Historia Clinica Laboral-Anexo Laboral Completo Mif
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Moneda [0] 5Neutral A Neutrale3Normal 6Notas d
Notas 7 Porcentual 8Salida w Salida9Texto de advertenciaOTexto de advertenciaTexto explicativoI5Texto explicativoTtulo3TtuloI ltT tulo 1 E Ttulo 1IO
Err501gtT tulo 3 E Ttulo 3I23 Total M TotalOOXTableStyleMedium9PivotStyleLight16`0HISTORIA OCUPACIONALQ U 8 bsvQgtiCӚlt$n~svQgtiCӚlt$PNG
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Buena = Buena a C lculo y C lculo $Celda de comprobaci n Celda de comprobaci n Celda vinculada S Celda vinculada ampEncabezado 4 Encabezado 4I nfasis1 C nfasis1O ( nfasis2 C nfasis2 PM ) nfasis3 C nfasis3 Y nfasis4 C ) nfasis4 d + nfasis5 C - nfasis5K
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Notas 7 Porcentual 8Salida w Salida9Texto de advertenciaOTexto de advertenciaTexto explicativoI5Texto explicativoTtulo3TtuloI ltT tulo 1 E Ttulo 1IO
Err501gtT tulo 3 E Ttulo 3I23 Total M TotalOOXTableStyleMedium9PivotStyleLight16`0HISTORIA OCUPACIONALQ U 8 bsvQgtiCӚlt$n~svQgtiCӚlt$PNG
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Buena = Buena a C lculo y C lculo $Celda de comprobaci n Celda de comprobaci n Celda vinculada S Celda vinculada ampEncabezado 4 Encabezado 4I nfasis1 C nfasis1O ( nfasis2 C nfasis2 PM ) nfasis3 C nfasis3 Y nfasis4 C ) nfasis4 d + nfasis5 C - nfasis5K
IHDR sRGB pHYs o d IDATx^ gy7 w] fɽacc b06 t ҀPB$$ - c0 ` ۸ʲ tj d |
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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hermanos)0$Ciclo Menstrual (Marque con una (X)) REVISI N POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el ltimo a o)7Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente)JCigarrillo Tabaco Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente)MOtras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente)Sch ber
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Moneda [0] 5Neutral A Neutrale3Normal 6Notas d
Notas 7 Porcentual 8Salida w Salida9Texto de advertenciaOTexto de advertenciaTexto explicativoI5Texto explicativoTtulo3TtuloI ltT tulo 1 E Ttulo 1IO
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Buena = Buena a C lculo y C lculo $Celda de comprobaci n Celda de comprobaci n Celda vinculada S Celda vinculada ampEncabezado 4 Encabezado 4I nfasis1 C nfasis1O ( nfasis2 C nfasis2 PM ) nfasis3 C nfasis3 Y nfasis4 C ) nfasis4 d + nfasis5 C - nfasis5K
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Notas 7 Porcentual 8Salida w Salida9Texto de advertenciaOTexto de advertenciaTexto explicativoI5Texto explicativoTtulo3TtuloI ltT tulo 1 E Ttulo 1IO
Err501gtT tulo 3 E Ttulo 3I23 Total M TotalOOXTableStyleMedium9PivotStyleLight16`0HISTORIA OCUPACIONALQ U 8 bsvQgtiCӚlt$n~svQgtiCӚlt$PNG
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Notas 7 Porcentual 8Salida w Salida9Texto de advertenciaOTexto de advertenciaTexto explicativoI5Texto explicativoTtulo3TtuloI ltT tulo 1 E Ttulo 1IO
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Buena = Buena a C lculo y C lculo $Celda de comprobaci n Celda de comprobaci n Celda vinculada S Celda vinculada ampEncabezado 4 Encabezado 4I nfasis1 C nfasis1O ( nfasis2 C nfasis2 PM ) nfasis3 C nfasis3 Y nfasis4 C ) nfasis4 d + nfasis5 C - nfasis5K
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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hermanos)0$Ciclo Menstrual (Marque con una (X)) REVISI N POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el ltimo a o)7Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente)JCigarrillo Tabaco Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente)MOtras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente)Sch ber
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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-HISTORIA CLNICA OCUPACIONAL(FECHA Y CIUDAD DE REALIZACIN DEL EXAMENEgresoPeridicoDDMMAAAACiudadGDATOS DE LA EMPRESA DONDE LABORA (R) (R) EL TRABAJADOR O ASPIRANTERazn socialCentro de Trabajo - SedeDocumento de identificacinPrimer apellidoSegundo apellidoPrimer nombreSegundo nombreTipoN meroFecha de nacimientoEdad (a os)Tel fonoFemeninoMasculinoCasadoSolteroViudoSeparadoUni n librePrimaria SecundariaT cnico Tecn logo UniversitarioPosgrado SINO Marque con una (X) en el espacio que corresponda para cada Factor de Riego mencionado Indique el tiempo de exposici n (en a os) para cada cargoNombre de la empresa donde labora labor 1Nombre de los cargos desempe ados en cada empresaTiempo (A os) de Exposici nF sicosQu micosErgon micos Biol gicosPsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo RespiradorGuantesOriginal - Empresa 14Patolog aParentescoAsmaEnfermedad coronariaColagenosisC ncerAccidente cerebro vascularPatolog as tiroideasDiabetesHipertensi n arterialOtros 2 PersonalesA Patol gicosDiagn stico ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular Dermatol gicoDigestivoGenito UrinarioNeurol gicoDolor precordialDescamaci nDispepsiaDisminuci n calibreCefaleaLipotimiaEritemaDolor abdominalDisuriaAlteraci n Memoria PalpitacionesHiperhidrosisampEpigastralgia PirosisHematuriaAlteraci n SensibilidadS ncopeBrote Estre imientoTrastornos del ciclo menstrualAlteraci n MotoraDisneaSequedadDiarreaNicturiaAlteraci n del sue oPruritoSangradoPolaquiuriaV rtigoTenesmo vesicalOcularORLOsteomuscularesRespiratorioArdor PruritoDisfoniaCervicalgia ArtralgiasTosCansancioEpistaxisDorsalgiaTendinitisDolor tor xicoVisi n borrosaHipoacusia subjetivaLumbalgiaLimitaci n funcional Expectoraci nLagrimeoObstrucci n nasal IncapacitanteParestesiasdisestesiasOjo rojoRinorreaCentral Perif ricaT nitusLeveModeradaSevera OBSERVACIONESINMUNIZACI N (FUD Fecha ltima Dosis) ampDOSIS N mero Total de dosis recibidasT tanos - DifteriaFiebre AmarillaHepatitis AHepatitis BFiebre TifoideaOtrasFUDDosis 24H BITOS T XICOSConsumidor ActualExconsumidor No ConsumidorFrecuencia de ConsumoDiarioSemanalQuincenalMensualOcasionalA os de consumoFumador ActualExfumadorNo FumadorConsumo d a1 - 56 - 1011 - 1516 - 20Mas de 20Cu l FrecuenciaEXAMEN F SICOInterpretaci n IMCTensi n Arterial (mm Hg)Frecuencia Respiratoria (x min)Diestro ZurdoAmbidiestroBajo peso lt 18 CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar Triglic ridosEcografia AbdomenHDLEcografia ProstataGlicemiaEKGCoprol gico Ecografia Pelvica - TransvaginalFrotis Cultivo Far ngeoPAP TestHemoclasificaci nSerolog aFosfatasa AlcalinaVal Cardiologica y ErgometriaUreaVal Oftalmologica CreatininaVal GinecologicaGama GTVal NeurotoxicaTGOPsicometr a espec ficaTGPEX MENES PARACL NICOS PRACTICADOS ResultadosO do DerechoO do IzquierdoHipoacusia Neurosensorial G I2Patolog a de Refracci n Inadecuadamente Corregida Patr n ObstructivoHipoacusia Neurosensorial G IIPatolog a de Refracci n Adecuadamente CorregidaPatr n RestrictivoHipoacusia Neurosensorial G IIIPatolog a de Refraci n no CorregidaPatr n MixtoHipoacusia ConductivaHip gtNivel educativo (Marque con una (X) el nivel m ximo terminado)6RIESGOS OCUPACIONALES EN EMPRESA ACTUAL YO ANTERIORESeNaturaleza de la lesi n (Ej fracturaA Visiometr a B Optometr a C Espirometr aD Audiometr apOBSERVACIONES (Si se requiere ampliar informaci n sobre los paracl nicos practicados nRECOMENDACIONES (Marque con una (X) a la casilla que corresponda Para cualquier respuesta positiva XA D)_H1S a
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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hermanos)0$Ciclo Menstrual (Marque con una (X)) REVISI N POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el ltimo a o)7Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente)JCigarrillo Tabaco Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente)MOtras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente)Sch ber
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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hermanos)0$Ciclo Menstrual (Marque con una (X)) REVISI N POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el ltimo a o)7Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente)JCigarrillo Tabaco Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente)MOtras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente)Sch ber
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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hermanos)0$Ciclo Menstrual (Marque con una (X)) REVISI N POR SISTEMAS (Marque con una (X) en la casilla correspondiente SI NO para cada signo o sintoma que ha presentado en el ltimo a o)7Alcohol (Marque con una (X) la casilla correspondiente)JCigarrillo Tabaco Pipa (Marque con una (X) la casilla correspondiente)MOtras Sustancias Psicoactivas (Marque con una (X) la casilla correspondiente)Sch ber
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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5 - 24CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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PsicosocialesSeguridadIluminaci nRadiaciones ionizantesRadiaciones no ionizantesRuidoTemperatura altaTemperatura bajaVibraci nVideoterminalesGasesHumosPolvosL quidosVaporesFibras Carga din micaCarga est ticaDise o de puestoManejo de cargasMovimientos repetitivos(Inicie con la empresa y cargo actual o ltimo desempe ado)7ACCIDENTES DE TRABAJO EN LA EMPRESA ACTUAL O ANTERIORESFecha ocurrencia3Nombre de la Empresa donde se present el accidenteParte del cuerpo afectadaD as de IncapacidadSecuelas5ENFERMEDAD PROFESIONAL EN EMPRESA ACTUAL O ANTERIORES Cu l (es) Fecha Diagn stico o Calificaci n(AUSENTISMO M DICO EN EL LTIMO TRIMESTRESINOa(Indique el nombre de la enfermedad o raz n que gener incapacidad m dica en el ltimo trimestre)CausaTiempo d asFecha de ingresoDiurnoNocturnoRotativoCargoSecci nDescripci n de Funciones del Cargo Maquinaria Equipos Utilizados Herramientas UtilizadasGafasCascoTapabocaOverolBotasProtector auditivo
ObservacionesB Quir rgicosC Traum ticosD Farmacol gicos Al rgicosE Psiqui tricosObservaciones - DosisF GINECO OBST TRICOS$Escriba en cada cuadro el n mero deFecha ltima ReglaNormal AnormalGestacionesPartosAbortosHijos VivosEmbarazos Ect picosFecha ltima Citolog a Resultado Citolog aPlanificaci n FamiliarM todo de Planificaci nCardiovascular
5Normal 18CicatricesTatuajesPiel y FanerasOjosP rpadosConjuntivasPupilasC rneaFondo de ojoMotilidadO doC Auditivo externoPabell nT mpanosNarizTabiqueCornetesMucosasSenos paranasalesBocaLabiosLenguaFaringeAm gdalasDentaduraCuelloTiroidesToraxSenosCoraz nPulmonesAbdomenV scerasPared abdominalGenitalesGenitales externosExtremidadesMiembros superioresTinelPhalenMiembros inferioresVascularColumna vertebralAlineaci n cmsWellsIIIIIIIVFuerzaMarchaSensibilidadReflejosOriginal - Empresa 34EX MENES DE LABORATORIO PRACTICADOS 4ANEXAR LOS ORIGINALES AL FORMATO DE HISTORIA CLINICALaboratoriosObservCuadro Hem ticoPSAParcial de OrinaRx ToraxColesterol TotalRx Lumbar
PT Pasaporte)G nero (Marque con una (X))Lugar de nacimiento (Ciudad)Estado civil (Marque con una (X) en la casilla que corresponde)
amputaci n)HK INFORMACI N OCUPACIONAL CARGO ACTUAL RETIRADO O A INGRESAR (Seg n informaci n suministrada por el aspirante trabajador y conocimiento que pueda tener el m dico)=AJornada de trabajo (Marque con (X) en la casilla que corresponda)ZUSO DE ELEMENTOS DE PROTECCI N PERSONAL EN CARGO ACTUAL O LTIMO
cons gnela a continuaci n)9IMPRESI N lt[DIAGN STICA (No escriba siglas ni abreviaturas)`CONCEPTO (S lo aplica para Examen de Ingreso) (Marque con una (X) en la casilla que corresponda) explique)XinicialFrecuencia Cardiaca
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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marque con (X) en la casilla correspondiente a la(s) patolog a(s) y escriba el parentesco)B1 Familiares en primer grado de consanguinidad (Padres
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Profesional en Seguridad y Salud OcupacionalApto Condicionado DECLARACI N DEL TRABAJADOR Certifico que las respuestas dadas por m en este examen est n completas y son ver dicas SI ( ) NO ( ) Autorizo la custodia del presente documento y sus anexos al Servicio M dico de la Empresa SI ( ) NO ( ) Me niego a realizar las pruebas completas requeridas dentro del Programa de Vigilancia de la Salud SI ( ) NO ( )CIQUITOVEHICULOCMP p ]
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