HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICAANAMNESIS

Fecha: 10./ 05/ 2015 Hora: 1:45 HC: …239423

Apellidos: Vargas Reategui .Nombres: Connie.

Edad: 29a Procedencia: Iquitos

Grado de Instrucción: cuarto de secundaria Ocupación: Ama de casa Religión: Católica

Dirección: Atalaya Teléfono a comunicar en caso de urgencia:

Apellidos y nombres de acompañante: Luz Reategui VillacortaENFERMEDAD ACTUAL :

SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES

HORAS O DÍAS DE

EVOLUCIÓNRELATO O EVOLUCIÓN DEL SIGNO O

SÍNTOMA

Dolor en epigastrio4 horas Dolor insidioso, urente ,que se irradia a

hipocondrio derecho

Nauseas4horas Concomitante al dolor

Vómitos 4 horas Precedidas por nauseas, escasa cantidad ,

contenido alimenticio

Relato adicional de importancia:Inicio de dolor espontaneo, con nauseas vómitos , niega sangrado , perdida de liquido por vagina , si percibe movimientos fetales

FUNCIONES BIOLÓGICAS: Apetito: disminuido Sed: Normal Orina: NormalDeposiciones: Normal Sueño: Normal Variación de peso: aumentado por gestación

ANTECEDENTES GÍNECOBSTÉTRICOS:FUM: .06/10 /2014 .Menarquia:13 a RC:4 ./ 27-30d

Dismenorrea:Si 1ª RS:14 RSCN: No MAC: ampollas de tres meses G: 5 P:2032 N° cesáreas: ninguno Último pap:.2014

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Alergias: Niega Alcohol:Niega Tabaco:Niega

Drogas: NiegaEnfermedades crónicas: NingunaComplicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: Ninguna

Cirugía previa: Niega…

ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: Niega Diabetes: Niega Ca mama: Niega

Ca ovario: Niega Otro:Ninguno…ANTEC. SOCIALES:. Sin importancia

Necesidad actual de ayuda social: No

EXAMEN CLÍNICO

Fecha: 10./05 / 2015 Hora: 1:30CONTROLES VITALES:

PA: 140/90 mm Hg Pulso: 78x T: 37 ° C FC: 78 latidos/min FR: 20 ciclos/min

EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopía: AREG , palidez moderada,

Peso: 82.5 Kg Talla: 1.52 Sensorio: LOTEP

EXAMEN REGIONAL:

Tórax y pulmones: Pulmón: Simétrico, buena amplexacion

Murmullos vesiculares pasa bien ambos campos pulmonares, no estertores

Mamas: simétricas, aumentadas en tamaño, blandas, sin secreción .

Corazón: rítmico, sin soplos o ruidos agregados

Neurológico: pares craneales sin alteración,

EXAMEN GINECOLÓGICO: GE: aspecto normal

Especuloscopía: sin cambios

Tacto vaginal: sin cambios cervicales

DIAGNÓSTICOS:

1) Multigesta de 30ss 4/7 d por ecografía del primer trimestre2) Hipertensión inducida por la gestación d/c preeclampsia

PLAN:

TRATAMIENTO INICIAL:

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