UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUILCARRERAS DE TECNOLOGIAS MÉDICAS

ÁREA DE TERAPIA FÍSICA

HISTORIA CLÍNICA

Fecha de Elaboración: 3/ septiembre / 2015 Nº Ficha: 2

ANAMNESISNombre y Apellido: Gustavo Banchon Lugar/ Fecha de Nacimiento: Esmeraldas 3 de enero 1961 Edad: 52 años Estado Civil: Viudo Ocupación: electricista Nº Hijos: 4Teléfono: 0999655138 Dirección: Santo Domingo de los Tachillas

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Enfermedades previas: chikungunya Síntomas durante el último año: dolor de rodilla Alergias: Ninguna

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARESPatología Familiar: Papa artrosis

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS PERSONALESIntervenciones quirúrgicas: Si

Fecha y tipo de intervención: Amputación en M.I izquierda 21 de Marzo del 2015 Implantes: Ninguno

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOSLa paciente está embarazada o cree que podría estarlo: ---------- Embarazos: ------Abortos: ------ Cesáreas: --------- Otros tratamientos: ---------

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOSEl paciente es fumador: no Número de cigarrillos/día: noEl paciente es ex -fumador: si Número de cigarrillos/día: 1 diarioEl paciente es bebedor habitual: social Durante días/semana: fiestas Realiza ejercicio: no Durante días/semana: no

ANTECEDENTE FARMACOLÓGICO El paciente tiene prescrito para el problema actual No Especificaciones sobre la medicación: ---------------Se auto médica con: -----------------

Ficha de Identificación

Antecedentes del Paciente

El paciente ha consultado a Fisioterapeuta/ Médico Especialista: Traumatólogo

Paciente refiere dolor e inflamación de rodilla

Paciente de sexo masculino de 52 años de edad presenta dolor e inflamación en rodilla izquierda por amputación infra rotuliana desde hace 6 meses aproximadamente, sufriendo un accidente mientras instalaba un cableado eléctrico sufriendo una descarga eléctrica en la pierna izquierda por lo que acude al servicio de rehabilitación física del hospital universitario desde el 3 de septiembre del 2015 (1 era sesión de terapia)

Otros datos de interés:

Estado de conciencia: lucidoMarcha: antialgica Facies: normalPeso: 170 lb Talla: 1.64 cm

Estático: Paciente presenta dolor rubor atrofia muscular e inflamación de la rodilla izquierda

Dinámico: Marcha antialgica, debilidad muscular 3/5 en flexión y extensión de rodilla Disminución de arco de movimiento en flexión (120) y extensión (112) por presencia de dolor

El paciente convive con: Hijos y nietos La ocupación es: desempleadoPara acceder a su vivienda habitual dispone de: busUtiliza como ayuda/s técnica/s: muletaNivel de funcionalidad: 2El paciente presenta dificultad para el auto-cuidado en: bañarse El paciente presenta dificultad para las actividades del hogar en: barrer y recoger objetos

MOTIVO DE CONSULTA

EVOLUCION DEL PROCESO ACTUAL

EXAMEN GENERAL

SITUACIÓN SOCIAL

EXAMEN FÍSICO: dinámico y estático

TEST MUSCULAR (Hoja anexa)

TEST GONIOMETRICO (Hoja anexa)

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico del Fisioterapeuta: Amputación infra rotuliana con prótesis de Miembro Inferior

OBJETIVOS

A CORTO PLAZO: Reducir el dolor e inflamación

A MEDIANO PLAZO: Aumentar fuerza muscular y Arco de Movimiento

A LARGO PLAZO: Reeducar la marcha para integrarlo en Actividades cotidiana

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE AGUDA: *reposo entre las 24 y 72 horas después de producida la amputación, de lo contrario la utilización activa del muñón provocaría espasmo muscular y retraso de cicatrización * Crioterapia para reducir la inflamación y dolor, se puede utilizar una compresa de hielo o hielo picado en una bolsa de plástico cubrirla con una toalla y colocarla sobre la rodilla por 15 a 20 minutos cada 4 horas*Magnetoterapia 12 Hz (Síndrome del miembro fantasma)*Movilizaciones pasivas (10 veces): para prevenir contractura, mantener rango de movimiento articular previniendo así adherencias y retracciones, circulación sanguínea y retorno venoso Movilidad en flexión Sentado, con la cadera y la rodilla flexionadas, según las propias posibilidades, cruzad las manos por la cara anterior de la pierna, entre el muñón y la rodilla. Flexionad simultáneamente la rodilla y la cadera. Boca arriba, haced el mismo movimiento que en el ejercicio anterior. Boca abajo y con la cadera en extensión, forzad la flexión de la rodilla con la ayuda externa de otra persona. Movilidad en extensión Sentado, con el muñón colgando por el borde de la cama y con la ayuda de otra persona, forzad la extensión pasiva de la rodilla.

Cara arriba y con ayuda externa, forzad la extensión pasiva de la rodilla. Debéis apoyar el muñón sobre la paletilla de vuestro ayudante y la extensión se debe realizar por una tracción en la cara anterior del musloESTIRAMIENTO GENERAL DE ESPALDA: Tumbado boca arriba, con las

piernas flexionadas, el fisioterapeuta llevará las dos rodillas al pecho, ayudándose con las manos. Se realizarán 15 repeticiones. DISOCIACIÓN DE CINTURAS. : Tumbado boca arriba, con las piernas flexionadas, el fisioterapeuta llevará las rodillas hacia la derecha e izquierda, y el paciente intentara que los hombros no se levanten de la camilla y manteniendo ambos pies apoyados.Se realizarán 15 repeticiones.

PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

FASE SUBAGUDA: *Hidroterapia facilitando la reducción de dolor y rigidez *Electroterapia 15 a 30 minutos interferencial por sus efectos analgésicos y de acción de amasamiento muscular.*Ultrasonido pulsátil 3 MHZ *Movilización Activa Flexión – Extensión – Abducción – Aducción – Rotación Interna y externa *Fortalecimiento de tren superior ya que es esencial disponer de brazos fuertes para moverse e la cama, trasladarse en silla de rueda en incluso para caminar en la paralela o con muletas posteriormente - Siéntese en el borde de una silla agarrando éste con las manos, y con las rodillas en la vertical de los tobillos. Mantenga las manos dirigidas hacia delante alineadas con los hombros. Inspire y, deslizándose sobre la silla, descienda con el tronco por delante de ésta. Espire y vuelva a subir, dejando que los brazos hagan todo el trabajo (no los muslos).No alce los hombros ni agarrote los codos. Haga 5 o 6 repeticiones y vaya aumentando gradualmente hasta 25 a medida que su fuerza vaya mejorando. -En decúbito supino Levantar el pubis hacia arriba, mantener esta posición unos segundos aguantando la respiración, y luego lentamente volver a la posición basal. Este ejercicio sirve para alargar su canal raquídeo y es contra la lordosis lumbar. Realice series de 3 repitiendo 15 veces. -En de cubito supino con la rodilla derecha flexionada, se extiende la izquierda y al mismo tiempo se levantan las manos con una pesa *Masoterapia Puesto que el paciente no tiene yeso le realizaremos un masaje de drenaje Linfático: utilizando técnicas manuales que sean muy suaves y siempre indoloras para el paciente como eflleuragge, con el fin de estimular la circulación sanguínea del muñón mejorar su retorno venoso y previniendo un mayor edema, después podemos elevar un poquito del pie de la cama pero debe asegurarse que la postura quede en extensión. El masaje en el muñón: Dar golpecitos en el muñón con las yemas de los dedos, de forma suave y continua Acariciar y friccionar reiteradamente el muñón con las manos. Amasar el muñón con las manos en forma circular de manera lenta y progresiva, siempre hacia arriba

FASE CRONICA:*Electro estimulación Rusa 25 minutos para fortalecimiento muscular en los músculos cuádriceps (vasto externo, medio e interno)*Compresas químicas calientes*Ejercicios activos resistidos y fortalecimiento

Activo resistidos de aductores y extensores de cadera mediante poleo terapia, si la herida cicatrizo satisfactoriamente con pocas series y muchas repeticiones

-Sosteniendo una mancuerna de dos kilos en cada mano, inspire y flexione el brazo hasta el nivel del hombro. Espire y estírelo hasta el nivel de la cintura. Intente no balancearse al realizarlo. Repita de 10 a 15 veces alternando los brazos

-Para realizar un entrenamiento de presión con las rodillas necesitaremos una pelota de gimnasia pequeña (están hechas de un plástico delgado, liso y se les puede dar más o menos

presión). Acuéstate de espaldas en una colchoneta, levanta las rodillas y sujeta con ellas la pelota. No olvides mantener las manos y los pies apoyados en el suelo. El ejercicio consiste en contraer los abductores presionando la pelota con las rodillas durante 30 segundos, dejar descansar un poco las rodillas y seguir realizando series. En vez de una pelota, también puedes realizar el ejercicio con una goma elástica.

*Ejercicios propioceptivos

De cubito supino, con un rodillo o colchoneta enrollada bajo el hueco poplíteo,

mantenemos una postura relajada y presionamos con fuerza hacia abajo provocando la

extensión de la rodilla con una contracción isométrica de la musculatura del cuádriceps,

aguantamos la tensión unos 6 segundos y después dejamos de hacer tensión durante otros 6

segundos. Repetir el proceso 10 veces y cambiar de pierna.

De cubito supino, elevamos la cadera manteniendo la rodilla en extensión hasta 30 a 45º.

Ahí mantenemos la posición 6 segundos y después volvemos a la posición inicial sin dejar de

tener la rodilla en extensión. Esto provoca una contracción isométrica del cuadriceps. Repetir

el proceso 10 veces y cambiar de pierna. (Podemos usar tobilleras lastradas).

De cubito prono, colocamos una resistencia elástica a la altura del muñon y, desde esta

posición, realizamos flexión resistida de rodilla. La disposición del elástico resistirá el

movimiento de flexión y asistirá la vuelta a la posición inicial. Debemos realizar la flexión de

forma dinámica, aguantar en la posición más alta 2 segundos y volver después a la posición

inicial de forma lenta. Repetimos el proceso 10 veces y cambiamos de pierna. Cuanto más

tensemos el elástico, mayor tensión tendremos que hacer en la flexión y más cuidado

tendremos en la vuelta a la posición inicial para evitar tirones bruscos.

Usar bases de apoyo inestables o limitadas: pelota de espuma bajo el talón, cojín de aire,

tablero basculante, plato basculante, sobre la punta del pie

*Reeducación de marcha con prótesis

Entre las paralelas. Apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las manos hasta anularlas.

Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo.

De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prótesis atrasada. Hacer que la prótesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mínimo esfuerzo del muñón.

Marcha de espaldas. Cuando el pie protésico se coloca detrás de la rodilla ésta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protésica puede claudicar.

De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyándose sobre la prótesis..., girar entonces el cuerpo 90º y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la prótesis).

De pie. Separación de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protésico y cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la prótesis.

Seguir una línea sobre el suelo.

Pasar obstáculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prótesis hacia atrás inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexión más intensa que sirve para salvar los obstáculos).

BIBLIOGRAFIA MUILEMBURG, Alvis L.; BENNETT WILSON JR., A.; "A Manual for Below-Knee (Trans-

Tibial) Amputes", "A Manual for Above-Knee (Trans-Femoral) Amputees"; Rehabilitation Press, Topping, 1996.

"Guia de uso y prescripción de productos ortoprotésicos a medida", Instituto de Biomecánica de Valencia, Valencia, 1999.

KOTTKE, F.; LEHMANN, J.; MALEC, S.; STILLWELL, K.; "Krussen Medicina física y Rehabilitación", Editorial Panamericana, Buenos Aires, 1986

Expectativas del Fisioterapeuta: Marcha normal con protesis

Observaciones del Fisioterapeuta: El paciente tiene obesidad grado 1

Recomendaciones de Fisioterapia: *Bajar de peso*Realizar ejercicios en casa

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