Historia clínica de CBMF I
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1. Eulogio Apoloni Herwin 2. Garcia Chavez Roselvira 3. Lescano Vasquez Marely 4. Lujàn Avalos Yuleysi 5. Moncada Sandoval Angèlica 6. Ordoñes Carlos Wendy 7. Quesquén Vásquez Karla 8. Quezada Acuña Carmen 9. Torres Huerta Karol
Base para el planeamiento,
la ejecución y el control en
cada caso, de las acciones
destinadas al fomento, la
recuperación y la
rehabilitación de la salud.
Guía metodológica para
reflejar integralmente los
problemas de salud
ANAMNESIS
EXAMEN CLINICO
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
TRATAMIENTO
PRONOSTICO
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES : PERSONALES ,FAMILIARES, MEDICOS
EXAMEN
INTRAORAL
CONTROL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Son preguntas generales
que se le hace al
paciente, para que el
doctor tome en cuenta
para hacer algún
procedimiento u hipótesis,
referido al malestar que el
paciente manifiesta.
NOMBRE :
SEXO :
EDAD:
FECHA DE
NACIMIENTO:
LUGAR DE
NACIMIENTO :
PROCEDENCIA:
DOMICILIO:
TELÉFONO:
INTRUCCIÓN :
DNI
ESTADO CIVIL :
La redacción de la enfermedad actual concluye siempre con el relato del estado actual del paciente haciendo referencia clara y precisa a
todos los signos y/o síntomas que presenta en ese momento.
Tipo de enfermedad Forma de
inicio
Síntomas iniciales
Curso de la enfermedad
Tratamiento durante su evolución
Síntomas Agregados
Síntomas Dominantes
Relato del paciente
Alcohol
Tabaco
Drogas
Infusiones
Alimentación
otros
Dipsia
Catarsis
Diuresis
Enfermedades Sistémicas
Alergias a medicamentos
Hospitalizaciones
Tratamiento estomatològico Transfusiones sanguíneas
E. Infectocontagiosas
PALPACION
• Es el método de exploración que se vale del sentido del tacto.
• DIRECTA
• INDIRECTA
PERCUSIÓN
•Consiste en golpear suavemente con el fin que permitan reconocer el estado físico de un órgano subyacente.
•Inmediata o Directa
•En resorte
•Medial o Digito digital.
•Puntiforme
AUSCULTACIÓN
•Consiste en escuchar de manera directa o por
medio de instrumentos como el estetoscopio, el
área torácica o del abdomen , para valorar los sonidos normales o
patológicos producidos en los órganos.
Temperatura Facies Actitud Decúbito Marcha Habito corporal Estado de nutrición (peso) Estado de hidratación Crecimiento y desarrollo
SIGNOS VITALES
Temperatura corporal (37 º) Pulso (frecuencia cardiaca ) (60/100
Lat /min) Presión arterial (120/80)
Frecuencia respiratoria (12_19 R/min)
El examen complementario más importante en este sistema es el radiológico.
(en diferentes vistas de acuerdo con la articulación o hueso específico ) -Ultrasonido de alta resolución para partes blandas, articulaciones, músculos y ligamentos.
.
-Hemograma completo -Plaquetas -Dosaje de glucosa -Urocultivo
Es una interpretación de la realidad. Es una manera de tratar de comprender el fenómeno enfermedad, ordenado y clasificando sus diversas manifestaciones para así diferenciarlo y caracterizarlo en diferentes patologías. Todo con la finalidad de prevenirlas.
Es la predicción de
la evolución de una enfermedad, y se formula basándose en la experiencia personal. Esta sujeta a cambios y no es fidedigna.
Es la expresión de dos voluntades (odontólogo y paciente) que
intervienen en un procedimiento clínico, de cualquier índole, ambas
debidamente conocedoras, competentes, autónomas, en pro de
una decisión tomada en base a alternativas propuestas.
Es otorgado por el paciente sin
ninguna coacción, basada en su
entendimiento razonable de las
consecuencias, incluyendo
necesidad de realizar el
tratamiento, los beneficios y
riesgos de este, además de la
existencia de cualquier
procedimiento alternativo.
La discusión del consentimiento informado es el primer paso en la expectativa de los resultados del
tratamiento, ya que, reduce malos entendidos.
Los pacientes que lo utilizan conocen los riesgos y así son menos propensos
a reclamar una praxis.
Provee la mejor vía de defensa contra las demandas de los pacientes, en vista de
que fueron adecuadamente informados acerca del tratamiento propuesto y de
sus eventuales desventajas
Existencia de información médica adecuada para
que el paciente tome la decisión suficientemente
informado.
Aplicación en pacientes competentes y sanos en
cuanto a salud mental se refiere.
Debe ser otorgado por el odontólogo tratante
(concepto de titularidad).
El propósito del CI deben estar enfocados a recuperar
la salud del enfermo.
El proceso debe estar orientado a una forma externa
(verbal y escrita).
El tiempo de obtención del CI debe ser previo a la
realización del acto médico.
Son los medios profilácticos, higiénicos, dietéticos y terapéutica que se señalan para combatir la enfermedad y evitar su propagación.
Constituye el momento intelectivo culminante de la historia clínica .
Antecedentes patológicos relevantes
Signo sintomatología
Los diagnósticos diferenciales
Exámenes complementarios
El tratamiento, resultados
Evolución del enfermo
El diagnostico de alta con criterio
etiologico
Y anatomopatologico y funcional.
Surós. Semiología medica y técnica explorativa . 8 Edición.
Barcelona España. Elsevier Masson. 2001.
Lolas F. Bioética y antropología médica. Editorial
Mediterráneo. Santiago de Chile 2000.
Tomás J.V. – Deza H.A , Semiología Médica.
Alejandro Goic - Gastón Chamorro - Humberto Reyes.
Semiología Médica. 2 Edición. Santiago.Mediterráneo .1999
Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez. Semiologia medica.
Buenos Aires Argentina . ed.medica panamericana, 2005