Histoplasmosis

Luis Pedro Ospino Martin

1. Definición

• Micosis sistémica, que afecta al sistema retículoendotelial

• Está producida por el hongo dimórfico termal y nutricional: Histoplasma capsulatum var. capsulatum, cuya fase saprofítica filamentosa tiene un hábitat natural en suelo cuevas, minas y edificios deshabitados enriquecidos con excrementos de murciélagos, gallinas, palomas y otras aves.

Fase saprofita o micelial de Histoplasma capsulatum var. Capsulatum

2. Etiología

• Se han descripto tres variedades de H. capsulatum:

• La variedad capsulatum, endémica de América y algunas zonas de África, Asia y Europa• La variedad duboisii, la cual se ha aislado

únicamente en África• La variedad farciminosum, sólo descripta como

patógena de caballos y mulas en algunas zonas de Europa, África y Asia.

3. Datos históricos

• Descubierta por S. Darling en 1906• Considerado un hongo brotante por Da Rocha Lima• De Monbreum (1933- 1934 demostró, que H.

capsulatum es un hongo dimórfico, • En 1949, Emmons consiguió el aislamiento de H.

capsulatum del suelo, • Christie y Peterson (1945-1946), observaron

numerosos sujetos con focos de calcificación pulmonar, tuberculino negativos, y que reaccionaban fuertemente a la histoplasmina.

4. Vías de infección

• La infección es adquirida por vía inhalatoria y el mecanismo de enfermedad es por infección primaria, reinfección o reactivación de un foco latente. • Tras su inhalación, una vez instalado en el alvéolo

pulmonar, pasa a la forma levadura. Posteriormente se produce una intensa reacción granulomatosa seguida de una caseificación o calcificación, similar a la tuberculosis. • En los pacientes adultos con lesiones pulmonares

subyacentes, tiene diseminación hematógena con lesiones mucocutáneas crónicas. • Esta enfermedad no es transmisible de hombre a

hombre, ni de animales al hombre, en condiciones naturales.

Ciclo de Histoplasma capsulatum var. Capsulatum

5. Fuente de infección y distribución geográfica• Favorecen el crecimiento en el suelo:- Temperatura media de 22 – 29 °C- Precipitaciones anuales de 890 – 1 270 mm- Humedad relativa del 67 – 87 %- Zona templada, entre las latitudes de 45° norte a 30°

sur.

• El microorganismo se encuentra por lo general en los 20 cm más superficiales, y prefiere el suelo ácido, con un alto contenido de nitrógeno, y húmedo.

• En las zonas donde las aves descansan en sus posaderos, el hongo se encuentra con más frecuencia donde el guano está en descomposición y mezclado con la tierra. Es esas zonas, las partículas infecciosas pueden superar las 105 por gramo de tierra.

• Los murciélagos, por el contrario, transportan al hongo en su aparato digestivo y lo pueden eliminar en sus deyecciones.

• La fase saprofita o micelial puede dividirse en dos tipos de colonias, marrón (M) y albina (A). El tipo A crece más rápido en cultivo y pierde la capacidad de producir esporas después del subcultivo prolongado. El tipo M genera un pigmento marrón. Las células de levadura del tipo M son más virulentas que las del tipo A.

• La transición de la fase saprofita a la de levadura es a una temperatura de 37 °C. Estas formas son pequeñas, por lo general de 2-5 µm de diámetro, y se reproducen mediante gemación multipolar.

Hepatocitos con levaduras intracelular de Histoplasma capsulatum var. Capsulatum

Hepatocitos con levaduras intracelular de Histoplasma capsulatum var. Capsulatum

Linfocitos con levaduras intracelular de Histoplasma capsulatum var. Capsulatum

Neutrófilos con levaduras intracelular de Histoplasma capsulatum var. Capsulatum

Granuloma en pulmón de Histoplasma capsulatum var. Capsulatum

6. Causas predisponentes• Hongo patógeno primario

• Oportunista: SIDA, Leucemias, Linfomas y tratamientos inmunosupresores en pacientes transplantados

7. Formas clínicas

• Las formas clínicas de histoplasmosis pueden ser clasificada según:

• El sitio de presentación (Pulmonar - Extrapulmonar o Diseminada)• La duración de la infección (Aguda – Subaguda -

Crónica)• Tipo de infección (Primaria – Reinfección)

a. Histoplasmosis pulmonar primaria agudaPuede presentarse en un hospedero inmunocompetente que se expone a un importante inóculo. Debe buscarse antecedentes de la potencial exposición al hongo en pacientes de zonas endémicas. La sintomatología de esta patología, la cual generalmente se parece a una enfermedad viral, es usualmente autolimitante. Las radiografías de tórax típicamente demuestran un infiltrado intersticial alveolar difuso o un patrón retículo nodular. Estos cambios en los pulmones pueden resolverse completamente o dejar un fino patrón miliar de calcificación. En pacientes con una histoplasmosis pulmonar activa, las células levaduriformes de H. capsulatum pueden ser observadas en el examen del esputo dentro de los macrófagos alveolares.

b. Histoplasmosis cavitaria pulmonar crónicaEs una infección respiratoria progresiva en pacientes con una enfermedad pulmonar crónica de base. Estos pacientes son usualmente fumadores de larga data, masculinos, que han trabajado en zonas endémicas. Sufren un deterioro progresivo de la función pulmonar, probablemente debido a la combinación de la enfermedad crónica subyacente y la histoplasmosis. Muchos casos de infección asintomática por H.capsulatum tienen clínicamente una fungemia, evidenciada por las calcificaciones esplénicas, como así también por las calcificaciones asintomáticas pulmonares que revelan las radiografías pulmonares. Esta diseminación a múltiples órganos permite la subsiguiente reactivación de sitios pulmonares o extrapulmonares, si el hospedero se convierte en inmunocomprometido.

c. Histoplasmoma• El histoplasmoma, como el tuberculoma y el

coccidioidoma, es una masa fibrosa creciente que se desarrolla alrededor de un foco curado de infección primaria pulmonar. • La pared tiene alrededor de 1mm de espesor en el

histoplasmoma; sin embargo, la fibrosis continúa y se añaden capas concéntricas de colágeno y calcificación. • Por lo regular, el ritmo de crecimiento anual es de

1mm a 2mm, y llega a ser de 3 – 4 cm al cabo de un período de 10 a 20 años.• Después de algunos años las capas centrales de

colágeno se interrumpen y aparecen las calcificaciones concéntricas.

8. Diagnóstico

9. Tratamiento• En los casos de histoplasmosis pulmonar aguda grave con

hipoxemia y síndrome disneico agudo se debe administrar anfotericina B seguida de itraconazol por vía oral a lo largo de 12 semanas.

• La histoplasmosis pulmonar crónica también requiere un tratamiento, ya que suele progresar en ausencia de este. Se recomienda utilizar anfotericina B seguida de itraconazol durante un periodo de 12 a 24 meses.

• En general, la histoplasmosis diseminada responde adecuadamente al tratamiento con anfotericina B. Una vez estabilizado, el paciente puede recibir itraconazol oral a lo largo de un periodo comprendido entre 6 y 18 meses.

• Los individuos aquejados de SIDA pueden precisar de un tratamiento de por vida con itraconazol.

• La histoplasmosis del sistema nervioso central es mortal en el paciente no tratado. El fármaco de elección es anfotericina B seguida de fluconazol durante un periodo de 9 a 12 meses.