Historia Clinica NUEVA
-
Upload
luanna-evelin -
Category
Documents
-
view
23 -
download
0
Transcript of Historia Clinica NUEVA
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
1/35
H istor ia Clnica
Tradicional, folios manuscritos.
Nueva tecnologa:HC informatizada
Dr.Jorge Yarinsueca G.
Jefe de Curso de Introduccin a la Clnica
Sede Hospital Dos de Mayo
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
2/35
HISTORIA CLINICA,contenido:
Documento ordenado y foliadoRegistro estado de salud del paciente y
de su familia
Registra actos mdicos y
procedimientos
Registra exmenesauxiliares,imgenes
Registra interconsultas
Registra consentimiento informado
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
3/35
Errores al confeccionar HC.
Recoleccin de datos: omisin de preguntasimportantes y datos negativo
Estructura: prisa, dejar divagar al paciente,
repetir preguntas sin necesidad
Validacin datos: emplear trminos tcnicos
que el paciente no entiende
Actitud del mdico:actuar excesiva cordialidado demasiada sequedad, pensar en otra cosa y
olvida la parte afectiva del paciente.
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
4/35
Importancia HC correcta:
Establece relacin mdico-paciente
Sirve como documento medico legal
Fuente de referencia para
investigaciones
Mejora indicadores de eficiencia y
calidad en hospitalizacin
Mejora hospitalizacin adecuada
Beneficio: paciente recibe una atencin
de calidad.
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
5/35
Historia clnica inadecuada:
CONDUCE A DIAGNOSTICO
INADECUADO, que produce:
Terapia inadecuada
Plan de trabajo inadecuado
Hospitalizacin inadecuada
Costo elevado al paciente y/o
institucin
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
6/35
OBJETIVO
CONFECCIONAR UNA CORRECTA
HISTORIA CLINICA
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
7/35
INSTRUMENTO DE EVALUACION
Norma Tcnica de Auditoria de la
Calidad de Atencin en Salud ,2005
MINSA
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
8/35
Historia Clnica
1.Ectoscopia2.Fil iacin
3.Enfermedad actual
4.Antecedentes
5.Examen clnico
6.Diagnstico presuntivo
7.Plan de Trabajo
8.Tratamiento
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
9/35
CUENCA-
COLOMBIA
Introduccin a la Clnica - H.C.
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
10/35
Filiacin
ECTOSCOPIAExamen
Clnico
ANTECEDENTEENFERMEDAD ACTUAL
CASA
DX
Plan de
Trabajo
Tratam.
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
11/35
1
2
3
4
5
6
7
8
Lineal
12
3
45
67
8
Circular
Experiencia
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
12/35
ECTOSCOPIA (0BSERVACION)
Estado de gravedad
Edad aparente
Signo destacado
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
13/35
FILIACION (INTERROGATORIO)1. Nombres y apellidos completos
2. Sexo
3. Fecha de nacimiento
4. Lugar de nacimiento
5. Grado de instruccin
6. Ocupacin TOTAL 14 ITEMS
7. Religin
8. Raza
9. Estado Civil
10.Nmero DNI11.Domicilio actual
12. Domicilio procedencia
13.Nombre de padre y madre
14.Nombre de persona responsable
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
14/35
ENFERMEDAD ACTUAL (anamnesis)
1. Tipo de anamnesis:directa o indirecta2. Tiempo de enfermedad
3. Forma de inicio
4. Sintomas principales
5. Relato cronlogico
6. Medicacin recibida durante suenfermedad
7. Precisar peso habitual, marcha
8. Funciones biologicas
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
15/35
TABLA 1:Calificacin de historias clnicas de internos de
medicina antes de programa de capacitacin x N items
CODIGO H.C. ITEMS
HC1 91
HC2 79
HC3 88HC4 81
HC5 85
HC6 85
HC7 82HC8 80
HC9 64
HC10 83
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
16/35
TABLA 2:Calificacin de historias clnicas de internos
de medicina antes de programa de capacitacin.
SECCIN DE LA H.CEVALUADA
COMPLETO % INCOMPLETO %
Filiacin 0 0%
10 100 %
Antecedentes 0 0% 10 100 %
Enfermedad actual 9 90%
1 10 %
Examen clnico 0 0
%
10 100 %
Tratamiento sintomtico 7 70%
3 30 %
Atributos H.C. 0 0%
10 100 %
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
17/35
TABLA 3: Puntaje de calidad de
historia clnica:
Filiacin 2
Antecedentes 7
Enfermedad actual 5
Examen clnico 6
Diag. Presuntivo 5
Plan de trabajo 2
Trat. Sintomtico 5
CIE 2
Atributos HC 8.5
Total 42.5
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
18/35
Tabla 4:puntaje de HC de los internos
comparado con el MINSA
HC interno MINSA
1 33
2 28
3 30
4 29
5 31
6 30
7 278 27
9 27
10 28
Total 290 29 (68 %) 42.5 (100 %)
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
19/35
EL HOMBRE ES
INTELIGENTE CUANDO
RECONOCE SU ERROR, Y NO
LOS REPITE
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
20/35
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS Alimentacin
Vivienda
Hbitos sexuales
Parto
Desarrollo psicomotor
Inmunizaciones
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
21/35
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
Mencionar el antecedente
Describir sus caractersticas
Indicar tratamiento recibido
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
22/35
ANTECEDENTES
EPIDEMIOLOGICOS
Procedencia
Viajes realizados
Contacto con enfermedades
infectocontagioso
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
23/35
ANTECEDENTE OCUPACIONAL
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
24/35
EXAMEN CLINICO
Controles vitales: PA, T, FC,FR, peso, talla, IMC
Estado general
Piel y faneras
TCSC
Locomotor
Articulaciones Sistema linfatico
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
25/35
EXAMEN CLINICO REGIONAL
CABEZA Crneo Cuero cabelludo
Ojos
Odos
Nariz
Boca Dientes
Amgdalas-Faringe
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
26/35
Cuello: Insp, palpacin,auscultacin
Trax: Insp, palp, per, auscultacin
Corazn: Insp, palpacin, auscultacin Abdomen: Insp, auscult, palpacin, perc
Genito urinario: Insp, puo percusin, punto
costolumbar, punto lumbosacro y renoureterales Genital: Insp, palpacin, transiluminacin y tacto
rectal (prostata y ampolla rectal)
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
27/35
NEUROLOGICO
Conciencia
Estado mental
Fondo de ojo Funcin motora
Funcin sensitiva
Reflejos
Coordinacin
Focalizacin
Signos meningeos
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
28/35
SISTEMA ARTERIAL:
Palpacin: Carotida, femoral, pedias
SISTEMA VENOSO:
Inspeccin: Yugular, safenas
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
29/35
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Enfermedad actual
Examen fsico
Antecedentes
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
30/35
PLAN DE TRABAJO
Exmenes auxiliares
Interconsultas
Procedimiento
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
31/35
TRATAMIENTO SINTOMATICO
Dieta
Fluidoterapia
Sintomticos
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
32/35
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLINICA Consentimiento Informado
Pulcridad: limpia, ordenada, formato
adecuado y foliado
Hora de atencin
Letra legible
Registra sello y firma de mdico tratante
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
33/35
INDICADORES DE
HOSPITALIZACION INDICADOR DE EFICIENCIA
A) Promedio permanencia: 9 das
B) Intervalo de sustitucin: 1 da
C) Porcentaje ocupacin : 90 %
D) Rendimiento Cama : 3 mensual
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
34/35
INDICADOR DE CALIDAD:
A) Porcentaje mortalidad neta: Hasta 3%
B) Infecciones intrahospitalarias:menor 7%
C) Porcentaje necropsias: 60-70 %
-
5/25/2018 Historia Clinica NUEVA
35/35
DEFINICIONES
Evaluacin diagnstica mnima para cali f icar como FOD
HC y EF exhaustivo
Hemograma completo, VSG, electrolitos.
Funcin Heptica y Renal, LDH
Anlisis de OrinaCultivos: hemo y de orina
ANA, FR
Radiografa de Trax
Ecografa AbdominalSerologa de acuerdo a epidemiologa