Historia Clínica

Nombre: Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: Lateralidad: Escolaridad: Teléfono: Nombre de la escuela: Dirección: Lugar de nacimiento: Lugar de residencia: Dirección: Religión:

Datos familiares

Parentesco Nombre Edad Escolaridad máxima

Ocupación

Tipo de vivienda:

Personas que habitan el lugar en donde vive:

Estado civil de los padres:

Motivo de consulta

Inicio del padecimiento

Primeros síntomas

Datos heredo familiaresFamiliares con enfermedades crónico degenerativas: Familiares con malformaciones genéticas: Familiares con antecedentes de patológicos: Familiares con zurdería:

Datos médicos

Enfermedades que ha presentado: Accidentes sufridos: Intervenciones quirúrgicas:

Datos farmacológicos

Medicament Dosis Frecuencia Motivo

o

Datos del embarazo

Planeado: Deseado: Nº de gestas: Abortos: Atención durante el embarazo: Consumo de sustancias durante el embarazo: Nutrición durante el embarazo: Tiempo de gestación: Tipo de parto: Tipo de anestesia en el parto: Dificultades durante el parto:

Datos del desarrolloLlanto al nacer: APGAR: Uso de incubadora: Sostén cefálico: Sedentación: Gateo: Bipedestación: Balbuceo: Primeras palabras: Uso de dos palabras: Habla: Retención de esfínteres diurna: Retención de esfínteres nocturna:

Datos escolares (en personas adultas integrar datos laborales)Etapa Edad de ingreso Periodo de

estanciaDesempeño Grados

reprobados

Hábitos alimenticiosNº de comidas al día: Tipo de alimentación:

Hábitos de sueñoHoras de sueño por noche:Dificultades para dormir:

Gustos personalesColores: Música: Programas de televisión: Video juegos:

Hábitos de estudio:

Notas personales