UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILAFACULTAD DE MEDICINA U.S.

PATOLOGIA PEDIATRICAFORMATO DE HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Nombre: J.E.C.Lugar de Nacimiento: Saltillo, Coahuila Fecha de Nacimiento: 24 – 06 – 2009Sexo: Masculino Edad: 5 añosFecha elaboración Historia clínica: 09 – 09 - 2014Informante: Madre

A.H.FAbuelo paterno con antecedente de hipertensión arterial controlada, madre con antecedente de asma bronquial, padre con antecedente de tabaquismo desde hace 15 años, hermano mayor de 10 años con dermatitis atópica. Sin más antecedentes de importancia.

A.P.N.P. Segundo embarazo a término obtenido por parto eutócico a las 38 semanas de gestación, peso de 3500 gramos y talla de 52 cm, llanto y respiración espontanea al nacer, hubo tabaquismo activo durante los dos primeros meses de embarazo, alimentación con seno materno hasta los 3 meses de edad. Habita en casa de renta con todos los servicios primarios, sin hacinamiento, zoonosis positiva, un gato dentro de la casa, buena higiene personal e inmunizaciones completas.

A.P.P. Infecciones respiratorias recurrentes dentro los últimos 6 meses, dermatitis atópica diagnosticada hace un año. Sin más antecedentes de importancia.

PADECIMIENTO ACTUAL Tos: hace 7 díasSibilancias: hace 1 día

Inicia hace una semana con tos seca de predominio nocturno la cual ha persistido hasta la actualidad, el día de ayer se le agrega al cuadro clínico sibilancias los cuales son referidas por la madre como un pillido.

INSPECCIÓN GENERALPaciente masculino de edad aparente a la cronológica, activo, reactivo, bien conformado, integro, sin facies características, de posición libremente escogida.

Peso 17.3 kg Talla 110 cms. Temp 37.2°C FR 26 rpm. FC 95 lpm SatO2 90%

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:Respiratorio: sibilancias, tos no productivaCardiovascular: sin problemaDigestivo: sin problemaGenitourinario: sin problemaSistema Nervioso Central y Periférico: sin problemaOsteo Artro Muscular: sin problemas

EXPLORACION FISICA:Cráneo: normocéfalo, cabello con buena implantación, conjuntivas hidratadas, isocóricas, normorreflecticas, movimientos oculares normales, narinas permeables, mucosa oral hidratada, faringe normal.Cuello: forma y volumen normal, movimientos normales, no hay rigidez de nuca, no adenomegalias, pulso carotídeo presente y normal.Tórax: forma y volumen normal, movimientos de amplexión y amplexación levemente disminuidos, sibilancias y estertores espiratorios leves con disminución del murmullo vesicular, frecuencia cardiaca de 95 latidos por minuto con ruidos cardíacos normales.Abdomen: blando, depresible, no doloroso, con perístalsis normal.Extremidades: forma y volumen normal, reflejos normales.Genitales: bien conformados integral de acuerdo a edad y sexo.

Dx. Anatomo Topográfico: Aparato respiratorio

Dx. Sindromático: Síndrome de dificultad respiratoria.

Dx. Presuncional: Asma bronquial Dx. Diferencial:-Neumonía -Aspiración de cuerpo extraño

Tratamiento integral:1.-Dieta normal2.-Semi Fowler3.-C/ S4.-Salbutamol 3.5mg cada 6 horas5.-Beclometasona 100 mcg dos disparos por día.6.-Oxigeno PRN7.-Vigilar datos de dificultad respiratoria y Saturación de Oxígeno8.-Signos vitales por turnos9.-Cuidados generales de enfermería

Nombre del Alumno: Héctor Alfonso Moreno Cedillo