Historia Clinica
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FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO
Estudiante: WILSON JAVIER MAMANI MAMANI
HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS.-
1.1. FILIACION
Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:
Idioma:
Estado Civil:
Grado Instrucción:
Nacionalidad:
Lugar y fecha de Nacimiento:
Religión:
Lugar de Procedencia:
Residencia actual:
Teléfono:
Ocupación Actual:
Fecha de Ingreso:
Admisiones Previas:
Informante:
Informante confiable:
Sala:
Cama:
Persona Responsable:
-Domicilio: Telf.:
-D.N.I.:
Responsable de elaboración de Historia Clínica:-Estudiantes de Medicina:
Fecha:
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL
Síntomas Principales (Características Semiológicas):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
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Tiempo de enfermedad.-…………………………………………………………………………….
Forma de Inicio:…………………………………………………………………………………………….
Curso de la enfermedad:…………………….………………………………………………………..
FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO
Estudiante: WILSON JAVIER MAMANI MAMANI
Relato Cronológico.-……………………………………………………………………………………………………………………………………..
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: Deposiciones:
Sed: Sueño:
Orina: Color: Frecuencia: Ritmo:
Peso:
1.4. ANTECEDENTES
1.4.1. Personales
1.4.1.1.Socioeconómicos.-
Vivienda: Material de construcción: Pisos: Techo:
Servicios Básicos: agua ( ) luz ( ) desagüe ( )
Crianza de animales:
Tipo de alimentación:
Hábitos Nocivos: Alcohol( ) Tabaco ( ) café ( ) Drogas ( )
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1.4.1.2. Fisiológicos.-
Parto:
Lactancia:
Desarrollo psicomotriz:
1.4.1.3. Gineco obstétrico
F.U.M………………………………Menarquia………………………..
N° Gestaciones…… Partos a término…… Partos prematuros:……. Abortos:………….. Hijos vivos:…………….
Anticonceptivos…………………………………..
Ultimo examen ginecológico:
Ultimo examen de Papanicolaou:
1.4.1.4. Patológicos.-
Enfermedades Congénitas:
Enfermedades Anteriores:
DM ( ) TBC ( ) HTA ( ) asma ( ) Hepatitis B ( ) fiebre tifoidea ( )
Hospitalizaciones:
Intervenciones Quirúrgicas:
Traumatismos:
Alergia:
Intolerancia a Alimentos:
Transfusiones sanguíneas:
Inmunizaciones:
1.4.2. Familiares.-
Padre:
Madre:
Hermanos:
Cónyuge:
Hijos:
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2. EXAMEN FISICO.-
2.1. EXAMEN REGIONAL:
2.1.1. Funciones vitales Temperatura: Frecuencia respiratoria: Frecuencia cardiaca: Pulso: Presión arterial: Somatometria: Peso: Talla: IMC:
2.1.2. Aspecto General
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.1.3. Piel
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.1.4. Uñas …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.1.5. Sistema piloso …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.1.6. Tejido celular subcutáneo …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.1.7. Sistema Osteomioarticular
Columna: Miembro superior: Miembro inferior: Signo del tempano ( ) signo del cajón ( ) signo de Lasegue ( ) signo de Bragard ( ) Signo de Neri ( )
2.1.8. Sistema linfático.......................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………........................
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Estudiante: WILSON JAVIER MAMANI MAMANI
2.2. EXAMEN REGIONAL:
2.2.1. Cabeza Cráneo: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Parpados: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ojos:………………...………………………………………………………………………………………………………………………….Conjuntiva…………………………………………………………………………………………………………………………………… Esclerotica…………………..Cornea……………………………………………………………….. Pupilas: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Reflejo fotomotor ( ) Reflejo consensual ( ) Reflejo acomodación ( ) Cristalino (cataratas)………………………………. Nariz: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oídos: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Boca: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2.2. Cuello ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tiroides ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tráquea ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Examen del sistema vascular del cuello (frémitos, soplos)………………………………………
2.2.3. Mamas ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2.4. Tórax y pulmones
a) Inspección Inspección estática
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Inspección dinámica
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b) Palpación
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) Percusión:
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d) Auscultación:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2.5. Cardiovascular
Región del cuello
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Región precordial
Inspección: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Palpación: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Percusión ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Auscultación: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Región epigástrica
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Región Examen del pulso arterial periférico …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Examen del sistema venoso
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2.2.6. Abdomen
Inspección …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación
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Palpación
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Percusión
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2.7. Genitourinario
Inspección
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Palpación:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Percusión:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Auscultación:
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2.2.8. Sistema nervioso Exploración de la función mental
General ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Exploración de los nervios craneales
I PAR (OLFATORIO) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
II PAR (ÓPTICO)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III PAR (OCULAR MOTOR COMUN); IV PAR (PATETICO) VI PAR (MOTOR OCULAR EXTERNO) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V PAR (TRIGEMINO)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VII PAR (FACIAL)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VIII PAR (ACUSTICO) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX PAR (GLOSOFARINGEO)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
X PAR (NEUMOGASTRICO)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XI PAR (ESPINAL)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
XII PAR (HIPOGLOSO)
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Evaluación de la función motora: Fuerza Muscular
Cabeza y cuello: Fuerza muscular………………….. ( /5) Tronco: Fuerza muscular………………….. ( /5) Cinturón escapular y brazo: Escapula, Hombro, codo ( /5) FM………………………….. Muñeca y dedos ( /5) FM………………………………………. Cinturón iliaco y pierna: Cadera y rodilla ( /5) FM……………………………………….. Tobillo, dedos del pie ( /5) FM………………………………. Tono muscular: MMSS y MMII………………………………………………………………………………………………………
Prueba de función cerebelar Coordinación estática Prueba de Romberg ( ) Coordinación dinámica Prueba índice – nariz ( ) Prueba talón – rodilla ( ) Diadococinesia ( )
Reflejos Reflejos osteotendinosos
Osteotendinosos (monosinápticos) Maseterino ( /++++) Bicipital ( /++++) Tricipital ( /++++) Estiloradial ( /++++) Rotuliano ( /++++) Aquiliano ( /++++) Reflejos Superficiales (polisinápticos): Cutáneo abdominal ( /++++) Cremasteriano ( /++++) Plantar ( /++++)
Reflejos anormales Reflejos de liberación piramidal
Babinski ( ) Chaddock ( ) Oppenheim ( ) Schaeffer ( ) Gordon ( ) Hoffman ( )
Signos de Frontalización Succión ( ) Prehensión ( ) Palmomentoniano ( )
Evaluación de la sensibilidad
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Sensibilidad superficial
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad profunda
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensibilidad discriminativa
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Signos meníngeos
Rigidez de nuca ( ) Kernig ( ) Brudzinsky ( )
3. PRESUNCION DIAGNOSTICA.-
4. PLAN DE TRABAJO.-
5. INDICACIONES.-
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6. RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES.-
7. NOTAS DE EVOLUCION.-
8. FORMATOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.-
9. ORDEN REFERENCIAL PARA LA HISTORIA CLINICA.-
I. Hoja de funciones vitales
II. Anamnesis
III. Examen físico
IV. Resumen de historia clínica
V. Impresión diagnostica
VI. Nota de ingreso
VII. Plan de trabajo
VIII. Hoja de exámenes auxiliares
IX. Evolución medica
X. Consentimientos informados
XI. Orden de hospitalización
XII. Anotaciones de enfermería
XIII. Hoja de estadística
XIV. Epicrisis