HISTORIA CLINICA
Transcript of HISTORIA CLINICA
![Page 1: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/1.jpg)
![Page 2: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/6.jpg)
LA HISTORIA CLINICALA HISTORIA CLINICA
CATEDRA DE MEDICINA ORAL CATEDRA DE MEDICINA ORAL II
CARRERA PROFESIONAL DE CARRERA PROFESIONAL DE ODONTOLOGIAODONTOLOGIA
![Page 7: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/8.jpg)
La historia clínica es un documento La historia clínica es un documento con valor médico legal.con valor médico legal.
Es un documento que se Es un documento que se elabora elabora dentro del método científicodentro del método científico para para que se constituya en un documento que se constituya en un documento que permita la superación que permita la superación académica, por una parte, y académica, por una parte, y contribuya con eficacia a lograr o contribuya con eficacia a lograr o mejorar la salud del paciente.mejorar la salud del paciente.
![Page 9: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/9.jpg)
Aspectos normativos a Aspectos normativos a considerar:considerar:
La historia clínica es el La historia clínica es el registro obligatorio de registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.las condiciones de salud del paciente.
Es un Es un documento privado sometido a documento privado sometido a reservareserva, que únicamente puede ser conocido , que únicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.en los casos previstos por la ley.
El conocimiento que de la historia clínica tengan El conocimiento que de la historia clínica tengan los auxiliares del profesional o de la institución los auxiliares del profesional o de la institución en la cual éste labore, no son violatorios del en la cual éste labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de ésta.carácter privado y reservado de ésta.
![Page 10: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/10.jpg)
Aspectos normativos a considerar:Aspectos normativos a considerar:En las entidades del Sistema Nacional En las entidades del Sistema Nacional
de salud la de salud la historia clínica estará historia clínica estará ceñida a los modelosceñida a los modelos implantados por implantados por el ministerio de salud.el ministerio de salud.
En todos los casos la historia clínica En todos los casos la historia clínica deberá diligenciarse con claridad.deberá diligenciarse con claridad.
![Page 11: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/12.jpg)
El secreto profesionalEl secreto profesional
Juramento hipocráticoJuramento hipocrático: :
"Lo que en el tratamiento, o incluso "Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender , lo que jamás deba trascender , lo callaré teniéndolo por secreto" . callaré teniéndolo por secreto" .
![Page 13: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/13.jpg)
Ética y Biología ante el dolor Ética y Biología ante el dolor
DERECHO DERECHO A LA INFORMACIÓNA LA INFORMACIÓN
Los pacientes tienen derecho a conocer toda Los pacientes tienen derecho a conocer toda la información obtenida de su propia saludla información obtenida de su propia salud
Debe respetarse la voluntad de no ser Debe respetarse la voluntad de no ser informadoinformado
Características de veracidad y lenguaje Características de veracidad y lenguaje comprensible comprensible
El médico responsable debe garantizar el El médico responsable debe garantizar el derecho a la informaciónderecho a la información
![Page 14: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/14.jpg)
DERECHO A LA INTIMIDADDERECHO A LA INTIMIDAD
Confidencialidad de los datosConfidencialidad de los datos
Responsabilidad de los centrosResponsabilidad de los centros
Departament de Sanitat i Seguretat SocialGeneralitat de Catalunya
![Page 15: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/15.jpg)
DERECHO A LA AUTONOMIA: DERECHO A LA AUTONOMIA: CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO
Cualquier intervención en el ámbito de la salud Cualquier intervención en el ámbito de la salud
debe ser consentida debe ser consentida El CI ha de ser por escrito en procedimientos El CI ha de ser por escrito en procedimientos
que supongan riesgos y inconvenientes que supongan riesgos y inconvenientes
notorios para la saludnotorios para la salud
![Page 16: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/16.jpg)
EXCEPCIONES EXCEPCIONES CONSENTIMIENTO INFORMADOCONSENTIMIENTO INFORMADO
Riesgo de salud públicaRiesgo de salud pública Casos de urgencia en que no es Casos de urgencia en que no es
posible su obtenciónposible su obtención Otorgamiento del consentimiento por Otorgamiento del consentimiento por
substituciónsubstitución
![Page 17: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/17.jpg)
La Historia Clínica es un documento donde se recoge toda
la información relativa al paciente, que incluiría datos
derivados del interrogatorio, de la exploración clínica y
complementaria, del tratamiento instaurado y del seguimiento
realizado
![Page 18: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/18.jpg)
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
Narración escrita, clara, Narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenadaprecisa, detallada y ordenada
Involucra eventos actuales y Involucra eventos actuales y anterioresanteriores
Instrumento MEDICO – LEGAL Instrumento MEDICO – LEGAL Consigna datos de la Consigna datos de la
enfermedadenfermedad Importante para llegar al Importante para llegar al
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
![Page 19: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/19.jpg)
HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA
PARTES:PARTES:
1.1. EctoscopíaEctoscopía
2.2. AnamnesisAnamnesis
3.3. Examen físicoExamen físico
4.4. Exámenes auxiliaresExámenes auxiliares
5.5. DiagnosticoDiagnostico
6.6. TratamientoTratamiento
7.7. EvoluciónEvolución
8.8. EpicrisisEpicrisis
![Page 20: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/20.jpg)
HISTORIA CLINICA: PARTESHISTORIA CLINICA: PARTES
ECTOSCOPIAECTOSCOPIA Primera impresión que Primera impresión que
tenemos del pacientetenemos del paciente Se observa en forma generalSe observa en forma general Tener en cuenta edad Tener en cuenta edad
aparente, estado de gravedad, aparente, estado de gravedad, expresión del rostro (facies)expresión del rostro (facies)
![Page 21: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/22.jpg)
Luego de realizar la ectoscopía el
siguiente paso en la Historia Clínica es
realizar el interrogatorio o
ANAMNESIS
![Page 23: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/23.jpg)
¿Qué datos se recogen en la anamnesis?
Datos de filiación
NombreFecha nacimientoLugar nacimiento
ProfesiónDirecciónTeléfono
Datos de filiación
NombreFecha nacimientoLugar nacimiento
ProfesiónDirecciónTeléfono
Motivo de consulta
¿Qué le ocurre?¿Desde cuándo?
¿A qué lo atribuye?
Motivo de consulta
¿Qué le ocurre?¿Desde cuándo?
¿A qué lo atribuye?
Antecedentes personales
Cualquierenfermedad actual
o pasada(diabetes,
hipertensión,úlcera, etc)
Antecedentes personales
Cualquierenfermedad actual
o pasada(diabetes,
hipertensión,úlcera, etc)
Alergias a medicamentos
Fármacos quetoma actualmente
Alergias a medicamentos
Fármacos quetoma actualmente
Antecedentes familiares
Antecedentes familiares
![Page 24: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/24.jpg)
ANAMNESISANAMNESIS
1.1. FILIACION: FILIACION: consigna datos personalesconsigna datos personales
2.2. ENFERMEDAD ACTUAL:ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad:Tiempo de enfermedad: APROXIMADAMENTE APROXIMADAMENTE Forma de inicio:Forma de inicio: BRUSCO - INSIDIOSO BRUSCO - INSIDIOSO Curso o evolución de la enfermedad:Curso o evolución de la enfermedad:
PROGRESIVA, ESTACIONARIA, EPISODICAPROGRESIVA, ESTACIONARIA, EPISODICA
![Page 25: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/25.jpg)
ANAMNESISANAMNESIS
Síntomas y signos principalesSíntomas y signos principalesRelato cronológico de la Relato cronológico de la
enfermedadenfermedadFunciones biológicasFunciones biológicas : APETITO, : APETITO,
SED, SUEÑO, ORINA, DEPOSICIONES, SED, SUEÑO, ORINA, DEPOSICIONES, VARIACIONES DE PESO. VARIACIONES DE PESO.
![Page 26: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/26.jpg)
ANAMNESISANAMNESIS
33. . ANAMNESIS POR APARATOS Y ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASSISTEMAS
A.A. Síntomas principalesSíntomas principales EscalofríosEscalofríos asteniaastenia malestar generalmalestar general diaforesisdiaforesis pruritoprurito
![Page 27: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/27.jpg)
ANAMNESIS POR ANAMNESIS POR
APARATOS Y SISTEMASAPARATOS Y SISTEMAS
B.B. Órganos de los sentidosÓrganos de los sentidos
Ojos: dolor, lagrimeo, fotofobia, visionOjos: dolor, lagrimeo, fotofobia, vision
Oídos: otalgia, otodinea, otorragia, otorrea, Oídos: otalgia, otodinea, otorragia, otorrea, hipoacusia, acufenos o tinnitus.hipoacusia, acufenos o tinnitus.
Nariz: secreción, epistaxis, congestiónNariz: secreción, epistaxis, congestión
Gusto : ageusiaGusto : ageusia
![Page 28: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/28.jpg)
ANAMNESIS POR APARATOS Y ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASSISTEMAS
C.C. CardiorrespiratoriosCardiorrespiratorios
Disnea, ortopnea, disnea de esfuerzoDisnea, ortopnea, disnea de esfuerzo
Tos seca, productiva, emetizanteTos seca, productiva, emetizante
EsputoEsputo
HemoptisisHemoptisis
Dolor anginosoDolor anginoso
palpitacionespalpitaciones
![Page 29: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/29.jpg)
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASD.D. UrinarioUrinario Dolor lumbarDolor lumbar
DisuriaDisuria Tenesmo vesicalTenesmo vesical Poliuria, polaquiuria, hematuriaPoliuria, polaquiuria, hematuria Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria
E.E. GenitalGenital eyac. dolorosa, hemospermia, dolor, masaseyac. dolorosa, hemospermia, dolor, masas Amenorrea, dispareunia, menorragia, Amenorrea, dispareunia, menorragia, metrorragia, dolor, prurito, ardor , vaginismometrorragia, dolor, prurito, ardor , vaginismo
![Page 30: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/30.jpg)
ANAMNESIS POR APARATOS Y ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASSISTEMAS
F.F. DigestivosDigestivos
gingivorragia, sialorrea, xerostomia, gingivorragia, sialorrea, xerostomia, halitosis, disfagia, odinofagiahalitosis, disfagia, odinofagia
dispepsia, pirosis, hipo, nauseas, vómitosdispepsia, pirosis, hipo, nauseas, vómitos
hematemesis, melena, coluria, acolia, hematemesis, melena, coluria, acolia, meteorismo, flatulencia, constipación, meteorismo, flatulencia, constipación, diarrea.diarrea.
![Page 31: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/31.jpg)
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMASANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
G.G. EndocrinosEndocrinos
Peso, polidipsia, polifagia, letargia.Peso, polidipsia, polifagia, letargia.
H.H. NerviosoNervioso
Cefalea, vértigo, sincope, parestesias, Cefalea, vértigo, sincope, parestesias, equilibrio.equilibrio.
i.i. PsiquiátricoPsiquiátrico
Depresión, manías, alucinaciones, soliloquio.Depresión, manías, alucinaciones, soliloquio.
J.J. Músculo esqueléticosMúsculo esqueléticos
calambres, artralgias, mialgias, deformidadcalambres, artralgias, mialgias, deformidad
![Page 32: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/32.jpg)
ANAMNESISANAMNESIS
4. 4. ANTECEDENTESANTECEDENTES GENERALES: vivienda, GENERALES: vivienda,
alimentación, hábitos nocivos.alimentación, hábitos nocivos. PERSONALES FISIOLOGICOS: PERSONALES FISIOLOGICOS:
menarquia, primera RS, FUR, menarquia, primera RS, FUR, lactancia.lactancia.
PERSONALES PATOLOGICOS: PERSONALES PATOLOGICOS: enfermedades, hospitalizaciones, enfermedades, hospitalizaciones, accidentes, alergias, cirugias.accidentes, alergias, cirugias.
ANTECEDENTES FAMILIARESANTECEDENTES FAMILIARES
![Page 33: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/33.jpg)
¿Qué es la exploración clínica?
Es la recogida de información directamente del paciente mediante nuestros sentidos y/o ayudados de
instrumentos manuales. Nos vamos a apoyar en la vista (inspección), el
tacto (palpación) y el oído (auscultación)
![Page 34: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/34.jpg)
Exploraciónclínica
Exploraciónclínica
ExploraciónREGIONALExploraciónREGIONAL
ExploraciónGENERALExploraciónGENERAL
Aspecto generalAspecto general
Piel y faneras
Piel y faneras
TCSClinfaticos
TCSClinfaticos
Cráneo yCara, cuello
Cráneo yCara, cuello
Tórax: pulmonescorazón
Tórax: pulmonescorazón
AbdomenGenitourinarioSist. nervioso
AbdomenGenitourinarioSist. nervioso
![Page 35: HISTORIA CLINICA](https://reader036.fdocuments.co/reader036/viewer/2022081502/5571f84249795991698d021f/html5/thumbnails/35.jpg)