HISTORIA CLINICA

I. DATOS GENERALES

Nombre:

Número de Expediente:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Estado civil:

Religión: (Si cambió, fecha y motivo)

Lugar de Nacimiento:

Lugar de residencia:

Escolaridad:

Ocupación u Oficio:

Informantes:

Teléfono del informante:

Historiadores: David Alejandro Zamora Valladares

Lugar y fecha:

II. SINTOMA PRINCIPAL:

III. HEA:

Datos de importancia:

IV. F.O.G:

ANTES AHORA

Apetito:

Sed:

Micción:

Defecación:

Sueño:

V. ROAS: (Revisión de órganos, aparatos y sistemas).

SNC: ¿Cefalea, parestesias, convulsiones, TEC, parálisis?

Cabeza: ¿Alopecia, ectoparásitos?

Ojos: ¿Dolor lagrimeo, fotofobia, diplopía, cataratas, ptosis palpebral, glaucoma e infecciones?

Oídos: ¿Trauma, otalgia, tinitus, alteraciones en la audición, vértigo, otorragia, otorrea?

Nariz: ¿Trauma, epistaxis taponamiento nasal, rinorrea?

Boca y Garganta: ¿Prótesis dental, niega gingivorragia, faringitis, disfonía, amigdalitis, queilitis, queilosis,

onicofagia.

Cuello: niega masas, dolor, fístulas, adenopatías, tortícolis, quistes.

Respiratorio: niega, hemoptisis, vómica, asma, bronquitis, enfisema, neumonía, tuberculosis.

veces al día vez al día

vasos al día vasos al día

Veces al día Veces al día

vez al día vez al día

Horas horas

Cardiovascular:¿ soplos, HTA, cianosis, colapso, fiebre reumática, lipotimia?

Digestivo: ¿Presencia nauseas, distensión abdominal, meteorismo, dolor abdominal de pirosis, disfagia,

hematemesis, melena, melena, diarrea, estreñimiento, rectorragia?

Genitourinario: ¿Infecciones, nicturia, disuria, hematuria, traumas?

Osteomuscular: ¿Artralgia, rigidez, cambios inflamatorios, mialgias, calambres, fracturas, artritis,

lumbalgia, alteraciones de tono, fuerza muscular, claudicación intermitente?

Hematológico: ¿anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis, hematomas, equimosis, petequias.

Linfáticos: ¿adenopatías, dolor?

Endocrino: ¿Exoftalmos, sudoración, temblor, nerviosidad, intolerancia al frió, al calor, cambios de voz,

poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad?

Piel y faneras: ¿Prurito, cianosis, ulcera, equimosis, petequias, alopecia, cicatrices, alteraciones en las

uñas?

ANTECEDENTES FAMILIARES

Vida Familiar:

Madre:

Padre:

Hermanos:

Vida marital:

Pareja:

Hijos:

FAMILIOGRAMA:

ANTECEDENTES PERSONALES

Historia pre y postnatal

Embarazo:

Parto:

Lactancia:

Datos del recién nacido y Desarrollo psicomotor:

Rasgos de desarrollo del niño:

Abuso y violencia:

Problemas con la justicia:

Personalidad previa:

Historia Gineco-obstetra:.

Historia Sexual:

Trabajo:

Escolaridad:

Hábitos

ANTECEDENTES MEDICOS NO PSIQUIATRICOS:

¿Hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, enfermedades en la niñez?

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICOS:

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

EXAMEN FISICO

Signos vitales:

P/A: FC: x´ F.R: x´ Pulso: x´ T: 0C

Examen Físico de Regiones y Órganos:

Cabeza: Cuero cabelludo = ¿Presencia de masas, traumas, hundimientos, protuberancias ectoparásitos?

Cara: ¿Simétrica, barba, implantación, presencia de masas, trauma, edema, ni hundimientos?

Ojos: ¿Simétricos, párpados ptosis palpebral. Pestañas, color, conjuntivas, fondo de ojo, movimientos

oculares?

Cejas: ¿Simétricas, color, distribución, cicatrices?

Oídos: ¿Simétricas, cerumen en conducto auditivo de ambos oídos, membrana timpánica= color, de tofos

en el pabellón y conducto auditivo, otorragia, otorrea, ni otitis?

Nariz: ¿Simétrica, deformaciones o traumas, mucosa nasal rosada sin exudados, sin desviaciones de

tabique nasal ni dolor a la palpación?

Boca y faringe: ¿Labios humedad, color de las mucosas, lengua, dentadura =caries?

Cuello: ¿Simétrico, masas, fístulas, cambios en piel, adenopatías?

Pulmonar: ¿Simétrico, uso de musculatura accesoria, respiración, expansibilidad pulmonar, vibraciones

vocales, murmullo pulmonar bilateral, ruidos agregados, atelectasia o arañas vasculares?

Cardiovascular:¿Latido apical palpable, ruidos cardiacos ,ruidos patológicos?

Abdomen: ¿Simétrico, cicatrices, auscultación ruidos intestinales por minuto, dolor superficial , profundo.

Hígado y bazo palpables?

Genitourinario: diferido. Tacto rectal: diferido

Extremidades: ¿Simétricas, deformaciones articulares, movimientos pasivos y activos, artralgias, pulsos

pédicos?

EXAMEN NEUROLOGICO:

LATERALIDAD MANUAL: ¿Diestra o siniestra?

PARES CRANEALES:

N. OLFATORIO (I): ¿Distingue una variedad de olores?

N. OPTICO (II): Tamaño pupilar, visión a colores, campimetría, fondo de ojo.

N. MOTOR OCULAR COMUN (III): Reflejo fotomotor y consensual, movimientos oculares externos

simétricos.

PATÉTICO (IV): Movimientos simétricos hacia abajo

MOTOR OCULAR EXTERNO (VI): Movimientos oculares externos bilaterales.

N. TRIGEMINO (V): Músculos de la masticación, reflejo corneal, nasal y faríngeo presente, sensibilidad

táctil térmica y dolorosa normal.

N. FACIAL (VII): Motilidad facial, comisuras labiales, movimientos involuntarios en la boca, expresión

facial, percepción de sabores en el tercio anterior de la lengua, arrugar la frente, abrir y cerrar los ojos,

silbar, soplar, sacar la lengua , desviaciones.

N. COCLEAR, VESTIBULAR (VIII): OTOSCOPIA: Membrana timpánica, otorrea, no hay hiperemias.

Audición: Percepción auditiva bilateral, prueba del cuchicheo.

N. GLOSOFARINGEO (IX): Reflejo nauseoso, sensibilidad en el tercio posterior de la lengua, deglución.

N. VAGO (X): Disfonía, paladar, movimiento de la úvula.

N. HIPOGLOSO (XII): Los movimientos linguales son =, ¿Atrofia en la lengua?

SISTEMA MOTOR:

TONO MUSCULAR: En las 4 extremidades. MARCHA: En puntillas y talones.

FUERZA: Distribución en las cuatro extremidades.

REFLEJOS: Osteotendinosos igualmente distribuidos, superficiales y profundos conservados.

SISTEMA SENSORIAL: Tacto superficial, temperatura, dolor y vibración. Profunda: presión, parestesia

(adormecimiento), batiestesia (presión) y estereognosia (reconocer objetos).

SISTEMA CEREBELOSO: coordinación, metría, articulación de la palabra, propiocepciön inconciente.

SIGNOS MENÍNGEOS: ¿Rigidez de nuca, Kernig (respuesta rígida de la nuca cuando se intenta la flexión

de la cadera, aproximando el tronco hacia las rodillas. Epónimo neurólogo ruso Vladimir Kernig.

Signo de Brudzinski (Rigidez de nuca)?( Aproximar el mentón hacia la rodilla, la nuca se pone rígida.

Epónimo= Pediatra Polaco Józef Brudzinski( 1874-1917).

CIATICOS: Signos de Lasègue (Paciente acostado levanta una pierna y determinar si hay dolor lumbar),

Epónimo Ernest Charles Lasègue, Paris, psiquiatra. 1816-1863)

Growes-Bragard (Luego de levantar la pierna, la bajamos 5° y flexión dorsal del tobillo., Signo de Nery

(De pie, flexión cervical y Turín (similar a Growers Bragard).

Epónimo William Richard Growers, neurólogo inglës nacido en 1945).

Faltan epónimos de Bragard, Ney y Turín.

TROFISMOS: no hay hipotrofia ni deformaciones musculares.

EXAMEN MENTAL:

Apariencia general:

Conciencia: se encuentra en estado de alerta, no se encontró algún tipo de alteración del estado de

conciencia. Glasgow: 15/15 (Ocular: 4, verbal: 5, Motora: 6).

La Escala de coma de Glasgow es una escala diseñada para evaluar el nivel de consciencia en los seres humanos.

Fue creada en 1974 por Bryan Jennett y Graham Teasdale, miembros del Instituto de Ciencias Neurológicas de la

Universidad de Glasgow, como una herramienta de valoración objetiva del estado de conciencia para las víctimas

de traumatismo craneoencefálico.

Su precisión y relativa sencillez extendieron posteriormente su aplicación a otras patologías traumáticas y no

traumáticas.

Descripción de la escala.

La escala está compuesta por la valoración de tres parámetros: la apertura ocular, la respuesta verbal y

la respuesta motora. La respuesta evidenciada para cada uno otorga un puntaje para el parámetro individual. El

puntaje obtenido para cada uno de los tres se suma, con lo que se obtiene el puntaje total. El valor más bajo que puede

obtenerse es de 3 (1 + 1 + 1), y el más alto de 15 (4 + 5 + 6).

Apertura ocular

Espontánea: 4 puntos

A la voz: 3 puntos

Al dolor: 2 puntos

Sin apertura ocular: 1 punto

Respuesta verbal

Orientado: 5

Confuso: 4

Palabras: 3

Sonidos: 2

Sin respuesta verbal: 1

F. MUSCULAR SENSIBILIDAD REFLEJOS

5/5

5/5 ++ ++

++ ++ 5/5

5/5

Respuesta motora

Obedece órdenes: 6

Localiza estímulos: 5

Retira ante estímulos: 4

Respuesta en flexión: 3

Respuesta en extensión: 2

Sin respuesta motora: 1

ATENCION:

PRUEBA RESPUESTA RESPUESTA INVERSA

1,2,3 Correcta Correcta

3,7,1,5,2 Correcta Correcta

Meses del año: Correcta Correcta

Prueba de los tres: Correcta Correcta

Prueba de deletreo Correcta Correcta

Inatención unilateral:

Inatención en el espacio corporal: al pedírsele que levantara los dos brazos,¿ fue capaz de levantar

ambas brazos?

Extinción Sensorial: se procedió a estimular el dorso de la mano derecha ¿reconoció correctamente la

mano estimulada? luego se procedió a estimular la mano izquierda ¿Reconoció correctamente? Al

estimulársele de forma simultánea las dos manos ¿Reconoció el estímulo en ambas?.

Comentario: Paciente sin alteraciones en atención.

ORIENTACION:

Orientación en el tiempo:

Orientación en lugar:

Orientación en persona:

Autopsíquica

Alopsiquica ( Entorno).

Orientación Geográfica:

Orientación en el espacio corporal:

MEMORIA:

PRUEBA RESPUESTA

P. de las tres palabras; auto, casa, perro

P. de pares de palabras

P. de confabulación

P. de información general

Preguntas Especiales

Déjà vu:

Jamais vu:

Comentario: ¿alteraciones en memoria?

SENSOPERCEPCION:

SENSACIONES: ¿Parestesia, anestesia, hiperestesia, hipo percepción, y apercepción?

PERCEPCION:

Ilusiones: Macropsia, micropsia y dismegalopsia.

Alucinaciones: niega alucinaciones auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, táctiles, cenestésicas,

cenestésicas, hípnicas, acoasma (La acoasma es la alucinación auditiva elemental; ej.: pitidos, ruidos o

cuchicheos. o fonemas.

Comentario: Paciente (con o sin) alteraciones en sensopercepción

CONDUCTA MOTORA:

Comportamientos especiales:¿Presencia de obediencia automática, negativismo, perseveración motora,

ambivalencia?

Comentario: si o no se encontraron alteraciones a nivel motor al momento de la entrevista.

AFECTIVIDAD:

Mímica:¿ Facciones adecuadas al contenido del discurso?

Actitud: colaboradora. (Si o no)

Conducta: ¿Se mostró con deseo para ejecutar las pruebas?

Animo: ¿Eutímico?

Comentario: sin o con alteraciones en afectividad.

PENSAMIENTO:

Forma: ¿Coherente?

Curso del pensamiento: ¿Alteraciones?

Contenido del pensamiento:¿ ideas delirantes místicas e ideas megalomaníacas.?

No se encontró: Transmisión, inserción, robo, control del pensamiento.

Comentario: Si o no se encontró la presencia de ideas delirantes místicas y megalomaníacas.

INSIGHT:

JUICIO: adecuado

FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES

Lenguaje: ¿Es espontáneo, curso y forma del lenguaje?

Comprensión del lenguaje: Se le pidió a la paciente que señalara los objetos, ejecutara los actos, y

responda las preguntas.

Prueba: Abra la boca, Levante el brazo, Cierre los ojos; ¿Fue capaz de realizarlas de forma?

Repetición del lenguaje hablado: se le pidió a la paciente que repitiera palabras de cierta complejidad

como: Triangulo, Artillería, Tres tristes tigres; ¿las respondió correctamente?

Nomia: y anomia (Llamar las cosas por su nombre)

Lectura: sin dificultad para leer.

Gnosia: Reconocer objetos como una llave en la palma de su mano. (Con los ojos cerrados)

Prosopagnosia:. La Prosopagnosia (del griego πρόσωπον: aspecto, y de ἀγνωσία:

desconocimiento) es una forma específica de agnosia visual, caracterizada por una incapacidad de reconocer los rostros. El término fue acuñado en 1947 por el médico Joachim Bodamer, quien la definió en los siguientes términos: “Es la interrupción selectiva de la percepción de rostros, tanto del propio como del de los demás, los que pueden ser vistos pero no reconocidos como los que son propios de determinada persona” Bodamer: ( Stuttgart 1910 – 1985) Neurólogo. Astereognosia f. PAT. Pérdida de la facultad de reconocer la forma de los objetos por el tacto.

Musia: ¿Cantar cuando se le pide que lo haga, reconoce canciones populares?

Praxia: desvestirse y vestirse.

Habilidad para copiar un dibujo:

Calculia:

Abstracción:

Prueba de semejanzas:

Página-árbol R:

Hielo- agua R:

Circulo-rueda R: las dos son redondas.

Prueba de refranes:

Camarón que se duerme se lo lleva la corriente. R: “

Al que madruga dios le ayuda R: “”

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL EJE I: Trastornos mentales y somáticos

IA

IB

IC:

EJE II: Niveles de funcionamiento

P: S: F.EJE III. FACTORES AMBIENTALES Y CIRCUNTANCIALES