Historia Clinica
-
Upload
maria-torres-perez -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
description
Transcript of Historia Clinica
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA(HCE)
1. DATOS DE INGRESO:1.1. Nombre y Apellido:1.2. Procedencia: 1.3 Servicio: 1.4 Edad: 1.5. No Expediente Clínico:1.6. Genero: M_________ F:_____________1.7. Diagnostico Médico:___________________________________________________
2. ANTECEDENTES 2.1 Familiares: Línea
Materna / Paterna2.2 Personales: Patologicos,
Quirúrgicos, Obstétricos. Alergias y otros
2.3 Hábitos Psicosociales
2.4. Inmunidad (Vacunas aplicadas):3. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA 3.1 Estado Civil 3.2 Religión 3.3 Ocupación 3.4. nivel Educativo 3.5. Grupo de Convivencia 3.6 Tipo de Vivienda
3.7. Servicios Básicos: Completos:________Incompletos_________Especifique_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.8 Ingresos: 4. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO (Razón por la cual fue a la consulta. Lo que el individuo refiere)
5.Ruta (Lugar) (Naturaleza, Procedencia y Proveniencia)
6. Enfermedad Actual (Aparición, Localización, Intervención, Traslado (So lo hay), Interconsulta (Si la hay)
7. Dat 7. Datos Subjetivos (Patrones Funcionales de salud)
8. Datos Objetivos
8. Exploración Física Descripción / Hallazgos
8.1 Signos Vitales
8.2 Estado de Conciencia
83. Cabeza
8.4 Cara
8.5 Cuello
8.6. Tórax
8.7. Mamas
8.8 Abdomen
8.9. Genitales
8.10 Extremidades
8.11 Fuerza Muscular
8.12 Piel
8.13 Exámenes de Laboratorio
IV PARTE. 10. Evolución de Enfermería
NOMBRE: HISTORIA CLINICA: SERVICIO: CAMA
ORDEN DE LAS ANOTACIONES
1. Fecha y hora
2. Ruta
3. Hallazgos subjetivos / objetivos
4. Hallazgos exámenes de laboratorios.
5. Actividad realizada y/o indicada por el medico tratante
6. Dx. Enfermo
7. Intervención enfermero.
8. Resultado de le intervención.
9. Pendiente
10.Nombre del
enfermero (Letra de Imprenta)
11.Firma del enfermero
11. FICHA FARMACOLÓGICA
(Componente Nombre Genérico)
Vía de Administració
n
Vida media
Dosis Distribución Acción y Metabolismo
12. DIETA (Nomenclatura, Características, Justificacion)
1. PLAN DE CIUDADANOSDIAGNOSTICO ENFERMERO:
HALLAZGOS SUBJETIVOS-OBJETIVOS
ObjetivoResultado esperado
INTERVENCION DE ENFERMERIA / ¿Por qué?
EVALUACION / ¿Por qué?R: Resuelto / EP: En Proceso /
RP: Replantear