FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN ANESTESIA. CONGRESO COLOMBIANO DE ANESTESIA
Hipovolemia y Anestesia
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HIPOVOLEMIA Y ANESTESIADr. JOSE ANGEL CARO PADILLARESIDENTE I AÑO ANESTESIOLOGÍAUNIVERSIDAD METROPOLITANA
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GENERALIDADES
VOLEMIA
GLÓBULOS ROJOS
45%
PLAQUETAS GLÓBULOS BLANCOS
PLASMA55%
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GENERALIDADES
PLASMA
MOLÉCULAS ORGÁNICAS
PROTEÍNASELECTROLITO
S
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GENERALIDADES
AGUA CORPORAL TOTAL
60%
2/3 L.I.C
1/3 L.E.C
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SHOCK HIPOVOLÉMICO
Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte.
Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada.
THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS ATLS
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SHOCK HIPOVOLÉMICO
INADECUADA
PERFUSIÓN
FALTA DE PRODUCTOS ESENCIALES
ISQUEMIA TISULAR
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SHOCK HIPOVOLÉMICO
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CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
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SHOCK HIPOVOLÉMICO
< Vol. Intravascular
>Actividad barorreceptora
Respuesta del SNCSN simp
>Epinefrina>Noradrenal
ina>Renina/
angiotensina/
aldosteronaRetención Na/H2O
Estimulación carotidea
Vasoc. peri>ACTH>HAD
>CortisolRetención Na/H2O
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SHOCK HIPOVOLÉMICO
Restitución completa de la hipo perfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada.
3 pilares terapéuticos:
A) Expansión del volumen intravascular: restitución del volumen o resucitación con fluidos.
B) Restitución de capacidad de transporte de O2
C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.
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Base fisiopatológica: Efectos adversos de reposición agresiva y del aumentode PA sobre la hemorragia (aumento del sangrado):
- disolución hidráulica del tapón hemostático.
- hemodilución de factores de coagulación.- hipotermia.
- activación de neutrófilos y adh. endotelial.
REPOSICIÓN CON FLUIDOS
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- Controversial en todas las áreas de resucitación.
- Resucitación con pequeños volúmenes: (SSH + coloides) - Base - movilización instantánea de fluidos endógenos - dismin. edema endotelial --> mejora microcirc.
- Evidencia clínica: Metaanálisis (Wade. Surg, 1997):
- 8 estudios: 1170 pacientes
- SSH / Dextran-70 6%
aumento de 3.5 % sobrevida.
REPOSICIÓN CON FLUIDOS
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Autor Fuente Objetivo Resultados
1) Shierhout BMJ, 1998 Crist. vs Col. UCI ↑ mort. 4% c/ col.(NS)
2) Cochrane
1998 Alb. en UCI ↑ mort 6% c/ alb.
3) Choi CCM, 1999 Crist vs Col. Tend ↑ mort c/col.Trauma: ↑ signif.
4) Wilkes Ann Int Med, 2001 Alb. vs Crist. Dif. Mort NS
5) Perel (UPDATE)
Cochrane, 2008 Col. vs Crist. UCI No hay dif mort.
6) Bunn (UPDATE)
Cochrane, 2008 Alb y Col. UCISSH + D: RR 0.88 (0.74-1.05)
No hay dif. efectiv..(int. conf. estrechos)
7) Wade Surgery, 1997 SSH/Dextr vs SRL ↓ mort 3.5 % c/SSH D
8) Bunn Cochrane, 2000 SSH vs crist. Isot. No hay dif. Mort(int. Conf estrechos)
(8 metaanálisis, con 415 estudios)
REPOSICION CON FLUIDOS
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PERMANENCIA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR A LOS 30 MIN
InfusionIntravascular
(ml) (ml)
Sol Salina 1000200
Sol Ringer 1000200
HES 130/0.4 1000800
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REANIMACION CON CRISTALOIDESEDEMA
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
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ALBUMINA EN PACIENTES CRITICOS
6997 p
Albumina3499 p
Mortalidad796 p
Sol Salina3501 p
Mortalidad729 p
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)
Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
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TRANSFUSIONES DE GLOBULOS ROJOS EN TRAUMA
n = 203
Restrictivon = 100
Hb 8.2 g/dl
Mortalidad10%
Liberaln = 103
Hb 10.4 g/dl
Mortalidad9%
P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
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TRIANGULO DE LA MUERTE
Hipotermia
Acidosis Coagulopatía
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HIPOTERMIA
Exposición al ambiente
Pérdida de sangre
Líquidos IV a T· ambiente (fríos)
Reducción de actividad metabólica
Reducción de producción de calor
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HIPOTERMIA
< 37· se alteran los mecanismos de coagulación
Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran
< 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad
Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
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ACIDOSIS
pH < 7.30
Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico
Interfiere con la coagulación
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COAGULOPATÍA
HipotermiaAcidosisTransfusiones masivas
Coagulopatía severa
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ENFOQUE ANESTÉSICO
Primero corregir hipovolemia y luego el acto anestésico.
Barbitúricos inducen vasodilatación y depresión contractilidad cardiaca.
Ketamina indicado por efectos cardiovasculares.
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ENFOQUE ANESTÉSICOADAPTACIÓN DE LA DOSIS
VOLUMEN DE DISTRIBUCIÓN
IONIZACIÓN
HIPOPROTEINEMIAMETABOLISMO HEPÁTICO
ELIMINACIÓN RENAL
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ENFOQUE ANESTÉSICO
Hipovolemia severa: no anestésicos IV◦Dosis bajas de opiáceos:
Fentanilo◦Relajantes: Atracurium◦Ventilación
Si se usa anestésicos IV ◦ dosis en 30-40% Ketamina
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ENFOQUE ANESTÉSICO
Ketamina◦ catecolaminas sistémicas IC
No Penthotal◦Hipotensión arterial
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ENFOQUE ANESTÉSICO
Inducción ketamina y mantenimiento con morfinomimetico.
Presentan gran estabilidad hemodinámica.
Inducción algo lenta e imprecisión a la dosis.
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ENFOQUE ANESTÉSICO
Succinilcolina◦ Presión intraocular e
intracraneana
Anestésicos inhalados:Isoflurano◦Mayor seguridad CV
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BIBLIOGRAFÍA
Anestesiología clínica(ciencias medicas) 2006.
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GRACIAS….