 40% de añosos con HipoNa tienen IS 2º ( Ishikawa et al)Los añosos poseen mayor secreción de ADH , por la edad y el hipocortisolismo , altera la sensibilidad del riñon a la AVPTBI : de 298 pacientes 50 (16.8%) presentaron HipoNa . (Surg Neurol. 2007 Oct;68(4):387-93 )

Características Clínicas del Hipopit

Eje GonadalInfancia : pubertad retrasada pubertad retrasadaMujer : amenorrea , oligomenorrea, infertilidad, amenorrea , oligomenorrea, infertilidad,

disminución de la libido , dispareunia, atrofia disminución de la libido , dispareunia, atrofia mamaria, osteoporosis, arrugas finasmamaria, osteoporosis, arrugas finas

Varón : impotencia , disminución de la impotencia , disminución de la libido ,infertilidad ,disminución de la masa y libido ,infertilidad ,disminución de la masa y fuerza muscular ,disminución de la masa ósea , fuerza muscular ,disminución de la masa ósea , disminución de la eritropoyesis , menor disminución de la eritropoyesis , menor crecimiento del vello, atrofia testicular , arrugas crecimiento del vello, atrofia testicular , arrugas finas finas

Características Clínicas del Hipopit

Eje Tiroideo :Infancia : retraso de crecimientoAdulto : astenia , intolerancia al frío , exceso de peso , piel seca , constipación , disminución de memoria y concentración

Eje Somatotrófico :Infancia : retardo de crecimiento , baja talla, aumento de la grasa corporalAdultos : menor tolerancia al ejercicio, alt. Del bienestar general , aumento del riesgo cardiovascular , obesidad central ,reducción de masa corporal

Prolactina : agalactiaADH : poliuria y polidispsia

Hipopituitarismo

DiagnósticoDiagnóstico

Mde C : 24 años ,amenorrea primaria (tuvo una única menstruación a los 15 años)

Parto normal pico puberal a los 15 Talla : 1.62 peso: 58 BMI: 22

Aspecto típico de hipofisario , piel fina translúcida , palidez, distribución grasa troncular , nalgas

hipertróficas, telarca GIII, mamas hipotróficas ,areolas hipopigmentadas, , no vello axilar ,pubarca GIII, vello

ralo , vulva hipotrófica , hábito eunucoide.

Eco Ginecol: utero AVF 26x16x24 hipoplásico , endometrio 1 cm /OD : 20x15 OI : 20x14

RMI: silla turca vacía

DMO L2L4: -1,36

Basal 30´ 60´ 90´ 120´ 180´

LH 0,30 0,72 0,64 0,59 0,53 0,43

FSH 0,35 2,6 2,14 2,6 1,84 1,93

TSH 14 >75 >75 >75 66 44

T4 : 3,2 ( VN 5-12) T4L: 0,42 ( VN 0,8-2)

Cortisol: 20 ng/ml (VN 50-250)

IGF1: 18 GH: < 0,2

Prueba de TRH + LHRH

Insuficiencia Hipofisaria Múltiple

HipogonadismoHipogonadismo Hipotiroidismo central Hipotiroidismo central Insuficiencia Adrenal secundariaInsuficiencia Adrenal secundaria Déficit de GH del adultoDéficit de GH del adulto

Mujer 42 años. 4/03 M de C : polidipsia y poliuria (~6 litros). Cansancio, intolerancia al frío, piel seca, constipación. Rodete positivo, impronta dentaria, piel seca, amarillenta y fría. No hipotensión ortostática. AP: Cx ca de mama hace 3 años TAC cerebro normal. Campo visual: normal

FSH:<1,2 ng/ml LH:<0,9ng/ml E2 : <28 ng/ml

TSH:1 uUI/ml T4: 4ng/ml T4L: < 0,5 ng/ml

Cortisol : <5 post ACTH : 14ng/ml

MTS de Ca de mama

Engrosamiento del tallo

Hipopit : Estudios Basales

Eje adrenal : Cortisol (9 hs)Eje Tiroideo : T4L o T4, TSH(?)Eje Gonadal :

Mujer : LH , FSH ,E2Varón : LH , FSH , To , SHBG , E2

Eje Somatotrófico : IGF1(?)Prolactina (?)ADH : Osmolaridad plasmática y urinaria

Cortisol Basal

>18 ug/L o 180 ng/ml 450nM: 160 ng/ml

No tratamiento

< 5ug/L o 50 ng/m 100nM : 35 ng/ml

tratamiento

Entre 50-180 ng/ml

Test de Synacthen o ACTH 30´

Cortisol > 180 ng/ml

Cortisol < 180 ng/ml

Pautas de stressRepetir prueba Tratamiento

Eje Adrenal

Eje AdrenalTest de Hipoglucemia Insulínica 0,1 -0,15 Insulina regular por kilo de peso Glucemia < 40 mg y Cortisol >180 ng/ml a los 30´, 60´,

90´. Contraindicado en añosos, epilépticos, enf cardiovascular

Test de Metopirona 30 mg/Kg peso a las 24 hs Respuesta normal : 11 deoxicortisol >70 ng/ml y cortisol < 50

ng/ml

Test de CRH 1mg/kg/peso Respuesta normal : cortisol > 180-200 ng/ml

Test de ACTH baja dosis 1 mcg de ACTH EV : Cortisol Basal y 30´ Falsos positivos , se está reviendo corte

Eje Tiroideo

T4L baja- VN : 0,8 – 1,8 ng/mlTSH puede estar normal , baja o aún elevada La prueba de TRH plana no es necesaria para el diagnóstico

Clinical Study Clinical and Hormonal characteristics

of central hypothyroidism at diagnosis and during follow – up in

adult patientO. Alexopoulou , CL Beguin , Ph De Nayer , and D MaiterO. Alexopoulou , CL Beguin , Ph De Nayer , and D Maiter

European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8

108 pacientes > 18 años ( 44 M y 64 V) pacientes > 18 años ( 44 M y 64 V)96% hipopit ( =/> 3)96% hipopit ( =/> 3)

Hipotiroidismo Central Discusión

Diagnóstico BioquímicoTSH : no es útil como criterio DX 70% normal

TRH-TSH: escaso valor para DX

European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8European Journal of Endocrinology (2004) 150, 1 - 8

Discusión diagnóstico Bioquímico

T4t : fue peor parámetro que T4L

T4Libre: considerado el mejor indicador del status tiroideo , 28% tuvieron niveles normales bajos ( en el tercio más bajo del rango) y no fueron clinicamente diferentes de los otros…

“ esta situación es reflejo de lo que sucede en hipotiroidismo primario subclínico”

T3T y T3L: inapropiado para el DX , valores normales en la mayoría de los casos

Paciente de 43 años que consulta por astenia extrema de 5 años de evolución

9/07 Glucemia : 66 TGO y TGP elevadas Anemia

Colest total : 233 HDL: 81 TGL: 122 TSH: 11,8 T4t : < 1 ( vn : 5-12 ng/ml )

AP : G7 Ab 3 P4 (3 Cesáreas) Desde último parto a los 38 oligomenorrea. No hemorragia Pparto , lactancia normal

Al examen fascies hipotiroidea

Silla Parcialmente VacíaSilla Parcialmente Vacía

T4t: <1 T4L: <0,3 TSH: 11,2 TPO: 212

Cortisol : 3,2 ug/dl ACTH: 28,5 PRL: 7,3 GH: 0,05 IGF1 15 LH: 6 FSH: 15 E2: 32 RMI : Silla turca parcialmente vacía

ID: Hipopituitarismo Hipofisitis?? Se indica tratamiento con

Hidrotisona y Hormona tiroidea

Bajo T4 75 T4L : 0,78 TSH: 4,9

Paciente de 52 años enviada al sector P-Ca por dolor en MS derecho

AP : G7 P7 ( 1 cesárea) : Histerectomía post-cesárea con hemorragia PP . Amenorrea PP , 1 mes de lactancia

Anemia ; TGO elevada , TGL: 351 Gluc: 92 TSH : 2,69 TPO : 62 ( hasta 35)

TSH : 2,3 T4t: 2,1 FSH: 3,2 TSH: 1,9 T4t: 1,9 T4L: <0,3 T3: 47

ID : Hipotiroidismo Central

RMI: Silla parcialmente vacía

Cortisol : 11,7 ug/dl ACTH: 25IGF1: 50 ( 76-258) GH: 0,04PRL : 4,4 LH: 1 FSH: 2,7 E2: 12

DMO : CFI -1 L2L4 -2,1

Bajo T4 75 mg/día T4Libre: 1,1 Cortisol : 15,4 ug/dl

ID : Sindrome de Sheehan

76 años Astenia , adinamia PolimialgiaDx Adenoma HipofisarioEn 2003 , no se le indicó tratamiento

T4t: 3 ng/ml ( 5-12) T3: 50 TSH: 2,7

Cortisol : 1,3 ug/L

FSH: > 200 LH: < 0,5

PRL : 50 ng/ml

GonadotropinomaProductor de FSH

Eje Gonadal

Mujer Basales LH , FSH , E2Basales LH , FSH , E2

Prueba de GnRhPrueba de GnRh

Varón :Basales : LH, FSH , Testosterona, Basales : LH, FSH , Testosterona, SHBG,E2SHBG,E2

Prueba de GnRhPrueba de GnRh

Prueba de HCGPrueba de HCG

Eje GH : 1 test es suficiente para el diagnóstico!!

Test de Hipoglucemia Insulínica:0,1-0,15 U/kg Insulina regular : basal, 30´, 60´,90´.GH < 3 ng/ml es diagnóstico de DGH

Test de Glucagon GHRH + ArgininaGHRH + GHRPIGF1 Baja en Hipopit > o mas deficit

Ken Ho EJE (2007) 157 , 695-700

TBI Recomendaciones Diagnósticas

Screening en todos los pacientes con TBI moderada a severa (GCS 3-12)

Todos con HSA TBI cualquier grado con sospecha

clínica

HORMONES 2007, 6(2):132-137

Screening del Hipopit Post TBI/SAH - Fase Aguda

Único Eje a evaluar en Agudo el adrenal Cortisol < 7,2 ug/dl sugiere ISA y debe

ser tratado Cortisol entre 7,2-18 ug/dl en presencia

de signos o síntomas de ISA , o una recuperación inexplicablemente lenta el reemplazo corticoideo debe considerarse

Ejes de GH , Tiroideo y Gonadal no necesarios en Fase Aguda

Screening del Hipopit Post TBI/SAH

Fase Cronica 3-6 meses

Si hay síntomas y signos de Hipopit : evaluación bioquímica en cualquier momento

Si no hay evidencia Clinica? Como los síntomas pueden confundirse con los propios de la secuela del trauma ,al menos 1 evaluación endocrina es requerida entre 3-6 meses

Hipopituitarismo

Tratamiento Tratamiento

YY

MonitoreoMonitoreo

Insuficiencia Adrenal

tratamiento Hidrocortisona : 15-30 mg/día c/ 8 o 12 hsPrednisona : 5 - 7,5 mg/díaDexametasona : 0,5 – 0,75 mg/día c/24 hs

Monitoreo del tto : controles clínicos :PESO , TA , IONOGRAMA No sirve CLU para evaluar adecuado reemplazo

Reevaluación del eje :Suspender hidrotisona por 24 hs o cambiar a DXM

Para evaluar recuperación .

Insuficiencia Adrenal

tratamiento Chicos : 7,5 -15 mg/día de Hidrotisona no más de 10 mg/m2/ día Evitar dosis suprafisiológicas : altera

crecimiento y respuesta al tto c/ GH Déficit parciales: sólo pautas de stress! DI asociada : puede ser desenmascarada

por el uso de corticoides. Drogas que aumentan el metabolismo

corticoideo : fenitoína , barbitúricos, rifampicina

Insuficiencia Adrenal

tratamientoRecomendaciones para tratamiento con

Hidrocortisona

Dosis diaria de 15 mg/día ( 70 kg, 1,75 mts) : 8,1 mg/m2 día

En ayunas ( punto de controversia) Cada 8 hs : 10/ 2,5/2,5 Monitorean dosis a través de dosaje de

cortisol a las 4 hs de la ingesta ( nomograma)

Clinical Endocrinology 61 (3), 367–375 , 2004

Monitoreo de Reemplazo corticoideo

Clinical Endocrinology 61 (3), 367–375.

Dosis de hidrocortisonaSegún peso corporal

Evaluación y Manejo de la función adrenal pre y post CX Hipofisaria

Evaluar en el prequirúrgico con cortisol basal y/o Evaluar en el prequirúrgico con cortisol basal y/o Pruebas . Reemplazar si hay déficitPruebas . Reemplazar si hay déficitTratar con corticoides a todos los pacientes? Algunos autores plantean NO tratar a aquellos pacientes Algunos autores plantean NO tratar a aquellos pacientes que irán a adenomectomía selectiva (microadenomas) y que irán a adenomectomía selectiva (microadenomas) y aquellos que tienen ele eje adrenal intacto precxaquellos que tienen ele eje adrenal intacto precxEsquemas de TTO

100 mg hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. 100 mg hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. Disminuir la dosis al 50% cada 24 hs hasta llegar a dosis Disminuir la dosis al 50% cada 24 hs hasta llegar a dosis sustitutivasustitutiva

50mg cada 8 hs el día de la CX ( 150), 25 mg cada 8 hs el 50mg cada 8 hs el día de la CX ( 150), 25 mg cada 8 hs el segundo día y 25 mg a las 8 hs el tercer día (segundo día y 25 mg a las 8 hs el tercer día (Hunt el al JCE&M Hunt el al JCE&M

2002 ,87 (6) :2745-50)2002 ,87 (6) :2745-50) Cortisol tempranamente postcx ( día 3 Cortisol tempranamente postcx ( día 3 o 5 )o 5 )

Esquema de StressLos pacientes con déficit comprobado deberán tener Los pacientes con déficit comprobado deberán tener una una identificación que diga : “paciente con insuficiencia adrenal , recibe hidrocortisona”Stress menores: infecciones respiratorias , infecciones respiratorias , urinarias , bronquitis ,fiebre de origen desconocido : urinarias , bronquitis ,fiebre de origen desconocido : duplicar la dosis del corticoide (usar vía parenteral duplicar la dosis del corticoide (usar vía parenteral si hay náuseas , vómitos y/o diarrea)si hay náuseas , vómitos y/o diarrea)Stress mayores: traumatismos de cráneo , pérdida traumatismos de cráneo , pérdida de conocimiento , neumonías que requieran de conocimiento , neumonías que requieran internación : 100mg de hidrocortisona en bolo + internación : 100mg de hidrocortisona en bolo + 200 mg a pasar en 24 hs. Se disminuirá la dosis a la 200 mg a pasar en 24 hs. Se disminuirá la dosis a la mitad diariamente según evolución hasta dosis mitad diariamente según evolución hasta dosis sustitutivasustitutivaSíntomas indicativos de ISA: hipotensión , hipotensión , náuseas , vómitos , fiebre , hipoglucemia , náuseas , vómitos , fiebre , hipoglucemia , hipotensión ortostática , hiponatremiahipotensión ortostática , hiponatremia

Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino

TratamientoTratamiento de reemplazo con E2P4 (oral , transdérmico, gel )

Estrógenos sintéticos (valerianato de E2,EtinilE2)Estrógenos conjugados (17b estradiol)Progestágenos (Medroxiprogesterona , P4

micronizada ,levonorgestrel , noretisterona)Aco orales.

Andrógenos : responsables de la falta de libido

Enantato de To 50mg/cada 1-2 meses Efectos adversos : acné , hirsutismo

Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino

Tratamiento

Monitoreo bajo ttoControles clínicos y ginecológicos

Mamografía , EcoTVMetabolismo PCaDMO anualesHepatograma periódico

Hipogonadismo Hipogonadotrófico femenino

Tratamiento Niñas :

Inicio de la TRH entre 11-12 años, antes de los 13 de edad ósea

Dosis inicial : 0,3 mg/día de E2 conjugados, se monitorea con desarrollo mamario y se aumenta a 0,625 durante 12 -24 meses o hasta que se logre sangrado menstrual , momento de agregar progestágeno

Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino Tratamiento

Droga Dosis Via adm

Ventajas/Desventajas

Enantato de To 250 mg/ 2- 4 sem

IM Pico 24 hs no fisiológicoGinecomastia, agresividad, policitemia

Parches escrotales

5 mg/ 24 hs TD Niveles estables de ToDepilación de zona

Parches no escrotales

2,5 mg/24 hs TD Niveles estables de ToIrritación piel, prurito, 10% discontinuación

GEL 5-10 mg/ 24 hs TD olor desagradable, contacto pareja.

Undecanoato de Testo

1000 mg / 3 meses

IM Niveles estables/ Frecuencia 3 meses

Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino

Tratamiento

Monitoreo del ttoControles clínicosDosaje de To para ajustar frecuencia de inyecciones.PSA y control prostáticoHepatograma y hemograma periódicos

Metabolismo Pca y DMO

Hipogonadismo Hipogonadotrófico masculino

Tratamiento Niños

Inicio tto 12-13 años EC , y antes de los 14 EO Dosis: enantato de To 50 mg/ mes durante 6-12 meses, con aumento gradual hasta 200-

250 /2-3 sem Dosis suprafisiológicas y precoces puede

determinar cierre prematuro de epífisis. Crecimiento testicular y/o estimulación de

espermatogénesis ( fertilidad):hCGFSH (hMG o FSH recombinante)

Hipotiroidismo Tratamiento

Reemplazo con levotiroxina sódica: logra concentraciones estables de T3 , por generación constante a nivel de tejidos periféricosT3 : vida ½ corta , fluctuaciones de T3, T4 baja en el monitoreo

Monitoreo del tratamiento Monitoreo del tratamiento T4L y NO con TSH

Controles clínicosControles clínicos

Hipotiroidismo Tratamiento

Aumenta la dosis de reemplazo en :o Desórdenes biliares e intestinaleso Drogas : rifampicina , fenitoina : aumentan catabolismo de

HTo Colestiramina : disminuye absorción intestinal de T4

La restauración del Eutiroidismo :o aumenta requerimiento de : Insulina , hipoglucemiantes

orales, digitálicos , propranololo Disminuye requerimiento de anticoagulantes

Insuficiencia adrenal asociada: iniciar tto corticoideo

Chicos: iniciar tto precoz , dosis suprafisiológicas puede acelerar EO y reducir rta al tto co GHo 25 mcg/día con aumentos de 12,5 --- neonatos hasta el añoo 2-10 años : 50 mcg con aumentos de 12,5 mcg graduales.

O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8

Hipotiroidismo Central : Hipotiroidismo Central : Monitoreo del

tratamiento : TSH baja no es indicativa de exceso de dosis

como en el hipot primario.. En este trabajo 75% de pacientes tienen TSH baja o

indetectable y los restantes sujetos se encuentren posiblemente subtratados : No puede ser usada la TSH como indicador para ajustar la dosis de T4

T4Libre en el tercio superior del rango normal es propuesto como mejor índice para monitorear el tto con L-T4

T3L baja a pesar de T4l normal : escasa

producción , reducción de la actividad deiodinasa .

Beneficio con el agregado de T3?

Hipotiroidismo CentralO. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8O. Alexopoulou , et al EJE(2004) 150, 1 – 8

Efectos de otros reemplazos

Reemplazo corticoideo : inhibe liberación de TSH , y la conversión de T4 a T3 : < TSH , >T4t

Reemplazo E2 : aumento en TBG ( > producción hepática y disminución del clearance),

Reemplazo GH : GH aumenta la desiodinación de

T4 a T3.

DGH ADULTO Tratamiento

Dosis de GH : 0,15-0,30 mg/día ( 0,45 -0.90 UI/dia . 0,15-0,30 mg/día ( 0,45 -0.90 UI/dia .

Máxima dosis : 1mg/día o 3 UI/ díaMáxima dosis : 1mg/día o 3 UI/ día Monitoreo bajo TTO

Control clínico : peso , TA , edemas Control clínico : peso , TA , edemas Dosaje de Dosaje de IGF1 Lípidos periodicamenteLípidos periodicamente

Paciente de 47 años que consultó en 10/00 por oligo-amenorrea secundaria de 6 años de

evoluciónAstenia , adinamia , exceso de 10 kg , caida de

cabello,piel seca, friolencia , hipercolesterolemia

AEA : Luego de 2do parto en 1994 AEA : Luego de 2do parto en 1994 amenorrea , respondiente a P4 amenorrea , respondiente a P4 inicialmente.inicialmente.

Parto con HemorragiaParto con Hemorragia que requirió que requirió transfusión. HTA gestacionaltransfusión. HTA gestacional

Agalactia Agalactia

AP : Menarca 11 Ritmo 28/ 5 AP : Menarca 11 Ritmo 28/ 5

G3 P2 A1G3 P2 A1

Estudios Hormonales

1998 TSH: 1,9 TPO: 17 (hasta 1) 1999 TSHb : 1,5 25´: 11,9 2000 TSH: 1,6 T4t: 1,6 T4l: 0,27 T3: 62 LH: 3 FSH : 4,8 E2:31 PRL: 3,1 TPO : 571 IGF1 : 80 Synacthen Cortisol b: 100 30´: 95 60´:70 ACTH : 80 Se inicia tratamiento con T4 e HidrotisonaTHR no se inició por patologia de cuello uterino y

contraind. Mamaria. DMO normal

Sindrome de Sheehan

Sindrome de Sheehan(Necrosis hipofisaria postparto)

Patogénesis

Hemorragia en el momento del parto lleva a una hipoperfusión e hipoxia de la circulacion colateral que se halla disminuida por la hiperplasia hipofisaria Se suma la compresion de los vasos contra las paredes de la silla debido al agrandamiento glandular. El aumento de factores vasocontricción locales y sistémicos durante el shock llevan a un vasoespasmo de arteriolas hipofisarias que contribuyen a una mayor isquemia tisular

Autoinmunidad hipofisaria podría jugar un rol causal en el Hipopituitarismo luego de la hemorragia postparto.(JCE&M 2002;87:4137-41)

Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco sospechado..

Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MMusich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. DurandDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. Durand

Todas las pacientes presentaron hemorragia post parto Once partos fueron vaginales y 6 cesáreas 88% agalactia

71% amenorrea dentro de los primeros 5 años PP.

Diagnóstico 15 a 35 años PP en el 65% y durante los primeros 5 años en las restantes (35%)Media de edad al diagnóstico de 46

Media de edad al momento del parto de 29,5

Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco

sospechado..Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MMusich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, M

División Endocrinología Hospital Carlos G. DurandDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. Durand

Motivos de consulta Hipotiroidismo (46%) Oligo-amenorrea (18%) Anemia (12%) Signos y síntomas de insuficiencia

suprarrenal y tiroidea (6%) Osteoporosis (6%). Cinco pacientes requirieron internación

por síntomas de insuficiencia adrenal y/o tiroidea previa al diagnóstico

Hipopituitarismo en 17 pacientes con Síndrome de Sheehan: un diagnóstico poco

sospechado..Musich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, MMusich, M. M; García B, N; Belli, S; Guitelman, M

División Endocrinología Hospital Carlos G. DurandDivisión Endocrinología Hospital Carlos G. Durand

El 94% de las pacientes desarrollaron panhipopituitarismo

PRLn:15

LHn:17

FSHn:17

TSH n:13

T4Ln:10

T4T n:12

CORTIn:15

IGF1 n:7

Media y rango

4,3(0,2-9)

2,65(0,4-9,2)

5,11(1- 13)

3,29(1,2-5,2)

0,5(0,2-0,9)

2,4(1-9)

31(5-90)

61(10-87)

ValoresNormales

3-2ng/ml

0,8-12mUI/ml

3-11mUI/ml

0,5-4uUI/ml

0,8-1,9ng/dl

5-12,5ug/dl

50-250ng/ml

130-254ng/ml

RMI en 10 pacientes, revelaron silla turca vacía total en 8 y parcial en dos

El diagnóstico de Hipopit es facil en pacientes con

Enfermedad Hipofisaria conocida

Datos Bioquímicos : algunas veces Datos Bioquímicos : algunas veces borderborder

Endocrinólogo: Endocrinólogo: Falta de experiencia en Falta de experiencia en

patología Hipofisariapatología Hipofisaria Sentido comúnSentido común

Pueden definir un tratamientoPueden definir un tratamiento

Hypopituitarimo No es sospechado

Diagnóstico se demora añosPacientes con elevada morbilidad y mala calidad de vidaHallazgos incidentales :

Sindrome de SheehanAñososTBISilla Vacía

Síntomas y Signos De Hipopit evidentesDesestimados poraños

Hypopituitarismo

Como mejorar el Como mejorar el

Diagnóstico?Diagnóstico?

“La mejor manera de detectar pacientes con

Hipopit es tener un elevado nivel de

sospecha”

Es nuestra responsabilidad educar y Es nuestra responsabilidad educar y enseñar no solo a los enseñar no solo a los

endocrinologos , sino tambien a endocrinologos , sino tambien a terapistas , neurólogos , y médicos terapistas , neurólogos , y médicos

clínicos clínicos

Muchas Gracias