Historia Clínica Electrónica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
-
Upload
enrique-gavilan -
Category
Documents
-
view
236 -
download
0
Transcript of Historia Clínica Electrónica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
1/14
Cuadernos de Gestin 17513
INTRODUCCIN
La aplicacin de las nuevas tecnologas
de la informacin y comunicacin al mun-
do sanitario constituye un extraordinario
progreso. Hoy no podemos seguir orga-nizando los servicios asistenciales como
hace 10 aos, y urge apostar por la elec-
trnica para acercarnos a los pacientes y
gestionar el conocimiento que generan
los millones de actos asistenciales que se
producen a diario2-4.
La historia clnica es una herramienta
de trabajo de los profesionales sanitarios
que refleja la teora de la enfermedad y el
paradigma sanitarista dominante5. Son
obvios los beneficios potenciales de tener
una historia clnica electrnica (HCE).
Nadie duda de la utilidad de la informti-
ca; sin embargo, son muchos quienes
cuestionan algunas de sus aplicaciones.
Incluso en campos donde pareca haber
ms consenso, como en la mecanizacin
de la emisin de recetas, que hace bas-
tante tiempo que los profesionales asis-
tenciales priorizaron6, an ahora persiste
el debate sobre la implantacin de la re-
ceta electrnica y sus repercusiones sobre
la proteccin de datos, el control de la
prescripcin y la contencin del gasto7.
Los sistemas electrnicos de documenta-cin para pacientes de los programas in-
formticos disponibles para la atencin
clnica, como e-CAP, OMI-AP, SIAP, SIAP-
WIN, Galnico pro, Hipo SEMG XXI, Hi-
pcrates, Salud 2000, Turriano, etc., han
logrado slo una aceptacin limitada. La
obligacin del uso de malos sistemas in-
formticos para el profesional y el pacien-
te, que responden a criterios no sanitarios8,
e impuestos por las instituciones perti-
nentes, ha propiciado que los mdicos
usen relativamente poco estas HCE, ya
Informtica
La historia clnica e lectrnica:comer so pa con tenedor?
J.L. Turabin Fernndeza y B. Prez FrancobaEspecialist a en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Polgono Industrial . Toledo.bEspecialist a en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud La Estacin . Talavera de la
Reina. Toledo. Espaa.
Correspondencia: J.L. Turabin Fernndez.Caldern de la Barca, 24. 45313 Yepes. Toledo. Espaa.
Correo elect rnico: jt urabianf@meditex .es
Son obvios los beneficios potenciales de tener una historia clnicaelectrnica (HCE). Sin embargo, los modelos disponibles para laatencin clnica han logrado slo una aceptacin limitada. Eneste escenario, an hay posibilidades de reflexin y mejora. As,llamamos la atencin sobre el hecho de que el modelo actual dehistoria clnica culmina un proceso de empobrecimiento y rigidezen la medicina. En la prctica, el formato actual informtico delas HCE es obsoleto tecnolgicamente, en comparacin con losmodos de uso de Internet, favorece el empobrecimiento delpensamiento en medicina de familia, va contra la profundizacinde la reflexin clnica y de los conceptos de medicina defamilia, favorece el olvido de lo crucial que es la comunicacininterpersonal y la importancia de la narracin y los contextos,sesga el diagnstico clnico, y plantea problemas tcnicos, deconfidencialidad y de biotica. La alternativa ha de ser una HCE
orientada de forma humanista, narrativa, relacional y flexible.En resumen, si nuestros sistemas de registro se orientan a unatoma de decisiones compartida con el paciente que resultesignificativa para su vida, es necesario establecer propuestas ala administracin de programas informticos alternativos parael registro de la historia clnica; el uso individual o en pequeosgrupos de sistemas informticos de desarrollo no centralizado, yel mantenimiento del sistema anterior en papel, pero partiendode folios en blanco, cuyos encabezados resulten significativosal trabajo de cada facultativo y cada paciente, concediendo alsistema los mnimos marcados por imperativo legal.
El estilo con el que escribe un hombre es una parte importante desu carcter; podra decirse que pocas cosas ensean ms de l.
Peter Medawar1
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
2/14
El propio Freud escribi:
Sigue sorprendindome que
las historias clnicas que
escribo se lean como si fuesen
cuentos, carentes, podr amos
decir, del riguroso sello de la
ciencia. Me consuelo pensandoque ello obedece sin duda a la
naturaleza del tema y no a mis
inclinaciones personales .
reducen a ste, y a su enfermedad, a una
mera lista de criterios de diagnstico ma-
yores y menores. Las historias clnicas
de los hospitales carecen hoy de la profun-
didad y de la riqueza informativa de anta-
o, y apenas sirven para realizar esa sntesis
tan necesaria entre ciencia y medicina. Por
ello las viejas historias clnicas seguirnsiendo sumamente valiosas.
Hay un desprecio de la ciencia dura
hacia la medicina clnica, y especialmen-
te hacia los casos concretos (las historias
clnicas). El propio Freud escribi: Si-
gue sorprendindome que las historias
clnicas que escribo se lean como si fue-
sen cuentos, carentes, podramos decir,
del riguroso sello de la ciencia. Me con-
suelo pensando que ello obedece sin du-
da a la naturaleza del tema y no a mis in-
clinaciones personales. Es evidente quelos casos clnicos de Freud, y todos los ca-
sos clnicos serios, son rigurosamente
cientficos y encarnan una ciencia de lo
individual tan dura como la fsica o la
biologa molecular11. En la tabla 1 se des-
cribe la evolucin de la historia clnica.
LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA ACTUALES TAN POCO FLEXIBLE COMO UNA NORMALITRGICA
Para usar los modelos actuales de historia
clnica electrnica hay que aprender com-
plejas frmulas litrgicas. Es como la ce-
remonia del t, con rgidas normas que
establecen un lazo entre anfitrin e invi-
que se perciben no como una tecnologa
que debera complementar y mejorar la
asistencia clnica, sino como una imposi-
cin aadida a los mdicos ya sobrecarga-
dos de tareas9; y lo ms grave, estos so-
portes informticos acarrean importantes
problemas de fondo, especialmente en la
medicina de familia (MF).
EL MODELO ACTUAL DE HISTORIA CLNICACULMINA UN PROCESO DEEMPOBRECIMIENTO EN LA MEDICINA
Las crnicas mdicas del siglo XIX suelen
ser mucho ms completas, ms vivas y ms
ricas en sus descripciones que las moder-
nas. As, al abandonar una poca puramen-
te descriptiva para entrar en una fase de in-
vestigacin y de explicacin activa, las en-
fermedades se ven fragmentadas, y dejande concebirse como un conjunto. Al estu-
diar las historias clnicas de los pacientes
internados en asilos y en hospitales pbli-
cos durante los aos veinte y treinta del si-
glo XX, encontramos observaciones clnicas
y fenomenolgicas sumamente detalladas,
presentadas a menudo en forma de relatos
de riqueza y de densidad casi novelesca
(como las descripciones clsicas de Krae-
pelin y otros autores a finales del siglo XIX).
Tras la institucionalizacin de rgidos crite-
rios y de manuales de diagnstico (DSM10,
etc.), esta minuciosa y rica descripcin de
fenmenos desaparece, y es sustituida por
breves notas que no ofrecen una imagen
real del paciente o de su mundo, sino que
Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004
176 Cuadernos de Gestin 14
Tabla 1. Evolucin de la historia clnica
MODELO DE HISTORIA CLNICA CARACTERSTICAS ORIENTADA A
Las crnicas mdicas del siglo XIX Completas, ms vivas, y ms ricas La riqueza descripti va e informat iva para
en sus descripciones el profesional. Orient ada al aprendizajeHistoria clnica hospitalaria del siglo XX Prol ija, pero est ructurada Orientada hacia el individuo enfermodescontextualizado y el profesional sanit ario.Orientada a la estadstica
Historia cl nica orientada por problemas Concepto de lista de problemas Orientada hacia el individuo enfermopara atencin primaria de salud descontextualizado y el profesional sanitario
Hist oria clnica elect rnica Est ruct urada y codificada Orient ada hacia el gest or. La hist oria se ordena enepisodios, con un comienzo y un fin
Historia clnica orientada a context os Descript iva (incluye actores Orientada hacia context os para el t rabajo del(en papel y elec trnica) y contex tos) , cual it at iva, profesional de atenc in primaria con personas
relacional, estratgica sanas y enfermas(incluye problemas y recursos)
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
3/14
mentar; medicamento no incluido en el
protocolo, etc. Todo rgido, poco flexi-
ble, y litrgico. Pero lo peor no es la in-
terfaz poco amable: si en la ceremonia del
t, beberlo era un paso esencial en el ca-
mino a la iluminacin, para descubrir la
Unidad Infinita de todas las cosas, la
ceremonia de usar la HCE es un pasoesencial para apartarnos de la esencia de
la MF. Es evidente la falta de un anlisis
conceptual previo que lleva a desarrollar
herramientas inadecuadas. Perder ese
momento conceptual antes del desarrollo
de modelos de HCE supone perder un
excelente momento coste-oportunidad
para hacer de la informtica un factor de
desarrollo de la MF y convertirla, por el
contrario, en un obstculo13.
EL FORMATO ACTUAL DE HISTORIA CLNICAELECTRNICA VA CONTRA EL CONCEPTODE MEDICINA DE FAMILIA
La importancia del soporte informtico
La historia clnica tiene 2 componentes
principales: continente y contenido. El
contenido es la informacin y constituye
la historia clnica propiamente dicha. El
continente es el soporte, que tradicional-
mente ha sido papel. Sin embargo, el
continente condiciona al contenido. Algu-
nas de las caractersticas habituales de las
HCE usadas en la actualidad se presentan
en la tabla 214,15. El formato actual infor-
mtico de las HCE, obsoleto tecnolgica-
La historia clnica tiene
2 componentes principales:
continente y contenido.
Sin embargo, el continente
condiciona el contenido.
Turabin Fernndez JL, et al. La historia clnica electrnica: comer sopa con tenedor?
Cuadernos de Gestin 17715
tado (softwarey mdico): hay normas pre-
cisas sobre la manera de elaborar el t, de
servirlo y beberlo, sobre los utensilios
que deben usarse y cmo debe moverse
con el bamb acabado de cortar; la taza
tiene que colocarse sobre una estera de
tatami, tomarla para beber y devolverla a
la estera en secuencia estricta, con losmovimientos de manos y gestos de apre-
ciacin correspondientes por parte del
invitado. Se debe levantar la taza con la
mano derecha para posarla sobre la palma
izquierda, con los dedos de la mano dere-
cha alrededor y los pulgares hacia dentro.
Al mismo tiempo, el invitado tiene que
hacer una pequea reverencia al anfi-
trin. Con la taza todava en la palma iz-
quierda, el invitado la sujeta por el borde
con el ndice y el pulgar de la mano iz-
quierda, la hace girar 90o
en el sentido delas agujas del reloj, da un sorbo y comen-
ta lo bien que sabe. Durante todo este
tiempo, la mano derecha debe reposar so-
bre la estera de tatami junto a las rodillas.
Despus de pequeos sorbos, se hace un
sorbo final largo y audible12 As, parece
que hacemos con nuestrosoftware de la
HCE: ventanas innumerables que se
nos abren y cierran, cdigos que nos soli-
cita, para lo que precisamos clics incesan-
tes con nuestro ratn, seales que nos in-
forman de que ese medicamento no est
en la gua teraputica al uso, sistemas
de alertas y recordatorios y advertencias
que pretenden influir en el profesional:
faltan datos; faltan cdigos para cumpli-
Tabla 2. Algunas de las caractersticas habituales de la historia clnica electrnica usadasen la actualidad
Pensada para codificar (dar nmeros) a problemas de salud segn las clasificaciones. Es preciso adaptar los datos al ordenador,es decir, codificarlos. Pero el diagnstico en medicina de familia es el despliegue de un tema es narrativo Si el paciente parece
presentar cefalea tensional, dist imia, hombro doloroso, etc., no son 3 o 4 diagnsti cos separados, sino un nuevo diagnstico narrati voque no tiene nombre an
El mdico de familia se convierte en t aquimecangrafo o t eleoperador: durante la consult a, se deja la hist oria y el bolgrafo.Inicialmente, puede ser adecuado mirar la lista de problemas y el genograma, pero luego se deja todo en caso contrario, nosconvertimos en taquimecangrafos, mirando a la pantalla del ordenador, abriendo y cerrando ventanas!
No se puede hacer recetas sin fecha. Los pacientes que no compran de inmediato las recetas les caducan el que no tiene dinero,el que no cumple el tratamiento (lo que es normal en la vida real) y deben regresar a pedir nuevas recetas fuera de sus fechas de cita,con lo que se aumenta la demanda, se gastan ms recetas
No se puede dar recetas a programados (con fecha, claro) para ms de 2 meses El programa dificult a la prescripcin de ciertos frmacos o cambia un frmaco por otro automticamente Base de historias nica y central izada Problemas de confidencialidad y biotica
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
4/14
El modelo actual de HCE,con su afn codificador,
constrie el pensamiento
y la prctica de la MF.
modelos electrnicos16-26. En la tabla 3 se
exponen las caractersticas de la historia
clnica en MF26.
La forma de la historia clnica sesgael diagnstic o clnico
Muchas HCE usan formas estructuradas
para la entrada de datos, donde el usuariotiene que seleccionar el trmino clnico re-
levante de una lista predefinida. Este sis-
tema restrictivo puede producir cambios
inconscientes del significado de lo codifi-
cado. El modelo actual de HCE, con su
afn codificador, constrie el pensamiento
y la prctica de la MF; modifica la forma
de pensar, el lenguaje mdico, los diagns-
ticos, los tratamientos y, finalmente,
sesga e influye en las decisiones clnicas.
As, un problema de salud que puede ser
considerado como curable puede pasar a
mente en comparacin con los modos de
uso de Internet, favorece la contraccin
o el empobrecimiento del pensamiento
en MF, va contra la profundizacin de la
reflexin clnica y los conceptos de MF;
favorece el olvido de lo crucial, que es la
comunicacin interpersonal y la importan-
cia de la narracin y los contextos: la mala
comunicacin es frecuentemente peor pa-ra el tratamiento de pacientes que la falta
de conocimientos. El mdico de familia,
en vez de dejarlo todo y centrarse en es-
cuchar y observar al paciente, se convierte
en un teleoperador, que mira a su pan-
talla y va tecleando lo que le dice el pa-
ciente, mientras rellena cuadrculas y
busca cdigos entre ventanas emergentes
que le muestran llamadas y advertencias.
En el cuadro se presentan las caractersti-
cas conceptuales de la historia clnica en
MF, sobre las que deberan disearse los
Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004
178 Cuadernos de Gestin 16
Tabla 3. Conceptos clave de la historia cl nica en medicinade familia
La forma ms comn de narracin o biografa de la enfermedad consiste en la historia clnica y las anotaciones de los clnicos;es el t exto oficial de la experiencia de la enfermedad
La herramienta para el diagnsti co emocional, context ual y relacional es la historia narrativa centrada en el context o y la persona
La historia narrativa del paciente y la exploracin fsica reemplazan el formato c lsico de hist oria clnica centrada en el problema La narrativa del paciente es una herramienta que ayuda al profesional a afrontar la consulta: a realizar el diagnstico y el trat amiento No se t rata de lograr hist orias clnicas orientadas a los problemas, sino historias clnicas orientadas a la persona (contextualizadas) El continuumde informacin para el conocimiento de la narracin de la enfermedad incluye notas c lnicas, entrevist as, t ranscripciones
de cintas de audio, diarios personales, grabaciones de vdeo La historia clnica se produce en colaboracin (aunque sea de forma difcil o implcit a), y por t anto es un product o compartido entre
el mdico y el paciente Cuando se pide al paciente que describa su problema con una visin panormica, su relato puede mostrar el diagnstico Los pacientes ya ent ienden que su hist oria familiar es, de alguna forma, predict or de su riesgo personal de enfermedad, ligado
a la herencia y las c reencias La historia familiar deber integrar la exploracin de datos contextuales y psicosociales, y de valoracin del riesgo gentico. Un posible
camino para la integracin de estos 2 t ipos de informacin es el genograma Segn el modo en que los pacientes hablan sobre sus vidas, sus historias llegan a ser una herramienta que les ayuda a reflexionar
sobre dnde estn, dnde quieren ir, y tambin sirven para crear relaciones teraputicas de colaboracin La posicin del t erapeuta frente a la hist oria contada es crucial. Es necesario ayudar a los pacientes a elaborar sus historias, orlas
contadas por ellos de forma completa, y ayudarles a que les oigan los ot ros actores La experiencia de ser realmente escuchados y tenidos en cuenta es transformadora La forma (el est ilo) en que se cuenta la historia por parte del paciente-familia puede revelar su contenido: hist orias entrelazadas,
separadas, interrumpidas, secretas, rgidas y envolventes En el proceso teraputico se hace hincapi en generar historias alt ernat ivas (conversaciones t eraputicas). As, el mdico de familia es
ms bien un coach(entrenador/ tutor) que ayuda a las personas a pensar sobre los signifi cados de los eventos (enfermedad, divorcio,aborto, un nuevo hijo) y rituales familiares (tradiciones familiares, celebraciones del ciclo vital, rituales de la vida diaria)
Son elementos o conceptos cuya presencia marca el sent ido de la orientacin hacia el contexto en medicina de familia, los cualesdeberan estar presentes en una hist oria clnica orientada hacia el contexto de la presencia de mltiples actores (no nicamentemdico/ profesional y paciente), que estn en context os determinados (psicosociales, econmicos, geogrficos, medioambientales,
familiares, laborales), se relaci onan entre ellos y t ienen problemas pero tambin recursos
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
5/14
Los elementos conceptuales bsicos de la historia clnica en medicina de familia
LA FORMA MS COMN DE NARRACIN O BIOGRAFA DE LA ENFERMEDAD ES LA HISTORIA CLNICA
Consiste en la historia clnica y las anotaciones de los clnicos; es el texto oficial de la experiencia de la enfermedad. La historiaclnica se produce en colaboracin (aunque sea de forma difci l o implci ta) y, por tanto, es un producto compartido entreel mdico y el paciente
El continuumde informacin para el c onocimiento de la narracin de la enfermedad incluye notas clnicas, entrevist as,t ranscripciones de cintas de audio, diarios personales, grabaciones de vdeo
LA HERRAMIENTA PARA EL DIAGNSTICO EMOCIONAL, CONTEXTUAL Y RELACIONAL: LA HISTORIA NARRATIVA CENTRADA EN EL CONTEXTO Y LA PERSONA
Hay que contraponer la narracin a la informacin, que slo t iene como finalidad aportar datos desprovistos de connotacionessubjetivas, es decir, facta bruta, que no tienen como intencin la i nteriorizacin, sino el mero despliegue de datos con finespublicit arios o propagandst icos. La narracin, en cambio, cuenta lo ext raordinario, l o maravill oso con la mayor de lasexact it udes, pero no apremia al profesional con el contexto psicolgico de lo sucedido. Aqul queda libre para disponerlas cosas t al como las enti ende, con lo c ual cobra lo narrado una amplit ud de vibraciones que le falt an a la informacin
NO SE TRATA DE LOGRAR HISTORIAS CLNICAS CENTRADAS EN LOS PROBLEMAS, SINO HISTORIAS CLNICAS ORIENTADAS A LA PERSONA (CONTEXTUALIZADAS)
La hist oria narrativa del paciente y l a exploracin fsica reemplazan el formato clsico de historia clnica c entrada en el problema.Centrarse en el paciente no es slo centrarse en su narracin psicolgica, si no en la propia persona: cuerpo y alma, desdela mitocondria hasta la comunidad y en cada parte entre ellas. No se trata pues, de seguir con las clsicas historias clnicascentradas en los problemas, sino historias clnicas orientadas a la persona (context ualizadas)
La narrati va del paciente es una herramienta que ayuda al profesional a afrontar la c onsult a: a realizar el diagnstic o y elt ratamiento. Permite entender y ayudar al paciente c ambiando sus historias saturadas de problemas, renombrar y ext ernalizarel problema, y usar rit uales para reforzar los cambios del paciente
Lo decisivo es la fidelidad y la precisin de los datos obtenidos. Determinados datos clnicos no pueden expresarse con nmeros nicon cruces, sino mediante la descripc in. Puede mencionarse la forma, el color, l os movimientos, las manifestaciones subjeti vas,la marcha, la c ooperacin, la orientacin, el estado de conciencia, las capacidades de la vida diaria Las personas que trabajancon estadsti cas prefieren los datos numricos, porque son ms fci les de manejar, y algunos mdicos consideran esta expresincomo ms cientfi ca. Los clnicos abandonan sus propias observaciones y se adaptan, l o cual deteriora la fi delidad y la precisin
de su trabajo y, con ello, su verdadero carcter cientficoEn la entrevist a mdico-pacient e y en la toma de la hist oria clnica hay que escuchar, y dejar expli carse al paciente c on detalle
(incl uidos los datos relacionales y contextuales). Cuando se pide al paciente que describa su problema con una visinpanormica, su relato puede mostrar el diagnstico
Un problema crucial en la entrevista mdica es la identificacin de los hechos subjetivos y objetivos que presenta el paciente:sntomas que tiene, elementos relacionados (expectativas, creencias, vida familiar y social). Si al terminar la entrevista seanota que el paciente tiene disnea, hipo o disfagia, es porque no hay ninguna duda. Esta certeza de la presencia del sntomadeben tenerla tanto el paciente como el mdico
EXTENDIENDO EL PAPEL DE LA HISTORIA FAMILIAR EN ATENCIN PRIMARIA
Histricamente, l os mdicos de familia han preguntado a los pacientes sobre su hist oria familiar para obtener una visin sobre sus
antecedentes psicosociales, de forma que se pudieran contextualizar los sntomas de los enfermos, t anto respecto a las posiblescausas medioambientales y est ilos de vida relacionados con los problemas de salud como a las preocupaciones del pacientesobre la naturaleza de la enfermedad, las relaciones ecolgicas entre actores significativos, los recursos disponibles, etc.
Los pacientes ya entienden que su hist oria familiar es, de alguna forma, predict ora de su riesgo personal de enfermedad, ligado ala herencia y las creencias. Los recientes avances de la medici na molecular y su aplicacin en la valoracin del riesgo gent icoamplan el papel de la hist oria familiar en la atencin primaria. Prximamente, pueden incluirse cribados en medicina de familiasobre los trast ornos genticos, como la fibrosis qusti ca, las hemoglobinopatas, el c ncer de mama e intest ino, la enfermedadt romboemblica, la diabetes mellit us, la enfermedad cardiovascular, l a enfermedad de Alzheimer
Por tanto, la historia familiar deber integrar la exploracin de datos contextuales y psicosociales, y de valoracin del riesgogent ico. Un posible camino para la int egracin de estos 2 ti pos de informacin es el genograma
(Contina en pg. siguiente)
Turabin Fernndez JL, et al. La historia clnica electrnica: comer sopa con tenedor?
Cuadernos de Gestin 17917
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
6/14
Los elementos conceptuales bsicos de la historia clnica en medicina de familia(Continuacin)
LAS HISTORIAS EN MEDICINA DE FAMILIA
Necesitamos que nos vean y nos oigan, que nos conozcan por nuestras experiencias nicas de vida. En la medicina de familia,segn los pacientes hablan sobre sus vidas, sus historias llegan a ser una herramienta que les ayuda a reflexionar sobre dndeestn, dnde quieren ir, y t ambin sirven para crear relaciones t eraputi cas de colaboracin
Segn las personas toman el poder de sus historias y restauran el fl ujo del signifi cado entre pasado, presente y fut uro, elloscomienzan a acceder a l a memoria e imaginacin; encuentran su propia voz, ent resacan historias silenciadas, elaboran sushistorias, aunque sea mnimamente, y se colocan en una posicin para poder contar y entender hist orias
Las hist orias familiares capturan los eventos parti culares de un grupo de personas que viven a travs de context os mayoressociales, polticos y econmicos. Estas historias ofrecen la posibilidad tanto de interpretar como de dar significado a las vidasindividuales y a la dinmica familiar, mient ras que a la vez nos permiten observar las influencias del context o histrico en susvidas
Podemos acceder a muchas experiencias complejas a t ravs de las historias que contamos. Debido a que las historias t ienenmuchos ndices ( lugar, dilema central, resolucin de un problema, datos sensoriales), stos ayudan a conectar eventos ennuest ra memoria. Mient ras pensamos, estamos constantemente relacionando nuevas ideas con experiencias previas. As, l ashistorias contadas proporcionan una serie de ndices mediante l os cuales conectamos informacin en diferentes reas o endiferentes formas
Un mismo evento puede originar 2 hist orias diferentes. Por tanto, el profesional necesit a dejar que la mult it ud de perspecti vas delos pacientes-familias salgan y sean explcit as, oyndose unos a ot ros, escuchando las diferentes versiones de la hist oria, paraentonces ayudarles a construir nuevos significados que funcionen mejor para ellos en sus cont extos y relaciones con los otros
La posicin del t erapeuta frente a la hist oria contada es crucial . Es necesario ayudar a los pacientes a elaborar sus historias, orlascontadas por ellos de forma completa, y ayudarles a que les oigan los ot ros actores. As, los miembros de la familia puedencomenzar el proceso de escucharse a s mismos y a cada uno de los otros de una manera diferente, y percibir las distintasfacetas de las hist orias, o darse cuenta en qu punto sus historias se bloquean
Las personas deciden compartir sus vidas con otros, segn cmo se sienten escuchados y cmo perciben que se escucha a otros.
La experiencia de ser realmente escuchados y tenidos en cuenta es transformadoraLa historia c ontada tambin cambia con diferentes act ores que escuchan. Los que escuchan proporcionan una confirmacin
de la realidad; pueden tambin ayudar al narrador a elaborar y ampliar, o contar la historia desde diferentes perspectivas.Los narradores y los que escuchan comparten lo que se habla y lo que no. El silencio y las pausas son partes esenciales del ritmode la historia. Como la msica, la historia no puede exist ir sin pausas, sin sil encios y cosas no dichas. Lo no dicho proporcionael teln de fondo para lo que se dice
Una parte principal del tratamiento es ayudar a las personas a relacionar y entender las conexiones de sus historias con su propia vida.Los tratamientos narrativos resaltan la construccin de la realidad a travs del lenguaje y el consenso, una visin cooperativa deltratamiento, y una concienciacin sobre las diferentes realidades y barreras polticas, culturales y sociales que afectan a cada actor
EL ENFOQUE EST EN LAS FORMAS CMO SE CUENTA EL PROBLEMA POR PARTE DE LOS DIFERENTES FAMILIARES EN SUS DISTINTAS POSICIONESDE LA ESTRUCTURA SOCIAL
Por ejemplo, el diagnstico a un joven adulto de esquizofrenia o enfermo mental t iene profundas implic aciones respect o al modoen que los miembros de la famili a y ot ros act ores externos le t ratarn. El signific ado que las personas dan a los eventos de susvidas y cmo hablan de stos es fundamental para entender sus interacciones
As, se puede hablar de conversaciones t eraputi cas , dado que la comunicaci n es un proceso envolvente que da senti do almundo. No hay formas universales para describir l as estructuras y organizaciones sociales: diferentes personas t ienen diferentesformas de verlas y nombrarlas
En el proceso t eraputi co se hace hincapi en generar historias al ternati vas. El t erapeuta es un coach(entrenador/ tut or) ms queun director, que ayuda a las personas a pensar sobre los significados de los eventos ( divorcio, aborto, un nuevo hijo) y ri t ualesfamiliares (tradiciones familiares, celebraciones del ciclo vital, rituales de la vida diaria)
(Contina en pg. siguiente)
Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004
180 Cuadernos de Gestin 18
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
7/14
ser incurable (tabla 4). Se puede suponer
que un paciente, segn el mdico que lo
atienda, no tiene diferentes enfermeda-
des Pero el paciente s tiene diferentes
procesos patolgicos segn sea el profesio-
nal que lo examine. Este hecho va en con-
tra, entre otras cosas, de la historia clnica
nica centralizada tanto en la atencin
primaria como en la hospitalaria.
En muchos pacient es puede formularsecasi c ualquier diagnstico biomdicoque se quiera
Los factores que usamos para catalogar los
diagnsticos no existen (a pesar de los proto-
colos). Son slo personas en el contexto de
su vida. El diagnstico depende del experto
mundial que designemos para formularlo.
Aplicar ese diagnstico al paciente es preci-
samente lo que les hace actuar de forma
compatible con l. Lo que demuestra el
xito del diagnstico (se han fijado ustedes
que, por ejemplo, los arritmlogos siem-
pre encuentran arritmias que tratar, o los gi-
neclogos, histerectomas que realizar?).
Segn el modelo mdico dominante
estructurado en las HCE actuales, el pen-
samiento no desempea ningn papel en
el diagnstico. Tampoco tiene mucho que
ver con el sentimiento (lo que el paciente
siente, lo que l me hace sentir, lo que
siento con l). Fundamentalmente, el diag-
nstico tiene que ver con la decisin. No se
trata de pensar, sino de decidir. Hay que
Segn el modelo mdico
dominante estructurado en
las HCE actuales, el pensamiento
no desempea ningn papel en
el diagnstico.
Turabin Fernndez JL, et al. La historia clnica electrnica: comer sopa con tenedor?
Cuadernos de Gestin 18119
Los elementos conceptuales bsicos de la historia clnica en medicina de familia(Continuacin)
No podemos siempre controlar lo que sucede en nuestras vidas, pero s podemos controlar el significado que le damosa las historias vitales
LAS PERSONAS NECESITAMOS MANTENER RELACIONES AGRADABLES CON NUESTRO PASADO, PRESENTE Y FUTURO
Los que estn inmersos en el pasado pueden tener dificultades para pensar en el presente y el futuro: los que se centranen el fut uro pueden tener dificult ades para vivir el presente y guardar el pasado
Las siguientes preguntas pueden ayudar al terapeuta a hacer pensar sobre el tiempo:
En esa historia, dnde est ubicada la persona en relacin con el pasado: con el presente, con el futuro?
Desde qu ot ro punto del t iempo podra ser til percibir est a historia?
Si la hist oria conti na con el mismo marco de referencia, t al como ahora, en el fut uro, qu implic aciones tendr para la famili a,la pareja, los miembros de la familia?
Cmo se sitan las personas en su ciclo de vida en relacin con el tiempo?
Ayudar a las personas a recuperar y t ransmit ir part es de su memoria puede ser un elemento cent ral del t ratamiento. Sin embargo,los miembros de la familia tienen diferentes agendas para su memoria; desean que el terapeuta les diga qu deben recordarcorrectamente, cul es la verdadera versin de la historia
La voz, la memoria y la imaginacin estn relacionadas, en el sentido de que recordando e imaginando se proporciona a una personalas fuentes para contar hist orias sobre su vida
LOS TERAPEUTAS TRABAJAN TANTO CON EL CONTENIDO COMO CON LA FORMA EN QUE SE CUENTAN LAS HISTORIAS LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Este contenido y forma de contarlo deben examinarse dentro del contexto cult ural en donde est la famili a. En las hist oriaspersonales resuenan hist orias cult urales de esta forma, los i ndividuos pueden advertir que sus experiencias personales estnentretejidas (reflejan en ellas) en la historia poltica y social de su sociedad
Tabla 4. La historia clnica electrnica puede hacer
que un problema de salud considerado como curable pasea ser incurable, al sesgar el mtodo de abordaje
Mismo problema de salud
MTODO BIOMDICO, CODIFICACIN, MTODO DE COMUNICACIN LIBREESTRUCTURACIN
Diagnstico: cefalea mixta crnica Diagnstico: trastorno adaptativoPronstico: crnico, incurable, Pronstico: no crnico, curable y
controlable por el mdico, controlable por el paciente y su red dela tecnologa y los frmacos vida, sin prec isar la tecnologa,
los frmacos ni los mdicos
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
8/14
Muy poca de la informacin que se
precisa y se recoge en una consulta mdi-
ca es pertinente (conveniente, adecuada,
oportuna) para el resto de los niveles sa-
nitarios. Adems, no toda la informacin
pertinente es relevante (notable, valiosa,
importante o trascendental). El modelo
de historia clnica centralizada y nicaatenta contra los principios bioticos fun-
damentales de beneficencia y no malefi-
cencia33. Adems, el mdico de familia
pierde todo control sobre las historias que
l mismo ha hecho (un fallo fsico en las
lneas desde la base de datos hace que no
se tenga historia) y hay posibilidades de
limitaciones tecnolgicas con una macro-
base: lentitud, atascos
La importancia de lo relacional en
la historia clnica
La tarea del mdico de familia es la de
constructor de puentes entre l con sus
conocimientos y contexto y el paciente
con sus creencias, preocupaciones, viven-
cias y contextos, para encontrar un punto o
un lugar donde pueda aplicarse una inter-
vencin efectiva. Tener en cuenta los con-
textos quiere decir lo siguiente: el protocolo
biomdico puede verse modificado cuando
se aplica a determinada persona. Incluso
puede ser adecuado aceptar las sugerencias
del paciente, que pueden estar, por ejem-
plo, ms cercanas a algn campo de la me-
dicina alternativa, si es til para favorecer
nuevos escenarios (tal vez con menos ansie-
dad por parte de la familia que cuida a un
enfermo terminal, con ms empata entre el
mdico, el paciente y la familia)34.
LAS HERRAMIENTAS DEL DIAGNSTICOCLNICO EN MEDICINA DE FAMILIA.EL DIAGNSTICO COMO DESCRIPCIN-NARRACIN
La herramienta para el diagnstico emo-
cional, contextual y relacional es la histo-
ria narrativa centrada en el contexto y la
persona. Muchas de las consultas mues-
tran elementos de disgresin, diversin,
suspense, ambigedad, hiatos narrati-
vos, que slo pueden unirse mediante
el uso de criterios diferentes de los mdi-
co-patolgicos convencionales. El diag-
nstico es frecuentemente una forma na-
rrativa, sin necesidad de que el mdico
ofrezca al paciente un diagnstico (clasifi-
dejar de pensar para que los diagnsticos
vayan bien. El pensamiento estorba a la to-
ma de decisiones. Las decisiones se toman
mediante un rbol de decisiones, claro!;
mediante algoritmos: uno empieza siguien-
do una rama y llega a una bifurcacin, y eli-
ge cul de las 2 ramas tomar, y llega a otra
bifurcacin, y vuelve a elegir, hasta quellega a una rama que acaba en un diagnsti-
co. El ordenador lo hace todo El diag-
nstico, la medicacin, y en menos de
esos 10 dichosos minutos, posiblemente en
menos de 4 , con tal de que le interesen
slo los ses y los noes; si el paciente
empieza a explicar algo, hay que cortarle
con otra pregunta rpida. As podemos mo-
vernos airosa y eficientemente por el rbol
de decisiones. Y slo en esos 4 min pode-
mos levantarnos, mientras damos la mano y
la receta al paciente, y acompandolo ha-cia la puerta, decirle sonrientes como un
poltico: Usted tiene un trastorno del esta-
do de nimo, depresin grave, recurrente,
con melancola (296.33). Empezaremos con
antidepresivos. Si vemos que entra en una
fase suicida o psictica volveremos a emitir
otro diagnstico. Alguna pregunta?27.
Problemas tcnicos, de confidencialidady de biotic a en la historia clnicacentralizada y nica28
Las bases de datos electrnicos han permi-
tido la acumulacin y el anlisis de datos a
gran escala, como las prescripciones, los da-
tos sanitarios y los personales. Esto trae co-
mo consecuencia problemas de confiden-
cialidad y, finalmente, si no ha habido una
autorizacin explcita del paciente a que
sus datos sean guardados electrnicamente,
puede aflorar una prdida de confianza res-
pecto al mdico y el farmacutico29. En una
historia de salud nica centralizada, desde
cualquier terminal es posible acceder a la
totalidad de datos clnicos de un paciente,por parte de cualquier persona con los m-
nimos conocimientos informticos, y sin el
conocimiento ni la autorizacin de la perso-
na a que pertenecen ni del profesional que
los haya registrado. La historia clnica nica
y centralizada es la solucin ms cara, tec-
nolgicamente menos avanzada y de riesgo,
frente a las ms modernas y respetuosas,
como la historia clnica compartida y de ba-
ses descentralizadas, con mayor accesibili-
dad y potencia, y sin los problemas y costes
sociales de la primera30-32.
La tarea del mdico de familia es
la de constructor de puentes
entre l con sus conocimientos
y contexto y el paciente con
sus creencias, preocupaciones,
vivencias y contextos, para
encontrar un punto o un lugar
donde pueda aplicarse una
intervencin efectiva.
Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004
182 Cuadernos de Gestin 20
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
9/14
cacin) formal que en muchas consultas
no es ni posible ni apropiado, sino mos-
trando a cambio la reinterpretacin de los
sntomas, sentimientos o narraciones.
La herramienta del diagnstico en MF
es siempre (ya sean problemas de salud
de base predominantemente biolgica,
psicolgica o social), la entrevista descen-tralizada y contextualizada (centrada en
los actores y en el contexto). Otras tcni-
cas cualitativas se incluyen tambin como
herramientas del diagnstico orientado
hacia contextos: grupo de discusin, en-
cuestas autocontestadas y autohistorias
de salud y enfermedad, historias de vida,
estudios de casos, entrevistas en profun-
didad, diarios de salud, anlisis de docu-
mentos, observacin participante, investi-
gacin-accin. El sentido de la narracin
tiene su base en el desarrollo de relacio-nes, y es fundamental para la asistencia
clnica continuada de las personas. La na-
rracin clnica es la propia clnica practi-
cada en funcin de la habilidad de reco-
nocer, interpretar y actuar a partir de las
narraciones de otros. Intentar hacer un
diagnstico (clasificaciones CIE, WON-
CA, DSM10,35,36) en MF puede aun te-
ner un inters epidemiolgico o estadsti-
co, hasta clarificar nuevos nombres que
identifiquen verdaderamente los proble-
mas presentados por los pacientes, pero
desde el punto de vista clnico es como
intentar comer sopa con un tenedor37.
Una adecuada exploracin de la enfer-
medad crnica comienza con la experiencia
vital: cmo se siente el enfermo (crnico)
en su vida diaria. Los diagnsticos, espe-
cialmente los relacionados con una enfer-
medad grave, significan para los pacientes
mucho ms que la simple identificacin de
una enfermedad particular. Los diagnsti-
cos estn impregnados de significados cul-
turales y personales. La enfermedad se ex-
perimenta no slo como una ruptura delcuerpo sino como una ruptura de la vida a
travs del cuerpo. El significado de nues-
tras vidas est dictado por las historias que
vivimos y contamos. La enfermedad (es-
clerosis mltiple, drogodependencia)
puede percibirse como adaptativa porque
puede contribuir a la elaboracin de aspec-
tos del sistema de significados del indivi-
duo, lo que no le sera posible sin ella. La
persona consulta porque sus significados
han sido invalidados en su contexto habi-
tual a lo que supone una crisis.
CARACTERSTICAS DESEABLES DE UNAHISTORIA CLNICA ELECTRNICA
En la tabla 5 se muestran los conceptos
cuya presencia da el sentido especfico a
la historia clnica en MF y deberan reco-
gerse en la HCE. En la tabla 6 se expo-
nen los elementos tecnolgicos que de-
bera poseer la HCE.
Turabin Fernndez JL, et al. La historia clnica electrnica: comer sopa con tenedor?
Cuadernos de Gestin 18321
Tabla 5. Elementos o conceptos, cuya presencia determinanel sentido especfico de la historia clnica en medicinade familia, que deberan estar presentes en una HCE
Presencia de mlt iples act ores (no nicamente el paciente aislado) Los diversos actores no estn en el vaco, sino en contextos (histricos,
psicosociales, econmicos, geogrficos, medioambientales, familiares,laborales)
Los diversos actores se relacionan: tienen nexos o conexiones entre ellos Los actores y los contextos tienen problemas, pero tambin recursos Hist oria biolgica e hist oria biogrfica: sus preocupaciones, ilusiones, proyectos,
prioridades, deseos Datos ( hechos, recursos, discursos) relacionados con conocimientos,
pensamientos, act it udes, emociones, creencias, expect ativas, valores,comportamientos
Las ancdotas e historias que cuenta el paciente: su recogida en la HCE haceintegral la prctica mdica. Permite el entendimiento integral de la gente
Procesos problemticos-fuerza (problemas importantes o con fuerza)
Planes ( macroplanes: grandes estrat egias de solucin de los problemasprincipales)
HCE: historia clnica elect rnica.
Tabla 6. Elementos tecnolgicos que debera poseer la HCE
Texto libre Hiperenlaces Poder ir a traves de linksen palabras act ivadas a otros lugares: patobiografa,
familia, tratamientos, episodios previos Campos tot almente parametrizables, admit iendo campos exclusivamente
numricos, de texto, codificados y mixtos (combinacin de los anteriores) Historia cl nica compartida y de bases descentralizadas La HCE debera contar con una presentacin similar a la de un juego de ordenador:
una imagen del paciente sobre una lnea de tiempo, a la que se puede agregar unacoleccin de objetos en pantalla: observaciones clnicas, indicaciones (estudios ytratamientos), etc., que muestre la evolucin previa y la interaccin con contactos(familia, trabajo)
El propio individuo podra cooperar en su historial, que tambin mantiene e inclusocontrola (p. ej., en formato CD-ROM)
HCE: hist oria clnica elect rnica.
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
10/14
clnica que recuerde a la historia en pa-
pel, pero con la facilidad de recuperar
una informacin narrativa desestructura-
da, tal como la registran los mdicos41.
As, debera poder usarse la pantalla como
una hoja de papel, con texto libre. Permi-
tira hacer de la HCE ms un proceso so-
ciolgico que cognitivo. Los beneficiospotenciales de tener una HCE actual son
obvios, fundamentalmente para los datos
estructurados y codificados, pero no para
un texto libre, que es como trabaja el
MF. En la consulta de MF el objetivo es
lograr compartir narrativas, porque eso
es teraputico. La narracin contiene ms
informacin que las palabras.
Los sistemas de documentacin para
los pacientes, que tratan de reproducir los
modelos previamente aceptados de razo-
namiento clnico (algoritmo, modelo hi-pottico deductivo), han logrado slo una
aceptacin limitada. El encuentro clnico
consiste en historias dentro de historias, y
se efecta un razonamiento narrativo;
cada paciente cuenta (narra) una historia,
y el clnico intuitivamente usa seales na-
rrativas para la asistencia. Se percibe al
paciente como una pgina de un libro de
la naturaleza, un texto para leer, y los
mdicos llegan a ser autores de historias
dentro de la historia clnica. Es impor-
tante mantener la narracin ms que re-
ducir su riqueza semntica y degradar la
historia limitndola a cdigos y frases cor-
tas. La HCE actual favorece la desperso-
nalizacin de la informacin al centrarse
en la interaccin entre el individuo y el
sistema, en vez de en la interaccin entre
seres humanos. As, la HCE debera faci-
litar al clnico la posibilidad de tomar f-
cilmente la narracin42. Los clnicos valo-
ran la importancia de describir con texto
un cuadro clnico evocador, y los cdigos
de la HCE constrien el lenguaje clnico.
Cada historia contada habla de unmundo y unas relaciones con el mundo.
El mundo est oculto en la historia, y en
parte llega a ser visible cuando la historia
se desarrolla. Los pacientes no slo co-
municarn historias, sino metforas y sm-
bolos emocionales con su lenguaje, que
pueden entender los otros. El clnico,
adems de sus papeles tradicionales, ac-
ta como memoria del paciente recor-
dando lo que ha dicho43. En la tabla 8 se
exponen las habilidades para entender las
historias narradas por los pacientes. Escri-
Orientada de forma humanista ( tabla 7)
No debe ser el principal objetivo del sis-
tema informtico facilitar la toma de deci-
siones en niveles superiores, y por tanto
alejados del paciente, una vez cubiertos
los mnimos. Tampoco el objetivo princi-
pal de incluir un dato debe ser librar al
mdico de una responsabilidad legal fu-tura. El objetivo debe ser facilitar la toma
de decisiones profunda por parte del mi-
crosistema ms inmediato a las necesida-
des del paciente: mdico-paciente-acto-
res inmediatos ms relacionados.
Narrativa15,38-40
Los mdicos estamos apegados a los re-
gistros clnicos en papel, y eso es algo que
hay que tener en cuenta. Se trata de lo-
grar un registro electrnico de la historia
El clnico, adems de suspapeles tradicionales, acta
como memoria del paciente
recordando lo que ha dicho.
Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004
184 Cuadernos de Gestin 22
Tabla 7. Caractersticas de los sistemas informticos de registroorientados de forma humanista
El sistema informtico debe permiti r el diseo de categoras de datos por parte delos propios interesados en el registro dentro del microsist ema mdico-paciente-
familia, admitindose un conjunto de datos mnimos verdaderamente claves parael funcionamiento del si stema general Esas categoras de datos se deben organizar de forma que sean fciles de
reagrupar en categoras superiores para producir un conocimiento sintt ico: crucesde categoras (segn su evolucin en el t iempo, los actores familiares o de otrotipo), contextos especficos (farmacolgicos, creencias, efectos deintervenciones, comportamientos con respecto a t emas considerados relevantes)
El si stema debe permit ir, con facil idad, la reprogramacin de esas cat egoras,segn se vayan sucediendo los cambios de escenarios cognitivos de los implicados(el mdico y/ o el paciente pueden tener, con el paso del tiempo, nuevas ideas decmo organizar sus datos)
El t exto libre debe ser la forma de entrada ms natural de cualquier regist ro, perocada conjunto de texto libre puede disponer de un enlace a los sistemas de
categorizacin especficos para esa relacin mdico-paciente, por si el regist radoro registradores creen relevante poder organizar luego esa informacin (en todocaso de forma optativa). Ms all del texto libre, cualquier sistema que permita unregistro y explot acin natural de los datos sera deseable. En este sentido, t anto laexplotacin adecuada de la tecnologa multimedia (integracin de textos, voz esmuy sencillo grabar en el disco duro una declaracin de un paciente, imgenes,grficos, esquemas) como unos sistemas significat ivos de navegacin, a travsde la informacin, pueden resultar naturales t anto al mdico como al paciente
Los datos ms elementales (resultados de anlisis c lnicos, prescripcinfarmacolgica, documentos estandarizados de incapacidad transitoria, etc .)deberan estar mecanizados de un modo tal que la eficiencia no se mida slo segnlas expectativas del gestor, sino tambin segn las del mdico (comodidad,
supresin de datos no relevantes, etc .) y del paciente (comprensibili dad ylegibilidad de los documentos, etc.)
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
11/14
bir sobre el paciente confiere a la prctica
mdica una clase de entendimiento que
no se puede obtener de otra forma15,38,39.
El clnico trabaja con personas (no con
reactivos o animales de experimentacin,
como el investigador), y la persona enfer-
ma tiene dimensiones que se resisten
siempre a dejarse encerrar en lo cuantitati-
vo. Quizs la medicina basada en pruebas
(MBE) puede ser considerada como un in-
Turabin Fernndez JL, et al. La historia clnica electrnica: comer sopa con tenedor?
Cuadernos de Gestin 18523
La narracin y la clnica
La apreciacin de la narracin del paciente puede ayudar al clnico a int egrar la biografa y la ancdota, la historia de viday la historia clnica con los aspectos impersonales del conocimiento mdico y cientfico
Una forma de entender las consultas c lnicas de los pacientes es percibir las como un complejo proceso de construcci n y cambiode una historia, donde se elaboran y entretejen juntos l os diferentes fragmentos de la experiencia en la narracin
Es reconocido desde Hipcrates que en el proceso de contar la hist oria reside el centro de la prct ica c lnica. Las historias c lnicaspueden tener una forma narrativa sin que el mdico ofrezca al paciente un diagnstico formal, que en muchas consultas no es niposible ni apropiado, sino most rando a cambio la reinterpretac in de los sntomas, sentimientos o narraciones. Este procesopermite a las personas acceder a una explicac in menos confusa de sus experiencias, y as puede proporcionar t ratamiento
La visin tradicional de la historia mdica en la consulta es la del caso clnico interesante. Este tipo especial de historia comienzacon una sucesin de eventos que llegan progresivamente a abstraerse del cont rol del pacient e y el c ontext o de su narracinoriginal, t ransformndose mediante el vocabulario mdico-tcnico en algo no comprensible para el paciente, que llega a perderel control de su historia, poseda por la HCE, las sesiones clnicas o las revistas mdicas. Entre tanto, el paciente es unfantasma, algo colateral y annimo con respecto a la historia. Estas historias pueden orientar el diagnstico, pero parala mayor parte de las consultas de los mdicos de familia el diagnstico no es la mayor preocupacin, y no puede decirse quelos fragmentos narrativos de los pacientes estn orientados a este tipo de diagnstico clsico. Muchas de las consultas
muestran elementos de digresin, diversin, suspense, ambigedad, hiatos narrativos, que slo pueden unirse usando criteriosdiferentes de los mdico-patolgicos convencionales. Estos elementos de la consulta no son valorados por los mdicos de famili acomo prdidas de t iempo que interfieren con el diagnstico. Adems de discernir qu clase de enfermedad o problema ti ene unapersona, los mdicos de familia necesitan tambin conocer algo sobre qu clase de persona es la que puede tener la enfermedad,sntoma o preocupacin
El sent ido de la narracin t iene su base en el desarrollo de relaciones, y es fundamental para la asist encia cl nica cont inuadade las personas. La narracin clnica es la clnica pract icada en funcin de la habili dad de reconocer, interpretar y act uar a partirde las narraciones de otros
La atencin continuada a los pacientes y la elaboracin y el mantenimiento de hist orias clnicas en medicina de familia supone larecogida de narraciones de la vida de las personas. Estas narraciones incluyen los guiones de vida, los cursos de vida y los hilosconductores que rigen en algn sentido las vidas de las personas. Las narraciones, como una manifestacin claramente humana,
consisten principalmente en most rar cursos de vida: a) lo que hace sentirse mal a las personas: depresin, angustia, miedos,sentimientos de incapacidad, fracasos y obsesiones, y el sentido que todo eso t iene en relacin con una vida; b) lo que hacesentirse bien a l as personas, y c) las condiciones en que las personas cambian. Nada de lo que a una persona le sucede estaislado del resto de su vida. El diagnsti co est c odificado en la narracin, en la historia c ontada por el paciente. Adems,el entendimiento de la hist oria contada t iene profundas consecuencias teraputicas
Al igual que los pacientes, los mdicos han aprendido la i mportancia de la narracin (l a hist oria). Cada vez ms mdicos escribensobre sus consultas no con trminos medicocientfic os, sino de forma narrativa, y as resalt an las interacciones humanas(los aspect os personales y emocionales de la asist encia a pacientes concret os), lo c ual ayuda a comprender las vidasde los pacientes
Entender las hist orias narradas no slo signifi ca entender a la persona, sino tambin la enfermedad (context ualizarla en esapersona). Se puede empezar diciendo: Como soy un mdico que no le conozco, necesito aprender todo lo posible sobre su salud.Puede decirme qu cree que debera saber sobre su situacin?. Y entonces lo mejor que se puede hacer es no hablar, no
escribir en la hist oria, sino estar absorto en t odo lo que dice el paciente sobre su vida y su salud, escuchando no slo sucontenido, sino su forma curso temporal, imgenes, asociac iones, silencios, dnde elige el paciente comenzar a hablar de smismo, cmo relaciona los sntomas con otros eventos de su vida y prestando atencin a la puesta en escena de la narracin(gestos, expresiones, posiciones corporales, tono de la voz). La atencin del mdico en este proceso le confirma al pacientesu vala como persona que narra una historia, le demuestra inters y establece as las bases de la ali anza teraputi ca
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
12/14
se por cualquiera de los modos simblicos
de comunicacin: imgenes, danza, msica
o historia (narracin). La historia clnica, co-
mo un informe histrico de la enfermedad,
es necesariamente una narracin (aunque
no es siempre as en otras culturas). Un
mdico homeoptico realizar la toma de la
historia clnica de una forma diferente decomo lo hace un mdico aloptico, y aun
entre stos lo harn diferente un especialis-
ta de enfermedades infecciosas y un MF.
Cada historia clnica podra ser adecuada,
pero cada profesional selecciona diferentes
datos como relevantes. En todos los casos
es una narracin. Esto hace que la expe-
riencia del paciente sea ms manejable, al
organizarla en una secuencia cronolgica de
eventos conectados por causas, adems de
hacer posible al paciente revivir su expe-
riencia en la consulta, apoyado por la com-petencia cognitiva y afectiva del mdico.
La narracin de la experiencia personal ha-
ce un trabajo teraputico muy til, al trans-
formar el tumulto de la experiencia en una
secuencia narrativa ordenada, que da senti-
do a la experiencia. El potencial teraputi-
co de la historia clnica consiste en organi-
zar de forma coherente la experiencia de la
enfermedad, dndole sentido, y lograr que
el mdico y el paciente entren en una tarea
de procesado de la experiencia. La escu-
cha teraputica puede entenderse en ana-
loga con la dilisis, en la cual la experien-
cia de la enfermedad del paciente pasa a
travs de la ecuanimidad compasiva del cl-
nico para la desintoxicacin afectiva y la
clarificacin cognitiva.
As, por ejemplo, la tasa de recupera-
cin funcional de la fractura de cadera en
los ancianos est correlacionada con la na-
rracin que stos realizan de la historia de
su accidente. De esta forma, el mdico
tendra la obligacin de ayudar a los pa-
cientes a que encuentren las palabras
apropiadas para contar su sufrimiento48
.
Relacional
Supone poder ir a travs de links en pala-
bras activadas a otros lugares: patobiogra-
fa, familia, tratamientos, episodios pre-
vios
La HCE debera contar con una presen-
tacin similar a la de un juego de ordena-
dor: una imagen del paciente sobre una l-
nea de tiempo, a la que se puede agregar
una coleccin de objetos en pantalla: ob-
tento de reducir al mnimo los aspectos na-
rrativos de la teora mdica y de la prctica
clnica, y esto favorezca el soporte actual
de la HCE. Pero puede concebirse un ser
humano que no sea narrativo? Hablar de
medicina narrativa no es ms que hablar demedicina a secas44-46.
Hay un potencial teraputico de la toma
de la historia clnica: el proceso de escuchar
y hacer preguntas es tambin un proceso
de establecimiento de una relacin. Esto es
anlogo al proceso de cortejo ritual de mu-
chos animales: el proceso no es slo una
prueba de la compatibilidad, sino tambin
una negociacin de sta47. En la tabla 9 se
presentan los elementos que la gente suele
desear del que le escucha. La experiencia
personal de la enfermedad puede expresar-
La narracin de la experienciapersonal hace un trabajo
teraputico muy til, al
transformar el tumulto de la
experiencia en una secuencia
narrativa ordenada, que da
sentido a la experiencia.
Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004
186 Cuadernos de Gestin 24
Tabla 8. Las habilidades para entender las historias narradaspor los pacientes
Habilidades de anlisis del texto y del contexto: para identificar la estructurade la historia y sus mltiples perspectivas
Habilidades creativas: para poder imaginar muchas int erpretac iones, inventarmuchos finales Habilidades emocionales: para tolerar la incert idumbre de la historia no
desarrollada, y entender los sentimientos de la historia narrada, lo que se intentadecir, lo que no se dice, los smbolos, las creencias, las metforas
Tabla 9. Los elementos que la gente suele deseardel que le escucha
Seguridad. Significa la tranquilidad de que el paciente no estar preocupado de si
lo que dice puede herirle a l o al que escucha. No es slo un asunto deconfidencialidad. Es la casi inevitable vergenza que siente el paciente cuandocuenta comportamientos prohibidos a un familiar
Sensibilidad. Conocer es ver, pero senti r es ser . Si el mdico puede ponerseempticamente a s mismo en lo que cuenta el paciente, le podra serrelativamente fci l hacer las preguntas ms productivas para lograr las respuestasms tiles. Por ejemplo, si el cl nico puede acercarse a temas convencionalmenteestigmat izados, como la preferencia sexual, el uso de alcohol, los problemaslaborales o el retraso escolar sin vergenza, el paciente puede enfrentarse msabiertamente con el tema
Competencia afectiva. Es una medida de la habilidad emptica del mdico paraexperimentar los sentimientos del paciente. Los pacientes valoran la reaccinafecti va de su mdico a lo que le estn diciendo, y t ienden a incorporar la reaccin
percibida del mdico a su discurso. Por tanto, la habilidad del paciente para t olerarsu problema estar influida por la habilidad del mdico para tolerarla l mismo
Competencia cognitiva. El conocimiento sobre cmo hacer una valoracin correctadel problema, la habilidad de explicarlo en trminos inteligibles por el paciente,y la habili dad para proporcionar un buen tratamiento
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
13/14
servaciones clnicas, indicaciones (estudios
y tratamientos), etc., que muestre la evolu-
cin previa, y la interaccin con contactos
(familia, trabajo) registrados.
Frente al caso clnico y la historia clni-
ca individual, faltan el caso y la historia
relacional, donde se pueda enlazar una
historia de relaciones, un mbito en don-de los pacientes no sean algo sino al-
guien en relacin con otros. Se debe-
ra incorporar al historial cualquier in-
formacin relativa a la salud, no slo la
generada en la interaccin con el sistema
sanitario: uso de medicina y terapias al-
ternativas, informacin de tipo social, etc.
El propio individuo podra cooperar en su
historial que tambin mantendra e inclu-
so controlara, por ejemplo, en formato
CD-ROM49.
Flexible
Son obvios los beneficios potenciales
de tener una HCE, pero una situacin de
Centro sin papeles no necesariamente
es buena o deseable. Deberan dejarse
opciones flexibles. El ritmo flexible de la
asistencia al paciente normal en MF (es-
tratgico, comenzando por donde se pue-
de, con zigzags, iterativo, incompleto en
una visita que se va completando durante
muchas visitas, tentativo, con reinterpre-
taciones de datos, con el aadido de nue-
vas informaciones), desordenada en
el sentido de accesible, cercana al pacien-
te50, no se corresponde con la rigidez de
las HCE actuales. El uso de la herra-
mienta HCE debera promover la ten-
dencia de usar habitualmente los elemen-
tos bsicos de la MF. La HCE debera
estar ms orientada hacia la creacin de
herramientas que apoyen el trabajo clni-
co como un proceso social e interactivo.
Que no pase que no se puedan dar
recetas a pacientes programados para msde 2 meses, lo que nos puede obligar a ci-
tar a pacientes crnicos (p. ej., hiperten-
sos) cada 2 en vez de cada 6 meses, en
contra de las evidencias tcnicas51 y de
gestin de la consulta.
En resumen, si nuestros sistemas de re-
gistro se orientan a una toma de decisiones
compartida con el paciente que resulte
significativa para su vida, es necesario
efectuar propuestas a la administracin de
programas informticos alternativos para el
registro de la historia clnica; el uso indivi-
dual o en pequeos grupos de sistemas in-
formticos de desarrollo no centralizado; el
mantenimiento del sistema anterior en pa-
pel pero partiendo de folios en blanco, cu-
yos encabezados resulten significativos al
trabajo de cada facultativo y paciente (con-
cediendo los mnimos al sistema marcados
por imperativo legal).
BIBLIOGRAFA
1. Medawar P. El extrao caso de los ratones moteados. Barcelona: Grijalbo Mondadori, 1997; p. 15.
2. Gen Badia J. La electrnica nos acerca a los pa-cientes. Jano 2003;65:200.
3. Montesinos Alonso A. Los profesionales sanita-rios de atencin primaria ante las nuevas tecnolo-gas. Centro de Salud, junio de 2001; p. 353-6.
4. Alonso Lpez FA, Cristos CJ, Brugos Larumbe
A, Garca Molina F, Snchez Perruca A, GuijarroEguskizaga, et al. Informatizacin en la atencinprimaria (I). Aten Primaria 2000;26:488-507.
5. Prez Franco B, Turabin JL. Desarrollando re-gistros especficos de medicina de familia: la historiaclnica orientada a contextos. Cuadernos de Gestin1999;5:134-43.
6. Cataln Ramos A. Informatizacin de la prescrip-cin farmacolgica. FMC 2004;11:97-9.
7. Nicols Ortiz C. La receta electrnica genera in-certidumbre entre los mdicos. El Mdico; 19 demarzo de 2004; p. 28-61.
8. Plataforma 10 M. Propuesta de acciones para ladefensa de la calidad y la dignidad de la atencin
primaria. Economa y Salud, mayo de 2004; p. 13-4.9. Wals SH. The clinicians perspective on electro-nic health records and how they can affect patientcarre. BMJ 2004;328:1184-7.
10. The American Psychiatric Association. Diag-nostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-IV). 4th ed. Washington DC: The AmericanPsychiatric Association, 1994.
11. Sacks O. Escotoma: una historia de olvido y des-precio cientfico. En: Sacks O, Kevles DJ, LewontinRC, Gould SJ, Miller J, editores. Historias de la cien-cia y del olvido. Madrid: Siruela, 1996.
12. Burke J. El efecto carambola. Barcelona: Plane-ta, 1998.
13. Alonso Lpez FA. Transicin de registros ma-nuales a mecnicos: experiencia en informatizacindel Pas Vasco. Cuadernos de Gestin 1998;4:86-93.
14. Gutirrez Delgado E. Informtica y medicina.El Mdico, 25 de abril de 2003; p. 37-48.
15. Charon R. Narrative and medicine. N Engl JMed 2004;350:862-4.
16. Rodrguez Rivera L. La clnica y su mtodo.Reflexiones sobre dos pocas. Madrid: Daz de San-tos, 1999.
17. Cassell EJ. Why Should Doctors Read MedicalBooks? Ann Intern Med 1997;127:576-8 [consultado12/07/2004]. Disponible en: http://www.acponline.org/journals/annals/01oct97/medbooks.htm
Turabin Fernndez JL, et al. La historia clnica electrnica: comer sopa con tenedor?
Cuadernos de Gestin 18725
-
8/9/2019 Historia Clnica Electrnica en AP. Turabian y Perez-Franco. Sopa con tenedor cuad gestion 2004
14/14
33. Jdez J, Nicols P, Delgado MT, Hernando P,Zarco J, Granollers S. Para el Proyecto de Biotica paraClnicos del Instituto de Biotica de la Fundacin deCiencias de la Salud. Med Clin (Barc) 2002;118:18-37.
34. Turabin JL. El mdico de familia es un inge-niero de caminos. Jano 2003;64:10.
35. Clasificacin Estadstica Internacional de En-fermedades y Problemas Relacionados con la Salud.
CIE-10, 10.a ed. Ginebra: OMS, 1992.
36. WONCA. International classification of primarycare ICPC-2. 2nd ed. Oxford: Oxford Medical Pu-blications, 1998.
37. Turabin Fernndez JL, Prez Franco B. Habi-lidades cruciales del mdico de familia y sus impli-caciones en la gestin y la formacin: diagnstico,tratamiento, cura y resolucin. Cuadernos de Ges-tin 2003;9:70-87.
38. Hurwitz B. Narrative and the practice of medi-cine. Lancet 2000;356:2086-9.
39. Charon R. Narrative medicine: form, function,and etics. Ann Intern Med 2001;134:83-7.
40. Martorell JL. El guin de vida. Bilbao: DescleDe Brouwer, 2000.
41. Tange HJ. Consultation of medical narratives inthe electronic medical record. Method Inform Med1999;38:289-93.
42. Walsh SH. The clinicians perspective on elec-tronic health records and how they can affect pa-tient carre. BMJ 2004;328:1184-7.
43. Cheston R. Stories and metaphors: talking aboutthe past in a psicoterapy group for people with de-mentia. Ageing Soc 1996;16:579-602.
44. Lzaro J. Medicina objetiva y medicina narrati-va. Jano 2003;65:1008-10.
45. Aronson JK. Autopathography: the patients ta-le. BMJ 2000;321:1599-602.
46. Turabin JL. La resistencia a las clasificacionesen medicina de familia. Jano 2000;58:11.
47. Adler HM. The history of the present illness astreatment: whos listening, and why does it matter?
J Am Board Fam Pract 1997;10:28-35.
48. Brody H. Placebo response, sustained partnership,and emitional resilience in practice. JABFP 1997;10:72-4.
49. RC. Un programa para archivar el historial mdicofamiliar. El Pas, 8 de febrero 2001; Ciberpais. Salud.20.
50. Comas A. La desordenada atencin primaria. Ja-no 2004;66:246.
51. Birtwhistle RV, Godwin MS, Delva MD, Cas-son RI, Lam M, MacDonald SE, et al. Randomisedequivalence trial comparing three month and sixmonth follow up of patients with hypertension byfamily practitioners. BMJ 2004;328:204.
18. Reis S, Hermoni D, Livingstone P, Borkan J.Integrated narrative and evidence based case re-port: case report of paroxysmal atrial fibrillation andanticoagulation. BMJ 2002;325:1018-20 [consultado12/07/2004]. Disponible en: http://bmj.com/cgi/con-tent/full/325/7371/1018?etoc
19. Lauteslager L, Brouwer HJ, Mohrs J, BindelsPJE, Grundmeijer HGLM. The patient as a source toimprove the medical record. Fam Pract 2002; 19:167-71 [consultado 14/07/2004]. Disponible en: http://fam-pra.oupjournals.org/cgi/content/abstract /19/2/167
20. Turn Mejas MA. Aprender a leer desde lo narrati-vo. Cuadernos de la Aldea [consultado 2/07/2004]. Dis-ponible en: http://usuarios.lycos.es/ clamaga/leer.html
21. Shapiro J, Ross V. Applications of narrative theoryand therapy to the practice of family medicine. FamMed 2002;34:96-100 [consultado el 21 de junio 2004].Disponible en: http://www.kfinder.com/member-se-arch/getdoc.cgi?data = 6N0fZk Dd8uNM.8rGXu28DM6SZ8m0hw389JXR884GHv68.nGpZ8sUhQT8ChFQY82WxtA8DOaOO8lQHPg8xb5u7826xsM8Upwr8TlIpPdHTuWydN6&grp = MDCHOICE&z
22. Lubrano AA. La terapia narrativa: una nueva onda en
Grupo-T. LUBRANO.COM [consultado 14/07/ 2004].Disponible en: http://www.lubrano.com/narrativ.htm
23. Emery J, Rose P. Expanding the role of familyhistory in primary care. Br J Gen Pract 1999;49:260-1.
24. Roberts J Tales & Transformations. Stories infamilies and therapy. New York: WW Norton &Company, 1994.
25. Donnelly WJ. Patients Stories as Narrative. JA-MA 2002;287:447.
26. Turabin JL, Prez Franco B. Actividades co-munitarias en medicina de familia y atencin prima-ria. Madrid: Daz de Santos, 2001.
27. Shem S. Monte Miseria. Barcelona: Anagrama,2000.
28. Grupo de Trabajo de Biotica de la semFYC.Declaracin de la Sociedad Espaola de Medicinade Familia y Comunitaria. Informatizacin y confi-dencialidad de la historia clnica. Aten Primaria2004;34:140-2.
29. Zoutman DE, Ford BD, Bassili AR. The confi-dentiality of patient and physician information inpharmacy prescription records. CMAJ 2004;170:815-6.
30. Rodrguez Sendn JJ. La prdida del derecho a laintimidad. OMC INFORMA, agosto de 2003; p. 5-6.
31. Alonso Lpez FA, Custodi I Canosa J. Modelosestratgicos para el diseo de la historia clnica elec-trnica. MEDIFAM 2001;11:313-20.
32. Garay OE. De la historia clnica tradicional a lahistoria clnica informatizada. El cambio se debe dara travs de una ley [consultado 14/07/2004]. Dispo-nible en: http://cuadernos.bioetica.org/ensciones10.htm
Volumen 10, Nmero 4, Octubre-Diciembre 2004
188 Cuadernos de Gestin 26