Historia Clinica ACUPUNTURA Fra

8/13/2019 Historia Clinica ACUPUNTURA Fra

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CUAUTITLN

DIPLOMADO DE ACUPUNTURA Y MOXIBUSTINXIII GENERACIN

HISTORIA CLINICA

Fecha 30/11/2013 Expediente___________

FICHA DE INDENTIFICACINNombre Leonor Miranda Monroy Edad 67 aos Sexo Femenino Estado civil Viuda EscolaridadPreparatoria ReliginCatlicaDomicilio Lago Onega Los Manantiales. Nicolas Romero. Estado de MxicoEmail_______________________________________________Telfono16604384

SOMATOMETRAPeso 77 kg Estatura 1.51m Cintura 98cm IMC32.66 TA 110/60 mm/hg Temperatura 36.3 C FrecuenciaCardiaca 67 lpm Frecuencia respiratoria 14 rpm Destrostix 75mg/dl

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARESSI NO

DIABETES X HIPERTENCIN X CANCER X

OTROS Interrogados y Negados

PADECIMIENTO ACTUALFemenino de 67 aos de edad que acude a consulta por referir que presenta cuadros repetitivos deasma bronquial de 2 aos de evolucin, aunque comenta paciente ser portadora de asma bronquialdesde hace 20 aos con uso de salmeterol con fluticazona, salbutamol en crisis aguda. Por lo quetras recurrencia de cuadros asmaticos se le invita a tratamiento con acupuntura y moxibustionANTECEDENTES PERSONALESALIMENTACINCuantos das a la semana come lo siguiente: Carne 1 Pescado 3 Verduras 7 Harinas 2Grasas 2 Fruta 7 Cuantas comidas al da? 3 Su apetito es Nulo____ Disminuido_____ Normal_X____

Excesivo_______

HBITOS PERSONALESSu entretenimiento es Tejer, Hace ejercicio Si____ No_X___Cuntas horas duerme y a qu hora?_ 6 hrs a partir de las 23:30 hrsCuntas horas descansa y a qu hora? 2 hrs diarias a partir de las 21:30 hrsCuntas horas trabaja y en qu hora? De 8 a 12 hrsQu actividades laborales realiza? Supervisor de frutas y verduras en Centro comercial


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Su ritmo de actividad es? Muy activo__X_____ Activo_______ Nada activo_______________________

Consume algn medicamento? Si__X__ No____ Cules? PENTOXIFILINA 1 tab diaria desde hace 1ao asi como antibioticos como Dicloxacilina tab 500mg 1 tab cada 8 hrs por ulcera varicosa Esalrgico algn medicamento, substancia o alimento? Si____ No_X__ A cual (es)?________________

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________Consume tabaco___NO___ Con quefrecuencia?_______________________________________________ Alcohol__NO____ Con quefrecuencia?______________________________________________________*Otras drogas_________________________________________________________________________Lo han hospitalizado Si__X__ No____ Por qu? Por Ulcera varicosa de Miembro pelvico izquierdoLo han operado Si_X___ No____ Por qu? Por safenectomia totalANTECEDENTES GINECOBSTTRICOSMenarca__ AOS___________ Gestante____________ Abortos_____________Cesreas_______________

Fecha ltima de menstruacin_____________ Cunto dura su regla?______ DIAS__________________Cada cuando regla?________________ Es regular? Si______ No______ Qu mtodo anticonceptivoemplea?_____________________ Menopausia_________ Aos__________ Resultados y fecha decitologa cervicovaginal______________________________________________________________

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASSINTOMAS GENERALES

Aumento de peso__NO____ Disminucin de peso_NO_____ Sed aumentada__NO______ Disminuida_ UNPOCO _____Normal________ En que horario suda Maana_____ Tarde______ Noche_______ Friolento___X____Caluroso______ Interno_____ Externo__X____ Intolerancia al calor_______ Intolerancia al frio__X____

ORGANOS DE LOS SENTIDOSOJOS

Alteraciones de la visin____ Usa lentes_____ Lagrimeo______ Sequedad______ Dolor de ojos______Fotofobia______ Visin borrosa____ Nictalopa________ OtrosPortador de Queratocono de 10 aos dediagnostico.OIDOSDisminucin de la audicin _Negados____ Zumbidos_____ Dolor de odo____ Secrecin de odo_______Vrtigo_____ Otros__________________________________________________________________NARIZ

Alteracin del olfato __Negados___ Obstruccin nasal____ Sequedad_____ Secrecin nasal____Epistaxis_____

Anosmia_____ Hiposmia ______ Coriza_____ Senos paranasales______ Otros_______GUSTO

Alteraciones del gusto Negados Agusia______ Disgusia_____ Sabor_____ Salado_____ Dulce_____ Amargo_____ cido_____ Picante__X___

APARATO DIGESTIVO Alteraciones de la boca_____ Halitosis_____ Dolor al deglutir_____ Reflujo______ Regurgitacin_______


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Hipo_____ Anorexia_____ Nuseas_____ Vmito_____ Agruras_____ Distencin abdominal________Meteorismo_____ Borborgmo__Xocasional ___ Dolor abdominal_____ Tipo_____ Estreimiento_____Diarrea_____Parsitos______ Indigestin_____ Flatulencia_____ Intolerancia a alimentos_____ Dolor rectal______Prurito anal_____ No. De evacuaciones al da y horario 3 veces al dia Alteraciones en la defecacin____

Dolor al defecar______ Alteraciones en el excremento_____ Clico vesicular_____ Intolerancia a losalimentos colecistoquinticos______.

APARATO CARDIO-RESPIRATORIOTos X Ocasional Disnea______ Expectoracin______ Dolor en pecho______ Opresin torcica_____Palpitaciones_____ Cianosis_____ Desmayos_____ Emplea varias almohadas para dormir_________Cuantas______ Arritmia______Dolor de garganta_____ Ardor_____ Disfona_____ Afona_____ Voz dbil_____ Sequedad degarganta_____ Flema______ Caractersticas______________________________________________Aade paciente ser portador de hiperreaccin bronquial

APARATO CIRCULATORIOClaudicacin al caminar__X____ Ulceras varicosas En proceso de cicatrizacin localizada a nivelmaleolar interno de miembro pelvico izquierdo Edema_____ Alteracin de la temperatura de lasextremidades_FRIAS____ Cambio de coloracin de extremidades__X____ Disestesia Hiperbaralgesia

APARATO UROGENITALDolor lumbar_____ Ardor o dolor al orinar_____ Sangre_____ Incontinencia_____ Retencin_____Disminucin de calibre y fuerza del chorro_____ Clculos_____ Prurito en genitales_____ Dolor degenitales_____ Secrecin uretral_____ Alteraciones en el libido_____ Alteraciones en la ereccin_____

Alteraciones en la eyaculacin______

GINECOLGICOSecrecin vaginal_____ Secrecin mamaria_____ Dolor mamario_____ Tumor mamario_____ Dolor en lamenstruacin_____ Menstruacin abundante_____ Escasa______ Sangrado entre lasmenstruaciones_____ Amenorrea______ Bochornos______ Menopausia_____ Relaciones sexualesdolorosas_____ Alteraciones en el libido______ Falta de orgasmo_____

SISTEMA MUSCULO ESQUELTICODolor muscula_____ Calambres_____ Rigidez muscular_____ Debilidad muscular_____ Dolorarticular______ Rigidez articular_____ Inflamacin articular_____ Limitacin de movimiento______ Dolorseo_____

PIEL Y ANEXOSComezn______ Cambio de coloracin______ Palidez_____ Color verduzco______ Rojo_____

Amarillo______ Blanco_______ Cianosis________ Lesin en piel_____ Erupciones______ Alteraciones enel pelo_____ Cada de pelo_____ Seborrea_____ Alteraciones en las uas_____ Tumoraciones_______

SISTEMA HEMATOPOYTICOPalidez_____ Hemorragia_____ Equimosis_____ Petequias_____ Crecimiento de nodo linftico______


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SISTEMA ENDCRINOObesidad_____ Prdida de pelo_____ Abundancia de bello_______ Letargia_____ Galactorrea______Otros_____

SISTEMA NEUROLGICODolor de cabeza_____ Visin doble_____ Alteraciones de sensibilidad_____ Parlisis_____ Alteracin dela conciencia______ Ausencias_____ Convulsiones_____ Temblores_____ Alteraciones de lamarcha_____ Alteraciones del equilibrios_____ Alteraciones de la atencin y de la memoria_____

Alteraciones del lenguaje y escritura_____ Alteraciones del sueo_____ Mareo_____ Vrtigo_____ Alteraciones de la sensibilidad_____ Alteraciones de la motricidad_____

EMOCIONESIra_X___ Miedo ___ Ansiedad______ Alegra________ Mana______ Tristeza______ Depresin______Indecisin_______ Pensamiento obsesivo___LEVE_____ Apata______ Alteracin de comprensin

_______ Alteraciones de atencin______ Alteraciones de aprendizaje_______ Estrs__X____

Ansiedad___X_____

INTERROGATORIO SOBRE YIN Y YANGSensaciones de frio__X____ Calor______ Externo______ Interno__X___Sudor ausente_______ Presente_____ Noche__X___ Da_____Ingiere ms lquidos de lo normal______ Menos lquidos de lo normal__X____Prefiere alimentos calientes__X___ Alimentos fros____Indique cul de estos sabores le gusta o le desagradan Dulce_______ Salado______ Amargo_______Picante_X_____ Acido_______Prefiere clima frio______ Clima caliente ____X____Prefiere ropa ligera_______ Arropado__X______

LENGUA

Cuerpo Delgada HidratacinAdecuada Color Plida

Movimientos anormales_ no __________________ Grietas____ no _____________________________Forma___ Delgada y delicada ______________________________

Saburra___ palida Color___ blanca _______________________Grosor__ delgado ______________________________Localizacin ____Cuerpo de la lengua Consistencia delgada

RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS Y ACTUALES ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________


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PULSO

Frecuencia 87 lpm Intensidad debilRitmoRegular ritmico AmplitudretardadoProfundidad produndo LocalizacinProfundoTipo resbaladizo Forma resbaladizo

Derecho __________________________ ___________________________________

__________________________ Superficial ___________________________________ __________________________ Medio ___________________________________

Profundo X

__________________________ ___________________________________

DIAGNSTICO POR OCHO PRINCPIOS

Exterior___________________________ Interior____X_________________________Calor_____________________________ Frio________X________________________Exceso____________________________ Deficiencia____X______________________Yang______________________________ Ying__________X_____________________

OBSERVACIN ZANG FU

HIGADOVB

CORAZNID

BAZOE

PULMNIG

RIONV

IRAVARICES HIPERREACTOR

BRONQUIAL QUERATOCONO CANSANCIO SABOR PICANTE

PASIVIDAD


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DIAGNOSTICOSindrome de deficiencia de Yang de BazoFro Humedad de PulmnPRINCIPIO DE TRATAMIENTO

Tonificar energa Yang de Bazo, Tonificar energia de Pulmn para el descenso adecuado deliquidos y qi respiratorio y sedar Higado.

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SESION DEL 19/10/2013

Se inicia tratamiento colocando agujas filiformes con retencin de las mismas por 20 minutos enlos siguientes puntos:VB41B4DM20RM17P11VB34

Posteriormente al retiro de las agujas se procedio a utilizar laserterapia aplicando en zona de ulceravaricosa tomando como referencia los puntos cardenales alrededor de la ulcera varicosa por 5minutos en cada punto. Al terminar se le colocan a paciente estmulos de oro en puntos deauriculoterapia siendo los siguientes:ShenmenCoraznPulmnBazoHgadoSe despide a paciente con la indicacin de cuidar los estimulos de la oreja y sel e cita para lasiguiente sesin.

26/10/2013

Se intorroga a paciente comentando mejoria en hiperbaralgesia asi como con mejora a la marchapor lo que se continua con el tratamiento indicado en la sesin anterior sin cambios.

09/10/2013


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Se interroga a paciente y se valora con mejoria significativa ya que presenta curacin total de ulceravaricosa, disminucin de 70% por hiperestesias e hiperbaralgesia por lo que se procede a colocarlos mismo puntos de acupuntura y se aade terapia de aguja de fuego puncionando con aguja detres filos previamente aseptica y calentada al rojo vivo con lmpara de alcohol puncionando enpunto cardinales alrededor de cicatriz de la ulcera con salida moderada de sangre posteriormente se

realiza asepsia y antisepsia en zonas de puncion y se le indica a paciente cuidados generales yacudir ante cualquier eventualidad a valoracin mdica repitiendo esquema de tratamiento deauriculoterapia.

16/10/2013

Se interroga y valora a paciente con mejoria en sintomatologia, marcha normal no hay datos dehiperestesia, congestion de miembro pelvico izquiirdo disminuida en 20% ollow y homans presentes,zona de cicatrizacion de ulcera varicosa con buena colocacion, por lo que se procede igualmente acolocacin de puntos de acupuntura de acuerdo a tratamiento ya mencionado y nuevamente seprocede a terapia de sangria con aguja de fuego puncionando a razn de puntos cardianales con

sangrado moderado, sin complicaciones, se continua con protocolo ya mencionado y se colocanpuntos de auriculoterapia.

23/10/2013

Se valora a paciente con mejoria se le realiza mismo esquema de tratamiento de acupuntura aligualde terapia de aguja de fuego y al termino del mismo colocacon de estimulos de auiculoterapia,paciente comenta que ya puede realizar sus actividades normales reintegrandose a sus labores, porlo que se le indica acudir a proxima consultapara revaloracin conjunta con nuestro maestro yvaloracin de alta de tratamiento.

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