Hipotiroidismo 08
-
Upload
cuenta-de-yamil -
Category
Education
-
view
99 -
download
1
Transcript of Hipotiroidismo 08
![Page 1: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/1.jpg)
HIPOTIROIDISMO
EPIDEMIOLOGÍA
Y
CUADRO CLÍNICO
DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ.
![Page 2: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/2.jpg)
HIPOTIROIDISMO
Síndrome clínico y bioquímico originado por una deficiencia de hormonas tiroideas
disponibles para actuar a nivel de receptores celulares.
• Incidencia: 0.6 – 0.8 %.
• Predominio en sexo femenino: F 4 – 7 : H 1.
• Ancianos mayores de 60 años : 10 %.
![Page 3: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/3.jpg)
HIPOTIROIDISMO
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INCIDENCIA:
• Geográficos y ambientales.
• Yodo de la dieta e ingestión de bociógenos.
• Característica genéticas.
• Distribución por edades.
![Page 4: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/4.jpg)
HIPOTIROIDISMO CLASIFICACIÓN
• PRIMARIO.
• SECUNDARIO O HIPOFISIARIO.
• TERCIARIO O HIPOTALÁMICO.
• CUATERNARIO POR RESISTENCIA GENERALIZADA A LAS HORMONAS
TIROIDEAS.
• OTROS POR DROGAS.
![Page 5: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/5.jpg)
HIPOTIROIDISMO PATOGÉNESIS• La deficiencia de H. tiroideas afecta a cada
tejido corporal.• Patológicamente. El hallazgo típico es la acumulación de Glucosaminoglucanos, en
especial ácido hialurónico en tejidos intersticiales.
• La acumulación de esta sustancia hidrofílica y su aumento en la permeabilidad capilar para la
albúmina origina edema intersticial, más evidente en piel, músculo cardíaco y estriado.
• La acumulación se debe más que a una síntesis excesiva, a un retardo en el
catabolismo de los glucosaminoglucanos.
![Page 6: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/6.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CAUSAS• Tiroiditis autoinmune crónica ( T. de Hashimoto).
• Tiroiditis autoinmune transitoria
• Iatrogénico: postradiación, postquirúrgico.
• Congénito (disgenesia tiroidea, cretinismo).
• Enfermedades infiltrativas.
• Defectos en la hormonogénesis: - Congénitos.
- Deficiencia o exceso de yodo, - Drogas antitiroideas.
![Page 7: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/7.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ABARCA 98 % DE LOS
CASOS.
CAUSAS MÁS COMUNES
• Tiroiditis de Hashimoto
• Deficiencia de yodo.
• Tratamiento con I-131.
• Radiación externa del cuello.
• Tiroidectomía.
![Page 8: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/8.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITO CAUSAS PRINCIPALES:• Disgenesias tiroideas.
• Pocos casos por falla de biosíntesis hormonal.
• Raro por estímulo hipotálano-hiposisiaria.
DIAGNÓSTICO• T4 < 6 ug/dl. primer día
postnatal.
• TSH >30uU/ml. décimo día.
![Page 9: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/9.jpg)
HIPOTIROIDISMO 1º. CONGÉNITO FRECUENCIA
Tamiz neonatal :Obligatorio en México 1988 Año Tasa por 10,000 RN
1989 3.6
1991 7.3
1993 6.3
1998 3.4
Actual 3.9
![Page 10: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/10.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITO
CUADRO CLÍNICO
SIGNOS SUGESTIVOS• Gestación prolongada, mayor
peso al nacer, retrazo en la eliminación de meconio.
• Ensanchamiento de fontanela posterior,
hernia umbilical.
• Ictericia prolongada del RN, macroglosia, hipotermia.
• Problemas respiratorios, cianosis periférica, letargia,
dificultad para la succión.
• Estreñimiento, llanto ronco.
![Page 11: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/11.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITO CUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIONES DEFINITIVAS
• Abdomen globoso, piel seca, retrazo en la dentición,
cabello seco.
• Crecimiento lento de uñas. Retardo en crecimiento,(edad ósea radilógica).
• Extremidades cortas en Rel. al tronco. Cierre tardío de
fontanelas.
![Page 12: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/12.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITO CUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIONES DEFINITIVAS• Hipotermia, dificultad para
controlar la temperatura, cianosis distal, piel marmórea,
seca fría y escamosa.
• Configuración naso orbitaria infantil y nariz de base ancha.
• Macrocefalia, hipertelorismo, macroglosia, cuello corto,
dientes con malformaciones y caries, baja talla.
• Desarrollo defectuoso de la epífisis femoral.
![Page 13: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/13.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITOCUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN AÑO
• Hipertrofia muscular que afecta a músculos de extremidades y disminución de los movimientos
S. de Kocher-Debré-Semelaigne.
• Maduración ósea y osificación retardadas por calcificación y osificación anormales.
• Diaforesis escasa o nula, intolerancia al frío.
• TAs moderadamente disminuida,
• TAd levemente alta, bradicardia, soplos.
![Page 14: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/14.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO CONGÉNITOCUADRO DE INSUFICIENCIA TIROIDEA MAYOR DE UN AÑO• Proporción de segmentos infantil
(extremidades cortas en relación al tronco).
• Retrazo en el brote dentario, dientes hipoplásicos, caries,
mala implantación.
• Voz débil y lenta por infiltración mixedematosa de la laringe.
• Pelo escaso, grueso y quebradizo.
![Page 15: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/15.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO JUVENIL • Se desarrolla en la infancia.
• Datos clínicos intermedios entre el congénito y el del adulto.
CAUSAS • Tiroiditis autoinmune (la mayoría).
• Déficit de yodo, en pacientes de zonas bociógenas.
• Deficiencias parciales congénitas, enzimas que intervienen en la biosíntesis de
hormonas tiroideas.
• Medicamentos bociógenos.
![Page 16: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/16.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO JUVENIL CUADRO CLÍNICO • Los datos de mixedema no se desarrollan totalmente.
• Retrazo de crecimiento y de maduración ósea, comunes.
• Daño cerebral reversible, disminución de capacidad intelectual.
• Pobre aprovechamiento escolar (signo sugestivo).• Pubertad precoz, galactorrea,
• Silla turca crecida por hipertrofia hipofisiaria relacionada con producción excesiva de TSH .
![Page 17: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/17.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DEL ADULTOCUADRO CLÍNICO (1)
DATO % • Astenia y adinamia 99
• Intolerancia al frío 90
• Edema palpebral 85
• Facies mixedematosa 80
• Cabello áspero 75
• Bradilalia 74
![Page 18: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/18.jpg)
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLÍNICO (2)
• DATO % • Suduración disminuida 73
• Macroglosia 71
• Aumento ponderal 68
• Cardiomegalia 68
• Bradicardia 66
• Bradipsiquia y disnea 65
![Page 19: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/19.jpg)
HIPOTIROIDISMOPRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLÍNICO (3)
DATO % • Disfonía 63
• Depresión 62
• Piel pálida, amarillenta 60
• Estreñimiento 58
• Edema periférico 56
• Parestesias 55
• Caída de cabello 49
![Page 20: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/20.jpg)
HIPOTIROIDISMOPRIMARIO DEL ADULTO CUADRO CLÍNICO (4)
DATO % • Anorexia 43
• Hipoacusia 35
• Menorragia 33
• Dolor precordial 20
• Psicosis 18
• Pérdida de peso 11
• Disfagia 3
![Page 21: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/21.jpg)
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO HIPOFISIARIO • Con la deficiencia de TSH hay menor producción
hormonal tiroidea y atrofia glandular. Menos común que el primario.
CAUSAS
• Se observa en el 10-25% de macroadenomas de hipófisis.
• Deficiencia aislada de TSH o con otras H. tróficas:
- Necrosis de la pituitaria postparto, trauma.
- Hemocromtosis, hipofisitis linfocítica y Ca metastásico
![Page 22: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/22.jpg)
HIPOTIROIDISMO TERCIARIO HIPOTALÁMICO• Hay deficiencia de TRH o asociada a otras
H. hipotalámicas. Menos frecuente que el secundario CAUSAS
• Radioterapia craneal, Traumatismo,
• Enfermedades neoplásicas o infiltrativas del hipotálamo.
• Lesiones de la hipófisis que interumpen la circulación portal.
• La TSH sérica durante el día es normal.
• Secreción nocturna de TSH disminuida.
![Page 23: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/23.jpg)
HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS
• Síndrome familiar raro, de transmisión recesiva o autosómica dominante, por mutación del gen del cromosoma 3 que regula el receptor beta para T3.
• La resistencia no es completa en ningún tejido y los pacientes son eutiroideos ya que producen mayores
cantidades de T4 y T3.
• La mayoría son adolescentes o adultos.
• Se presenta por igual en ambos sexos.
• Puede confundirse con hipertiroidismo
y tratarse como tal.
![Page 24: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/24.jpg)
HIPOTIROIDISMO CUATERNARIO RESISTENCIA GENERALIZADA A H. TIROIDEAS
CUADRO CLÍNICO• Bocio 65 %.
• Déficit de atención o hiperactividad: 60 %.
• IQ menor de 85: 38 %
• Dificultad para hablar: 35 %
• Pérdida auditiva: 21 %.
• Baja talla: 18%.
• Pocos o ningún síntoma o signo de disfunción tiroidea.
• T4T y T3T y LIBRES: Elevadas. TSH Normal o ligeramente alta.
![Page 25: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/25.jpg)
HIPOTIROIDISMO
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
DR. ENRIQUE REYES GONZÁLEZ
![Page 26: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/26.jpg)
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO
No signos Signos y síntomas Datos francos de
ni síntomas inespecíficos hipotiroidismo
PFT PFT PFT
Normales TSH y T3 y T4 NL NL TSH y T3 y T4 NL TSH y T3 y T4
bajas
ALTA Hipotiroidismo Reevaluar subclínico en 6 meses Enviar al
endocrinólogo
Enviar al endocrinólogo
![Page 27: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/27.jpg)
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICOPRUEBA DE TRH
• Administración IV de 200 ug de TRH • Determinación de TSH hipofisiaria
a los 0, 30 y 60 min.RESPUESTA:
• Normal: elevación en pico de TSH en los primeros 30’.
• Hipotiroidismo 2º. Incremento mínimo o nulo de TSH.
• Hipotiroidismo 3º. Elevación progresiva de TSH. Valores altos de TSH que se sostienen
a los 60’.
![Page 28: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/28.jpg)
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO PRIMARIO
• T4T. T3T Y LIBRES bajas con TSH elevada:
SECUNDARIO • T4T, T3T Y LIBRES bajas y TSH disminuida.
• Prueba de estimulación con TRH sin aumento de TSH:
TERCIARIO• T4T, T3T Y LIBRES bajas y NULA.
• Prueba de estimulación con TRH con respuesta de TSH:
![Page 29: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/29.jpg)
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO PRUEBA DE ESTIMULACIÓN CON TRH
• Administración de TRH, IV de 200 a 500 ug.
• Medir TSH basal, y 30, 60, 120 min. Después de la inyección de TRH.
• Resultados
• NORMAL: TSH aumenta de 5 a 25 uU/mL. 30 min después.
• HIPOTIROIDISMO 1º.: TSH aumenta excesivamente.
• HIPOTIROIDISMO 2º.: TSH sin incremento.
• HIPOTIROIDISMO 3º. : TSH aumento mínimo y prolongado.
![Page 30: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/30.jpg)
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO
Paciente en Tx. Paciente sin Txcon H. tiroidea con H. tiroidea
Suspender T4L y TSH séricasMed. 6 semanas
T4L Normal T4L baja, T4L baja,TSH normal TSH alta TSH normal o baja
EUTIROIDEO HIPOTIROIDISMO HIPOTIROIDISMO PRIMARIO SECUNDARIO
Datos dudosos
P. de TRH
Respuesta Respuesta Sin excesiva tipo normal respuesta
HIPOTIROIDISMO LESIÓN LESIÓN PRIMARIO HIPOTALÁMICA
HIPOFISIARIA
![Page 31: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/31.jpg)
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PACIENTES ANCIANOS CON ENFERMEDADES GRAVES.
• Bradilalia , bradipsiquia, piel seca, caída de cabello, hipotermia.
• T3T Y T4T disminuidas, la TSH elevada hace el diagnóstico.
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.
• Edema periorbitario, anemia.
SÍNDROME NEFRÓTICO.• Palidez cérea, edema, hipercolesterolemia,
hipometabolismo.
![Page 32: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/32.jpg)
HIPOTIROIDISMO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALANEMIA PERNICIOSA.
• Anomalías psiquiátricas, coloración amarrillo
limón de la piel.
SÍNDROME DE DOWN.
• Retrazo mental, talla corta, el paciente con Down es más
activo piel normal.
• Ojos oblicuos , epicanto, puntos blancos de Brushfield en iris.
• Incurvación del V dedo, pliegues palmares y plantares anormales.
• Trisomía 21 o translocación 15/21.
![Page 33: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/33.jpg)
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO
• El reemplazo hormonal es para toda la vida, excepto en la forma transitoria de las tiroiditis.
• En el Hipotiroidismo congénito el tratamiento debe iniciarse tempranamente ya que después
de los 3 meses de vida el daño mental es irreversible.
• En el anciano existe el riesgo de precipitar arritmias e incluso IAM, por lo que se debe
iniciar con dosis bajas de 25 mcg/día y aumentar paulatinamente cada semana
hasta llegar a dosis de mantenimiento.
![Page 34: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/34.jpg)
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO DOSIS DE REEMPLAZO CON L - T4
EDAD Dosis de Levotiroxina (mcg/Kg/día)
• 0 a 11 meses 8 a 10
• 7 a 11 meses 6 a 8
• 1 a 5 años 5 a 6
• 6 a 10 años 3 a 4
• 11 a 20 años 2 a 3
• Adultos 1 a 2 (100 a 200 mcg/día)
![Page 35: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/35.jpg)
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO PRESENTACIONES Y DOSIFICACIÓN PROMEDIO DE H. TIROIDEAS
• Fármaco Presentación (ug) Dosis/día (ug)
• L-Tiroxina 25, 50, 75, 100, 125 y 150 100 - 200
• L T4 / T3 100/20 100/20
CONVERSIÓN de T4 a T3
• 4 ug. de T4 equivalen a 1 ug. de T3 .
* La TSH es útil para ajuste de dosis de L-T4.
![Page 36: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/36.jpg)
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO
• La levotiroxina (L-T4) es el fármaco de elección.
• La L-T4 genera el 80% de la T3 circulante, lo que se lleva a cabo lentamente.
• Este proceso aporta T3 en forma parecida a la fisiológica.
• El reemplazo con T3 no es adecuado.
![Page 37: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/37.jpg)
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO
• Con las mezclas de T4/T3, las concentraciones séricas de T3 muestran pico supranormales en
las horas siguientes a su administración.
• Esto provoca manifestaciones de hipertiroidismo, o en forma subclínica.
• Constituyen un riesgo las repercusiones sistémicas a largo plazo.
![Page 38: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/38.jpg)
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO EFECTOS COLATERALES
LA SOBREDOSIFICACIÓN PRODUCE
• Osificación prematura de las suturas craneales en niños (craneosinostosis).
• Favorece el desarrollo de osteoporosis por aumento de la actividad osteoclástica
en mujeres con hipoestrogenismo.
![Page 39: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/39.jpg)
HIPOTIROIDISMO TRATAMIENTO EFECTOS COLATERALES
EN EL HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO:
(PANHIPOPITUITARISMO)
• Es conveniente la impregnación con glucocorticoides antes de iniciar las H.
Tiroideas, para evitar insuficiencia adrenal aguda.
• La absorción de L-T4 disminuye con el uso simultáneo de: soya, colestiramina
y antiácidos.
![Page 40: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/40.jpg)
FIN
GRACIAS
![Page 41: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/44.jpg)
![Page 45: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/45.jpg)
![Page 46: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/56.jpg)
HIPOTIROIDISMO DEL ADULTO CUADRO CLÍNIO
![Page 57: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/58.jpg)
LEVOTIROXINA SÓDICA PRESENTACIÓN
![Page 59: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/59.jpg)
LEVOTIROXINA SÓDICA PRESENTACIÓN
![Page 60: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/60.jpg)
LEVOTIROXINA SÓDICA PRESENTACIÓN
![Page 61: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/61.jpg)
LEVOTIROXINA SÓDICA PRESENTACIÓN
![Page 62: Hipotiroidismo 08](https://reader034.fdocuments.co/reader034/viewer/2022042500/55c7cb3bbb61eb00608b4733/html5/thumbnails/62.jpg)
LEVOTIROXINA SÓDICA PRESENTACIONES