HISTORIA CLINICA

Datos Personales

Nombre Completo: Morela Coromoto Sánchez MorilloCI: 5288239Edad: 50 añosSexo: FemeninoNacionalidad: VenezolanaEstado civil: CasadaReligión: CatólicaProfesión: Ingeniero electricistaOcupación: Agente inmobiliarioDirección de Hab: Av. Rómulo Gallegos. Parque Res del Este Edif Amapola apto 1404-B. CaracasTlf hab: 0212 2380738Tlf particular: 0426 511 10 58Persona Responsable: Juan Antonio Pérez LinaresDirección hab: Av. Rómulo Gallegos. Parque Res del Este Edif Amapola apto 1404-B. CaracasTlf responsable: 0416-353 95 33

Motivo de Consulta: Fuerte dolor abdominal

Enfermedad ActualPaciente femenino de 50 años natural de Barquisimeto y procedente de Caracas, con antecedentes quirúrgicos de Histerectomía realizada por vía vaginal hace un mes, acude a la emergencia presentado un dolor abdominal en el hipogastrio desde horas en la madrugada, de intensidad alta, constante, carácter punzante, con concomitante de hipotensión, náuseas, vómitos de 3 émesis al estar sentada, de contenido gástrico y acuoso que atenuaba el dolor, mareos y vértigo, irradiación lumbar, se aliviaba en el decúbito dorsal y se agravaba al estar sentado.

Antecedentes PersonalesFisiológicos: edad menarca: 13 años. Embarazos: tres gestas, Parto natural, Lactancia hasta los

seis meses.Patológicos:

Infancia: Sarampión (9 años)Médicos: Lechina (29 años), Hipertensión Arterial (34 años). Hospitalizaciones: por cólico nefrítico a los 31 añosQuirúrgicos: cirugía por sinusitis, 15 años de edad. Histerectomía de forma vaginal

realizada hace un mes por miomas, con secuelas de dolor recurrente de baja intensidad y malestar general.

Alérgicos: niega alergia a medicamentos, alérgica a olores fuertes.Inmunizaciones: esquema de inmunizaciones infantil completo.

Antecedentes FamiliaresPadre (vive), cáncer de piel desde 1997 Madre (vive), sana

Antecedentes PsicosocialesHábitos

Alimenticios: dieta alta en lípidos y alimentos dulces, postresCigarrillo: niega tener hábitos de fumadorAlcohol: ocasionalmente desde losDrogas: niega consumir o haber consumidos drogas psicoactivasDiuresis: niega poliuria, oliguria, anuria, coluria.Sueño: insomnio de conciliación, 4-5 horas de sueñoSexuales: 1 pareja, métodos anticonceptivos de barreraActividad física: sedentario

Escolaridad: UniversitariaHabitación: apartamento de paredes y techo de cemento en buenas condiciones de salubridad,

acceso a todos los servicios públicos (agua, gas y electricidad). Posee tres habitaciones, dos baños, cocina, sala y comedor, donde habita junto con su esposo y 2 hijas.

Interrogatorio FuncionalSíntomas Generales: Refiere malestar general, astenia, con dolor recurrente de baja intensidad

en el hipogastrio desde hace 15 días, niega fiebre.Piel y faneras: niega prurito, urticaria ni cambios en pigmentación de la piel. Refiere edema en

abdomen de tonicidad dura. Cabeza: Niega sincope

Cefalea: de tipo migraña desde los 30 años, continua con concomitante fotofobia.Mareos o vértigos: acompañados de vómitos al sentarse desde hace 4 horas

Ojos: Niega daltonismo, diplopía, epifora, amaurosis, escotomas. Hipermetropía: +0.50 dioptríasMiopía: -1 dioptrías

Oído: niega hipoacusia, tinitus, otorrea, otorraquia, otolicorraquiaNariz: Sinusitis con concomitante rinorrea de secreción nasal acuosa e hiposmia. Niega epistaxis.Boca y garganta: Niega disgeusia, disfonía, afonía, odinofagia, disfagia, halitosis

Dientes: tratamientos de conducto, desdentado parcial con uso de prótesis dental parcial.

Encías: tendencia a la gingivorragia después de un cepillado fuerte.Cuello: Niega dolor a la movilización, aumento de volumen, inflamación, adenomegalias.Tórax y Pulmones: niega dolor a la inspiración y espiración, tos, expectoración, disnea, ortopnea,

trepopnea.Corazón y Vasos sanguíneos: niega dolor torácico, palpitaciones, cianosis, sincope, claudicación

intermitente. Presencia de varices en miembros inferiores

Tracto Gastrointestinal: Niega disentería, melena, rectorragia, anorexia. Heces: 1 evacuación al día, duras, color marrónDigestión: niega pirosis, meteorismo, dolor epigástrico.Nauseas y vómitos: referidos en la enfermedad actual.Recto: niega dolor rectal, hemorroide en el segundo parto natural.

Aparato genitourinario: Micciones: niega anuria, oliguria, poliuria, poloquiuria, nicturia, disuria, tenesmo vesical.

Refiere incontinencia al toser.Ginecológicos: refiere hipermenorrea, metrorragia, menometrorragia, dismenorrea y

oligomenorrea.Sistema óseo, muscular, arterial: niega atrofia, anquilosis, artrosis, refiere paresia.Sistema músculo esquelético: niega parálisis, inestabilidad de la marcha.

Impresión Diagnóstica: Síndrome Doloroso